Slachtofferverklaring - Justitie

SLACHTOFFERVERKLARING
Indien u bijgestaan wil worden bij het invullen van de slachtofferverklaring kan u zich wenden
tot een justitiehuis1, het openbaar ministerie of uw raadsman.
Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is:
 Dit
is
uw
eerste
slachtofferverklaring
ten
aanzien
van
(naam
dader)
………………………………………..
 Dit is een wijziging van uw slachtofferverklaring die werd ingevuld op datum van
……………………………………………
 Dit is een intrekking van uw slachtofferverklaring die werd ingevuld op datum van
……………………………………………
1. Gelieve hier uw persoonlijke gegevens in te vullen:
U bent:



Een slachtoffer van wie de burgerlijke vordering ontvankelijk is verklaard
Een slachtoffer voor wie een vonnis of een arrest bepaalt dat er ten aanzien van u strafbare
feiten zijn gepleegd, of zijn wettelijke vertegenwoordiger
Een slachtoffer over wie de strafuitvoeringsrechter heeft geoordeeld dat u over een direct en
legitiem belang beschikt bij beslissing van …………………………………………………
(gelieve de beslissing als bijlage te voegen)
Naam: ………………………………………………………………… ...... ………………………………….
Voornaam: ………………………………………………………………… ...... ……………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………… .. …………………………………
Indien u niet de persoon bent die zelf de feiten heeft ondergaan:

Identiteit van de persoon die de feiten ondergaan heeft:
Naam: ..…………………………………………………………………… ... ………………………………..
Voornaam: .………………………………………………………………… ... ……………..………………..
Geboortedatum: …………………………………………………………… ... ………………………………

Gelieve uw relatie tot de persoon die de feiten heeft ondergaan te omschrijven
(bv. partner, ouder, broer/zus, grootouder, voogd…):
………………………………………………………………………………………………………………. ....
1
U kan de adressen van de justitiehuizen terugvinden op de site www.justitie.belgium.be.
1
2. Gelieve hier de gegevens met betrekking tot de veroordeelde in te vullen: (indien uw
verklaring betrekking heeft op meerdere veroordeelden, gelieve één verklaring per
veroordeelde in te vullen) ((*) verplicht in te vullen)
Naam dader (*) ……………………………………………………………………………… . ………………
Voornaam: (*) ………………………………………………………… ………………………………………
Geboortedatum:(*)………………………………………………………… …………………………………
Vonnisgerecht : ………………………………………………………………… …………………………….
Plaats: ………………………………………………………………………………… ………………………
Datum van het vonnis of arrest: ……………………………………………………. ………………………
Uitgesproken straf: ………………………………………………………………… . ……………………….
3. Aard van het verzoek: (gelieve aan te kruisen)

Ik wens geïnformeerd te worden over de beslissingen met betrekking tot:
-
Indien de dader veroordeeld is tot een vrijheidsberovende straf:
o
Alle hieronder opgesomde strafuitvoeringsmodaliteiten
o
Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o
o
o
o
o
o
o
o
-
Penitentiair verlof
Onderbreking van de strafuitvoering
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Voorwaardelijke invrijheidstelling
Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het
grondgebied of met het oog op overlevering
Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door
een werkstraf
Indien de dader ook veroordeeld
strafuitvoeringsrechtbank:
is
tot
een
terbeschikkingstelling
van
de
o
De uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling en alle hieronder opgesomde
uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de hierna aangekruiste uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling:
o
o
o
o
Penitentiair verlof
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Invrijheidstelling onder toezicht
2

Ik wens bijzondere voorwaarden te formuleren die in mijn belang zouden kunnen
worden opgelegd in het kader van:
-
Indien de dader veroordeeld is tot een vrijheidsberovende straf:
o
Alle hieronder opgesomde strafuitvoeringsmodaliteiten
o
Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o
o
o
o
o
o
o
-
Penitentiair verlof
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Voorwaardelijke invrijheidstelling
Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het
grondgebied of met het oog op overlevering
Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door
een werkstraf
Indien de dader ook veroordeeld
strafuitvoeringsrechtbank:
is
tot
een
terbeschikkingstelling
van
de
o
De uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling en alle hieronder opgesomde
uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de hierna aangekruiste uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling:
o
o
o
o
Penitentiair verlof
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Invrijheidstelling onder toezicht
Voor het formuleren van de bijzondere voorwaarden die in mijn belang zouden kunnen
worden opgelegd :

Ik wens de tussenkomst van een justitieassistent slachtofferonthaal:
U zal hiertoe worden uitgenodigd door de dienst slachtofferonthaal bij het justitiehuis.
Gelieve hier aan te duiden door welke dienst slachtofferonthaal 2 u wenst uitgenodigd te
worden:
………..……………………………………………………………………………………………………

Ik wens geen tussenkomst van een justitieassistent slachtofferonthaal en
formuleer hieronder zelf de bijzondere voorwaarden die in mijn belang zouden
kunnen worden opgelegd:
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
2
Antwerpen, Arlon, Brugge, Brussel, Charleroi, Dendermonde, Dinant, Eupen, Gent, Hasselt, Huy, Ieper, Kortrijk,
Leuven, Liège, Marche-en-Famenne, Mechelen, Mons, Namur, Neufchateau, Nivelles, Oudenaarde, Tongeren,
Tournai, Turnhout, Verviers, Veurne.
3
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………

Ik wens door de strafuitvoeringsrechter/rechtbank gehoord te worden over de in mijn
belang op te leggen bijzondere voorwaarden in het kader van:
-
Indien de dader veroordeeld is tot een vrijheidsberovende straf:
o
Alle hieronder opgesomde strafuitvoeringsmodaliteiten
o
Enkel de hierna aangekruiste strafuitvoeringsmodaliteiten:
o
o
o
o
o
o
-
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Voorwaardelijke invrijheidstelling
Voorlopige invrijheidstelling met het oog op verwijdering van het
grondgebied of met het oog op overlevering
Voorlopige invrijheidstelling om medische redenen
Vervanging van de door de strafrechter uitgesproken vrijheidsstraf door
een werkstraf
Indien de dader ook veroordeeld
strafuitvoeringsrechtbank:
is
tot
een
terbeschikkingstelling
van
de
o
De uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling en alle hieronder opgesomde
uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de uitvoeringsprocedure van de terbeschikkingstelling
o
Enkel de hierna aangekruiste uitvoeringsmodaliteiten van de terbeschikkingstelling:
o
o
o
Beperkte detentie
Elektronisch toezicht
Invrijheidstelling onder toezicht
Opgelet, deze slachtofferverklaring maakt deel uit van het strafuitvoeringsdossier en
kan dus worden ingezien door de veroordeelde en zijn raadsman.
Wij vragen u dan ook om uw contactgegevens in te vullen op de pagina
“Contactgegevens
slachtoffer”,
die
geen
deel
zal
uitmaken
van
het
strafuitvoeringsdossier.
4
Belangrijke informatie:
1) Nadat u deze verklaring hebt ingevuld, gelieve deze persoonlijk of per post te bezorgen aan
het justitiehuis, het openbaar ministerie of de griffie van een strafuitvoeringsrechtbank van uw
keuze3.
2) Gelieve een nieuwe slachtofferverklaring in te vullen indien 4:
a) er een wijziging is in uw gegevens (bijvoorbeeld wijziging contactadres);
b) u uw keuze om te worden geïnformeerd en / of gehoord, wenst te wijzigen;
c) u de bijzondere voorwaarden die u hebt geformuleerd, wenst te wijzigen;
d) u uw bestaande slachtofferfiche (opgesteld door de justitieassistent) definitief wenst
in te trekken;
e) u niet langer bij de strafuitvoering wenst betrokken te worden en u uw
slachtofferverklaring wenst in te trekken.
Datum: ……………….
Handtekening
3
U kan de adressen van de justitiehuizen en strafuitvoeringsrechtbanken terugvinden op de site
www.justitie.belgium.be.
4 Een blanco slachtofferverklaring kan u bekomen :
bij het justitiehuis
bij de griffie van de strafuitvoeringsrechtbank
op de site www.justitie.belgium.be, klik op ‘Justitie van A tot Z’, de slachtofferverklaring is terug te vinden
onder de letter ‘S’.
5
Contactgegevens slachtoffer
Naam: …………………………………………………………………………………………… .........................
Voornaam: ………………………... ……………………………………………………………………….……...
Geboortedatum: ………………………………………………………………… ...... ……………………………
Adres: …………………………………………………………………………… ... ………………………………
……………………………………………………… ...... …………………………………………………………..
Telefoonnummer: ………………………… ....... …………………………………………………………………
Gsm-nummer: ………………………………… .....……………………………………………………………….
Faxnummer: ………………………………… ............... …………………………………………………………
E-mailadres: ………………………………… ......... ……………………………………………………………..
Indien u uw persoonlijke gegevens niet wenst mee te delen, kan u hieronder ook andere
contactgegevens opgeven, bijvoorbeeld deze van uw raadsman, van een dienst slachtofferonthaal of
van een andere persoon naar keuze.
Opgelet, in dit geval is het mogelijk dat er wat meer tijd verloopt vooraleer de informatie over
de beslissing u persoonlijk bereikt!
Naam: ………………………………………………………………………………………………… ............ …..
Voornaam: .................................................................................................................................................



Raadsman
Dienst slachtofferonthaal
Andere persoon
Adres: ………………………………………………………………………………………………… .......... ……
................................. ………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer: ………………………………………… ....... …………………………………………………
Gsm-nummer: …………………………………………… .... …………………………………………………….
Faxnummer: …………………………………………… ............... ………………………………………………
E-mailadres: …………………………………………… .......... …………………………………………………..
6