1 - Medica

1.1
Hartfalen
BEGRIPPEN
Klinisch syndroom door verminderde pompfunctie van het hart.
Kernsymptomen: dyspnee/moeheid bij inspanning of in rust en oedeem.
Indeling naar ernst:
klasse I: geen klachten (meer) bij normale fysieke activiteit
klasse II: geringe beperking, klachten bij normale fysieke activiteiten;
klasse III: klachten bij minder dan normale fysieke activiteiten;
Klasse IV: klachten bij elke inspanning of in rust.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
Anamnese & Klinisch onderzoek













kortademigheid of moeheid bij inspanning of in rust, kortademigheid ’s nachts of bij platliggen
oedeem benen en/of enkels
cardiovasculaire voorgeschiedenis
angina pectoris, hartkloppingen
roken, alcohol- en zoutgebruik en medicatie
luxerende factoren: hyper- of hypothyreoïdie, diabetes mellitus, anemie
aanwijzingen voor COPD
gewicht
bloeddruk en palpatie van de pols
hart: auscultatie (frequentie, regelmaat, geruis, derde toon); palpatie van de ictus cordis (verplaatst,
verbreed, heffend);
auscultatie en percussie van de longen (crepitaties);
centraal-veneuze druk;
perifeer oedeem.
Aanvullend onderzoek



Labo: (NT-pro)BNP; Hb, Ht, TSH, glucose; bij start medicatie creatinine: K, Na
ECG
Echocardiogram: bij diagnostische onzekerheid, onduidelijkheid oorzaak, hartgeruis
Evaluatie
Waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen: één kernsymptoom én
 paroxismale nachtelijke benauwdheid
 orthopnoe
 crepitaties
 verhoogde centraal-veneuze druk
 derde harttoon of
 afwijkende ictus
Verhoogd (NT-pro)BNP, afwijkend echocardiogram (ejectiefractie <50% of aanwijzingen voor diastolische
disfunctie) en cardio-thoraxratio >0,50 en/of overvulling op thoraxfoto dragen bij aan stellen diagnose.
Normaal (NT-pro)BNP en volledig normaal ECG maken hartfalen onwaarschijnlijk.
RICHTLIJNEN BELEID
Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling





Geef uitleg over hartfalen en het belang van behandeling.
Gewichtsvermindering - zout- en vochtbeperking – alcohol ↓ - fysieke activiteit ↑
Adviseer dagelijks te wegen en contact op te nemen bij snelle gewichtstoename.
Verminder diureticagebruik bij extra vocht- en zoutverlies.
Adviseer influenzavaccinatie en ontraad roken.
Medicamenteuze behandeling
Basisbehandeling:
diureticum en ACE-remmer. Volgende stappen afhankelijk van klachten.
Start diureticum in afwachting van aanvullend onderzoek.
STAP 1:
NYHA-klasse II: Hydrochloorthiazide 25 mg 1 dd.
 Enkel in combinatiepreparaat te verkrijgen met ACE-I (Zestoretic) of Sartaan
NYHA-klasse III/IV:
Furosemide 40-80 mg 1 dd; verlaag tot 40 mg
 Heroverweeg diagnose bij uitblijven effect. Geef laagste, effectieve dosering.
(co-approvel)
(Lasix)
STAP 2:
ACE-remmer:
Stop diureticum een dag.
Enalapril 2,5 mg 2 dd  verhoog tweewekelijks naar 5, 7,5 en 10 mg 2 dd
(Renitec)
lisinopril 2,5 mg 1 dd  verhoog tweewekelijks naar 5, 10, 20 en 30 mg 1 dd.
(Zestril)
Vervang ACE-remmer door angiotensine-II-receptorantagonist bij bijwerkingen (niet angio-oedeem).
STAP 3:
Bètablokker bij hartfalen klasse II-IV en klasse I bij aHT en AMI
Start na twee weken maximale dosering ACE-remmer, niet bij vochtretentie.
Metoprolol:
klasse II 1 dd 25 mg
klasse III/IV 1 dd 12,5 mg
verdubbel iedere 2-4 weken tot 1 dd 200 mg.
Bisoprolol:
1 dd 1,25 mg
verhoog wekelijks met 1,25 mg tot 1 dd 5 mg,
na 4 weken 1 dd 7,5 mg, na weer 4 weken 1 dd 10 mg.
Carvedilol:
2 dd 3,125 mg; verdubbel tweewekelijks tot 2 dd 25-50 mg
(Selozok)
(Emconcor)
(Kredex)
STAP 4:
Spironolacton:
1 dd 25-50 mg bij hartfalen klasse III-IV
(nierfunctie voldoende, geen hyperkaliëmie).
(Aldactone)
STAP 5:
Digoxine:
bij aanhoudende of nieuwe klachten
(Lanoxin)
1 dd 0,25 mg, eerste dag 1 dd 0,75 mg.
Bij verhoogd risico toxiciteit (>70 jaar, ↑ creat, <55 kg):1 dd 0,125 mg, eerste dag 3 dd 0,125 mg.
Hoogbejaarden met verhoogd creatinine of laag gewicht 0,0625 mg.
Controle





Controle stabiele patiënten 1x/3 maanden: bepaal bloeddruk, polsfrequentie en gewicht.
Labo: creatinine 1-2 weken na start ACE-remmer; kaliumgehalte 1-2 weken na start diureticum en ophogen
spironolacton; iedere 6 maanden creatinine, kalium en natrium.
Toename klachten of symptomen: uitlokkende factoren? + tijdelijk ↑ diuretica of lisdiureticum + thiazide
Nachtelijke dyspnoe: tijdstip diureticuminname? Alternatief: nitraat voor nacht of SL tijdens klachten.
Geef in de eindfase zo nodig morfine voor symptoomverlichting.
Beleid bij acuut hartfalen

Acuut hartfalen: acute dyspnoe in rust bij criteria voor hartfalen; meestal hoorbare, reutelende ademhaling,
klamme, koude huid en profuus transpireren.
 Laat patiënt rechtop zitten, benen uit bed.
 Geef snelwerkend nitraat sublinguaal elke 2-5 minuten, tenzij systolische tensie <90 mmHg; bij vochtretentie
furosemide 40-80 mg i.v., bij verminderde nierfunctie 120 mg.
 Geef, zo mogelijk, zuurstof en bij ernstige dyspnoe/agitatie 5 mg morfine i.v.
Verwijs bij onvoldoende resultaat, ontoereikende zorgmogelijkheden en vermoeden myocardinfarct.