DMS. Zorgovereenkomst Hulp bij de huishouding

Vo
or
be
e
ld
Overeenkomst hulp bij het huishouden
ld
be
e
or
Vo
Stichting BrabantZorg,
bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door
Naam:
Functie:
hierna te noemen Aanbieder
en
Mevrouw/de heer:
Geboortedatum:
hierna te noemen de klant
verklaren het onderstaande te zijn overeengekomen:
1. Deze overeenkomst gaat in met ingang van
2. Aanbieder levert Huishoudelijke verzorging aan de klant.
3. Indien de huishoudelijke verzorging wordt geleverd op basis van een door de gemeente
afgegeven beschikking in het kader van de WMO vindt de dienstverlening plaats op basis
van de beschikking overeen te komen c.q. overeengekomen werkplan. Het werkplan maakt
onderdeel uit van deze overeenkomst (Bijlage).
4. Indien de huishoudelijke verzorging niet op basis van een beschikking wordt geleverd of in
aanvulling op de beschikking wordt geleverd, dan vindt levering plaats op basis van de
door de klant in te vullen “Overeenkomst hulp bij huishouden: Particuliere diensten”, die
na invulling, als bijlage deel uitmaakt van deze overeenkomst. De klant verplicht zich de
kosten van aanvullende diensten te vergoeden conform bovengenoemde bijlage.
5. De klant is de aanbieder de overeengekomen prijs verschuldigd voor de overeengekomen
producten/diensten voor zover deze niet op grond van de WMO, Wet LZ of de ZVW rechtstreeks door de gemeente respectievelijk, zorgkantoor of de zorgverzekeraar worden betaald.
6. De bijlage “Voorwaarden overeenkomst hulp bij huishouden” maakt deel uit van deze
overeenkomst. Door ondertekening van deze overeenkomst bevestigt de klant dat hij/zij
de bijlage “Voorwaarden overeenkomst hulp bij huishouden” heeft ontvangen.
7. Deze overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van Aanbieder door de
klant zoals omschreven in deze overeenkomst, ten bewijze waarvan beide partijen de
overeenkomst ondertekenen.
8. Deze overeenkomst kan door de klant of door Aanbieder worden beëindigd onder voor-
ld
waarden zoals omschreven in de bijlage “Voorwaarden overeenkomst hulp bij huishouden”
in de paragraaf "Beëindiging overeenkomst".
Functie en naam
or
naam klant
Manager BrabantZorg
of diens gemachtigde
Vo
Ondertekening door
klant/diens vertegenwoordiger
be
e
Plaats, Datum
ld
be
e
or
Vo
Bijlage “Overeenkomst hulp bij huishouden: Particuliere diensten huishoudelijke verzorging” (in te vullen met een medewerker)
Stichting BrabantZorg,
bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door
Naam:
Functie:
hierna te noemen aanbieder
en
Mevrouw/de heer:
Naam klant
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
hierna te noemen de klant
verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1. De klant neemt de volgende producten/diensten huishoudelijke verzorging af:
Product/dienst
Tijdsduur
Frequentie
Prijs* per uur
€
€
* Prijs kan jaarlijks worden geïndexeerd
2. De klant neemt de producten/diensten af met ingang van dd-mm-jjjj
3. De klant neemt de producten/diensten af voor onbepaalde tijd/tot en met
dd-mm-jjjj.
4. De klant is de aanbieder de overeengekomen prijs verschuldigd voor de overeengekomen
producten/diensten. Aanbieder stuurt hiertoe de klant maandelijks achteraf een factuur
Plaats , Datum
be
e
Functie en naam
or
Naam klant
Manager BrabantZorg
of diens gemachtigde
Vo
Ondertekening door
klant/diens vertegenwoordiger
ld
voor de geleverde producten/diensten die beschreven staan onder punt 1.
ld
be
e
or
Vo
Bijlage “Overeenkomst hulp bij huishouden: Particuliere diensten huishoudelijke verzorging” (in te vullen met een medewerker)
Stichting BrabantZorg,
bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door
Naam:
Functie:
hierna te noemen aanbieder
en
Mevrouw/De heer
Naam klant
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
hierna te noemen de klant
verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1. De klant neemt de volgende producten/diensten huishoudelijke verzorging af:
Product/dienst
Tijdsduur
Frequentie
Prijs* per uur
HHT**
* Prijs kan jaarlijks worden geïndexeerd
** De hoogte van eigen bijdrage voor de cliënt is gebaseerd op de HHT regeling. Als deze regeling
wijzigt, is BrabantZorg gerechtigd om de wijziging door te voeren aan de cliënt. BZ zal de cliënt
binnen een redelijke termijn informeren over de wijziging. De cliënt heeft daarbij het recht om de
overeengekomen afspraken in de bijlage per direct op te zeggen.
2. De klant neemt de producten/diensten af met ingang van dd-mm-jjjj
3. De klant neemt de producten/diensten af tot en met dd-mm-jjjj.
4. De klant is de aanbieder de overeengekomen prijs verschuldigd voor de overeengekomen
producten/diensten. Aanbieder stuurt hiertoe de klant maandelijks achteraf een factuur
voor de geleverde producten/diensten die beschreven staan onder punt 1.
Plaats , Datum
Manager BrabantZorg
of diens gemachtigde
or
Functie en naam
Vo
Naam klant
be
e
ld
Ondertekening door
klant/diens vertegenwoordiger
ld
be
e
or
Vo
Bijlage “Voorwaarden overeenkomst hulp bij huishouden”
Hoofdstuk 1 Begripsomschrijvingen
1. Huishoudelijke verzorging: Het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het
gebied van het verzorgen van het huishouden van een persoon dan wel van de leefeenheid
waartoe een persoon behoort zoals bedoeld in Paragraaf 1 sub h van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, hierna te noemen WMO.
2. Klant: Degene die op grond van een beschikking van de gemeente aanspraak heeft op
huishoudelijke verzorging.
3. Vertegenwoordiger van de klant: Degene die namens de klant optreedt als deze niet in
staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.
4. Aanbieder: Degene die huishoudelijke verzorging levert, in dit geval BrabantZorg, al dan
niet in het kader van de WMO. .
5. Beschikking: Het besluit (van het indicatieorgaan) van de gemeente, waarbij is vastgelegd
of en zo ja naar welke aard, omvang en duur een
klant in aanmerking komt voor huishoudelijke verzorging op grond van de verordening
WMO van de gemeente.
Hoofdstuk 2 Dienstverlening
Paragraaf 1 Informatie
1. De aanbieder informeert de klant regelmatig over de algemene gang van zaken met betrekking tot de huishoudelijke verzorging. De informatieverstrekking vindt tijdig en in begrijpelijke taal plaats.
2. De aanbieder informeert de klant over het doel van het werkplan. Desgevraagd stelt de
aanbieder de informatie op schrift.
3. De klant kan aangeven dat hij geen informatie wil hebben. De aanbieder accepteert dit, zolang dat voor de klant of voor een ander niet nadelig is.
4. De klant zal naar vermogen meewerken aan de totstandkoming van een adequaat werkplan en verstrekt hiertoe de benodigde informatie.
5. Bij het aangaan van de overeenkomst verstrekt de aanbieder daarnaast schriftelijke informatie betreffende:
a. medezeggenschap en klantenraad;
b. klachtenregeling;
c. faciliteiten van de organisatie;
d. andere voor de klant relevante onderwerpen.
ld
Paragraaf 2 Werkplan en toestemming
1. Zo spoedig mogelijk na aanvang van de huishoudelijke verzorging wordt een individueel
werkplan opgesteld. Hierin worden de afspraken vastgelegd over de wijze waarop en de
mate waarin de aanbieder in overeenstemming met de klant de huishoudelijke verzorging
verleent.
2. Het werkplan komt in overleg met en met instemming van de klant tot stand.
3. De klant dient aanwezig te zijn op het moment dat de huishoudelijke verzorging uitgevoerd
wordt.
Vo
or
be
e
Paragraaf 3 Privacy
1. De klant heeft het recht op inzage in zijn gegevens, alsmede het recht op afschrift, aanvulling, correctie, afscherming, vernietiging en verwijdering van zijn persoonsgegevens met
inachtneming van de privacy regels van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).
2. Voor het geven van inzage in of het verstrekken van persoonsgegevens aan een ieder die
niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft de aanbieder de uitdrukkelijke en
gerichte toestemming van de klant nodig.
3. De aanbieder bewaart de gegevens zolang als voor het doel noodzakelijk is.
4. De klant heeft recht op vernietiging van zijn gegevens - volgens de vereisten van de WBP
behalve wanneer het bewaren van gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander
dan de klant.
5. De aanbieder en zijn medewerkers hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken betreffende de klant die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan
zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden.
Paragraaf 4 Kwaliteit en Veiligheid
1. Aanbieder biedt verantwoorde verzorging die doeltreffend, doelmatig en
klantgericht wordt verleend en die voldoet aan vastgestelde kwaliteitseisen, die gebaseerd
zijn op professioneel ontwikkelde en algemeen aanvaarde normen ten aanzien van de kwaliteit van de huishoudelijke verzorging.
2. De aanbieder respecteert en beschermt de autonomie en de persoonlijke levenssfeer van
de klant.
3. In overleg met Aanbieder draagt de klant zorg voor een veilige en gezonde werkomgeving
voor de medewerkers, die bij de klant huishoudelijke verzorging leveren.
Hoofdstuk 3 Aanvullende bepalingen
Paragraaf 1 Aanvulling en/of wijziging overeenkomst
1. Deze overeenkomst kan worden aangevuld en/of gewijzigd op initiatief van de klant of op
initiatief van de aanbieder. Een aanvulling of wijziging is alleen mogelijk indien daarover
overeenstemming is bereikt tussen klant en aanbieder. Overeengekomen aanvullingen/wijzigingen worden met vermelding van de datum van inwerkingtreding toegevoegd
aan deze overeenkomst, die alleen rechtsgeldig is wanneer deze is ondertekend door beide
partijen.
2. Indien en voor zover wettelijke bepalingen dat noodzakelijk maken, is de aanbieder – in
afwijking van het bepaalde in lid 1 - gerechtigd eenzijdig de overeenkomst dienovereenkomstig te wijzigen. De aanbieder informeert de klant zo spoedig mogelijk over de wijzigingen en legt deze vast in deze overeenkomst.
ld
Paragraaf 2 Kosten
1. De klant is de zorgaanbieder de overeengekomen prijs verschuldigd voor de overeengekomen zorg en diensten voor zover deze niet op grond van de AWBZ, de WMO of de ZVW
rechtstreeks door het zorgkantoor, de gemeente respectievelijk de zorgverzekeraar worden
betaald.
2. Ingeval de dienstverlening wordt verricht op basis van een door de gemeente afgegeven
beschikking in het kader van de WMO, is de Klant voor de dienstverlening een eigen bijdrage WMO verschuldigd. Deze eigen bijdrage wordt in rekening gebracht door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Informatie over deze eigen bijdrage kan klant verkrijgen
bij het CAK. De aanbieder is hierin geen partij.
3. Voor de vooraf overeengekomen kosten van de diensten stuurt de aanbieder een duidelijke
en gespecificeerde factuur aan de klant.
4. De zorgaanbieder stuurt na het verstrijken van de betalingstermijn een betalingsherinnering en geeft de klant de gelegenheid binnen 14 dagen na ontvangst van de herinnering
alsnog te betalen.
5. Als na het verstrijken van de tweede betalingstermijn nog steeds niet is betaald is de zorgaanbieder gerechtigd rente en buitengerechtelijke incassokosten in rekening te brengen
vanaf het verstrijken van de eerste betalingstermijn. De rente is gelijk aan de wettelijke
rente. De incassokosten worden berekend conform het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten. Indien de klant voor beperkte tijd geen huishoudelijke verzorging wenst te ontvangen, dient de klant dit uiterlijk 24 uur van tevoren te melden aan de
aanbieder. Bij niet tijdige afmelding, kunnen bij de klant de kosten van de betreffende hulp
in rekening worden gebracht, tenzij de klant kan aantonen dat hij als gevolg van een
overmachtsituatie niet in staat was zich tijdig af te melden. Deze vordering omvat de kosten van de betreffende hulp, overeenkomstig het overeengekomen tarief.
be
e
Paragraaf 3 Aansprakelijkheid
1. De aanbieder is aansprakelijk voor schade die de klant lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming van de aanbieder in de uitvoering van deze overeenkomst.
2. De klant is aansprakelijk voor schade die de aanbieder lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming van de klant in de uitvoering van deze overeenkomst.
Vo
or
Paragraaf 4 Nieuwe beschikking
Indien de hulpvraag van klant zich naar aard en omvang zodanig ontwikkelt dat de aanbieder niet
meer in staat is om verantwoorde huishoudelijke verzorging te leveren binnen de grenzen van de
in de beschikking aangegeven aard en omvang dan zal de klant dan wel zijn vertegenwoordiger op
gemotiveerd verzoek van de aanbieder een nieuwe beschikking aanvragen bij het loket van de
gemeente. Dat gebeurt binnen zeven dagen na het voornoemde verzoek van de aanbieder.
Paragraaf 5 Beëindiging overeenkomst
1. De overeenkomst wordt beëindigd:
a. door het verlopen van de afgegeven beschikking dan wel door het verlopen van de
overeengekomen duur van de overeenkomst;
b. door overlijden van de klant;
c. bij wederzijds goedvinden;
d. op het moment dat de klant niet meer woonachtig is in het werkgebied van de
aanbieder;
e. na opzegging van de overeenkomst door de klant of de aanbieder.
2. De aanbieder kan de overeenkomst opzeggen:
a. met onmiddellijke ingang indien de klant of zijn vertegenwoordiger heeft nagelaten
binnen zeven dagen na het gemotiveerd verzoek van de aanbieder, als bedoeld in
paragraaf 4, een nieuwe beschikking aan te vragen;
b. indien de zorgvraag van de klant zich naar aard en omvang zodanig ontwikkelt dat
van de aanbieder redelijkerwijs niet verwacht kan worden dat hij de hulp verleent
die voldoet aan de omschrijving genoemd in hoofdstuk 1;
c. indien de klant zijn betalingsverplichtingen aan de aanbieder niet nakomt;
d. om overige gewichtige redenen.
3. Indien wordt opgezegd op grond van het tweede lid, sub b, of d zal de aanbieder slechts
overgaan tot opzegging nadat hij de gronden waarop de voorgenomen opzegging stoelt
met de klant besproken heeft en naar een alternatief is gezocht. De opzegging zal plaatsvinden binnen een termijn die redelijk en billijk is.
4. De klant kan de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een
maand welke ingaat op de datum van opzegging.
Vo
or
be
e
ld
Paragraaf 6 Klachten en geschillen
1. Klachten over de uitvoering van deze overeenkomst en andere klachten worden behandeld
overeenkomstig de klachtenregeling van de aanbieder.
2. De klant en de aanbieder kunnen het geschil over de uitvoering van deze overeenkomst
daarnaast te allen tijde voorleggen aan de bevoegde rechter.
ld
be
e
or
Vo
Werkplan
Mantelzorg
Cliënt
Samen met cliënt
Cliëntnummer:
Datum:
/
Hulp BrabantZorg
Cliënt:
Ingevuld door:
/
Bijzonderheden
Licht huishoudelijk werk in leefbare ruimtes:
afnemen hoog
Stoffen
afnemen laag
afnemen werkhoogte
Vloer
wissen
Zwaar huishoudelijk werk in leefbare ruimtes:
Vloer
stofzuigen
nat reinigen
Bed
verschonen
Sanitair
Periodiek
Wasverzorging:
beddengoed
Wassen
overige
beddengoed
overige
ld
Drogen
beddengoed
Maaltijdverzorging:
Broodmaaltijd
Opwarmen warme maaltijd
Organisatie huishouding:
Inzicht / planning
Stimuleren zelfredzaamheid
or
Strijken
be
e
overige
Vo
Vouwen
ld
be
e
or
Vo