Diagnostiek en beleid bij dreigende vroeggeboorte

Diagnostiek en beleid
bij dreigende vroeggeboorte
Vroeggeboorte vormt een belangrijke oorzaak van perinatale morbiditeit en mortaliteit (1, 2, 3). Adequate diagnostiek is mede om die reden
onontbeerlijk. Nochtans vormt de diagnose van preterme arbeid een
blijvende uitdaging. Van alle vrouwen die zich aanmelden met klachten van preterme contracties, zal immers 90 procent niet bevallen in
de eerstvolgende 7 dagen, en meer nog, 75 procent van hen bevalt
aterm (4).
Dr. Julie Faes, arts-specialist in
opleiding, gynaecologie-verloskunde
Hierna volgt een bondige bespreking van de
echter zonder duidelijk ontsluiten of verstrij-
recentste en meest accurate methoden om
ken van de cervix(6). Echografisch meten van
die vrouwen te onderscheppen die wél voor-
de cervixlengte, met indien nodig uitvoeren
tijdig zullen bevallen(4). Ook de meest gebruik-
van een fibronectinetest, kan in deze geval-
te behandelingsstrategieën van preterme ar-
len helpen bij het identificeren van hoogrisico
beid worden kort besproken.
patiënten(4).
• Meten van de cervixlengte
Definitie
Echografisch meten van de cervixlengte
Preterme arbeid wordt gedefinieerd als het
is accurater dan vaginaal onderzoek in het
optreden van uteriene contracties (een pijn-
bepalen van het risico op vroeggeboorte
lijk en palpabel opspannen van de uterus,
en zo ook van de nood tot interventie.
langer dan 30 seconden en minstens 4 maal
Hoe korter de cervix, hoe hoger het risico
per 30 minuten) vóór de zwangerschapsleef-
en omgekeerd(7). Ook al is de predictieve
tijd van 37 weken. Deze contracties moeten
waarde van cervixlengte meting hoger bij
bovendien leiden tot cervicale veranderingen
symptomatische vrouwen, toch kan de me-
(verstrijken, ontsluiten) (5). Een van de belang-
thode ook bij asymptomatische vrouwen
rijkste risicofactoren voor preterme partus is
ter screening worden aangewend(6, 7). Prak-
een voorgeschiedenis van spontane vroeg-
tisch meet men de cervix 3 maal in 5 minu-
geboorte(1).
ten en weerhoudt men de kortste waarde (6).
Het bepalen van de cervixlengte is nuttig
tussen 26 en 34 weken amenorreeduur,
Diagnose
omdat men vooral in deze periode thera-
De diagnose van echte arbeid, waarbij de
peutisch gevolg geeft aan de uitkomst van
cervix ontsluit (meer dan 2 cm) en verstrijkt
de meting.
(meer dan 80%), is een klinische diagnose,
24 JESSALINEA
gebaseerd op vaginaal onderzoek. Veel moei-
De helft van alle vrouwen met klachten
lijker is de evaluatie van vrouwen die zich
suggestief voor preterme arbeid heeft een
aanmelden met klachten van preterme arbeid,
cervixlengte van meer dan 30 millimeter.
verloskunde
Dreigende vroeggeboorte 24-34 weken
Afnemen fibronectinetest (fFN) vóór cervixlengte/vaginaal
Transvaginale meting cervixlengte
< 20 mm
20 - 30 mm
> 30 mm
fFN positief
fFN negatief
persisterende contracties
Herhaal cervixlengte
bij persisterende contracties
behandelen tocolyse-steroïdeN
eventueel intra-uterien transport
verkort > 5mm
stabiel
Fig 1. Algoritme bij vermoeden preterme arbeid(6)
geen verdere diagnostiek /
behandeling
Het risico op preterme partus (voor 34 tot
verstrijking of van uteriene contracties(6).
Behandeling
37 weken) is in deze groep zeer laag (hoge
De fibronectinetest wordt afgenomen ter
Bij vermoeden van preterme arbeid kunnen
negatief predictieve waarde). Een meting
hoogte van de posterieure fornix of in het
meting van de cervixlengte en indien nodig
van meer dan 30 millimeter laat dus toe
externe os van de cervix, dit met of zonder
uitvoeren van een fibronectinetest bepalend
deze grote groep vrouwen gerust te stel-
gebruik van een speculum. Bij waarden van
zijn voor het al of niet starten van een behan-
len, zonder nood aan verdere diagnostiek
meer dan 50 nanogram/milliliter wordt de
deling (figuur 1)(6). De aanpak van preterme
of behandeling . Patiënten met een cer-
test als positief beschouwd. Afname van de
arbeid berust op 3 grote pijlers(5).
vixlengte van minder dan 15 à 20 millime-
test gebeurt best vóór vaginale manipula-
ter daarentegen hebben een hoog risico
tie (cervixmeting, vaginaal onderzoek), dit
1. Corticosteroïden
op preterme partus, dit zelfs binnen 7 tot
om vals positieve resultaten te vermijden.
Corticosteroïden zijn geïndiceerd bij drei-
14 dagen (matig hoge positief predictieve
Afhankelijk van het resultaat van de cervix-
gende partus tussen 24 en 34 weken. Een
waarde). Toedienen van tocolytica en corti-
meting wordt de fibronectinetest al of niet
minimale marge van 48 uur is noodzakelijk
costeroïden voor longrijping, met eventueel
opgestuurd voor nazicht(8).
om effect op de longrijping te bekomen(5). Het
(6)
effect van steroïden op longrijping is echter
transport naar een tertiair centrum zijn hier
zeker gerechtvaardigd. In de tussengroep,
Vooral bij een cervixlengte tussen 15 en 30
maximaal bij toediening 7 tot 14 dagen voor
bij een cervixlengte van 20 tot 30 milli-
millimeter heeft de fibronectinetest een toe-
de geboorte. De identificatie van patiënten
meter, kan een fibronectinetest uitsluitsel
gevoegde waarde, omwille van de zeer hoge
met hoog risico op partus binnen deze ter-
geven over de te volgen behandelingsstra-
negatief predictieve waarde. Zo zal slechts
mijn is om die reden erg belangrijk(6). Antena-
tegie.
3,4% van alle patiënten met negatieve fi-
tale toediening van corticoïden verbetert de
bronectinetest bevallen in de eerstvolgende
perinatale uitkomst, met aanzienlijk minder
• Foetale Fibronectine Test
7 dagen na afname van de test of voor een
voorkomen van hyalijne membraanziekte,
Foetaal fibronectine is een glycoproteïne
amenorreeduur van 35 à 37 weken . Een
intracerebrale bloedingen en necrotiserende
dat wordt teruggevonden in amniotische
positieve fibronectinetest heeft minder pre-
enterocolitis. De toediening gebeurt intra-
membranen, decidua en cytotrofoblast-
dictieve waarde dan een negatieve test, maar
musculair, onder de vorm van betamethasone
weefsel. Na een amenorreeduur van 22
geeft alsnog een verhoogd risico op preterme
of dexamethasone (12 milligram), dit 2 maal
weken is de aanwezigheid van foetaal fi-
partus aan. Toedienen van corticosteroïden
met een toedieningsinterval van 12 uur. Een
bronectine in cervicovaginaal secreet een
voor longrijping en van tocolyse bij contrac-
tweede kuur is overbodig en heeft mogelijk
betere predictor van preterme arbeid dan
ties kan bij een positieve test dan ook worden
zelfs meer nadelige effecten voor de neo-
de aanwezigheid van cervicale ontsluiting/
overwogen(4).
naat(5).
(2)
JESSALINEA 25
2. Tocolyse
sie, een slechte cardiale conditie, gebruik
Toediening gebeurt oraal of rectaal. Omwil-
Tocolytica remmen de uteriene contracties
van nitraten en andere antihypertensiva en
le van risico op sluiten van de foetale duc-
en hebben zo als doel preterme partus te
leverdysfunctie. Voor toediening van nife-
tus arteriosus en op oligohydramnion ten
verhinderen(9). Bij meer dan 80% van de vrou-
dipine bestaan verschillende schema’s, met
gevolge van verminderde urineproductie,
wen in preterme arbeid kunnen tocolytica de
telkens 160 milligram daags als maximale
is gebruik van indomethacine gecontra-in-
partus met 24 tot 48 uur, doch zelden langer,
dosis
.
(3, 5)
diceerd na een zwangerschapsleeftijd van
32 weken(3).
uitstellen. Deze gewonnen tijd laat toe corticosteroïden voor longrijping toe te dienen,
• Prostaglandine synthase inhibitoren
of creëert indien nodig de mogelijkheid tot in
(cyclooxygenase - inhibitoren) -
utero transport naar een tertiair centrum .
Indomethacine
3. Transport naar tertiair centrum
Toediening van tocolytica langer dan 48 uur
Prostaglandines bevorderen de vorming
Bij dreigende vroeggeboorte, zeker voor een
is niet bewezen werkzaam. Ook na de 34e
van gap juncties in het myometrium en
amenorreeduur van 32 weken, is in utero
zwangerschapsweek worden geen tocolytica
verhogen de intracellulaire calciumconcen-
transfer naar een tertiair centrum met aange-
meer toegediend. Abruptio van de placenta,
tratie. Op die manier spelen ze een onont-
paste neonatale eenheid te verkiezen(5). Enkel
chorio-amnionitis, foetaal lijden en ernstige
beerlijke rol bij het induceren van de arbeid.
in geval zeer snelle partus dreigt of bij andere
pre-eclampsie (of hypertensie) vormen con-
Indomethacine werkt tocolytisch door de
contra-indicaties voor transport, kiest men
tra-indicaties voor gebruik van tocolyse(5, 9).
productie van prostaglandines te verlagen.
voor ex-utero transport.
(9)
In België zijn enkel atosiban, beta-sympathomimetica, nifedipine en indomethacine voor
gebruik als tocolyticum geregistreerd.
• Oxytocine receptor antagonisten - Atosiban (Tractocile®)
Oxytocine receptor antagonisten treden
in competitie met oxytocine voor binding
aan de receptoren in het myometrium en de
decidua. Atosiban wordt beschouwd als het
BESLUIT
tocolyticum van voorkeur, mede omwille
Bij vermoeden van preterme arbeid laat gecombineerd gebruik van transvaginale
van het gunstige nevenwerkingenprofiel.
cervixlengtemeting en de fibronectinetest toe om accurater te differentiëren tus-
De toediening gebeurt over een tijdsver-
sen laag- en hoogrisico patiënten. Een cervixlengte van meer dan 30 millimeter is
loop van 48 uur, met oplaaddosis in bolus
geruststellend en maakt verdere onderzoeken of behandeling eerder overbodig. Bij
en nadien een onderhoudsdosis in continu
contracties met echografisch beeld van een verkorte cervix (minder van 30 millime-
infuus(3, 5, 9).
ter) en positieve fibronectinetest daarentegen, is behandeling aangeraden.
• Beta-sympathomimetica – Ritodrine
(Prepar ®)
Omwille van de beschreven maternele
nevenwerkingen, waaronder tachycardie,
palpitaties, braken, nausea, hoofdpijn, tremor, gejaagdheid en zelfs longoedeem,
literatuur
1. Crane JM, Hutchens D. Use of transvaginal ultrasonography to predict preterm birth in women
with a history of preterm birth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Oct;32(5):640-5.
worden beta-sympathomimetica minder
2. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fi-
gebruikt. Bovendien veroorzaken beta-
bronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm de-
sympathomimetica ook foetale tachycar-
livery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):138-43.
die, wat de monitoring bemoeilijkt
.
(3, 9)
3.Hubinont C, Debieve F. Prevention of preterm labour: 2011 update on tocolysis. J Pregnancy.
2011;2011:941057. Epub 2011 Nov 15.
• Calciumkanaalblokkeerders – Nifedipine
(Adalat ®)
Nifedipine heeft een betere tocolytische
werkzaamheid dan beta-sympathomimetica, met minder preterme partussen binnen
7 dagen. Beschreven nevenwerkingen zijn
ook hier flushing, hoofdpijn, tachycardie,
palpitaties en longoedeem, maar in mindere mate dan bij de beta-sympathomimetica.
Calciumkanaalblokkeerders hebben om die
4. Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet
Gynecol. 2007 Oct;197(4):426.e1-7.
5.vvog.be
6. Ness A. Prevention of preterm birth based on short cervix: symptomatic women with preterm labor or premature prelabor rupture of membranes. Semin Perinatol. 2009 Oct;33(5):34351.
7. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F, Antsaklis A, Breborowicz G, Gratacos E, et al. Guidelines for the
management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor,
diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm
birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):659-67.
reden de voorkeur op beta-sympathomime-
8.uptodate
tica. Als contra-indicaties gelden hypoten-
9. Hyagriv N. Simhan. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87
26 JESSALINEA