aangifteformulier voor radiowerken

AANGIFTEFORMULIER VOOR RADIOWERKEN
Gelieve dit formulier in hoofdletters in te vullen:
NAAM: .......................................................................................................... VOORNAMEN: .......................................................................
TITEL VAN HET RADIOWERK: .....................................................................................................................................................................
OORSPRONKELIJKE TITEL: ..........................................................................
ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET EEN
VERTALING OF BEWERKING BETREFT (1)
OORSPRONKELIJKE AUTEUR: .....................................................................
AARD: SKETCH / TEKST / WETENSCHAPPELIJKE TEKST / DIDACTISCHE TEKST / THEATER / LITERATUUR / POËZIE
DUUR VAN HET RADIOWERK: .....................................................................................................................................................................
DATUM EN ZENDER VAN UITZENDING:......................................................................................................................................................
RECHTHEBBENDEN
Naam en Voornamen auteurs (1)
Hoedanigheid (2)
Aandeel in de rechten
(1) Indien het een vertaling of bewerking betreft,
ook de vertaler of bewerker vermelden.
(2) auteur, auteur vooraf bestaand werk, vertaler, bewerker.
Handtekening
Datum ……./………./…………
Gelieve bij de aangifte volgend document toe te voegen:
- Een exemplaar van het werk (tekst van het radiowerk, audiocassette, voor series volstaat een exemplaar van 1 aflevering).
Al de gegevens die u over uzelf verstrekt, worden opgenomen in onze verwerking “Registratie en administratie van vennoten met oog op het beheer van auteursrechten”
en “Klantenbeheer”. De houder van het bestand is SABAM C.V.B.A.-Burg. Ven. met zetel te 1040 Brussel, Aarlenstraat 75-77. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992
heeft u een recht van toegang en een recht tot verbetering. U kunt aanvullende inlichtingen over deze verwerkingen vinden in het openbaar register bedoeld in art. 18 van de wet.
Voorbehouden voor SABAM :
INSCHRIJVINGSNUMMER:
INSCHRIJVINGSDATUM:
DATUM ONTVANGST:
TERUGGESTUURD OP:
RECHTHEBBENDENGEGEVENS - WERKENBEHEER
> Aarlenstraat 75-77 - 1040 Brussel > Tel : + 32 2 286 82 11 > Fax : + 32 2 280 38 57
> e-mail : [email protected] > www.sabam.be > BTW : BE 0402.989.270 > RPR Brussel
31N