Innoverende actie: Zorgpad hartfalen

Chronic Care project: De Brug
Innoverende actie: Zorgpad hartfalen
EXTRAMURAAL ZORGPAD HARTFALEN ZUID- en MIDDEN-WEST-VLAANDEREN
VERSIE april 2017
1. Algemeen
11.Beschrijving
Samenvattend algoritme
1.1.
Ontslag uit het ziekenhuis o.w.v. cordecompensatie
T
Eventueel na 2-3 dagen al telefonische herevaluatie door hartfalenverpleegkundige
R
A
Controle huisarts na ≤ 1 week
Zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
N
Controleer bloeddruk, hartritme, lichaamsgewicht, vullingsstatus, nierfunctie, ionogram:
 Afbouw therapie nodig (diuretica,…)?
 Opdrijven van de dosis ACE-inhibitor/sartaan of bètablokker mogelijk/nodig?
S
I
T
Controle huisarts om de 1-2 weken
I
Tot stabiele klinische status en optimale hartfalentherapie:
 Euvolemie met de laagst effectieve dosis diuretica.
 Streefdosis ACE-inhibitor/sartaan.
 Rustpols 55-65/min met optimale dosis bètablokker en zo nodig ivabradine.
E
F
A
Zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
Controle bij cardioloog na 1 maand (vooral bij hoog-risico patiënten) tot 3 maanden.
S
Wat zijn hoog-risico patiënten?
 Recent gediagnosticeerde cardiomyopathie met nog suboptimale therapie.
 Recidiverend hartfalen – progressief hartfalen (blijvend NYHA III-IV).
 Cardiorenaal dilemma (hartfalen met creatinine ≥ 1.5 mg/dl of eGFR ≤ 40 ml/min).
 Ernstig verminderde LV functie, LVEF < 35%.
E
P
L

Verdere opvolging afhankelijk van NYHA-klasse (of volgens andere klinische factoren),
A
zo nodig overleg met hartfalenverpleegkundige of cardioloog
T
:
E
A
U
F
A
S
E
NYHA I-II
NYHA III-IV
Huisarts: om de 2-3 maanden.
Cardioloog: om de 6-12 maanden.
Huisarts: minstens maandelijks.
Cardioloog: om de 1-3 maanden.
Bloednames:
 Voor elke controle bij de cardioloog + resultaat meegeven met patiënt.
 Bij elke wijziging van de klinische toestand (diarree, braken …).
 Bij chronische nierinsufficiëntie (cardiorenaal dilemma, eGFR < 40
ml/min): om de 1-3 maanden.
 Zo stabiel NYHA I-II en geen nierinsufficiëntie: om de 6-12 maanden.
Ter info: Gezien het zorgpad hartfalen binnen De Brug ruimer gaat dan het klinisch pad hartfalen
met de huisarts en het ziekenhuis zou ik aan het zorgpad graag ook nog de secundaire
preventiemaatregelen/partners opnemen zoals bewegingstherapie, diëetbegeleiding,
parameteropvolging, enz… Dit wordt nog verder uitgewerkt
1.2. Trekker van de actie
AZ Groeninge en Huisartsenkring Zuid West-Vlaanderen
1.3. Planning
2017: Uitwerken van het zorgpad met de verschillende partners
Organiseren van een symposium i.h.k.v. bekendmaking van het zorgpad
Verzamelen van data over het zorgpad
2018: Evalueren van het zorgpad en aanpassen op basis van de vaststellingen
2019: Toepassen, evalueren en verdere uitrol van het zorgpad in de regio
2020: Toepassen en evalueren van het zorgpad in de regio
1.4. Op welke modules betrekking
Inclusiemodule, Preventiemodule, Module Routinezorg, Module Acute zorg, Seamless care Module
2. Behoeften
2.1. Realiseren van kernwaarden
2.2. Op welke behoeften van de patiënt speelt het in?
Biologische behoeften (pijn...), Psychologische behoeften (nood aan informatie en omkadering...),
Behoeften in verband met de gezondheidsdiensten (coördinatie, integratie,...)
2.3. Duiding
Voor de optimale zorg voor de hartfalenpatiënt van diagnose tot eindstadium is het noodzakelijk dat
er een naadloze, kwaliteitsvolle continuïteit gecreëerd wordt tussen de zorgverleners in het
ziekenhuis en de thuissituatie.
De ernst van de ziekte, het chronisch karakter met frequente exacerbaties en de multi-orgaan
aantasting vergen een nauwe samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in het ziekenhuis
en thuis. Meer nog, het is aangetoond dat dergelijk zorgprogramma hartfalen een duidelijke
meerwaarde biedt bij de succesvolle behandeling van hartfalen met verbetering van de prognose en
de levenskwaliteit van de patiënt.
Er is dan ook nood aan een zorgpad chronisch hartfalen om deze steeds complexere zorg te
structureren en te stroomlijnen.
Daarom werd het extramuraal zorgpad hartfalen ontwikkeld. Dit gebeurde in overleg met de
huisartsenvereniging HZW en de diensten cardiologie van de regionale ziekenhuizen in Zuid- en
Midden- West-Vlaanderen (AZ Groeninge, Kortrijk – O.L.V. van Lourdes, Waregem – AZ Delta,
Roeselare-Menen – St. Jozefskliniek, Izegem – Jan-Ypermanziekenhuis, Ieper). Dit zorgpad vormt een
goede leidraad voor de ambulante opvolging van de hartfalenpatiënten in Zuid West-Vlaanderen,
ongeacht in welk ziekenhuis de patiënt wordt opgevolgd.
In het kader van patiëntgerichte zorg werd eenzelfde zorgplan uitgewerkt voor artsen in het
ziekenhuis en in de thuispraktijk. Via een patiënten-brochure zal optimale betrokkenheid en
coöperatie van de patiënt nagestreefd worden door voldoende educatie en zelf-monitoring.
We hopen hiermee een degelijke meerwaarde te bieden in de zorg voor onze patiënten met
hartfalen.
2.4. Behoeften zorgverleners
Welzijn op het werk, Voortgezette opleiding, Organisatie, Samenwerking
2.5. Duiding
Door het uitwerken van een zorgpad voor patiënten met hartfalen is het voor alle zorgverleners veel
duidelijker wat er van hen verwacht wordt en welke verantwoordelijkheden men opneemt. Dit
draagt bij tot het verhogen van de jobsatisfactie en dus ook het welzijn op het werk. Ook organisatie
en samenwerking komt hierbij aan bod.
De zorgverleners (huisartsen en eerstelijn zoals verpleegkundigen en verzorgenden/zorgkundigen)
zullen ook worden opgeleid om het pad correct te kunnen toepassen. De opleiding zal bestaan uit
symposia en brochures afgestemd op de doelgroep.
3. Middelen
3.1. Te betrekken partners
Preventie: Lokaal Gezondheidsoverleg (LOGO), Tabakologen, Bewegingscoaches
1ste lijn zorg: Geïntegreerde Diensten Thuiszorg (GDT), Samenwerkingsinitiatieven
Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL), Lokale Multidisciplinaire netwerken (LMN), Huisartsenkringen
Thuiszorgvoorzieningen en residentiële woonzorgvormen: Gezinszorg en aanvullende thuiszorg,
Diensten voor logistieke hulp, Diensten voor oppashulp, Diensten voor thuisverpleging, Diensten
maatschappelijk werk van het ziekenfonds, Lokale dienstencentra, Regionale dienstencentra,
Verenigingen van gebruikers en mantelzorgers, Woonzorgcentra, Centra voor kortverblijf, Centra
voor dagverzorging, Groepen van assistentiewoningen, Centra voor herstelverblijf
Belangrijkste actoren zijn
1ste lijn: Huisartsen, Thuisverpleegkundigen, Apothekers, Diëtisten, Verzorgende, Zorgkundige
2de lijn: Geneesheer- specialisten, Ziekenhuisapotheek, Cardiologie (hartziekten, Geriatrie)
Welzijnsactoren: centra voor algemeen welzijnswerk (CAW), openbare centra voor maatschappelijk
welzijn (OCMW), buurtwerk
3.2. Financiële middelen
3.2.1. Wat is nodig?
Financieel: Drukken van brochures, organiseren van opleidingsmomenten voor de eerstelijn en
ziekenhuismedewerkers
Personeel: Voor het coachen van de patiënt, organiseren van ondersteunende therapieën en
educatiesessies, bijhouden van data, ….
Ruimte: voor het aanbieden van ondersteunende therapieën, infosessies, ….
3.2.2. Welk partners wensen te investeren (financieel, personeel, ruimten, …)
Ziekenhuis: financieel, personeel en ruimten
Huisarts:
Thuisverpleging en gezinszorg
3.2.3. Ontvangt de IA subsidies
Nee
3.2.4. Omschrijf
NVT
3.3. Kwalitatief
3.3.1. Omschrijf de motivatie van elke partner
Huisarts:
Ziekenhuis:
Het ziekenhuis wil inzetten op betere samenwerking met de huisartsen en andere
eerstelijnspartners. Op deze manier zal de kwaliteit van de transmurale opvolging van patiënten
sterk toenemen en wordt de patiënt ook beter opgevolgd.
Daarnaast wil het ziekenhuis naast het klinische luik de patiënt en zijn mantelzorg ook op andere
domeinen coachen zoals preventie, infoverstrekking, begeleidende therapieën, opvolgen van de
parameters van de patiënt via mobile health toepassingen (zie IA cardio@home). De patiënt zal zo de
integrale aanpak ervaren als zorgexcellentie bij hartfalen.
De deelnemende ziekenhuizen binnen De Brug zijn reeds betrokken bij de uitwerking van het
zorgpad hartfalen en geven op deze manier aan dat zij geëngageerd zijn en zich willen inzetten voor
deze projecten.
Thuisverpleging:
Gezinszorg:
Welzijnsactoren:
Apotheek:
Diëtisten:
4. Regelluwte
NVT
5.
Doelgroep
Harelbeke, Kortrijk, Kuurne, Menen, Wevelgem, Wervik
5.1. Sluit IA aan bij doelgroep?
Dit zorgpad richt zich op personen met cardiovasculaire aandoeningen.
5.2. Inschatting van het aantal patiënten dat zal worden opgenomen in het zorgpad
2017:
2018:
2019:
2020:
5.3. Benadering
Via de cardioloog en huisarts wordt de patiënt gevraagd of hij interesse heeft om toe te treden tot
dit project.
6.
Impact
6.1. Welke componenten van geïntegreerde zorg?
empowerment van de patiënt, ondersteuning van mantelzorgers, preventie, overleg en coördinatie,
intra- en transmurale zorgcontinuïteit, geïntegreerd patiëntendossier, multidisciplinaire guidelines,
ontwikkeling van een kwaliteitscultuur, change management
6.2. Motiveer
Empowerment en ondersteuning mantelzorg
Door het zorgpad hartfalen zal de patiënt de maximale verantwoordelijkheid kunnen opnemen over
zijn eigen zorgplan. De huisarts en cardioloog verhogen de empowerment van de patiënt zodat de
patiënt weet op welke manier hij zijn eigen gezondheid kan verbeteren en het belang van
therapietrouw inziet. Ook de mantelzorg wordt hierbij betrokken zodat zij zich ook bewust zijn van
de maatregelen die kunnen bijdragen tot het verbeteren van de gezondheid vb. zoutloos koken.
Preventie
In het zorgpad hartfalen is secundaire preventie zeer belangrijk. Op deze manier kan herval worden
voorkomen.
Er zullen naast het klinisch zorgpad ook ondersteunende infosessies en cursussen worden
aangeboden zodat de patiënt zelf preventieve maatregelen kan toepassen zoals bewegingssessies
voor patiënten met hartfalen, zoutloos koken, ….
Overleg en coördinatie/ intra- en transmurale zorgcontinuïteit
Dit zorgpad hartfalen creëert een naadloze, kwaliteitsvolle continuïteit tussen de zorgverleners in het
ziekenhuis en de thuissituatie waarbij er wordt rekening gehouden met de wensen van de patiënt.
Geïntegreerd patiëntendossier
Voorlopig worden de gegevens tussen de artsen uitgewisseld via de bestaande kanalen oa. via ehealth-platform. Het is wel de bedoeling om te evolueren naar 1 welzijns- en gezondheidsplan
waarop alle zorgverleners en de patiënt toegang hebben (zie IA welzijns- en gezondheidsplan).
Multidisciplinaire guidelines
Het zorgpad hartfalen is opgesteld volgens evidence based richtlijnen. De guidelines zijn
multidisciplinair opgesteld.
Ontwikkelen van kwaliteitscultuur
Indien alle zorgverleners het zorgpad hartfalen volgen zal de kwaliteit van de zorg sterk verbeteren.
Alle zorgverleners zijn beter op elkaar afgestemd en kunnen de nodige ondersteuning geven aan de
patiënt.
Daarnaast zal er ook data worden verzameld. Op basis hiervan zal het zorgpad jaarlijks worden
geëvalueerd en bijgestuurd.
Changemanagement
Dit zorgpad is opgemaakt in samenwerking met de huisartsenverenigingen, de eerstelijn en de
ziekenhuizen van zuid- en midden West-Vlaanderen. Daardoor is de gedragenheid reeds groot.
D.m.v. opleiding in de volledige regio worden zorgverleners bewust gemaakt van het belang van dit
zorgpad. Op deze manier zal het zorgpad een wijziging brengen in de bandering van de ambulante
opvolging van patiënten met hartfalen.
6.3. Verwachte impact o.g.v. zorgervaring van de patiënt en mantelzorger?
Doordat de afspraken tussen de zorgverleners bij iedereen gekend zijn, iedereen dezelfde richtlijnen
hanteert en er gewerkt wordt met een geïntegreerd patiëntendossier zal de zorgervaring voor de
patiënt positief zijn. De quality of life van de patiënt zal hoger zijn en we verwachten een reductie
van de symptomen van hartfalen. De prognose van de patiënt zal ook verbeteren.
6.4. Verwachte financiële impact?
Door het stroomlijnen van de kwalitatieve samenwerkingen tussen huisartsen, cardiologen en
andere zorgverleners verwachten we op korte termijn 10% minder ziekenhuisheropnames omwille
van cordecompensatie of ondervulling en de daarbij horende kostenbesparing voor de overheid.
Ook het aantal ambulante consultaties en onnodige onderzoeken zal sterk afnemen door de
eenvormige aanpak tussen de cardioloog en de huisarts.
Door het beter opvolgen van de parameters zoals gewicht en bloeddruk zal de patiënt sneller de
stabiliteitsfase bereiken met een optimaal medicatiegebruik. Hierdoor zal de overconsumptie van
medicatie afnemen (zie ook IA medicatie).
De patiënt zal terug sneller kunnen deelnemen aan het sociaal leven en het arbeidscircuit. Dit
positief effect op de maatschappelijke kost is moeilijk in te schatten.
6.5. Verwachte impact o.g.v. algemene gezondheid van de bevolking?
Door de ontwikkeling van een zorgpad hartfalen is de kans groot dat de niet-medicamenteuze
maatregelen ook hun invloed zullen hebben op de algemene bevolking. Mensen zullen zich meer
bewust worden van de noodzaak tot het aanmeten van een gezonde levensstijl als preventieve
maatregel om hartfalen te voorkomen.
Daarnaast zouden de ontwikkelde aanvullende programma's zoals zoutloos koken,
rookstopbegeleiding, bewegingssessies voor mensen met hartfalen, enz.... ook kunnen worden
opengesteld voor mensen zonder hartfalen. Op deze manier kunnen zij tijdig starten met preventie.
Verwachte impact o.g.v. equity?
Het is de bedoeling dat alle patiënten met hartfalen toegang hebben tot dit zorgpad. Daarom mag dit
geen meerkost meebrengen voor de patiënt. In de IA buurtgerichte zorg worden acties ondernomen
om ook de meest kwetsbare groepen te bereiken.
7.
Zelfevaluatie
7.1. Procesindicatoren
Tijdens het project zal dit nog verder worden uitgewerkt. De volgende indicatoren kunnen in
aanmerking komen om bij te houden:
 Aantal patiënten opgenomen in het zorgpad hartfalen


Aantal consultaties bij de huisarts
Aantal consultaties bij de cardioloog
7.2. Outcome indicatoren




Aantal nieuwe patiënten met hartfalen
Aantal ziekenhuisopnames als gevolg van hartfalen
Aantal ziekenhuisheropnames als gevolg van hartfalen
Gemiddeld aantal verblijfsdagen in het ziekenhuis t.g.v. hartdecompensatie
7.3. Patiëntgerapporteerde uitkomsten

Gemiddelde tijdsduur van de transitiefase
QOL bevraging voor patiënten met hartfalen
7.4. Patiëntgerapporteerde ervaringen
Jaarlijks zal er via een vragenlijst gepeild worden naar de ervaringen van de patiënt over het zorgpad,
de uniforme aanpak, het niet-medicamenteus aanbod en begeleiding. Op basis hiervan zal het pad
dan worden geëvalueerd en bijgestuurd.