H elem aal m ee oneens G rotendeels m ee oneens - ALS

Augustus 2012
ALS-FTD-Q
Vragenlijst gedragsveranderingen bij ALS-patiënten
Met deze vragenlijst wordt het gedrag van uw partner (of familielid of vriend) in kaart gebracht.
Overal waar hij of zijn staat kan ook zij of haar gelezen worden. Het invullen van de vragenlijst
duurt ongeveer tien minuten en vindt bij voorkeur plaats in afwezigheid van de patiënt. Kruis het
antwoord aan dat het meest van toepassing is. De vragenlijst bestaat uit deel A en deel B.
Datum . . - . . - . . . .
Ingevuld door (e.g. partner, broer/zus, kind) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam van de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geboortedatum van de patiënt . . - . . - . . . .
Geslacht van de patiënt M / V
1. Uw partner is minder geïnteresseerd in de dingen om hem heen
2. Uw partner let minder op zijn persoonlijke hygiëne
3. Uw partner denkt vaker alleen aan zichzelf
4. Uw partner is sneller geïrriteerd of boos
5. Uw partner kan zich minder goed concentreren
6. Uw partner gedraagt zich onrustiger
7. Uw partner is meer teruggetrokken
8. Uw partner lijkt dingen te doen zonder doel
9. Uw partner heeft een minder goed geheugen
10. Uw partner zoekt vaker contact met vreemden
11. Uw partner heeft een verhoogde behoefte aan seks
(Indien niet van toepassing: geen antwoord aankruisen)
Helemaal mee eens
Grotendeels mee eens
De antwoordmogelijkheden zijn:
0 = Helemaal mee oneens
1 = Grotendeel mee oneens
2 = Grotendeels mee eens
3 = Helemaal mee eens
Grotendeels mee oneens
Deel A De onderstaande 13 stellingen vergelijken het huidige gedrag
van uw partner met zijn gedrag van drie jaar geleden.
Helemaal mee oneens
Hoogst genoten opleiding v/d patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Helemaal mee eens
Grotendeels mee eens
Grotendeels mee oneens
Helemaal mee oneens
Bij sommige ALS-patiënten komt het zogenaamde dwanglachen en
dwanghuilen voor: lachen of huilen zonder dat er een logische
aanleiding is. Bij de onderstaande twee stellingen gaat het NIET om
dit verschijnsel, maar om een verandering van de emoties in het algemeen.
12. Uw partner is emotioneel minder stabiel
13. Uw partner is vaker heel erg vrolijk
14. Uw partner is achterdochtig
15. Uw partner herhaalt dezelfde handelingen of zinnen
16. Uw partner is schaamteloos
17. Uw partner weet waar hij zich bevindt
18. Uw partner vertoont kwetsend gedrag
19. Uw partner kan situaties goed beoordelen
20. Uw partner verzamelt eten of is erg met eten bezig
21. Uw partner begrijpt wat zijn ziekte inhoudt
22. Uw partner ziet of hoort dingen die er niet zijn
23. Uw partner vertoont kinderlijk gedrag
24. Uw partner weet welk deel van de dag het is
25. Uw partner doet u of anderen na
© Academic Medical Centre, Amsterdam 2012
Altijd
Vaak
Soms
De antwoordmogelijkheden zijn:
0 = Nooit
1 = Soms
2 = Vaak
3 = Altijd
Nooit
Deel B De onderstaande 12 stellingen gaan over het gedrag dat uw partner de afgelopen maand
heeft vertoond. Let op: sommige stellingen beschrijven normaal gedrag, terwijl andere abnormaal
gedrag beschrijven. Lees de stelling daarom goed alvorens te antwoorden.
Scoren van de ALS-FTD-Q
0
1
Helemaal mee eens
Grotendeels mee oneens
ree
Grotendeels mee eens
Waarde =
Helemaal mee oneens
De items 1 t/m 13 worden als volgt gescoord:
3
4
Soms
Vaak
Altijd
Waarde =
Nooit
De items 14, 15, 16, 18, 20, 22, 23 en 25 worden als volgt gescoord:
0
1
3
4
Soms
Vaak
Altijd
Waarde =
Nooit
De items 17, 19, 21 en 24 worden als volgt gescoord:
4
3
1
0
ALS-FTD-Q score: nu kunnen alle items worden opgeteld: het totaal is de ALS-FTD-Q score.
Voorlopige afkapwaarden: lichte gedragsveranderingen ≥ 22
ernstige gedragsveranderingen ≥ 29
© Academic Medical Centre, Amsterdam 2012