overdrachtsformulier voorschoolse voorziening

AANVRAAGFORMULIER VOOR
KINDERCENTRUM
Toelaatbaarheidsverklaring
“3+ groep”
1
In te vullen door het kindercentrum
Gegevens van het kind
Het kind heeft een VVE toekenning afgegeven door het consultatiebureau (GGD)
 Nee
Indien u nee heeft ingevuld kan er geen toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” aangevraagd worden.
Een voorwaarde voor een toelaatbaarheidsverklaring “3+ groep” is dat een kind reeds een VVE
toekenning heeft. Heeft u vragen over deze voorwaarde kunt u bellen met het loket van Sine Limite,
telefoon 0570- 745610.
Als u overleg wilt omdat u zorgen heeft over de ontwikkeling van het kind, kunt u –met toestemming
van de ouders- contact opnemen met het consultatiebureau of met het loket van Sine Limite.
 Ja. U kunt verder met het invullen van dit formulier
Heeft u vragen over het formulier dan kunt u het loket van Sine Limite bellen (0570- 745610)
Achternaam
Voornaam


Geboortedatum
Meisje
Jongen
Burgerservicenummer van het kind
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboorteplaats
Telefoon
Bezoekt het kind een
-
Kindercentrum
Kinderdagverblijf
Peuterspeelzaal
Naam instelling:
Adres:
Telefoon:
Naam en email contactpersoon:
Startdatum:
Aantal dagdelen per week:
Aantal maanden:
VVE toekenning op grond van:

Taalachterstand

Sociaal-medische problemen
2

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee
Sociaal emotionele
ontwikkeling en
zelfredzaamheid

Sociaal-economische
problemen

Sociaal-culturele problemen

Sociaal-emotionele problemen
1.
Helemaal mee
eens
1. Het kind voelt zich goed
Denk hierbij aan:
Uw kind voelt zich op z’n gemak,
veilig
2. Het kind is in staat met
eigen emoties om te gaan
Denk hierbij aan:
Het kind kan zich aan regels en
afspraken houden
Kan boosheid beheersen, kan op
zijn/haar beurt wachten
3. Het kind heeft
zelfvertrouwen
Denk hierbij aan:
Het kind kan voor zichzelf
opkomen, heeft vertrouwen in
eigen kunnen
4. Omgaan met andere
kinderen
Denk hierbij aan:
Het kind vertelt iets tegen andere
kinderen
Het kind staat open voor reacties
van andere kinderen
Het kind komt voor zichzelf op
5. Omgaan met
veranderingen
Denk hierbij aan:
Het kind kan gemakkelijk wennen
in nieuwe situaties
6. Het kind kan zich goed
redden
Denk hierbij aan:
Het kind doet jas en schoenen
aan en uit, gaat zelf naar de w.c.
Ruimt speelgoed op
7. Het kind kan zelfstandig
spelen
Denk hierbij aan:
3
2.
Mee eens
3.
Mee oneens
4.
Helemaal
mee oneens
Het kind kan even zonder
aandacht van u of andere
volwassenen spelen
Toelichting
Is er sprake van opvallend gedrag in de sociaal emotionele ontwikkeling?
Denk hierbij aan: Teruggetrokken gedrag, impulsief, angstig, hyperactief, agressief, moeite met contact
leggen, verdrietig, gedragsproblemen, hoog sensitief, verlegen
 Ja, namelijk
 Nee
Spraak- en taalontwikkeling
1.
Helemaal
mee eens
1.
Het kind begrijpt wat er gezegd wordt
1.
2.
3.
2.
Het kind kan via taal duidelijk maken wat hij/zij
wil vertellen
3.
Het kind kan drie à vijf woordzinnen maken
4.
Het kind is goed verstaanbaar
5.
Het kind heeft een opvallend goed taalgebruik
en ruime woordenschat
6.
Het kind is in staat spontaan en vrijuit tegen
anderen te praten
7.
Het kind heeft plezier in het omgaan met
boeken en geniet van voorlezen
8.
Het kind heeft interesse in liedjes, versjes en
rijmpjes
4
2.
Mee eens
3.
Mee oneens
4.
Helemaal
mee oneens
Toelichting
Is er sprake van opvallendheden in de taalontwikkeling?
Denk hierbij aan: taalgebruik, slechte articulatie, slissen, stotteren, moeite met Nederlands,
 Ja, namelijk
 Nee
Rekenontwikkeling
4.
5.
1.
Helemaal
mee eens
1.
Het kind kent begrippen als meeste, minste,
veel, weinig
2.
Het kind kan objecten vergelijken en op
volgorde leggen (bijvoorbeeld op grootte, dikte
en lengte)
6.
3.
Het kind kan eenvoudige puzzels leggen
4.
Het kind kan eenvoudige ruimtelijke begrippen
herkennen en toepassen ( bijvoorbeeld in, uit,
op, achter)
5.
Het kind kan objecten indelen op bv kleur,
vorm of soort
Toelichting
Is er sprake van opvallendheden in de rekenontwikkeling?
Denk hierbij aan: begrippen, puzzelen, tellen
 Ja
 Nee
5
2.
Mee eens
3.
Mee oneens
4.
Helemaal
mee oneens
Speel- en werkgedrag
1.
Helemaal
mee eens
2.
Mee eens
3.
Mee oneens
4.
Helemaal
mee oneens
1.
Het kind heeft fantasie en is creatief
Denk hierbij aan:
Het kind gebruikt fantasie bij het spel
Heeft verrassende oplossingen
2.
Het kind toont kwaliteit in het spelen
Denk hierbij aan:
Het kind komt gemakkelijk tot spel
Is nieuwsgierig naar onbekende materialen
en activiteiten
Het kind kan langere tijd bezig zijn met een
activiteit
Het kind maakt een activiteit meestal af
3.
Het kind laat samenspel zien
Denk hierbij aan:
Doet actief mee met groepsactiviteiten
Speelt graag met leeftijdgenoten
4.
Spelsoorten
Het kind is graag bezig met
 Alsof spel (rollenspel)

Motorisch spel (bv. springen, klimmen, klauteren)

Constructiespel (bv. bouwen met Nopper, Lego, blokken)

Taal-/denkspel (bv. raadseltjes, rijmen)

Zingen/muziek maken

Knutselen

Spelen met oudere kinderen/volwassenen
Het favoriete speelgoed van het kind is
Toelichting
Is er sprake van opvallendheden in speel- en werkgedrag ontwikkeling?
Denk hierbij aan: korte concentratie, snel afgeleid, maakt speelgoed kapot, bang/onzeker om te spelen,
6
stereotiep spel, steeds hulp vragend aan een volwassene/ouder kind
 Ja, namelijk
 Nee
Motorische
ontwikkeling
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
1.
Helemaal mee
eens
2.
Mee eens
3
Mee oneens
1.
De grove motoriek van het
kind verloopt soepel en
gecoördineerd
Denk hierbij aan:
Het kind kan zich vrij
bewegen, rennen, koprol
maken, klauteren, fietsen
2.
De oog-handcoördinatie
van het kind verloopt
soepel en gecoördineerd.
Denk hierbij aan:
Het kind kan verven, papier
scheuren, prikken, plakken
3.
Omgang met klein
materiaal
Denk hierbij aan:
Het kind kan kralen rijgen,
mozaïek leggen,hamertje tik
Toelichting
Is er sprake van opvallendheden in de motorische ontwikkeling?
Denk hierbij aan: grove/fijne motoriek, medische klachten, opvallend bewegingspatroon.
 Ja
 Nee
7
4
Helemaal mee
oneens
Wat verder opvalt
1.
Helemaal mee
eens
2.
Mee eens
3
Mee oneens
4
Helemaal mee
oneens
1.
Komt het kind vaak met
ongebruikelijke (en
onverwachte) oplossingen
en uitspraken?
16.
17.
2.
Is het kind graag zelfstandig
aan het werk en kan het
daarbij sterk opgaan in wat
hem aanspreekt?
3.Is het kind een doorvrager? Is het nieuwsgierig
en onderzoekend?
4.
Kan het kind goed namen
onthouden? Heeft het een
goed geheugen?
5.
Beschrijf hiernaast het karakter van het kind: bv.
vriendelijk, gesloten, opvliegend, gemakkelijk,
snel emotioneel, lief, een moeilijk kind.

Is het kind besproken in een (ondersteunings)
overleg met de verpleegkundige
Ja, omdat
Graag de afspraken die gemaakt zijn hier noteren
Is het kind besproken met medewerkers van het
Kenniscentrum VVE

Nee

Ja, omdat
Graag de afspraken die gemaakt zijn hier noteren

8
Nee
Staat u achter de aanvraag van de ouders voor
een plaatsing in een 3+ groep voor hun kind

Ja, omdat

Nee, omdat
Aan welke doelen is in het kindercentrum met het
kind gewerkt
Wat zijn de resultaten
Wat verwacht u van een plaatsing in de 3+ groep
Graag toetsresultaten en andere relevante stukken meesturen met dit formulier naar Sine Limite
9
Dit formulier is ingevuld door:
……………………………………………
Naam
……………………………………………..
Handtekening
Ouders/ wettelijk verzorger geven door ondertekening van voorliggend formulier toestemming aan het
kindercentrum om dit formulier naar Sine Limite te sturen.
Datum:
Naam ouder/wettelijke verzorger1:
Naam ouder/wettelijke verzorger:
……………………………………………
naam
…………………………………………………
naam
……………………………………………..
handtekening
…………………………………………………
handtekening
1
Beide ouders dienen te tekenen
10