Inschrijving - Menzis zorgkantoor

Bijlage 2 Inschrijfformulier (Formulier A)
NB De aanbieder dient bij inschrijving in meerdere regio’s, per regio een aparte mail te sturen, én dus bij
iedere mail (een kopie van) het inschrijfformulier invoegen
A
Algemene gegevens
1.
Algemene gegevens en wijze van inschrijving
Naam van de onderneming
Rechtsvorm van de onderneming
Inschrijvingsnummer KvK
Voorzitter van de Raad van Bestuur (RvB) van
de onderneming1
Emailadres van de voorzitter van de RvB van
de onderneming
Vestigingsadres (waar de RvB gehuisvest is)
Postcode en plaats
Postadres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
1e contactpersoon voor de inkoopprocedure2
(bereikbaar gedurende de gehele
inkoopprocedure)
2e contactpersoon voor de inkoopprocedure
(bereikbaar bij afwezigheid van de 1e
contactpersoon)
Emailadres van de 1e contactpersoon
(bereikbaar gedurende de gehele
inkoopprocedure)
Emailadres van de 2e contactpersoon
(bereikbaar bij afwezigheid van de 1e
contactpersoon)
1
2
In geval van eenmanszaak aangeven wie de eigenaar is; in geval van VOF aangeven wie de vennoten zijn
De aanbieder is verantwoordelijk voor bereikbaarheid van contactpersonen vanaf moment van indiening van offerte
Menzis
Inschrijfformulier
1
B
Wijze van inschrijving
Aanbieder schrijft als volgt in:
(aanvinken wat van toepassing is)
□
a) Zelfstandig
of
b) Zelfstandig met gebruikmaking van onderaannemers
□
Indien de Aanbieder gebruik maakt van onderaannemers, dan dient – zo vaak als nodig – een
verklaring inzake onderaannemers ingevuld te worden (zie in dit formulier onder 4)
of
□
c) Als Combinatie
Indien als Combinatie wordt ingeschreven, dan dient een Combinatieverklaring ingevuld te worden (zie
in dit formulier onder 5)
Mocht de aanbieder met de gehele groep (alle ondernemingen in zijn concern) willen inschrijven, kan
dat naar keuze van aanbieder als: of zelfstandige met gebruikmaking van onderaannemers (b) of als
Combinatie (c).
Duidelijk moet zijn dat de Productieafspraken corresponderen met die instelling die in de
Overeenkomst genoemd wordt.
C
Organogram
De aanbieder voegt een organogram toe waarin duidelijk is aangegeven hoe het onafhankelijke toezicht
binnen de organisatie is vormgegeven.
Aldus naar waarheid opgemaakt op:
…………………………….. 2013, te ……………………………….(plaats),
Door …………………………………………………………(gevolmachtigde) van
……………………………………………………………… (onderneming).
Handtekening ………………………………………………
Menzis
Inschrijfformulier
2
2.
Uittreksel Kamer van Koophandel
De nieuwe zorgaanbieder dient een recent uittreksel KvK (niet eerder afgegeven dan 1 januari 2013) mee
te sturen met de inschrijving. Het uittreksel dient gescand en meegestuurd te worden met de offerte.
Menzis
Inschrijfformulier
3
3.
Bestuursverklaring ten behoeve van de inkoop AWBZ 2014
De bestuursverklaring dient zo te worden opgevat dat de rechtsgeldig benoemde leden van het bestuur
van een zorgaanbieder de verklaring dienen te tekenen. De bestuursleden doen dat in hun hoedanigheid
van bestuurslid van een zorgaanbieder. Met de vraag om een verklaring van de bestuurder brengen wij
tot uitdrukking dat een verklaring ondertekend door een gemachtigde niet wordt geaccepteerd.
De bestuurder van de aanbieder ……………………………………
gevestigd te ………………………………………………………..
NB: voor een nieuwe zorgaanbieder, volstaat bij diverse aspecten de verklaring niet, maar dient dit
ondersteund te worden door een bewijsstuk. De bewijsstukken dienen als bijlage A, B, etc. achter
het inschrijvingsformulier te worden gevoegd. Het bewijsstuk m.b.t. de governancecode (bijlage
B) dient door alle zorgaanbieders te worden bijgevoegd.
a.
Verklaart dat de volgende uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn:
(gronden aanvinken)
□
De zorgaanbieder wordt uitgesloten van deelneming als er jegens deze aanbieder bij een
onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177,
177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter
of 420quater van het Wetboek van Strafrecht.
□
De aanbieder wordt uitgesloten van deelneming als:
 die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt,
jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere
vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op
hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU;
 wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is
gemaakt van surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure
die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de
EU;
 jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van
toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU is gedaan, waarbij een
delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels;
 die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een
grond die Menzis aannemelijk kan maken;
 die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale
zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is
gevestigd of van Nederland;
 die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen
overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland,
of
 die zich in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken
van inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd of voor de offerte relevante
inlichtingen niet heeft verstrekt.

het beleid m.b.t. ernstige fout is gepubliceerd op onze website: www.menziszorgkantoor.nl
Menzis
Inschrijfformulier
4
b.
Verklaart hierbij te voldoen aan de volgende geschiktheidseisen:
(eisen aanvinken)
Eisen van bekwaamheid
□
De aanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel.
□
De aanbieder beschikt per 31 juli 2013 over een formeel vereiste toelating voor de levering van
AWBZ-zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de
wet niet langer is vereist.
Een nieuwe aanbieder dient een kopie van de meest recente toelatingsbeschikking mee te sturen
(als bijlage A toevoegen)
□
De aanbieder voldoet en blijft voldoen aan de wettelijke eisen, zoals: AWBZ, de Beginselenwet,
Mededingingswet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet BIG, Wet cliëntenrechten Zorg (WCZ) ,
Wet zorg en dwang (indien van toepassing), WBP, WGBO (indien van toepassing),
Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector, Wmg en WNT.
□
De aanbieder zal voldoen aan de Regeling Jaarverantwoording Zorg.
□
De aanbieder zal voldoen aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving
niet langer is vereist.
□
De aanbieder heeft aantoonbaar de zorgbrede governancecode ingevoerd.
(hiertoe kopie van de statuten als bijlage B meezenden)
□
De aanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van kwaliteit en borgt dit door een werkend
kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke
toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de
relevante AWBZ-sector(en) geïntegreerd. De aanbieder verantwoordt zich hierover in het
Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording.
Een nieuwe zorgaanbieder dient informatie te verstrekken over het kwaliteitssysteem waarmee
gewerkt wordt (als bijlage A toevoegen).
□
De aanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot een tijdige levering
ven gegevens aan Menzis binnen de door Menzis aangegeven termijn, waaronder:
 maandelijkse aanlevering van productie-realisatiecijfers;
 relevante berichten in AZR (zorgtoewijzing, melding aanvang zorg, mutaties, melding einde
zorg), conform standaarden die door het CVZ zijn vastgesteld;
 declaraties volgens afspraken vastgelegd in het declaratieprotocol Uniform
declaratieprotocol AWBZ.
□
De aanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering
van gegevens aan het CAK, waaronder: gegevens voor de oplegging van de eigen bijdrage,
binnen vier weken na afloop van een maand/periode;
□
De aanbieder beschikt over een vastgelegd privacybeleid.
Een nieuwe aanbieder dient een (kopie van) het privacybeleid bij te voegen (als Bijlage C
toevoegen)
□
De aanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling.
Een nieuwe aanbieder dient een exemplaar van het klachtenreglement bij te voegen (als bijlage D
toevoegen).

De WCZ vervangt een aantal wetten. Zodra de WCZ in werking treedt, geldt dat de aanbieders daaraan moeten
voldoen. De Beginselenwet is van toepassing zodra deze in werking treedt.
 Zie Bijlage 5 bij het inkoopdocument
Menzis
Inschrijfformulier
5
□
De aanbieder voert de opdracht uit waarbij van medewerkers, bij indiensttreding in 2014, een
verklaring omtrent gedrag kan worden overlegd.
□
De aanbieder heeft in de periode 1 januari 2012 tot 1 juli 2013 voor in totaal tenminste 5.000 uur
zorg geleverd op grond van een AWBZ-zorg indicatie, zonder daarbij gebruik gemaakt te hebben
van Derden.
Daarbij geldt:
Bij inschrijving in de Sector V&V is daarvan tenminste 4.000 uur geleverd als PV en/of
VP.
Bij inschrijving in de Sector GZ of GGZ is daarvan tenminste 4.000 uur geleverd als BG.
Als de Begeleiding geboden is in de vorm van dagbesteding, geldt dat voor een dagdeel
4 uur gerekend wordt.
Een nieuwe aanbieder dient door het bijvoegen van een gewaarmerkte accountantsverklaring aan
te tonen aan deze voorwaarde te voldoen (als bijlage E toevoegen)
□
De aanbieder heeft binding met de regio waarvoor wordt ingeschreven. De binding blijkt uit één
(of meer) van de volgende afspraken:
(aanvinken welke van toepassing is/zijn)
o de aanbieder heeft een samenwerkingsafspraak met andere aanbieders in de regio rondom
de zorgverlening aan cliënten in de betreffende regio
o de aanbieder heeft een gestructureerde samenwerkingsrelatie met een regionale
huisartsenpraktijk en/of een regionaal eerstelijnsgezondheidscentrum
o de aanbieder participeert in een of meerdere gemeenten uit de regio in overlegplatforms in
het kader van de WMO
o de aanbieder (V&V) voert een project uit in het kader van duurzame ondersteuning en zorg,
(zoals bedoeld in Bijlage 6: Overzicht met criteria t.b.v. Omzetplafond inkoop 2014, (V&V))
Een nieuwe aanbieder dient door het bijvoegen van bewijsstukken aan te tonen aan het/de
aangevinkte item(s) te voldoen. (als bijlage F toevoegen)
Eisen inzake financiële en economische draagkracht
□
De aanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van
minimaal € 2.500.000 (per gebeurtenis), of heeft deze per 1 januari 2014 afgesloten.
Een nieuwe zorgaanbieders dient een kopie van de verzekeringspolis te overleggen, dan wel een
verklaring zoals hierboven bedoeld (als bijlage D toevoegen).
□
De aanbieder dient over 2012 een budgetratio te hebben van minimaal 8%. De budgetratio is:
eigen vermogen/de som der bedrijfsopbrengsten.
Indien de aanbieder niet beschikt over de budgetratio, zoals hiervoor genoemd, dan beschikt de
aanbieder bij indienen van de Offerte over liquide middelen dan wel een bankgarantie van
minimaal € 50.000,-. De aanbieder blijft gedurende de duur van de Overeenkomst aan deze
voorwaarde voldoen.
□
Een nieuwe zorgaanbieder dient de jaarrekening over 2012 in. (als bijlage G toevoegen)
Menzis
Inschrijfformulier
6
Overige eisen
De aanbieder verklaart dat, gedurende de uitvoering van de opdracht, door alle werknemers en
vertegenwoordigers welke zorgdragen voor de uitvoering van de opdracht in de contacten met Menzis, de
Nederlandse taal in woord en geschrift zal worden gebruikt. Tevens verklaart ondergetekende dat bij de
uitvoering van de opdracht alle documenten in de Nederlandse taal zijn opgesteld.
De aanbieder verklaart dat zijn offerte niet tot stand is gekomen onder invloed van een overeenkomst,
besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse of Europese mededingingsrecht.
De aanbieder verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en bij het indienen van de
bewijzen en verklaringen, geen valse gegevens te hebben verstrekt. De aanbieder is ermee bekend en
stemt daarmee in dat Menzis dan wel een door Menzis aan te wijzen de afgelegde verklaringen en de
overlegde bewijzen en referenties eventueel verifieert.
De aanbieder zal, indien tot verificatie van gegevens wordt overgegaan, daaraan zijn
onvoorwaardelijke medewerking verlenen.
De aanbieder verklaart in te stemmen met de inhoud van het inkoopdocument en in het bijzonder met de
wijze van beoordeling van de geschiktheidscriteria, de wijze van tarief- en rangorde bepaling.
De aanbieder verklaart dat hij zich heeft verdiept in de onderliggende behoeftes (waaronder begrepen
hetgeen is opgenomen in hoofdstuk 5 van het inkoopdocument en de overeenkomst) van Menzis en de
gehanteerde inkoopsystematiek en dat hij ter zake de nodige vragen heeft gesteld en inlichtingen heeft
ingewonnen.
De aanbieder verklaart dat de opdracht kan worden uitgevoerd conform zijn offerte en dat geen
oneigenlijk gebruik is gemaakt van de door Menzis gehanteerde geschiktheidscriteria en/of
inkoopsystematiek.
Aldus naar waarheid ingevuld d.d.
Naam bestuurder
Handtekening bestuurder
Menzis
Inschrijfformulier
7
4.
Verklaring inzake onderaannemers (indien van toepassing en kopiëren zo vaak als
nodig is)
NB Hoofdaannemers die uitsluitend met ZZP’ers werken hoeven geen verklaringen bij te voegen, maar
dienen een lijst met ZZP’ers bij de offerte te voegen, waar de desbetreffende Hoofdaannemer per
1 januari 2014 een beroep op doet.
De ondergetekenden:
……………………………., gevestigd te ………….…… aan de …………….., te dezen rechtsgeldig
vertegenwoordigd door …………………………., hierna te noemen: “Hoofdaannemer”
en
de …………………………, gevestigd te ……….….…. aan de …………….., te dezen rechtsgeldig
vertegenwoordigd door …………………………., hierna te noemen: “Onderaannemer”
overwegende dat:



Hoofdaannemer meedingt naar de gunning van de inkoop van AWBZ 2014;
Hoofdaannemer in het kader van voornoemde Opdracht Onderaannemer wenst in te schakelen.
Partijen aldus het volgende wensen vast te leggen.
Verklaren te zijn overeengekomen als volgt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deze overeenkomst wordt gesloten onder opschortende voorwaarde van een overeenkomst
tussen Menzis en Hoofdaannemer aangaande de inkoop van AWBZ 2014.
Onderaannemer erkent het recht van Menzis om te toetsen of Onderaannemer daadwerkelijk zijn
verplichtingen uit hoofde van de tussen de Hoofdaannemer en Onderaannemer gesloten
overeenkomst naar behoren nakomt c.q. kan nakomen overeenkomstig hetgeen met betrekking
tot de voor de Hoofdaannemer uit te voeren werkzaamheden bepaald is in de overeenkomst
tussen Hoofdaannemer en Menzis
Onderaannemer verplicht zich tenminste dezelfde geheimhouding te betrachten welke
Hoofdaannemer aan Menzis verschuldigd is.
Het gestelde in deze overeenkomst laat de eindverantwoordelijkheid van Hoofdaannemer als
bedoeld in de overeenkomst tussen Hoofdaannemer en Menzis onverlet.
Indien een bepaling van deze overeenkomst of van overeenkomsten die daarvan het gevolg zijn
nietig, niet-rechtsgeldig of niet uitvoerbaar blijken te zijn, laat dit de overige bepalingen onverlet.
Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.
Aldus overeengekomen, in tweevoud opgemaakt en ondertekend:
Hoofdaannemer
Naam:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Menzis
Onderaannemer
Naam:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Inschrijfformulier
8
5.
Combinatieverklaring (Indien van toepassing)
Hierbij verklaren ondergetekenden dat ieder van de deelnemers na gunning hoofdelijk aansprakelijk zijn
voor alle uit de Opdracht voortvloeiende verplichtingen.
Aan …………………………..[naam bedrijf] wordt volmacht verleend door de andere deelnemers en zal als
enige aanspreekpunt voor de Opdrachtgever optreden.
Deelnemers Combinatie:
Naam (gevolmachtigde):
Functie:
Bedrijf:
Handtekening:
Datum:
Naam:
Functie:
Bedrijf:
Handtekening:
Datum:
Naam:
Functie:
Bedrijf:
Handtekening:
Datum:
Etc.
Menzis
Inschrijfformulier
9