CEREBROVASCULAIRE AD Inleiding en voorkomen
advertisement
CEREBROVASCULAIRE AD Inleiding en voorkomen Cerebrovasculaire ziekten a. Arteriële a. Ischemische b. hemorrhagische b. Veneuze 3e doodsoorz Westen Belang dure ziekten: overleven met significant deficit Incidentie 2400/ 1 000 000/jaar CVA 400 TIA 1700 overleven 12 000/1 000 000 ooit CVA 600 800/jaar afh zorg v anderen nieuw CVA 1.Het arterieel cerebrovasculair accident 1.Vormen Ischemisch >80% TIA = <24u Hemorrhagisch 20% a. intracerebrale hematoom b. extracerebraal a. subduraal b. subarachnoïdaal ischemisch infarct hemorrhagisch omvormen = hemorrhagisch infarct 2.Etio en patho 1.Ischemische accidenten A.Trombose 1. BV wand a. Atherosclerose grotere BVn i. Stenose TIA 1. matige <50% 3. kritische >80% 2. ernstige 50à80% BD te laag: hemodynamische oorz ii. occlusie 1. ruptuur atherosclerotische plaque 2. bron embolen (intra-arteriele embolisatie) b. Lipohyalinose i. = arteriolosclerose ii. HT of DM kleinere (terminale) BVn iii. Degeneratie tunica media iv. lacunaire infarcten c. Amyloidangiopathie Beta-amyloid peptide neerslag in wand kleine BVn bep genen i. Ischemische witte stof aantasting ii. (lobaire) hemorrhagieën d. CADASIL e. MELAS i. mitochondriaal f. andere i. dissecties BV wand 1. fibromusculaire dysplasie 2. ziekte v Marfan 3. Ehlers-Danlos 4. … ii. Inflammatoire ADn 1. arteritiden a. reuscelarteritis b. granulomateuze vasculitis 2. geïnduceerd door stoffen a. amfetamine b. cocaine iii. Mirgaine iv. Spasmen na SAB 2. Bloedsamenstelling TIA a. Verhoogde stollingsneiging b. Afwijkingen i. Plaatjes ii. Rbc iii. wbc B.Embolen 1. cardiogeen a. VKF b. MI 5% /jaar 1e CVA 12% recurrent CVA zonder R/ c. Klepafwijkingen d. endocarditis 2. vasculair = intra-arteriële embolisatie a. loskomen trombus in proximaal BV 2.Hemorrhagische accidenten intracerebrale bloedingen (HT) hyalijne degeneratie microaneurysmavorming barst middelgroot BV lenticulostriaire aa: diep in BG & CI lobaire hematomen Amyloidangiopathie oudere mensen SAB barst aneurysma cerebraal BV nt-traumatische subdurale hematomen stollingsstoornissen 3.Klinische kenmerken vh ischemisch insult 1. ACUUT 2. territorium cerebrala a lacunair infarct = klein infarct in gebied terminale a silentieus strategisch majeure uitval CI Volledige CL hemiparese (gelaat, arm, been =) thalamus Volledige hemisensoriële uitval Grens capsula & thalamus Volledige CL sensorimotorisch uitval Pons of CI Atactische hemiparese multipele gebieden kleine of grote infarcten Multi-infarct dementie: o cognitief verval o lower body parkinsonisme gangstoornissen breedbasisch & schuifelen vasculaire leukoencephalopathie cognitieve & gangmoeilijkheden diffuse aantasting witte stof obv HT 5.D/ klinisch CT onderscheid ischemisch & hemorrhagisch oorzaak ischemisch infarct 1. cardiale oorz a. EKG b. Echocardiografie c. Holter 2. hematologische oorz a. stolling b. bloedsamenstelling 3. vasculaire oorz a. Doppler/Duplex halsvaten b. NMR angiografie i. Atherosclerose ii. Dissectie 1. lipidenabnormaliteit 2. homocystinurie 3. fibreuze dysplasie urgente opname in centrum uitgerust daartoe nr medische & technische normen 6.R/ Primaire preventie v CVA RF A. nt-wijzigbare factoren a. lft b. M > V c. Fam VG B. wijzigbare RF a. HT b. Roken c. DM d. Aanw carotisstenose e. VKF f. lipidenstoornissen 1.HT direct lin verband BD & optreden ischemisch & hemorrhagisch CVA R/: anti-hypertensiva 50% alle CVA’s 2.Roken verdubbelt risico vermindert enkele jaren na stop ook passief roken 20% alle CVA’s 3.DM verdubbelt risico R/: strenge behandeling HT & lipidenstoornissen intensieve glycemiecontrole: andere voordelen 4.Aanw carotisstenose aS/: risico 1à2%/jaar 5.VKF risiko 3à5%/jaar R/: ASA (gn RF, gn DM, gn hartziekten) hoger risico bij RF 1. >75j 2. HT 3. HF 4. TIA/CVA/perifeer embool R/: orale ontstolling 6.lipidenstoornissen gn lineair verband R/: statine bij (ongeacht cholesterolgehalte) - coronaire pathologie - HT - DM De acute aanpak vd pt met het CVA 1)D/ klinisch 2)CT: hemor of ischem? 24u eer ischemisch territorium zichtbaar op CT MRI onmiddellijk ischemisch gebied 3)trombolyse geselecteerde gevallen 4)heparine nut niet aangetoond 5)aspiratiepreventie onmiddellijk 6)controle - Glycemie - Temperatuur - BD 7)ASA (160mg/d) zo snel mog 8)volg BD & HR behandel HT & hT HT in acute fase vaak transient: nt agressief behandelen R/ als >220/120mmHg 9)afdeling beroertezorg 10)zo snel mog start revalidatie De secundaire preventie vh CVA anti-aggregantia 1. ASA 2. ASA + dipyridamole 3. clopidogrel ASA - inh COX1 - NW: - dosis: 30-283mg o Maaglast o Bloedingsneiging dipyridamole - diesterase inhibitor: rem afbraak cAMP & cGMP - +ASA - NW: o Hoofdpijn o diarree thienopyridines - ADP R antagonisten - NW clopidogrel - o diarrhee NW ticlopidine o Beenmerg onderdrukking o Diarrhee Orale anticoagulantia ptn met VKF & CVA: RRR 70% Carotisendarterectomie ptn met S/ kritische carotisstenose (>80%) - gecombineerde mortaliteit & morditeit moet < 6% - Number needed to threat: 7 over 3j - gecombineerde mortaliteit & morbiditeit moet <3% ptn met aS/ carotisstenose - Number needed to threat: 20 over 5j of 100 over 1jaar Antihypertensiva vermindering risk recidief 30% vanaf lichte BD stijging Statines - atorvastatine 80mg (&simvastatine 40mg) dalen risk o hartinfarct o vasc sterfte bij ptn met beroerte of TIA o recidief CVA 2.Het veneus cerebrovasculair accident ZZ occlusie cerebrale sinus of cerebrale vene Oorz 1. verhoogde stollingsneiging a. postpartum b. orale anticonceptiva c. voorbestemde ptn 2. stollingsstoornissen sinustrombose a. neoplasmata b. hematologische maligniteiten 3. ziekte v Behçet cerebrale sinusocclusie 4. paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie cerebrale sinusocclusie 5. infectieus: spetische thromboflebitis veneuze occlusie a. otitis b. sinusitis c. mastoiditis d. aseptisch Klinisch acuut of vrij chronisch S/ 1. hoofdpijn a. +/- tekens ICP 2. epileptische fenomenen 3. BWZ stoornissen 4. focale neurologisch uitval: nt mooi afgelijnd vasc territorium LP: *pleiocytose *proteïnestijging *ICP vaak verhoogd D/ CT MRI: NMR-angiografie: geoccludeerde sinus R/ spec 3.Hypertensieve encephalopathie uiterst ZZ erg hoge BD vaak + nierproblemen oftalmologische afwijkingen 1. papiloedeem 2. retinale spasmen 3. bloedingen soms bij ecclampsie APO - punctiforme bloedingen - oedeem Klinisch - encefalopathie - vaak epileptische insulten - ev focale neurologische uitval msn post kwabben = corticale blindheid R/ internistisch BD!!!! neurologisch convulsies hersenoedeem EPILEPSIE Definities epilepsie-aanval = klinische manifestatie ve parorysmale stoornis vd cx act geïnduceerd dr veralgemeende of focale synchrone neuronale ontladingen Mog bij 1. acuut cerebraal insult acuut symptomatische epileptische aanvallen a. traumatisch b. metabool c. toxisch d. vasculair e. infectieus f. … 2. chron ziekte epilepsie 3. koortstuipen chron ziekte epilepsie = herhaaldelijk optreden v aanvallen zonder duidelijk uitlokkende oorzaak Epidemiologie 1/20 ooit epileptische aanval 1/200 epilepsie 1/20000 jaarlijkse incidenties Epilepsie ziekte 70% in langdurige remissie deel kan medicatie staken 30% medisch refractaire epilepsie aanvallen ondankts verschillende schema’s v anti-epileptische medicatie in optimale dossissen 80% 1e aanval recidief binnen 1e 3jaar: meeste in 1e 6mnd Pathofysiologie abnl, synchrone neuronale ontladingen Deel vd cx = focus focale of partiële epilepsie Hele cx gegeneraliseerde epilepsie Partiële epilepsie onverwachte depolarisatie membraanpotentiaal beperkt aantal neuronen tot drempel = activatie potentiaalafh Na-poorten reeksen AP’en = paroxysmale depolariserende shift basis voor partieel epileptische aanvallen obv abnl neuronale membraan a.exogene factoren b.endogene factoren nl beperkt gehouden dr hyperpolarisatie vd neuronen die volgt op depolarisatie dr inhibitie dr neuronen rondom de focus falen:verdere synchronisatie & proagatie epileptische activiteit =partiëel epileptische aanval Abnl ontladingen vh neuron uitgelokt/versterkt geïnhibeerd Glu GABA therapie aangrijpingspunten 1. verminderen Glu transmissie 2. vermeerderen GABA transmissie 3. herstel stabiliteit neuronaal membraan Primair veralgemeende epileptische aanvallen absence plotse pathologische synchronisatie in thalamocorticale circuits plotse stop gn aura gn post-ictale fase EEG: epileptische act zichtbaar in alle afleidingen inhibitie bewaard: belangrijke rol in pathologische synchronisatie rol T-type Ca kanalen geblokkeerd dr anti-absence drugs: ethosuximide - valproaat GABAb R Indeling vd epileptische aanvallen - klinische beschrijving - EEG veranderingen tijdens aanvallen 1.Focale of partiële aanvallen 1.1.Enkelvoudig partiële aanval BWZ intact!!!! epileptische act beperkt tot cx ve hersenkwab of hemisfeer lokalisatie bepaalt verschijnselen Motorisch Motore cx Sensoriëel Sensorische cortices Psychisch of autonoom Vnl temporale kwab en in mindere mate frontale kwab cx navragen hoe begonnen motorische schors clonieën Deze epileptische ontladingen knn gelokaliseerd blijven of zich propageren over de x. Vaak beginnen de clonieën in een lichaamsdeel met een relatief grote corticale projectie (duim – mond). Bij een begin in duim verspreidt de aanval zich over de hand, de arm, de aangrenzende gelaats- en romphelft, ev over het been. Motore epileptische aanvallen die zich propageren = Jackson-aanvallen Dit gebeurt in enkele s tot min. Na afloop kan een tijdelijke parese ontstaan vd lichaamsdelen die aan de aanval hebben deelgenomen = Toddse parese Enkelvoudig partieel motore aanvallen knn zich ook manifesteren als een vers (= hoofddeviatie >90°) sensorische cortex (primair) 1. paresthesieen 2. visuele hallucinaties occipitale cx 4. vertigo temporale kwab neocortex 5. olfactorische of reukhallucinaties uncus/amygdala 3. auditieve hallucinaties 6. gustatorische of smaakhallucinaties insula 7. auditieve en visuele illusies a. macropsie b. micropsie c. distortie autonome S/ 1. palpitaties 2. warmteopwellingen 3. plots koude gevoel 4. vreemd gevoel in buik of borst opstijgend nr hoofd 5. hyperventilatie 6. salivatie 7. zweten 8. piloerectie =rising epigastric sensation 9. pupildilatatie psychische auras 1. sensatie v abnl herkenning: déjà-vu of déjà-aperçu belevenis 2. geheugen flash backs 3. plotselinge angst 4. paniek 5. woede 6. depressieve gevoelens 7. droomsensaties 8. st vh tijdsbeleven 9. onbeschrijfbaar vreemd gevoel 1.2.Complex partiële aanval bi-hemisferisch : verandeirng of indaling BWZ variabele graad v amnesie v verschijnselen motorisch 1. gesticuleren automatismen 2. kauwen 3. smakken 4. eenvoudige routine handelingen - duur aanval: s à min frontale kwab: o kortdurende, hypermotore aanvallen o met complexe gesturale automatismen o z postictale verwardheid 1.3.Secundair veralgemeende tonico-clonische aanval Tijdens een veralgemeende tonico-clonische aanval toont het EEG epileptische afwijkingen over de ganse cx. Een secundair veralgemeende tonico-clonische aanval begint met een enkelvoudig partiele of complex partiele epileptische aanval die evolueert nr een tonische fase, dat wil zeggen, een tonische contractie v alle spieren (10à30s). De tonische fase w soms ingeleid dr een kreet. Tijdens de tonische fase zijn 1. de benen typisch gestrekt 2. armen in extensie voor zich 3. polsen in flexie 4. rugspieren max opgespannen Complicaties tonische fase 1. schouderluxaties 2. indeukingsfracturen 3. tongbeet: zijkant vrijwel spec voor epileptisch insult Dan volt een 30-60s durende periode v clonische trekkingen, met steeds afnemende freq, waardoor de amplitudo vd beweging steeds groter w. Tijdens de aanval w het gezicht eerst rood, daarna blauw omdat de AH ophoudt. - ogen staan open - oogballen zijn omhoog gedraaid - pupillen zijn tijdens de tonische en clonische fase wijd en lichtstijf en gaan - er treedt verhoogde secretie v speeksel op, dat na het weer op gang komen vd daarna weer op licht reageren AH (stertoreuze) tot schuim w geblazen, en dat bij tongbeet ook bloederig is. Aspiratie is een complicatie die kan voorkomen w dr de pt in zijlig te leggen. Een deel vd ptn is tijdens de aanval incontinent voor urine, zeer zelden voor faeces. Een tonico-clonische veralgemeende aanval duurt gem 1-2 min. Na het clonische stadium volgt een postictaal coma v 3-15min, dat kan overgaan in slaap. Als de pt wakker w is hij doorgaans kortdurend gedesoriënteerd mr vaak opvallend snel weer vd aanval hersteld. Een deel vd ptn blijft een kater houden gedurende uren tot dagen. Vaak vertoont de pt amnesie voor het gebeurde. 2.Primair gegeneraliseerde aanvallen 2.1.Primair veralgemeende tonico-clonische aanval - cfr sec veralgemeende tonico-clonische aanval Abrupt begin z enige verwittiging of voorafgegaan dr myoclone aanvallen (crescendo) - 2.2.Absence EEG: vanaf begin veralgemeende epileptische ontladingen, z duidelijk focaal begin - BWZ & act abrupt onderbroken - Pt staart voor zich uit – draait soms ogen nr boven - Motorische fenomenen msl beperkt - EEG: veralgmeende 3Hz piekgolf complexen - Einde abrupt 2.3.Myoclone aanval - korte hevige spierschok - BWZ bewaard - Msl veralgemeend over lichaam 2.4.Tonische aanval tonische spiercontractie 2.5.Atone aanval plotse spierverslapping & atone val - aangezichts- - cerebrale verwondingen (valhelm!!) Opmerking Status epilepticus = optreden v cte of herhaalde epileptische aanvallen kort na elkaar elk aanvalstype mog 1. absence status 2. enkelvoudig partiele status epilepticus 3. veralgemeende tonico-clonische status epilepticus = medische urgentie 4. nt-convulsieve status epilepticus gn motorische verschijnselen 5. epilepsia partialis continua zeer gelokaliseerde motore status prakt D/: veralgemeende tonico-clonische aanval >5min of 2e tonico-clonische aanval begint tijdens de postictale fase ve 1e veralgemeende tonico-clonische aanval Classificatie v epilepsieën en epilepsie syndromen Epilepsie syndroom complex v verschijnselen die samen voorkomen 1. aanvalstype 2. etiologie 3. uitlokkende factoren 4. lft bij begin (of einde) 5. chroniciteit 6. P/ 7. R/ partiele epilepsieën: partieel epileptische aanvallen a. genetische bepaalde b. symptomatische c. cryptogene veralgemeende epilepsieen: prim veralgemeende aanvallen a. genetische bepaalde b. symptomatische c. cryptogene gelegenheids aanvallen - koortsstuipen acuut symptomatische aanvallen 1.Focale of partiële epilepsieën 1.1.Temporale kwab epilepsieën = enkelvoudige part epileptische aanvallen met autoname & psychische S/ - ev sec veralg tonico-clonische aanvallen a. freq gesch v gecompliceerde koortsstuipen (bij hippocampale sclerose) b. freq geheugenklachten c. begin vook op kinderlft of bij jonge vlw d. EEG: epileptische afwijkingen en/of trage activiteit over slaapkwab symptomatische vormen 1. hippocampale sclerose a. neuronaal verlies en gliose in bepaalde regio’s in de hippocampus b. fct recurrendte excitatorische synapsen gevormd overprikkelbaar circuit 2. corticale dysplasieën 3. laaggradige tumoren 4. vasc afwijkingen a. carverneus angioom b. AVM 5. posttraumatische littekens genetische vormen LGI gen: AD temporaalkwabepilepsie 1.2.Frontale kwab epilepsieën = enkelvoudig en complex partiele en sec veralgemeende epileptische aanvallen a. verschillende keren per dag en tijdens de slaap b. freq een snelle sec generalisatie en evolutie nr status epilepticus symptomatische vormen 1. corticale dysplasieën 2. laaggradige tumoren 3. vasc afwijkingen a. carverneus angioom b. AVM 4. posttraumatische littekens genetische vormen = channelopathieen AD nocturne frontale kwab epilepsie mutaties in alfa4 of beta2 subunit v neuronale nicotine acetylcholineR CHRNA4 CHRNB2 1.3.Parietale en occipitale kwab epilepsieën = enkelvoudige partiele aanvallen vh sensorische type minder freq 2.Veralgemeende epilepsieën veralgemeende epileptische aanvallen genetische vormen monogenisch: channelopathieen - CLCN2 o ZZ o Gegeneraliseerde vormen o Neuronale voltage geact Cl- kanaal - GEFS+ syndromen o Gegeneraliseerde epilepsieën met koortsstuipen o Variabel aantal andere manifestaties o V-geactiveerde Na kanalen - KCNQ2 SCN1A SCN2A SCN1B: beta subeenheid v deze Na kanalen o Benigne familiale neonatale convulsies - o V-geactiveerde K kanaal KCNQ3 o Benigne familiale neonatale convulsies o V-geactiveerde K kanaal polygenisch (overdracht 2à9%) cryptogene absence epilepsie bij het kind juveniele myoclonus epilepsie - infantiele spasmen (syndroom v West) - Lennox-Gastaut syndroom - Progressieve myoclonische epilepsieen Absence epilepsie bij het kind Absences = kortdurende (10à30s) afwezigheden, die met zeer beperkte motorische fenomenen gepaard gaan - EEG: bilat piekgolven v 3/S op een overigens nl achtergrondsbeeld - Kind houdt op met zijn bezigheden, krijgt een wazige blik of draait de ogen omhoog en vertoont vaak ritmische schokjes (myoclonieën) vd oogleden of mond. Soms laat het iets uit de handen vallen, zelden zakt het even dr de knieën. Ook de kleur vh gezicht verandert. - De aanval eindigt abrupt, waarna het kind doorgaat met zijn bezigheden. - De aanvalletjes knn zeer freq voorkomen (10tallen/d) en doorgaans iedere - De aanvallen verdwijnen spontaan na de puberteit. - 4-12j: freq peik 7-8j dag leermoeilijkheden R/: valproaat: tijdelijke symptomatische behandeling P/: gunstig Juveniele myoclonus epilepsie - 5-10% v alle epilepsieën - Begin: 12e tot 18e j - Myoclonieën: zware spierschokken bij nl bewustzijn, - 1-2u na ontwaken Uitgelokt Slaapgebrek Voorafgaand alcoholgebruik - vooral in armen: dingen laten vallen stress mog gedurende jaren enige manifestatie epilepsie - 80% later infreq primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen - Absences bij 1/3 - Fotosensitief 1/3 - KST: nl - EEG: nl achtergrondsbeeld en veralgemeende epileptische paroxysmen R/:valproaat best levenslang cryptogene vormen start op jonge lft ernstige epilepsieën met msl slechte P/ veelal geassocieerd met psychomotore retardatie en achteruitgang sterk epileptisch gestoornde EEGs met abnl achtergrondsbeeld Infantiele spasmen (Syndroom v West) 1. infantiele spasmen 2. psychomotore retardatie 3. hypsaritmie: EEG: hoge steile golven & multifocale pieken - begin voor 1e levensjaar - infantiele spasmen = salaamkrampen spasmen die flexor, extensor of gemengd knn zijn. Buiging hoofd en romp nr voor (liggend kind: gestrekt optillen benen) met uitstrekken armpjes voor enkele s. De aanvalletjes herhalen zich in wisselende freq. symptomatische groep ernstige cerebrale AD: msl tubereuze sclerose cryptogene groep EEG: hypsaritmie: hoge steile golven & multifocale pieken P/: slechts 5à10% ontwikkelt verder nl mentale retardatie en vaak moeilijk te behandelen epilepsie R/: vigabatrine Lennow-Gastaut syndroom - 1-8j Aanvalstype’s Tonische aanvallen Atone aanvallen Absences Myoclonieën - Veralgemeende tonico-clonische aanvallen Partiële aanvallen Aanvalsfreq msl zeer hoog Status epilepticus is freq (msl stuporeuze toestanden met myoclonieën, tonische & atone aanvallen) - Mentaal geretardeerd - Zeer moeilijk behandelbare epilepsie - EEG: achtergrondsbeeld gestoord & vertraagd – veralgemeende, trage (<3Hz) - Psychomotore ontwikkeling verloopt ongunstig piekgolfcomplexen symptomatische vormen 60% gekende encefalopathie cryptogene gevallen 40% Progressieve myoclonische epilepsieën heterogene groep genetische AD 1. bep lysosomale stapelingsziekten 2. ziekte v Unverricht-Lundborg 3. ziekte v Lafora 4. ceroid-lipofuscinosis kenm 1. myoclonus 2. epilepsie 3. cogn en progressieve neurologische stoornissen 3.Gelegenheidsaanvallen = duidelijk defineerbare externe oorz ook in kader nt-neurologische ADn 3.1.Koortsstuipen = epileptische aanvallen, in het begin ve ziekte met koorts >38° enkelvoudige koortsstuipen (en) 1. veralgemeende epileptische aanval 2. <15min 3. gn recidief in 24u 4. nt gepaard met postictale neurologische afwijkingen 5. oersoon z VG v afebriele epileptische afwijkingen complexe koortsstuipen (of) 1. partiele aanvallen 2. >15min 3. recurrent in 24u 4. postictale neurologische afwijkingen febriele status epilepticus - >30min - Familiale predispositie - 6mnd à 5j Tijdens een koortsperiode krijgt 2-4% v alle kids een epileptische aanval (nt ndz een convulsie=stuip). Recidieven komen voor in 30à40% v alle gevallen. RF voor recidieven 1. optreden v koortsstuipen onder 15mnd 2. koortsstuipen of epilepsie in 1e graad verwanten 3. voorkomen v vele episodes v koorts 4. VG v complexe koortsstuipen Ongecompliceerde koortsstuipen nt gepaard met enige intellectuele, cogn of motorisch deterioratie. Belangrijk ouders gerust te stellen. Febriele status epilepticus kan wel cerebrale beschadiging geven = medische urgentie Epilepsie gekenmerkt dr afebriele epileptische aanvallen doet zich later voor bij 3% vd ptn met een VG v koortsstuipen. Als 1. een idiopatische epilepsie voorkomt in een 1e graads verwant 2. abnl neurologische ontwikkeling is 3. complexe koortsstuipen (vb hippocampale sclerose) na enkelvoudige koortsstuipen 1% kans epilepsie = bevolking na multipele 4% na koortsstuipen met part kenm 29% na langdurige 6% Langdurige profylaxe met een anti-epilepticum is nog zelden aangewezen. Intermittente profylaxe tijdens een koortsperiode met diazepam 0,5mg/kg om de 12u als t>38,5°C, max 4X is te overwegen. Antipyretica voorkomen koortstuipen nt. Febriele status epilepticus = medische urgentie Diazepam 0,5mg/kg intrarectaal thuis dr ouders bij langdurige angst. Men dient erop bedacht te zijn dat een insult tijdens een koortsopstoot een S/ kan zijn ve meningitis of ve encephalitis. Bij een kind met epileptiche aanvallen geassocieerd met koorts gaat het infreq (0-4%) om een cerebrale infectie. In deze gevallen zijn er dikwijls andere tekens die wijzen op een meningo-encefalitis 1. coma 2. nekstijfheid 3. huiduitslag 3.2.Acuut symptomatische epileptische aanvallen Epileptische aanvallen mog bij acute insulten hersenen 1. metabole afwijkingen a. hypoglycemie b. hyperglycemie c. hypoxie d. hyponatremie e. hypomagnesie f. uremie 2. toxische effecten a. alcohol b. medicatie i. aminofylline = theofylline (ASTMA) ii. NSAID iii. TCA iv. organofosfaten c. andere substanties i. cocaïne 3. ontwenning a. alcohol b. benzodiazepines c. barbituraten 4. cerebraal trauma in acute fase (<7d) 5. ischemie 6. bloeding in acute fase (<7d) 7. eclampsie ZZ Acute insult voorbij veelal gn verdere epileptische aanvallen Precipiterende of uitlokkende factoren Uitgelokt of geprecipiteerd dr nt spec factoren 1. slaapdeprivatie 2. overdreven alcoholgebruik >2units/d 3. stress 4. emoties 5. hormonale veranderingen deel R/ = bespreken uitlokkende factoren & aanmoedigen gezonde levenshygiëne reflex epilepsieën = consistent uitgelokt dr spec en discrete sensaties of percepties startle epilepsie = uitgelokt dr plotse verschieten (onafh stimulus) fotosensitiviteit = bep flits- of flikkerfreq <5% epilepsieën vnl kids & adolescenten D/ en dD D/ klinisch + ev ondersteuning dr investigaties 1. wegrakingen a. syncopaal b. cardiaal c. hypoglycemie d. ischemie 2. convulsieve syncope 3. nt-epileptische aanvallen 4. hyperventilatie en paniekaanvallen 5. TGA Convulsieve syncope - 50à70% enige motorische activiteit - Zorgvuldige anamnese & hetero-anamnese Typ syncopale gewaarwordignen Bleek w pt voor BWZverlies Kortdurend Z roodheid of cyanose Beperkte motorische act Gn postictale fase Niet-epileptische aanvallen - psychodynamisch gegenereerd - moeilijk bij pt met epilepsie - 10à30% vd ptn met refractaire epilepsie vertonen evenens nt-epileptische aanvallen Hyperventilatie en paniekaanvallen - cfr tempoale kwab enkelvoudige partiële aanvallen - verergeren S/ over 10tal min - vermijdingsgedrag bep situaties waarin klachten uitgelok w paniekaanvallen Transiënte globale amnesie - nt ZZ - voorbijgaand verlies v anterograad en retrograad geheugen met totale - gn nieuwe info opslaan - gn andere uitval - gaat dr met uitvoeren v complexe activiteiten - >50j - Plots begin, z prodromen - Vermoeden vasc origine/migraineus/epileptisch fenomeen - P/:uitstekend - - amnese voor het gebeuren tijdens de aanval nl bewust vaak herhaaldelijk zelfde vragen Kan verscheidene uren duren Investigaties 1. EEG + test fotosensitiviteit 2. KST 3. bloedanalyse 4. toxicologie 5. LP 6. huidbiopt 7. metabole screening 8. genetische testen bij fam vormen R/ anti-epileptische medicatie vermijden precipiterende of uitlokkende factoren oorz R/ bij acuut symptomatische epileptische aanvallen epilepsiechirurgie: geselecteerde ptn met refractaire partiële epilepsie 1.Anti-epileptica 1.1.Farmacokinetiek v anti-epileptica Er dient voor de dosering en frequent v toediening rekening gehouden te w met de farmacokinetische gegevens vh GM. Vele anti-epileptica vertonen een FK interactie met andere GMen. Het gaat hier om 1. inductie v metabolisme 2. competitie voor enzymen 3. competitie voor bindingsplaatsen aan plasmaprot Het is dus nodig om bij het weglaten of toevoegen v medicatie aandacht te hebben voor de veranderingen vd plasmaspiegels die hierdr knn optreden; de plasmaspiegels vd gevestigde anti-epileptica knn gemeten w in zowat alle klinische laboratoria, mr nt vd meeste nieuwe anti-epileptica. Er dient opgemerkt dat men de epilepsie vd pt behandelt en nt zijn plasmaspiegels. Bij aanvalsvrij en subtherapeutische spiegels moet men de dosis vh antiepilepticum nt opdrijven. Indien men een pt enkel aanvalsvrij krijgt op een “toxische” spiegel z dat hij hiervan klinisch NW ondervindt, dient de dosis nt verlaagd te w. Indicaties voor het bepalen v plasmaspiegels 1. klin S/ 2. tekens v toxiciteit 3. documenteren v therapie-ontrouw a. nt gecontroleerde aanvallen b. status 4. renaal & hepatisch falen 5. ZS 6. gebruik v fenytoïne (nt lin FK) 7. polyfarmacie 1.2.Werkingsmechanisme 1. V-afh Na kanalen 2. hoogV of laagV afh Ca kanalen 3. GABAerge inhibitie 4. glutamaterge excitatie 5. exocytosis 1. V-afh Na kanalen a. Diphantoïne = fenytoïne b. Carbamazepine c. Lamotrigine d. Oxcarbazepine e. Topiramaat f. (valproaat) 2. hoogV of laagV afh Ca kanalen a. presyn alfa2delta subeenheid hoogV afh Ca kanaal i. gabapentine ii. pregabaline b. lage V T-type Ca kanalen i. ethosuximide anti-absence ii. (valproaat) 3. GABAerge inhibitie a. GABAa R verhogen freq openen i. Diazepam ii. lorazepam b. GABAa R verlengen opening i. barbituraten c. inh GABA transaminase i. vigabatrine d. GABA transporter i. tiagabine 4. glutamaterge excitatie a. presyn Na kanalen daling vrijzetting Glu i. lamotrigine b. antagonist AMPA-type Glu R i. topiramaat c. antagonistist NMPA-type Glu R 5. exocytosis a. Levetiracetam 1.3.NW v anti-epileptica - CZS: sedatie Nystagmus Duizeligheid Diplopie Hoofdpijn - Lever: toxische hepatitis - Huid: rash - Beenmerg: onderdrukking Klacht check mog = NW 1.4.Spelregels v anti-epileptica therapie: aanvalsvrijheid z NW Anti-epileptica w opgestart als een D/ v epilepsie w gesteld. In het geval ve eerste epileptische aanval kan men een afwachtende houding aannemen indien het EEG nl is, of anti-epileptica opstarten. In het geval v acuut symptomatische epileptische aanvallen, kan men besluiten tot het opstarten v anti-epileptica tot de acute etiologie onder controle is gebracht. In het geval ve 1e nt-geprovoceerde epileptische aanval overlegt men best met de pt en houdt rekening met diens mening. (na 6mnd terug rijden of na 12mnd) proeftherapie bij een onzekere D/ w sterk afgeraden EEG duidelijk gestoord starten R/ aan te raden Keuze anti-epilepticum 1. aanvalstype 2. mog NW 3. gunstige werking op andere ziekte 4. regels RISIV partiële aanvallen Start met - carbamazepine - valproaat veralgemeende aanvallen Start met - valproaat Fenytoïne & fenobarbital - effectieve en goedkope anti-epileptische medicamenten - mr moeilijker in gebruik - mog 1e keuze - fenytoine : gn lin FK Fenytoine NW 1. tandvleeshypertrofie Fenobarbital 1. sedatie IV oplaaddosis - fenytoine - fenobarbital - depakine = valproaat geassocieerde migraine - valproaat - gabapentine - topiramaat Men start een lage dosis dosis ve 1elijns anti-epilecticum. recidief geleidelijk verhogen dosis tot pt aanvalsvrij geleidelijk verhogen dosis tot max verdragen dosis recidief bij max verdragen dosis ander 1e lijns anti-epilepticum associatie : duotherapie controle? afbouw 1e drie of meer zelden nodig hogere kans NW minstens 2jaar aanvalsvrij eer afbouw NOOIT PLOTS STOPPEN Afbouw tot stop 70% blijft aanvalsvrij 2j aanvalsvrij & verder medicatie 85% blijft aanvalsvrij acuut symptomatische epileptische aanvallen oorz behandeld anti-epileptica knn vroeger gestopt w stoppen gebeurt in samenspraak met pt 1.5.Effectiviteit v anti-epileptica 1e anti-epilepticum 50% remissie 2e anti-epilepticum additionele 15% remissie e Falen 2 nog slechts 5% w aanvalsvrij met andere combinatie anti-epileptica refractaire epilepsie 30% 1.6.Onmiddellijke R/ ve aanval Indien een pt een onverwikkelde epilepsie-aanval vertoont, is msl gn enkele acute interventie aangewezen. verdere aanpassing anti-epileptica bij een tonisch-clonisch insult dient men bij de pt te blijven, te zorgen dat de pt zich nt verwondt tijdens de motorische act, en is het NIET aangewezen een vw tss de tanden te steken zogenaamd om te vermijden dat de pt op de tong bijt post-ictale fase 1. LW vrijmaken i. Vreemde vw uit de mond verwijderen ii. Pt op de zijde draaien iii. Op rug kloppen tot AH herneemt iv. O2 toedienen indien voorhanden 2. pt geruststellen 3. afrekenen met ongewenste nieuwsgierigheid v omstaanders 4. vervoer nr ZH (tenzij gekend met refractaire epilepsie) 5. mog verwarde pt (verschillende min) i. pt rustig toespreken ii. z fysisch contact iii. mog agressieve reactie iv. volledige amnesie later aanval voorbij: nt aangewezen medicatie toe te dienen tijdens tonisch-clonisch insult IV benzodiazepines als toegangsweg beschikbaar Diazepam Lorazepam valium temesta 5à10mg IV kortdurend Rectiole werkt even snel: thuis 0,1mg/kg IV mog resp depressie (10%) bewaking koel bewaren - nog andere medicatie - te hoge dosissen IM zinloos convulsieve status epilepticus = medische urgentie onmiddellijke hospitalisatie mortaliteit op een maand 33% nt-S/ convulsieve status: mortaliteit op een maand 4% cerebrale schade na 30min R/ Lorazepam temesta 0,1mg/kg IV over enkele min Diazepam valium 10mg Fenytoïne diphantoine oplaadd 15à18mg/kg max v 50mg/min in NaCL 0,9% onmiddellijk + na 12u pas volgende dosis cardiale & BD monitoring Navalproaat Depakine oplaadd 20à25mg/kg v 5mg/kg/min in glc 5% erna cte infuus 1mg/kg/u max 2400mg/per 24u resistent: - propofol - barbituraatnarcose (pentobarbital) cte EEG monitoring 2.Heelkundige behandeling Partiële therapie-weerstandige epilepsie neurochir afzondering / resectie v deel cx waarin epileptogene focus prechir evaluatie in epilepsiechir: mog in dr RIZIV erkende referentiecentra Prechir evaluatie epileptogene focus bepalen Pt - actieve unifocale partiele epilepsie - meer dan 2-3j - ondanks intensieve medische therapie - gem 2of meer complex part aanvallen per maand Resultaat 60à80% aanvalsvrij kans blijvend postoperatief neurologisch deficit in >1% temporale kwab epilepsie tgv hippocampale sclerose: 60à70% operaties Bijzondere problemen 1.Vrouwelijke ptn met epilepsie 1.1.Menses catameniale epileptische aanvallen - juist voor of tijdens mensen: exacerbatie oestrogenen; pro-convulsief R/ clobazam 10mg tot 3X/d 1.2.Anticonceptie Verlaagde efficiëntie orale anticonceptiva bij 1. fenytoine 2. carbamazepine 3. barbituraten 4. felbamaat 5. topiramaat (>200mg/d) hogere dosis of andere methode Drbraakbloeding & hoog-gedoseerde pil = onveilige cyclus Niet bij 1. natriumvalproaat 2. levetiracetam 3. gabapentine 4. vigabatrine Oestrogenen verlagen serumspiegel lamotrigine stijgen spiegel in pilvrije week NW 1.3.ZS 1/3 toegenomen aanvalsfreq 1. verminderde compliantie 2. slaapdeprivatie T3 3. dalen plasmaspiegels lamotrigine 1.4.Geboorte vd neonatus stollingsstoornissen gebrek VItK hoeveelheid anti-epileptica in het bloed borstvoeding mag uitz fenobarbital sedatie ethosuximide nervositeit ( lamotrigine “therapeutische” spiegels) 1.5.Teratogeniciteit Std anti-epileptica teratogeen potentieel - diphantoine= fenotoine - carbamazepine - valproaat - nieuwere = ? lamotrigine : vermoed majeure aangeboren afwijkingen nl populatie 0,8% Majeure aangeboren afwijkingen gevestigde anti-epileptica 3,8% schedel aangezichts skeletafwijkingen hoger risico bij meerdere anti-epileptica in hogere dosis 2j aanvalsvrij + ZSwens: afbouw voor conceptie gn 2j aanvalsvrij verder ingenomen aan laagste dosis die aanvallen controleert & liefst monotherapie risico grand mal > risico anti-epileptica voor foetus andere aanvalstype’s: nt gevaarlijk voor foetus (tenzij vallen & abruptio placentae) keuze anti-epileptica bep dr aanvaltype w3-8: kritische periode aanleg organen vaak nt geweten zwanger belang plannen ZS en aanpassen medicatie voor conceptie FZ (>0,4mg/d) voor en tijdens ZS: neurale buisdefecten best voor alle V in reproductieve jaren 2.Epilepsie en de wet Groep1 min6mnd Groep2 min12mnd Verlenging rijgeschiktheid (groep1) 1. gn aanvallen meer 2. regelm geneeskundig toezicht 3. stabilisatie gebleken bij uitgebreid neurologisch OZ 4. aanvrager heeft voldoende inzicht in zijn ziekte 5. therapietrouw 3.Psychosociale aspecten v epilepsie beroep Niet mog 1. piloot 2. treinconducteur 3. rijbewijs groep2 bedrijfsarts: inschatten risico bep taken & opl zoeken (samen met neuroloog) thuis veiligheidsadviezen sporten zwemmen onder adequate supervisie af te raden: sporten waarbij men zich kan kwetsen bij val valhelm bij fietsen cave overprotectie kids vliegtuig gn CI vliegangst + vermoeidheid jet-lag uitlokken aanval freq oorz omleiding vlucht 4.Psychiatrische comorbiditeit hoog 50% ptn met refractaire epilepsie psychiatrische S/ 1. angst 2. depressie 3. (psychose) Gevolg van 1. epilepsie zelf 2. anti-epileptica 3. onderliggende cerebrale AD 4. sociale gevolgen epilepsie 5. combi 10à30% ptn met moeilijk behandelbare epilepsie hebben ook nt-epileptische aanvallen 20à30% mensen met leerstoornissen hebben epilepsie gevolg cerebrale AD NEURODENERATIEVE AD 1.DEGENERATIEVE AD VD COGNITIEVE FCTS >65j 1-2% 85j 30j exponentiële stijging met lft kwantificatie: MMSE 1.De ziekte van Alzheimer Voorkomen 2/3 vd dementies ZZ <55j lft = RF Klinische presentatie 1e stadium enige jaren inprentings- & geheugenstoornissen 1cogn domein + geheugen + impact op dagelijks leven vw D/ 1. stoornis complexe aandacht: executieve fcts 2. woordvindingsmoeilijkheden 3. contructionele apraxie 4. stoornissen visuele perceptie enkel impact of impact op act dagelijks leven klein klin vermoedelijkheidsD/ Alzheimer nt weerhoudbaar = RF ontwikkelen Alzheimer “minimal cognitive impairment” klin vermoedelijke Alzheimer: 15%/j bevraag gedrags- en psychologische veranderingen 1. depressie 2. apathie verder gedrags- en psychologische veranderingen 1. agitatie 2. nachtelijke onrust 3. angststoornissen 4. motorisch gestoord gedrag 5. hallucinaties 6. waanvoorstellingen lijdensdruk partner behandelbaar urinaire of faecale incontinentie neurologisch OZ: enkel corticale fct stoornissen finaal stadium mutisme & immobiliteit - gem verloop ziekte: 5à10j - snelheid progressie: zeer variabel D/ klinisch andere zaken uitsluiten 1. NMR 2. bloedOZ 3. LP analyse 4. EEG 5. neuropsychologisch OZ zoals: 1. metabole AD 2. epileptische AD 3. RIP 4. inflamm processen 5. psychiatrische AD (depressie) Etio en pathogenese 1. neuronaal verlies a. temporale cortex b. hippocampus c. nc basalis v Meynert 2. seniele plaques a. amyloïdneerslag tss aangetaste neuronen met dystrofische neuriten 3. neurofibrillaire kluwens (tangles): paired helical filaments a. microtubulus-geassocieerde proteïne tau deficiëntie verschillende NT systemen deficientie cholinerge systeem atrofie cholinerge neuronen nc basalis Meynert geheugen- & aandachtsproblemen familiale vorm AD - APP Presenilinegene PS-1 & PS-2 pathogenese processing APP naar Abeta T21 overmatige aanmaak APP risicofactor - ApoE gen 4 allel R/ nt oorzakelijk cholinerge deficit verbeteren - centraal actieve inhibitoren van acetylcholinesterase o donepezil o galantamine o rivastigmine NW: diarree & maaglast tijdens start Effect: licht tot matig gevorderd 1. cognitieve uitval 2. gedrags- en psychologische veranderingen 3. act dagelijks leven - reversibele NMDA R antagonist o memantine Effect: vergevorderd mild à matig gevorderd: overige S/n - nachtelijke onrust o trazodon (TCA) synergie met inh cholinesterase - hallucinaties & waanvoorstellingen o risperidon (atypische antipsychotica) - depressieve kenm of angststoornise o citelopram (SSRI) o sertraline (SSRI) vermijd medicatie met ongunstig effect op cognitie - benzodiazepine overdag - TCA met anticholinerge NW (amitryptiline) psychosociale begeleiding 2.Dementie met diffuse Lewy lichaampjes = diffuse lewy body disease = DLBD rel freq >60j APO Lewy bodies - SN (enkel hier bij Parkinson) - Nc basalis Meynert - Cortex: vnl limbische structuren Klinisch Eerste 2jaar achteruitgang extrapiramidale tekenen EN mentale achteruitgang - visuele hallucinaties de novo - REM sleep behavior disorder: tonus blijft tijdens slaap - Fluctuaties BWZ: o presyncope o overdreven slaperigheid overdag R/ oorzakelijk nt mog klassieke neuroleptica: tegenaangewezen atyp neuroleptica (z dopamineR blokkerende werking): lage dosis - quatiapine - clozapine cholinesterase inhibitoren o donepezil o galantamine gedrags- & psychologische veranderingen o rivastigmine 3.De frontotemporale dementies <60j (belangrijkste na ALzheimer) Type’s veranderingen gedrag & persoonlijkheid centraal 1. persoonlijkheid 2. hyperseksualiteit 3. apathie 4. desinteresse soms: andere cognitieve fcts verrassend lang behouden progressieve problemen met taal z initieel impact op ADL z cognitieve deficits misD/ psychiatrische AD: - depressie - OCD Etio sporadisch: msl familiaal: nt ZZ CHMPbeta VCP Tau: Progranuline tau-positieve inclusies AD AD D/ & R/ specialistisch 4.Varia 1.De prionziekten of spongiforme encefalopathieën = de ziekte van Creutzfeldt-Jakob 2.De normale-druk hydrocefalie = stoornis liquorresorptie Klinisch: trias 1. loopstoornissen a. verlies v balans (draaien) freq vallen b. opvallende startmoeilijkheid c. gangapraxie d. hyperreflexie & pathologische voetzoolreflexen 2. cognitieve achteruitgang 3. mictiestoornissen a. imperatieve mictiedrang b. + loopstoornis = incontinentie sluipend in mnd gemaskeerd dr intercurrente ziekten D/ CT & MRI verwijd ventrikelsysteem soms periventriculaire ophelderingen frontaal & occipitaal z corticale atrofie Liquordruk nl (intermitterend te hoog) Beeld + S/ - NPH - Vasculaire stoornissen witte stof - Alzheimer R/ Effect permanente liquordrukverlaging nt voorspelbaar met 1. isotopencisternografie 2. tijdelijke effect liquordrainage ventrikelshunt: best bij in korte tijd loopstoornissen dementie op achtergrond plausibele oorz basale liquorobstructie o VG SAB o VG meningitis 2.DEGENERATIEVE AD VD BASALE GANGLIA 1.De ziekte van Parkinson Voorkomen 0,1à0,2% mensen 2% >70j M =V Begin (2/3): tss 50 & 65j Pathogenese celverlies in pars compacta SN gebrek dopamine in nc caudatus & putamen Degenererende neuronen: inclusielichaampjes: Lewy Bodies = proeinenaggregaten celverlies in (mindere mate) 1. locus coeruleus 2. nc basalis Meynert 3. pedunculopontiene nc 4. cerebrale cortex 5. RM ook NT veranderingen 1. serotonine 2. NA 3. acetylcholine S/ - als 40à60% nigracellen weg 80% striataal dopamine verloren sporadisch 90à95% - genetische aanleg - omgevingsfactoren: specifieke neurotoxiciteit dopaminerge neuronen v MPTP familiaal AD o Alfa-synucleine AR Puntmutaties Duplicaties Triplicaties hoofdbestanddeel Lewy body T21: APP o LRRK2 N-Afrika o Parkin <45j o DJ-1 o PINK Klinische verschijnselen Motorische asymm voorkomen beperkt tot deel lichaam later uitbreiden 1. tremor a. vnl rusttremor b. posturale tremor 2. rigiditeit a. tandradkarakter b. teken v Froment 3. akinesie a. hypokinesie b. bradykinesie c. verminderde synkinesieën d. daling blinkfrequentie e. maskerfacies f. hypofonie g. micrografie h. marche à petits pas i. draaien “en bloc” j. later: echte gang- & evenwichtsproblemen met frequent vallen 4. posturale reflexen a. stooped: gebogen knieën & voorovergebogen b. freezing = parkinsonisme Extramotorisch 1. cognitief verval a. stoornissen executieve fcts b. stoornissen visuospatiële fcts, vaak + hallucinaties later in ziekte; beperkt #ptn: ziekte na 70j 2. toegenomen speekselsecretie 3. seboree 4. autonome stoornissen a. incontinentie voor urine later b. sexuele dysfct c. orthostatische hT d. stoornissen in het zweten e. constipatie Pathofysiologie SN (dopaminerg) corpus striatum cx thalamus BG Dopaminerge onderactiviteit acetylcholinerge overactiviteit - Glu - GABA D/ & dD D/ KOZ ev gespecialiseerde isotopenonderzoekingen hersenen dD: parkinsonisme 1. medicatie met dopamine blokkerende stoffen a. neuroleptica 2. bep neurodegeneratieve AD a. progressieve supranucleaire verlamming: PSP = ziekte van Steele-Richardson-Olsjekwski ZZ beeld van parkinsonisme met verschijnselen v dementie en een dubbelzijdige starende blik in horizontale of verticale richting b. corticobasale degeneratie c. multiple systeematrofie MSA 3. Multi-infarctproblematiek 4. sequel v encefalitis : encephalitis lethargica dD: tremor 1. essentiële tremor a. vaak familiaal b. 2e decade leven c. Traag progressief d. Intentioneel of posturaal karakter e. AD f. Alcohol of beta-blok: gunstig effect R/ Oorzakelijke nt gekend discussie omtrent MAO-B remmer (deprenyl) neuroprotectief effect? MPTP – (MAO-B) -> MPP+ = toxisch Symptomatische dopamine deficit L-DOPA in CZS omgezet tot dopamine (carboxylatie) pos voor: 1. hypo- & akinesie 2. rigiditeit NW door decarboxylatie buiten CZS 1. nausea 2. braken 3. orthostatisch hT opl: inhibitor decarboxylase die nt door BBB kan: -carbidopa -benzerazide bijwerking: op lange termijn 1. dyskinesie a. chorea b. athetose: onophoudelijke krampachtige onwillekeurige langzame buig- en strekbewegingen v vingers & tenen, veroorzaakt door beschadiging extrapiramidaal systeem c. dystonie: labiliteit vd tonus dr verbreking vh evenwicht in het vegetatieve ZS, hoofdzakelijk gekenmerkt dr bewegingsstoonissen, tremoren, choreatische verschijnselen, myoclonieën en tics 2. daling therapeutisch effect na enkele jaren a. on/off fenomenen (80% na 5à10j) 3. neuropsychiatrische NW a. nachtelijke verwardheid b. hallucinaties c. delirium verhelpen nevenwerkingen: associatie met inhibitor vh MAO-B dosis L-DOPA verlagen deprenyl rasagiline associatie inhibitpr COMT tolcapone entacapone verlengen ON periodes duodopa = carbidopa + L-DOPA toediening via sonde (duodenaal) rechtstreekse dopaminereceptoragonisten - minder lange termijn NW v L-DOPA pergolide pramipexole ropinirole … sommige relatieve selectiviteit bep D-R monotherapie dopa-agonisten: minder & minder snel motorische fluctuaties liefst hiermee starten minder effect op: 1. autonome dysfct 2. freezing 3. evenwichtsstoornissen ingreep op hersenen NW de bovenhand laesie deep brain stimulation: inplanting in -thalamus -pallidum -nc subthalamicus contra-indicatie voor GM met dopamine antagonistisch effect P/ progressief & invaliderend (in wisselende mate) initieel: S/ goed opvangbaar later toename ziekte NW R/ Nuteffect daalt Invaliditeit toeneemt licht gedaalde levensexpectantie 2.De ziekte van Huntington Voorkomen AD 4/100 000 mensen Begin: 30à50j Klinische verschijnselen 1. chorea a. volw: b. 2e decade: 2. dementie choreatisch hypokinetisch & rigide 3. karakterveranderingen 4. gedragsstoornissen 5. overte psychiatrische presentaties: schizofrenie-achtige beelden Pathogenese APO degeneratie spiny neurons in nc caudatus & putamen veralgemeend neuronaal verlies in cortex AD CAG repeat expansie in gen voor Huntingtine Aggregatie mutante eiwitten neurale dood? D/ en dD D/ klinisch moleculair OZ: PCR voor CAG reapeat expansie dD chorea v Sydenham - 5à15j - Post-streptococcen complicatie - P/ gunstig - - Meisjes ZZ geworden R/ specialistisch genetische counseling - preS/ DNA diagnose - prenatale D/ - pre-implantatieD/ = levensbeslissingen 3.De ziekte van Wilson = hepatolenticulaire degeneratie - ZZ: 5/100 000 - Abnl stapeling Cu in verscheidene organen - Begin: 10à25j - AR Oorz mutatie AAA eiwit gen fout in Cu excretie lever Cu stapeling in verscheidene organen Cu in urine gestegen Reactief daling ceruloplasmine = Cu-transporterende eiwit in plasma Klinisch Uiteenlopende manifestaties afh meest aangetaste orgaan 1. levercirrhose 2. beenmergabnormaliteiten 3. ring van Kaiser-Fleisher 4. neurologische verschijnselen a. chorea b. athetose c. dystone bewegingen d. tremor e. rigiditeit f. dysarthrie g. psychotisch beeld D/ hepatisch + neurologisch lijden ceruloplsmine in bloed Cu excretie urine R/ nt oorzakelijk detoxifieren organen metaalchelatoren: opname Cu in darm beperken penicillamine Zn behandeling 4.Nt-degeneratieve extra-piramidale AD 1.De dystonieën onwillekeurige wisselende spiercontracties o draai- & wringbewegingen vd proximale en/of distale spieren abnl houdingen veralgemeende dystonieën - dystonia musculorum deformans o AD o AR focale dystonieën - freq’er - Progressie over 3à5j stabilisatie - Zeldzame keer blijvende verbetering - Oorz: fct stoornis vd synaptische transmissie? - V/M = 3 Soms remissies Klinische vormen 1. blefarospasme 2. spasmodische torticollis (= cervicale dystonie) 3. schrijverskramp 2.Gilles De la Tourette Optreden v tics + - uitstoten klanken: - uiten van woorden: vaak scheldwoorden of obsceniteiten (coprolalie) start: 2à10j M>V 30 / 100 000 mensen kuchen, schrapen variatie - bijzonder gevarieerd - nt zelden fruste vorm (nt geheel ontwikkelde vorm) pathogenese? paternele EN maternele erfelijke factor R/ & D/: spec 3.Medicatie-geïnduceerde dyskinesieën - chorea - athetose - dystonie medicatie - onmiddellijke dystone reacties - tardieve dyskinesieën (L-DOPA) 3.DE DEGENERATIEVE AD VH CEREBELLUM EN DE SPINOCEREBELLAIRE BANEN 1.De spinocerebellaire ataxie v Friedreich Voorkomen - incidentie 1/50 000 - carrierfrequentie: 1/120 - AR Klinische presentatie begin: 10à12j Neurologische verschijnselen 1. aantasting spinocerebellaire banen ataxie 2. lemniscale baan st diepe gevoeligheid 3. corticospinale baan bilat teken Babinski 4. gevoelsbanen 5. atrofie n opticus Nt-neurologische verschijnselen 1. scoliose 2. holvoeten 3. DM 4. cardiomyopathie progressief areflexie Etio en pathogenese Pathologisch afwijkingen meest uitgesproken in RM - degeneratie spinocerebellaire banen - degeneratie lemniscale banen - celverlies dorsaal ganglion spinale wortels oorz degeneratie corticospinale banen AR trinucleotiden expansie in intron v frataxinegen R/ louter S: genetische counseling 2.Spinocerebellaire atrofie bij de volwassene progressieve spinocerebellaire degeneraties begin: volwassen lft betrokken: spinocerebellair systeem andere systemen ataxie centraal D/ & R/ spec 3.De paraneoplastische subacute cerebellaire degeneratie subacuut verloop cerebellaire degeneratie V + gynaecologische tumor - ovariumca - KCLC - Borstca vorming AS tg tumorAg kruisreactie epitopen op Purkinjecellen 4.DEGENERATIEVE AD VD MN 1.Amyotrofische laterale sclerose ALS Voorkomen - incidentie 1à2 / 100 000 - Begin: msl 40à50j - M>V (3:2) Mog op alle lft Pathologie degeneratieve AD alfa-MN in voorhoorn RM degeneratie cellen Betz in motorische cx = centrale MN tekens + LMN tekens Klinische presentatie 1. parese 2. atrofie 3. fasciculaties 4. hyperreflectie 5. abnl reflexen a. teken v Hoffman-Tromner b. teken v Babinski Verloop msl: 1vd LM andere LMn & bulbaire spieren 20%: begin in bulbaire regio : - dysarthrie - dysfagie resp MN resp insufficiëntie sens en mentale fcts intact primaire laterale sclerose PLS = initieel enkel degeneratie centrale MN ernstig en (gewoonlijk trager) progressief suprabulbair en tetrapiramidaal beeld msl: later toch ALS zelden: >10j PLS Verloop: D/ gem overleving <3j 5% >5j D/ & dD: klinisch Pathogenese Etio = ? erfelijk (10%) AD: SOD1 gen sporadisch Ook genetische component: susceptibiliteitsgenen R/ 2-ledig verlenging overleving: interfereren met excitatoxische mechnismen = riluzone supportief !!! = psychosociale begeleiding = symptomatische verzorgen o mobiliteitsproblemen o voedingsproblemen o resp problemen = palliatieve zorgen in terminale fase 2.De spinomusculaire atrofie SMA AR Ziekte van Werdnig-Hoffmann - meest ernstige vorm - overleven: enkele mnd tot jaren - (SMA typeI) zuigeling nt ZZ: 2e meest freq oorz genetisch bep zuigelingensterfte (na muco) in utero: verminderde kindsbewegingen floppy infant: algehele hypotonie voor 4e levensmaand ontbreken spontane motoriek verloop: o zwakte bekkengordelspieren o proximale armspieren o algehele paralyse slikstoornissen AH stoornissen dood Chronische vorm van Werdnig Hoffmann - (SMA typeII) ietswat langere overleving Ziekte van Kugelberg-Welander - (SMA typeIII) e begin in 2 levensdecade verloop: 1. bekken- en bovenbeenspieren 2. zwakte schouder- en bovenarmspieren 3. zwakte romp- en nekspieren ernstige houdingsafwijkingen 4. bulbaire spieren & distale extremiteitsspieren veel minder/niet aangetast kind / - vroeg begin: nooit lopen later begin: meesten w rolstoelgebonden deel blijft lang ambulant begin op volwassen lft (SMA typeIV) Pathogenese SMN gen (survival of MN) homozygote deletie = SMA # compenserende genen bepaalt type SMA R/ gn oorzakelijke S/ 1. psychosociale begeleiding 2. aanpak mobiliteitsproblemen 3. aanpak AH problemen 4. aanpak voedingsproblemen genetische counseling 1/60 à 1/80 = carrier 3.De familiale spastische parese = ziekte v Strumpell-Lorraine axonen in corticospinale baan AD 1/10 000 vele; uiterst beperkte klachten Klinisch 1. spastische paraparese 2. hyperreflexie in OLM 3. tekens v Babinski 4. vaak holvoeten 5. later: beperkte sfincterstoornissen 6. later: subtiele sensibele veranderingen sommige spastische ataxie: spastische paraparese + ataxie meer complex beeld 1. 1. dysmorfe eigenschappen (vormafwijkingen) 2. mentale afwijkingen 3. hydrocefalie sterk heterogeen: klinisch & genetisch AD o spastinegen o atlastine AR o Spartine o Paraplegine o Sacsine spastische ataxie o L1CAM complexe spastische parese X-gebonden D:/ spec R/ S/ NEUROMUSCULAIRE AD AD VH MN RADICULOPATHIEEN Monoradiculopathie compressief discuslijden traumatisch avulsie wortel inflamm herpes zoster infectie Polyradicu(neuro)lopathie: het syndroom van Guillain-Barré-Landry-Strohl Voorkomen = opstijgende aantasting RM wortels & perifere zenuwen immuun gemedieerd incidentie: 1,5/100 000/jaar vnl motorische & autonome zenuwvezels > sens spinale & craniale Klinisch beeld enkele dagen à wkn: +/- complete slappe verlamming met areflexie 1. benen 2. armen 3. romp 4. aangezicht 5. AHspieren (9%) begin prox beenspieren breidt uit nr cran = ascenderende verlamming mild romp & extremiteiten: proximaal meest uitgesproken ernstigste 7à10d: volledige paralyse alle willekeurig geïnnerveerde spieren aangedane spieren: pijnlijk lichte tot extreme wortelprikkelingsverschijnselen (Lasegue +) sens stoornissen distale delen extremiteiten blaasfct soms gestoord: urine retentie (begin) AZS: bij compleet verlamde ptn - sterke BD wisselingen - levensbedreigende hartritmestoornissen Etiopathogenese auto-immuum geïnduceerde polyradiculuneuropathie geïnitieerd door externe factor 1. infectie a. BLW b. GI tr humorale immuunreactie 2à3wkn later: aantasting RMwortels & perifere nn a. campylobacter jejuni b. CMV 2. nt-infectieuze verstoring immuunsysteem a. bevalling b. HK c. Trauma d. Immunizatie immunologische aanval vnl op myelineschede (Schwanncellen) demyeliniserende radiculoneuropathie minder: axonen axonale radiculoneuropathie Herstelt slechter D/ klinisch: progressieve parese + areflexie LP: albuminocytologische dissociatie -gestegen eiwit -gn pleiocytose zoek primair agens!! dD 1. RMcompressie 2. Borrelia infectie 3. HIV pleiocytose pleiocytose R/ supportief! - intensieve geneeskunde verpleegkunde overbruggen mnd ernstige verlamming ev + KV revalidatie: langdurig plasmaferese of IV Ig: bespoedigen herstel P/ 80% gunstig: (bijna) volledig herstel 20% matige tot ernstige neurologisch deficits aanleiding tot handicap axonale aantasting = neg progn factor PLEXOPATHIEEN Plexus brachialis of plexus lumbosacralis trauma perinataal : Erb en Klumpke iatrogeen dr irradiatie heelkundige exploratie plexus brachialis invasie plexus lumbosacralis Pancoast syndroom kleinbekkentumor vasculair aantasting kleine vaten inflamm nt-infectieus De acute brachiale plexopahie of syndroom van Parsonage-Turner = neuralgische schouderamyotrofie = brachiale plexus neuritis = cryptogene brachiale plexus neuropathie = syndroom Parsonage-Turner acute auto-immune inflammatoire AD 1ofmeerdere takken plexus brachialis Kenm Hevige pijn gevolgd dr parese en (in mindere mate) gevoelsuitval pijn - (sub)acuut ontstaan - Uitstralend in arm of nek - Thv bovenste deel schouderblad - Zeer hevig - Volgt gn radiculaire of perifere zenuwdistributie - Beantwoordt weinig aan analgetica - KOZ moeilijk parese pas later aantoonbaar parese - Variabel in ernst & distributie - Focale aantasting plexus (msl bovenste truncus) - Msl behorend tot 2 of meer zenuwen sens deficit - msl minder uitgesproken - msl lat op bovenarm = n axillaris geassocieerd met m deltoid parese R/ S/ P/ Variabel msl rel gunstig NEUROPATHIEEN Mononeuropathie aantasting enkelvoudige zenuw 1. trauma 2. inflamm AD 3. vasc AD 4. compressie meest voorkomend Craniële mononeuropathieën Nervus opticus: neuritis optica = inflamm demyeliniserende AD - jonge mensen - enkele uren à dagen progressief visusverlies aan 1oog - centraal scotoom met verlies kleurenzicht - verminderde gezichtsscherpte - pijnlijke oogbew OZ - velddefect - oogfundusOZ: gezwollen papil = papillitis o vaak nts te zien: retrobulbaire neuritis Oorz ? vaak 1e teken MS vit B (1, 12?) deficiëntie-geïnduceerd proces + nicotine-abusus (tabaksamblyopie) ischemische opticusneuropathie hereditaire opticusneuropathie van Leber R/ hoge dosissen IV CS gedurende korte tijd N oculomotorius Oorz kleine vaatpathologie bij HT kleine vaatpathologie bij DM druk op III uitval II + aantasting extern gelegen pupilvezels - aneurysma a comm post inklemmende temporale kwab Klin (voorbijgaande en) msl pupilsparende III uitval vaak + vage retro-orbitale pijn N facialis: idiopathische facialisparese (Bell’s palsy) = inflamm AD jonge mensen vermoeden immunologische pathogenese S/ over enkele uren tot dagen 1. +/- volledige parese gelaatshelft 2. smaakverlies IL tonghelft 3. auriculaire of retroauriculaire pijn (vooraf aan parese) Verloop spontaan herstel ¼ onvolledig mog restsyndroom = facialisspasmen foutieve reïnnervatie storende synkinesieen abnl traansecretie R/ CS bevorderen herstel.? dD - HZV bilat - Idiopathische facialisparese (uitz) - Sarcoidose - Syndroom van Guillain-Barré - Borrelia Neuronitis vestibularis = acute vestibulaire paralyse acuut optredende duizeligheid v vestibulaire origine z andere otologische verschijnselen + braken & misselijkheid gn gehoorsverlies gn oorsuizen In verband gebracht met 1. (virus)infectie 2. autoimmuniteit 3. vaatstoornissen (DM) cfr sudden deafness OZ congruent vestibulair syndroom 1. nystagmus 2. deviatie 3. Romberg R/ acute fase (enkele dagen): bed na enige dagen geleidelijk verbetering uitgevallen labyr w gecompenseerd duizeligheidsklachten blijven, vnl bij snel draaien hoofd gn R/ ten gronde S/ - benzodiazepine’s - antihistaminica/anticholinergica dD ziekte v Menière BPPV Perifere mononeuropathieen Het carpaal tunnel syndroom CTS entrapment neuropathie N medianus gekneld in carpaal kanaal onder lig transversum carpi - tss 40 en 60j - 3X M = V - Dominante hand eerst Klacht - intermitterende pijn vaak ’s nachts/van wakker hand schudden/erover wrijven o pols o hand o vingers o arm o schouder o schouderblad - paresthesieën in variabel aantal vingers - minder F in hand KOZ pijn & paresthesieën w cte na tijd minder goed fijne bewegingen – vw laten vallen gevoelsstoornissen - begin – - later hypoesthesie of dysesthesie palm I,II,III & radiale helft IV o mog overgrijpen op dorsale zijde vingertop - mog parese duimabductie – en oppositie ev + duimmuisatrofie D/ grondige anamnese vaak voldoende zenuwgeleidingsOZ n medianus thv carpale tunnel R/ spec = decompressie vd zenuw soms eerst infiltraties met CS N ulnaris neuropathie Pijn - soms 1e klacht - ev uitstralend over uln zijde onderarm tot in pink & ringvinger - mog meer diffuus in arm - lokalisatie thv elleboog (med) KOZ - sens en/of motorisch deficit in n ulnaris gebied N radialis neuropathie Aantasting n radialis - paralyse strekspieren o elleboog o pols (m triceps) (mm extensor carpi radialis en ulnaris) o vinger o m supinator o m brachioradialis = ”dropping hand”, ”dropping fingers”: hangende hand & vingers hoge uitval (r communis) gehele strekmusculatuur arm sens strekzijde boven- en onderarm & strekzijde duim, wijs & middelvinger distale uitval (r profundus onder elleboog) alleen dropping fingers intacte sens r SF nt aangedaan & m extensor carpi rad blijft functioneren cheiralgia paraesthetica (druk op een eindtakje in duimmuis) geïsoleerde sens stoornis Oorz 1. bovenarmfractuur 2. druk op bovenarm = Saturday night palsy = paralysie des amoureux 3. druk in supinatorloge Meralgia paresthetica = letsel n cut femoralis lat pijnsyndroom Klachten 1. pijn 2. verdovingsgevoel 3. paresthesieën gelokaliseerd lat op dij kleinere zone dan pijn pijn: vnl bij staan/gaan = rek op zneuw allodynie pijn verlichting dr over zone te wrijven msl unilat soms bilat KOZ - ellipsvormige zone hypoesthesie lat op dij +/- middelste 1/3 bovenbeen, middellijn - soms kleine zone soms uitbreiedend tot dicht tg heupkam zelden tot knie - diepe palpatie voorzijde nt overschrijdend o pijn o paresthesieën - percussie mog uitlokken paresth = Tinel-teken zeer spec (nt vaak) Oorz msl lokaal - obesitas - ZS - bekken - retroperitoneaal soms proximaal R/ conservatief Ev analgetica of TCA Injectie lokale anesthetica thv inguinaal lig knn tijdelijk effect hebben persisterende klachten HK ingreep P/ Gunstig z spec oorz vaak spontaan verdwijnen klachten na verloop v wkn of mnd Multipele mononeuropathie verschillende perifere zenuwen tegelijk aangetast Vasculair vasculitis vd vasa nervorum bij systeemAD = mononeuritis multiplex 1. SLE 2. RA 3. PAN = medische urgentie internistisch & neurologisch D/ & R/ specialistisch Compressie erfelijke gevoeligheid voor zenuwaantasting dr compressie AD: HNPP: hereditary neuropathy with pressure palsies multipele zenuwuitval kan ontstaan na banale druk op zenuwen polyneuropathie gemakkelijker drukneuropathieën Polyneuropathie Een der meerst voorkomende neurologische ziektebeelden nagenoeg alle spinale zenuwen aangetast beschrijving 1. verloop in de tijd 2. aard aangetaste zenuw a. motorisch b. sensorisch c. autonoom 3. patroon aantasting msl symm AD vd distale delen vd perifere zenuwen - sens - soms autonome uitvalsverschijnselen - motorische eerste S/ 1. dove gevoelens 2. prikkelingen 3. pijn in de tenen geleidelijk uit bereiden over voeten en onderbenen erna:zwakte teen- en voetspieren Parese extensoren > flexoren uitbereiding uitval sens stoornissen - vingers - handen - onderarmen erna: zwakte hand- en onderarm spieren midden op romp: sens uitval als distale einde IC spieren zijn aangedaan autonome verschijnselen 1. droge warme huid 2. afbrokkelende nagels 3. slechte wondgenezing 4. orthostatische hT 5. darmfctstoornissen 6. impotentie afh vorm gnostische sens stoornissen op voorgrong = dikkere vezels o aanrakingsgevoel o positiegevoel vitale stoornissen op voorgrond = dunne, weinig gemyel vezels o pijn o temperatuur verdwijnen/verminderen spierrekkingsreflexen: APR armreflexen = vroeg S/: vnl als dikke vezels zijn aangedaan msl sens voor parese lichte vormen: beperkt tot sens afwijk & areflexie sens st: geleidelijk verloop in I v dist nr pro deel polyneuropathie blijft sens andere puur motorisch of puur autonoom Oorz: > 100ADn D/ spec-neurologisch 1.Metabole oorzaken DM Voorkomen = fct v duur st vh KH metabolisme 10à15% in DM populatie Klinisch distale, axonale, sensorimotorische polyneuropathie overwegend sens aantasting 1. pijnlijke dysesthesieën (nt-gemyeliniseerde C-vezels) 2. distaal gevoelsverlies aantasting autonome vezels 1. anhydrosis 2. gastroparese 3. impotentie 4. andere autonome verschijnselen neuropathische voet andere vormen - acute motorisch neuropathie - mononeuropathie op microvasc basis - demyeliniserende neuropathie Pathogenese diabetische polyneuropathie = ? microvasc pathologie inferentie met myoinositolmetabolisme dr intracellulair gereduceerde suikers (aldose reductase) R/ puur symptomatisch - pijntherapie - behandelen autonome verschijnselen stricte glycemiecontrole om progressie te vermijden PREVENTIE tijdige opsporing DM & strikte controle glycemies NI Vaak polyneuropathie tot 70% vd dialyseptn symm, axonale, distale en sensorisch>motorische aantasting Pathogenese =? 1vd opgestapelde afvalstoffen beschadigt zenuw AD die nier beschadigt kan ook perifere zenuwen aantasten - toxische oorz - vasculitis R/ dialyse of Tx nuttig bij beginnende polyneuropathie 2.Deficiënties 3.Intoxicaties Medicatie bij polyneuropathie altijd medicatie navragen & nakijken cytostatica!!!! axonale sensorimotorisch polyneuropathie (maar uitz mog) Industriële toxines en zware metalen msl professionele blootstelling nodig D/ - nt gemakkelijk - vaak multidisciplinair - specialistisch 4.Inflammatoire oorzaken infectieuze 1. HIV 2. Borrelia 3. Lepra nt-infectieuze 1. systeemAD ev zonder vasculitis chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie CIPD D/ & R/ spec Paraneoplastische polyneuropathie meerdere vormen mog bij pt met maligniteit Msl: distale sensorimotorische axonale polyneuropathie pathogenese = ? deficiënties immuungemedieerd toxisch paraneoplastische polyneuropathie strictu sensu klinisch ernstige subactue sensorimotorische neuropathie veel ZZ’er vnl bij lymfomen dorsale ganglioneuropathie vnl bij KCLC & borstca paraproteïnemie msl bij MGUS: monoclonale gammapathie v onbekende betekenis axonale of demyeliniserende polyneuropathie 5.Erfelijke polyneuropathieën Ziekte van Charcot-Marie-Tooth erfelijk AD AR X-gebonden demyeliniserende vorm CMT1 1.Duplicatie op chr17: PMP22 gen deletie heeft HPP 2.puntmutaties CMT1A: ZZ oorz 3.mutaties in MPZ gen = myeline gelokaliseerde P0 eiwit 4.mutaties in GJB1 = connexine-32 (X) axonale vorm 1.MFN-2 CMT2 = mitofusine-2 2.KIF1B overgangsvormen incidentie: 1/2500 mensen uiterst traag evoluerende polyneuropathie vnl motorisch - bilat dropvoete - areflexie - holvoeten: langdurig bestaan vd spierzwakte Andere erfelijke neuropathieën - erfelijke sensorische - erfelijke sensorisch en autonome - hereditaire motorisch AD VD NEUROMUSCULAIRE JUNCTIE Myastenia gravis = auto-immuunAD AS tg Ach-R thv neuromusc junctie Klinische presentatie vermoeibare parese recuperatie bij rust - reflexen nl sens nl wisselende zwakte v willekeurige spieren 1. externe oogspieren a. dubbelzien 2. gelaatspieren a. ptosis b. vert lach 3. bulbaire spieren a. dysarthrie b. dysfagie c. dysmasesie 4. proximale armspieren gegeneraliseerd 1. beenspieren 2. rompspieren 3. AHspieren ook insuff functioneren Wisseling in spierkracht afh arbeid spier enige tijd rust: zwakte geheel of gedeeltelijk verdwijnen S/ duidelijker in loop dag wisselen oiv stress (emoties – infecties) aantonen uitputbaarheid spier: herhaaldelijk of lang achtereen laten gebruiken 1. opzij of omhoog kijken 2. hardop voorlezen 3. armen gestrekt houden 4. kniebuigingen achtereen Etiopathogenese AS tg AchR (nicotineR) thv postsyn membraan vd neuromusc junctie AchR versneld geïnternaliseerd & afgebroken presyn vrijgezette Ach onvoldoende depolarisatie veroorzaken onvoldoende spierF ontwikkeld erfelijke achtergrond (HLA?) abnl thymus Hyperplasie 80à90% actieve centra Thymoma 10% Voorkomen - 1/20 000 mensen - Dubbele piek D/ klinisch o 20à30j V>M thymushyperplasie o 50à60j M=V 50%thymoma ondersteunen: elektrofys & farmacologisch (edrophoniumtest: reversible acetylcholinesterase inhibitor) AS tg AchR beeldvorming thymus: CT/NMR meeste ptn auto-immune achtergrond andere auto-immuunziekten? 1. hyperthyroidie 2. lupus 3. percinieuze anemie R/ 1. Ach transmissie verbeteren 2. aanmaak AS onderdrukken Acetylcholinerge transmissie verbeteren = inhibitor acetylcholinesterase pyridostigmine (Mestinon) NW: hogere act thv Ach R muscarine type 1. buikkrampen 2. hypersialorhee 3. spierzwakte als overbehandeling/overdosage - onderbehandeling Aanmaak v AS verminderen medicamenteus 1. CS 2. azathioprine 3. cyclosporine plasmaferese Thymectomie verloop MG beïnvloeden ¼ 1/3 remissie verminderen ernst Te onthouden medicatie die Ach vrijzetting verminderen VERMIJDEN myasthene crisis = (sub)acute toename parese bij MG pt ev bulbaire & resp insuff (aminoglycosiden) neonatale MG Mama MG AS transplacentair nr kind Mate overgang bepaalt dr aard aangemaakte AS 10à15% voorbijgaande myasthenie MYOPATHIEEN De spierdystrofieën 1.De spierdystrofie v Duchenne = X gebonden spierziekte afwijking dystrofine eiwit - 1/3300 mannelijke geboorten - 1/3 nieuwe mutaties Klinisch tot uiting in 2e levensjaar Het kind gaat lopen, loopt eigenlijk nooit helemaal nl en krijgt geleidelijk een waggelgang met een hyperlordose. Het valt vaak en moet zich dan met de handen opdrukken om weer overeind te komen. Na enige jaren w ook de zwakte vd schouderspieren manifest, zodat men het kind nt onder de oksels kan optillen. Typisch zijn de dikke kuiten. De ziekte is zodanig progressief dat het kind doorgaans tss het 8-10e jaar in een rolstoel komt, zelden ouder w dan 25 en overlijden aan resp inf of card insuff (CMP, ritmestoornissen). De oogspieren en de bulbaire spieren blijven gespaard. De hand- en onderarmspieren blijven relatief lang een zekere fct houden. Bij 1/3 ptn w ook een mentaal deficit vastgesteld. Pathogenese mutatie dystrofinegen dystrofine eiwit subsarcolemmaal gelegen essentieel voor in stand houden structuur vd spiervezel 2/3 ptn deletie dystrofinegen 1/3 puntmutatie moeilijker te identificeren vrouwelijke cariers: 1mutant gen & 1nl gen Identificatie: -DNA OZ -spierbiopsie ongunstige lyonisatie: lichte dystrofie out-of-frame deletie ernstige vormen beperkte in-frame deletie minder dramatisch D/ = manifesterende carriers soms pas klachten op volw lft - klin - moleculair biologische - bioptische gegevens R/ enkel supportief vaak multidisciplinair medici & paramedici genetische counseline gentherapie? 2.Myotone dystrofie v Steinert - meest voorkomende spierAD bij volw (1/8000) - AD - pt vaak nt van bewust Klinisch ZS neuromusculair 1. relaxatie- en percussiemyotomie 2. zwakte en atrofie a. voetheffers klapvoeten b. extensoren handen c. kleine handspieren d. mm SCM e. kauwspieren f. m levator palpebrae lichte symm ptosis g. myopathisch facies: overige gezichtsspieren h. farynxspieren i. lichte nasale spraak ii. lichte slikstoornissen i. meer proximale spieren w op den duur ook deels paretisch initiatiefarmoede mentale traagheid beperkt inzicht multipele socio-economische problemen 1/3 intelligentie onder norm Nt-neurologisch 1. cataract (subcapsulair) 2. frontoparietale kaalheid (M) 3. testisatrofie 4. amneorrhee 5. verhoogde abortusfreq 6. cardiale stoornissen a. artimeen b. atrioventriculaire geleidingsstoornis c. CMP 7. motitileitsstoornissen tr digestivus 8. alveolaire hypoventilatie wisselende penetratie binnen zelfde fam & per aangedaan individu - deel onwetend - deel nt verteld aan arts belang D/ bij operaties verhoogd risico op complicaties als gn speciale maatregelen 1. hartrimtestoornissen 2. alv hypoventilatie 3. slikstoornis 4. ileus V pt kind mog congenitale vorm v dystrophia myotonica Oorz CTG expansie in 3’uiteinde DM proteïne kinase gen op chr 19 sterke participatie langs maternele kant Jonge V met Steinert neonatus mog al aangetast ernstige AH- en voedingsproblemen hypotonie met verhoogde sterftekans later: aangezichtszwakte vertraagde psychomotore ontwikkeling P/ slecht foutieve RNA processing dr abnl binding v eiwitten die instaan voor RNA metabolisme aan het repeat R/ gn neuromusc revalidatie zorgvuldige cardiale fu!!! myotonie: blokkers vd V-geopereerde Na kanalen: diphantoine = fenotoine 3.Andere spierdystrofieën 10tallen andere dystrofische myopathieën Vaak vrij karakteristiek fenotype facioscapulohumerale dystrofie FSHMD AD oculopharyngeale dystrofie AD OPMD De inflammatoire myopathieën (myositis) infectieuze myositis Parasitosen: Trichinella influenza-infecties nt-infectieuze, immuungemedieerde myositis = polymyositis - ZZ - Auto-immuunpathologie - Spierbiopsie: - Vnl proximale spieren o necrose vezels o infiltratie mononucleaire cellen lymfocyten/macrofagen dermatomyositis huidafwijkingen nagenafwijkingen nt zelden paraneoplastisch D/ & R/ spec Metabole myopathieën = heriditaire fouten 1. in intermediair metabolisme v glycogeen a. myofosforylasedeficiëntie b. ziekte v Mc Ardle 2. in metabolisme v VZ a. carnitine palmitoyltransferase deficiëntie 3. lysosomiale reacties a. zure maltase deficiëntie myopathie D/ & R/ spec Mitochondriale myopathieën Dysfct vh mito geven aanleiding tot de zogenaamde mitochondriale cytopathieën. Betrokken mog vaak 1. ZS 2. gestreepte spieren eveneens of zelfs uitsluitend = encefalomyopathie 3. hart 4. beenmerg 5. pancreas 6. middenoor Mitochondriale dysfct berust op het deficiënt werken of afwezig zijn v 1 der mitochondriale eiwitten. Het overgrote deel hiervan w nucleair gecodeerd en geïmporteerd vanuit het cytoplasma in het mito. Deze AD knn - AD - X - AR vb ataxie van Friedreich Echter, het mito beschikt over zijn eigen genen, georganiseerd in het circ mitoch genoom. Deze coderen voor slechts 13mRNA’s, naast tRNA’s en rRNA’s. De 13 polypeptiden die door het mitochondriaal genoom gecodeerd w functioneren als enzymen in de AHketen. Dit mitochondriale genoom is zeer mutatie-gevoelig. Mutaties in het mitochondriale ADn stricto sensu. Deze ADn volgen een andere wetmatigheid dan de Mendeliaans overgeërfde ziekten. Immers, daar er multipele copies vh genoom per mito aanw zijn (2à10) en er vele mito’s per cel voorkomen, bevat een cel vaak duizenden copies vh mitochondriale genoom. In een nl individu zijn die nagenoeg alle identiek (homoplasie). Bij ptn met een mitochondriale AD vindt men in 1 weefsel zowel copies vh nl gen als het gemuteerde gen, en dit in variabele proporties (heteroplasie). De relatieve hoeveelheid mutant gen in een bep weefsel zal de fenotypische expressie (mee) bepalen. Nt alle mitochondriale ADn zijn dus erfelijk. Indien hereditair, w zij uitsluitend materneel overgeërfd. In de neonatale populatie is de ziekte v Leigh een klassiek voorbeeld. Deze pasgeborenden vertonen ernstige metabole afwijkingen. De P/ ervan is slecht. Bij oudere kinderen en volw zijn een aantal typische klin syndromen beschreven, doch nt zelden betreft het mengvormen ervan. mitochondriale cytopathie 1. myopathie 2. klein gestalte 3. mentale retardatie 4. doffheid 5. oogafwijkingen (retinitis pigmentosa) 6. convulsies 7. ataxie 8. DM 9. nt zelden migraineuze hoofdpijn ook veel voorkomend 10. oftalmoplegie 11. cardiale conductiedefecten vaak 12. lactaatacidose Klassieke voorbeelden 1. Kearns-Syers syndroom = ee progressieve externe oftalmoplegie met conductiedeficit 2. hereditaire opticusneuropathie v Leber LHON 4. myoclonusepilepsie met ragged red fibers MERRF syndroom 3. mitochondriale encefalomyopathie met lactaatacidase en stroke MELAS syndroom D/ & R/ moeilijk en uitsluitend spec INFLAMMATOIRE AD VH ZS 1.INFECTIEUZE AD VH ZS Definities Inf ZS = medische urgentie ook virale omwille v dD met pyogene meningitis = inflamm AD vd ersenvliezen die zich uit dr tekens v meningeale prikkeling 1. pt klaagt v hoofdpijn 2. braken 3. fotofobie 4. sonofobie 5. veralgemeend ziek zijn KOZ 1. nekstijfheid 2. ev tekens Brudzinski 3. ev teken Kernig LP 1. pleiocytose nl: 0à5leukocyten (mononucl) 2. stijging eiwit nl: 400à600mg/l 3. veriabele verandering glycorachie nl: 50% glycemie 4. afh etiol agens: gramkleuring & cultuur afwijkingen infectieuze vormen (msl) 1. viraal 2. bacterieel nt-infectieuze vormen 1. systeemziekten 2. chemische reactie 3. invasie dr maligniteit aseptische meningitiden = nt-inf + virale encefalitis = inflamm aantasting hersenparenchym zelf vaak + meningitis extra S/ focale neurologische uitval corticale prikkeling (epilepsie) meningitis vaak gepaard met lichte vorm cerebritis dD meningisme 1. SAB 2. meningitis carcinomatosa 3. parameningeale focus I.Bacteriëme infecties vh ZS 1.Bacteriële meningitis Epidemiologie Pathogenen 1. H influenzae = meningoencefalitis 2. N meningitidis 3. S pneumoniae 75-80% na neonatale periode Pathogenese Bact meningitis ontwikkelt zich msl hematogeen vanuit de nasopharynx, waarin de oorzakelijke kiem via druppelinfectie of sppekseluitwisseling is terechtgekomen. Een 5à10% vd aS/ mensen is dragen v N meningitidis in de nasopharynx. Waarom die bij sommige mensen op een bep moment pathogeen w is nt geweten. Minder freq gaat het om een uitbreiding vanuit een parameningeale focus - otitis - sinusitis - … - neurochir - trauma - mastoiditis Of dr directe disruptie vd BBB dr Bij trauma knn recidiverende meningitiden optreden indien er zich een fistel vormt. ZZ ontstaat meningitis dr ruptuur ve abces. Klinische verschijnselen - ernstig verlopende vorm v meningitis vaak tekens aantasting vd onderliggende cx o verwardheid o BWZdaling o Coma o … klin beeld kan zich ontwikkelen over enkele uren tot dagen. De bact meningitis kan zeer fulminant verlopen. immuungecompromitteerde of bejaarde pt klin beeld weinig uitgesproken D/ moeilijker mr even urgent!!! D/ klinisch LP mog eerst CT ter uitsluiting v focale afwijkingen - duidelijke pleiocytose: 100den à 1000den leukocyten/mm³: polymorfonucleair - eiwit fors gestegen - glycorarchie gedaald o <50% glycemie = relatief o <25mg% = absoluut - Gramkleuring - Culturen inzetten hemoculturen: direct bij opname Freq veroorzakers 1. N meningitidis 2. S pneum 3. H infl 4. E coli & groepB streptokokken 5. Listeria monocytogenes 6. stafylococcen & gram- bacillen Neisseria meningitidis (meningokokken) Bij de adolexcent is dit de meest voorkomende veroorzaker v bact meningitis; men ziet nt zelden kleine epidemies in vaak gesloten gemeenschap v adolescenten en jonge volw. Meningokokkenmeningitis komt in Westerse wereld 1/1 000 000/jaar voor. De meningokokkenmeningitis kan zeer fulminant verlopen. Al vindt men het mo in ¾ vd hemoculturen v deze ptn, toch ziet men slechts in 5tot20 ervan echte sepsis (meningococcemie), die de vorm vh syndroom v Waterhouse-Friedrichsen kan aannemen. Streptococcus pneumoniae (pneumokokken) Deze bacterie veroorzaakt meningitis bij het kind, bij de volw en is de voornaamste veroorzaker v meningitis bij ouderen. Pneumococcenmeningitis gaat zeer vaak gepaard met een vrij ernstige encefalitis, en zal nt zelden gepaard gaan met epilepsie, coma, … Haemophilus influenzae H infl is een belangrijke meningitis veroorzaker bij kids. Het invoeren v vacinaties heeft het belang v H influenzae als meningitiskiem vermindert. E coli en groepB streptokokken neonatus Listeria monocytogenes - moeilijke D/ LP kan soms monocytair zijn - vnl bij o zwangeren o postpartum o neonatus o immunogesupprimeerde ptn staphylokokken en gram- bacillen - schedeltrauma - neurochirurgie dD spec Wel dient men zich te realiseren dat een (te) kleine dosis AB bij een pt met een meningitis, voldoende kan zijn om de culturen vd LP te negativeren en de pleiocytose te laten converteren nr een lymfocytair beeld. Dit kan uiteraard de D/ moeilijk maken, daar de onderliggende meningitis even bedreigend blijft voor de pt. Nt zelden treft men dit aan bij ptn die bv voor een vermeende “griep” of “keelontsteking” al een oraal AB kregen toegediend. Dit te vermijden beeld noemt men “onderbehandelde” meningitis. Complicaties en P/ mort in Westen nog steeds 10% = neurologische urgentie opname in ZH bij elk vermoeden hyperacute stad: dr ontsteking IC overdruk basale meningitis arteritis (infarcten) trombophlebitis aantasting cran nn : VI – VII – VIII! hydrocefalie kan ° dr afsluiting (dr vergroeiingen) vd granulationes bijzonder ernstig is het ontstaan ve etterige effusie (empyeem) vnl bij kids operatief ingrijpen R/ Onmiddellijk dient de correcte empirische R/ met AB ingesteld te w 3e gen cephalosporine (cefotaxim – ceftazidim – ceftriaxon) ev + ampicilline deze kan dan na enkele dagen w aangepast aan het antibiogram Indien het uitvoeren ve CT te veel tijd vergt, dient men reeds de AB toe voor de LP MAAR NA afnemen v hemoculturen. duur: ? msl 10à14d IV bactericide AB adjuverende therapie (CS) 1e dosis liefst voor 1e toediening AB Dexamethosone gedurende 1e 4dagen van de AB therapie: 10mg om de 6u huishoudcontacten: profylaxis fluoroquinolone of rifampicine ontwikkelen meningokokkenvaccinaties 2.Het hersenabces Bact aantasting hersenparenchym aanleiding abcesvorming Ontstaan dr Nt zelden na stadium v minder goed omschreven cerebritis 1. uitbreiding vanuit nabijgelegen haard a. otitis b. mastoiditis c. sinusitis d. … 2. open trauma 3. neurochirurgie 4. hematogeen a. card path i. endocarditis ii. RL shunt iii. Bronchiectasie iv. AVM b. pulm path bij 20% gn oorz Msl: menginfectie nt zelden >2 oorz kiemen S/ RIP + inflamm (nt zelden erg beperkt) & klin beeld meningitis D/ vnl beeldvorming R/ AB 6à8wkn IV sommige ptn operatief ingrijpen 3.Ongewone bacteriële infecties De ziekte v Whipple = multisysteemziekte 1. steatorrhee 2. abd pijn 3. gewichtsverlies 4. artritis 5. lymfadenopathie 6. neurologische verschijnselen a. cogn dysfct tot overte dementie b. ataxie c. supranucl oogbew stoornissen d. myoclonus e. BWZ veranderingen f. Vis stoornissen g. Epilepsie aanvallen h. Papiloedeem i. myelopathieen D/ mog erg moeilijk als neurol S/ z GI tekens jejunumbiopse R/ kan reageren op AB II.Mycobacteriële aantasting vh ZS Tuberculeuze meningitis 1/3 wereldbevolking is besmet met TB. Ook in de Westerse wereld blijft TB een medisch probleem. In het bijzonder bij de HIV+ pt dient men op TB en voor op extrapulmonaire TB bedacht te zijn. In 1% der ptn met TBC treden neurologische complicaties op 1. meningitis 2. tuberculoma 3. wervelaantasting met myelopathie (ziekte v Pott) Tuberculeuze meningitis is een subacute meningitis. initieel 1. subfebrilitas 2. hoofdpijn 3. nausea geleidelijk 1. meningeaal syndroom 2. vaak met aantasting cran nn (dr dikke basale exsudaat) 3. later tekens v cerebrale parenchymaantasting = tekens v encefalitis a. hemiparese b. focale epilepsie c. BWZ daling LP - lymfocytaire pleiocytose: enkele 100den cellen/mm³ - gestegen eiwit - gedaald glc D/ klin + resultaten LP Ziehlkleuring: nt erg gevoelig Lowensteinculturen: wkn R/ start obv vermoeden Combinatie van 1. isoniazide 2. rifampicine 3. pyrazinamide 4. ethambutol tijdelijk HIV+ + aantal andere GMn P/ mortaliteit: hoog 21% bij immuuncompetente 33% bij HIV-geïnfecteerde III.Spirocheteninfecties vh ZS 1.Syfilisinfecties vh ZS was uiterst ZZ geworden in West neemt nu weer toe dr HIV+ stijging moeilijke D/ 2.Neuroborreliose spirocheet Borrelia burgdorferi overdracht dr teken: Ixodes ricinus pleiade aan neurologische beelden 1. meningoradiculitis a. pijn cfr discushernia of zona 2. craniale neuropathieën a. (bilat) aantasting VII: perifere facialisparese 3. Guillain-Barré syndroom achtig beeld 4. aantasting CZS a. ZZ b. Lijkt op MS 5. vermoeibaarheidssyndroom ? 6. geheugenproblemen ? D/ LP pleiocytose AS anamnese: erythela chronicum migrans = suggestief R/ IV AB (cefalosporinen) IV.Schimmelaandoeningen vh ZS bij immuungecompromitteerde ptn 1. candida albicans 2. Cryptococcus neoformans 3. Aspergillus fumigatus 4. Mucormycosis V.Virale AD vh ZS 1.Virale meningitis DM - zeer freq: 1/10 000/jaar Kiemen: meest 1. Coxsackie 2. echovirus vaak causale organisme nt geïdentificeerd Klinisch - griepaal gevoel - tekens meningisme - koorts - nt zelden in aansluiting met diarree of banale opperste LW inf nt dramatisch ziek OZ bloedbeeld: ev lymfocytaire leukocytose naast andere inflamm parameters LP - pleiocytose (enkele 10tallen tot 100den): lymfocytair - eiwit licht gestegen - glycorachie nl - cultuur steriel - gramkleuring neg P/ msl snel & vlot herstel R/ - antipyretica analgetica 2.Virale encephalitis Oorz ruim 100 virussen enterovirussen!!! Klinisch a. meningitis beeld b. variabele graad parecnhymaantasting i. BWZverandering & verlaging tot coma ii. convulsies c. gn focale neurol deficits (uitz herpes simplex) Ziekteverloop langer & dramatischer dan bij meningitis vaak herstel z complicaties D/ beelvorming: LP gn afwijkingen - pleiocytose (enkele 10tallen tot 100den): lymfocytair - eiwit licht gestegen - glycorachie nl - cultuur steriel - gramkleuring neg dD 1. para-infectieuze encephalomyelitis 2. post-infectieuze encephalomyelitis multifocale aantasting witte stof 1à3wkn na virale AD gelijkt erg op virale encefalitis gn directe invasie vd hersenen dr het virus immuunreacties met invasie v immuuncompetente cellen op gang gebracht dr voorafgaande vir inf R/ louter S/ 1)Herpes simplex type1 encephalitis Type1 Herpes simplex virus commensaal bij sommige mensen: gedrag als ernstige pathogeen - primo-inf resp tr prim olfact areas mediotemp & orbitofront streek - reeds AS trigeminaal ganglion centripetale verspreiding nr zelfde rnstige, necrotische focus mediotemp & orbitofrontale regio meest voorkomende oorz fatale sporadische encefalitis in onze streek oorz 10% encefalitiden Westerse landen Verloop 1. enkele dagen malaise of grieperig gevoel 2. (sub)acuut belangrijk neurologisch beeld a. Hoge koorts b. BWZdaling c. Focale neurologische uitval i. Fatische problemen ii. Parese iii. … d. Meningisme e. Convulsies OZ LP - lymfocytaire pleiocytose - nt zelden + rbc: necrose - glc nl - gestegen eiwit serologische bevestiging HSV DNA met PCR in CSF EEG mog focale afwijkingen NMR: haard encefalitis (begin subtiel) P/ z R/: mort 70% succes R/ afh stadium: hoe vroeger hoe beter R/: reductie mort met 20% >50% wel min of meer ernstige neurologische, vaak psychoörganische sequellen D/ klinisch!!!! Nt wachten op serologie of molec biol resultaten R/ IV acyclovir Zovirax 10mg/kg om de 8u (= 3X/d) 10à14d 2)Human immunodeficiency virus (HIV) Primoversie lichte meningeale reactie AIDS stadium belangrijke neurologische morbiditeit: dementiecomplex D/ nt zelden moeilijk dr =tijdig opportunistische infecties HIV variëteit neurologische ADn 1. hersenAD a. focaal i. toxoplasmose ii. primaire lymfomen iii. progressieve multifocale leukoencefalopathie b. diffuus i. HIV geassocieerde dementie ii. CMV infecties 2. meningitis a. HIV zelf b. Cryptococcus c. syphilis 3. myelopathie a. vacuolaire myelopathie 4. neuromusc ADn a. neuropathie b. myopathie 3)Progressieve multifocale leukencefalopathie vnl dr JC virus inf oligodendrocyten multifocale demyelinisatie vh cerebrum bijna enkel bij immuungecompromitteerden R/ geen 4)Rabies fatale encefalitis ZZ in Europa overdracht dr besmette vossen of vleermuizen bijtplaats perifeer ZS CZS diffuse hyperreactiviteit verlamming R/ inenting in incubatietijd kan aantasting CZS voorkomen 5)Poliomyelitis Poliovirus = enterovirus aantasting MN vh RM & HS + meer diffusie, zij het subklin aantasting v andere neuronale stelsels = slappe (LMN) verlammen, vaak asymm Westen: bijna onbestaande dr vaccinatie Postpoliosyndroom = neurologische deterioratie vaak decennia na polio-inf neuromusc AD gespecialiseerde aanpak 6)Zona of gordelroos Varicella-zoster virus winkpokken bij kids: ev beperkte en transiënte cerebellaire ataxie zona: Overleven VZV in latente vorm in sensoriële ganglia: reactivatie = zona = gordelroos aantasting dermatoom reactivatie - lft - cellulaire immuniteit AD bij oudere mensen: 4/1000 per jaar complicaties 1. myelitis 2. vasculitis 3. post-zoster neuralgie nt ZZ , zeker nt bij oudere mensen R/ met acyclovir verkort acute episode VI.Prioninfecties vh ZS: de ziekte v Creutzfeldt-Jakob uiterst ZZ AD: 1/ 1 000 000 Essentiële klinische eigenschappen snel progressief verloop (begin AD tot overlijden max 2j, vaak sneller) 1. cognitieve achteruitgang 2. extrapiramidale tekenen a. myoclonus b. piramidale afwijkingen 3. visuele stoornissen prodromale fase vooraf met aspec klachten 1. gangstoornissen 2. duizeligheid Belangrijkste pathologisch kenmerk 1. neuronaal verlies 2. spongiose immunohistochemisch: aberrante vorm prioneiwit Vormen 1. sporadisch 2. infectieus 3. erfelijk spongiforme encephalopathieën overdraagbaar door intracerebrale inoculatie v hersenweefsel kan men de ziekte in het labo overdragen op (verwante) species. Of dit ook langs orale weg kan, met weefsel verschillend vh ZS, en of ook nt-verwante species knn besmet w, vormt de kern vh probleem der dollekoeienziekte R/ gn 2.NIET-INFECTIEUZE AD VH ZS 1. lupus erythematosus 2. andere systeemziekten 3. sarcoidosis 4. ziekte v Sjögren I.Multipele sclerose Voorkomen - 1à2/1000 ptn - Risico v elk individu dat geboren w in onze streken om MS te ontwikkelen 1/500 - Begin: 20à40j - V 2,5X M Pathogenese ? Gangbare hypothese: omgevingsfactor (vir inf?) die bij een pt met een “vatbare” genetische achtergrondd een immuundysregulatie veroorzaakt, waardr een auto-immune reactie plaatsgrijpt die de myeline en/of oligodendrocyten treft en dus demyelinisatie vd centrale axonen veroorzaakt gradiënt tov de evenaar; verder van hogere risico Verhuis voor 15j : risico nieuwe woonplaats Genetische achtergrond 30% concordantie tss een-eiige tweelingen 20% MS ptn hebben familielid met MS 1,5à2,5% 2e & 3e graadsverwanten 3à5% 0,2% 1e generatie familielid nl populatie afh populatie: Schotten >> nl >> Hongaarse zigeuners, Noorse lappen Ashkenazi joden >> Sefaridische joden risicogenen geassocieerd met HLA type DR15, DQ6, DW2 Pathofysiologie De oligodendrocyte, die de myelinisatie verzorgen vd axonen in CZS, mr ook het myeline zelf, blijken het doel te zijn vd vermelde AI reactie. APO haarden v demyelinisatie waar ook perivenulaire (hfz plasmocytair) infiltraten te vinden zijn. = macrosc & radio: plaque In welke mate de klin verschijnselen echter dr de demyelinisatie zijn veroorzaakt dan wel dr bijkomende schade aan de axonen is nog een onderwerp v intens OZ. Welke factoren een aanval v MS uitlokken is onvoldoende gekend, mr immunologische veranderingen - infecties - ZS Zijn bekend om hun effect op het verloop vd AD. Klinische verschijnselen De 1e klin verschijnselen zijn vaak vluchtig en w nt goed onthouden of met de ziekte in verband gebracht. Dit betreft vooral perioden met 1. een visusstoornis aan 1oog 2. sens verschijnselen a. tintelingen b. dove plekken c. een gevoel op watten te lopen 3. verminderd evenwicht 4. dubbelzien 5. F vermindering v 1 of meer LMn 6. aanvallen v draaiduizeligheid 7. moeilijkheden bij de mictie Zelden voorafgegaan dr 1. infecties 2. een trauma 3. overmatige lichamelijke inspanning 4. enige voorkeur voor het optreden vd 1e S/n in het kraambed & 1e 3mnd na ZS In de meeste gevallen kan gn aanleiding aannemelijk gemaakt w. De S/n ontstaan Bij 40% binnen enkele uren Bij 30% binnen een dag tot een week Rest in enkele wkn, soms progressief over mnd De verschijnselen knn soms zeer acuut ontstaan, soms zeer vluchtig en recidiverend optreden, zodat zij moeilijk als S/ v MS te onderkennen zijn. Snelle verhoging vd lichaamstemperatuur kan voorbijgaande nieuwe verschijnselen doen ontstaan of bestaande verschijnselen verergeren. Bij 80% vd ptn verdwijnen de initiële verschijnselen in de loop v wkn tot mnd geheel, ofschoon soms bij neurologisch OZ kleine afwijkingen aantoonbaar zijn 1. nystagmus 2. reflexverschil 3. pathologische voetzoolreflex Bij 20% vd ptn is het verloop geleidelijk progressief z remissie; dit betreft relatief vaak ptn tss 35 en 50j, met als voornaamste verschijnsel een langzaam progressief piramidebaansyndroom. Heel ZZ is een snel progressieve vorm met HS- en cerebrale verschijnselen, die in dagen tot wkn tot de dood kan leiden. De frequentie vh optreden v nieuwe S/ (exacerbaties) is het grootst in het begin vd ziekte (0,3-0,5/jaar) en neemt geleidelijk af. Er bestaan evenwel zeer grote individuele verschillen in de exacerbatiefreq en de toename vd blijvende S/. 1. visusstoornissen 2. HS verschijnselen 3. motorische verschijnselen 4. sensibele verschijnselen 5. cerebellaire verschijnselen 6. mictiestoornissen 7. seksuele fct 8. psychische verschijnselen Visusstoornissen neuritis retrobulbaris of neuritis optica = bgin ziekte bij ¼ ptn unilat, zelden bilat P/ gunstig qua herstel visus, soms blijft verminderde visus bestaan Nogal eens is een temporaal gelokaliseerde bleekheid (atrofie) vd papilla n optici te zien. Deze bleekheid kan ook ontstaan in het verloop vd MS z dat een periode v neuritis optica klinisch herkend is. Soms vindt men slechts een gestoorde corticale reactie op visuele prikkels (visual evoked potentials). Afwijkingen bij deze tests knn een bijdrage zijn tot de D/. Vd ptn met neuritis retrobulbaris <40j krijgt >50% later MS. dD - optische neuritis - ischemische opticus neuropathie - optische neuropathie v Leber HSverschijnselen 1. dubbelzien a. n abd stoornis b. n oculomotorius (zelden ptosis of pupilstijfheid) 2. internucleaire oftalmoplegie zeer spec 3. sens stoornissen vh gezicht 4. trigeminusneuralgie 5. aangezichtsparese 6. duizeligheidsaanvallen 7. acuut pseudobulbair syndroom slikstoornissen 8. ontremde emotionele uitingen, msl lachen subklin lesies: brainstem auditory evoked potentials BAEP doorgaans aan de benen st piramidebaan lichte piramidale stoornissen been 1. nt snel knn lopen 2. gauw struikelen 3. snelle vermoeibaarheid proef: hinkelen nt zelden klacht over 1 been mr bij OZ ook lichte afwijkingen andere been piramidebaanverschijnselen aan de armen zeer hypertoon w vaak unilat & minder uitgesproken ontbreken buikhuidreflexen: vroeg teken moeheid - abnl - wisselend optredende spec verschijnselen voorafgaand Sensibele verschijnselen Vaak 1e S/ v MS. Ze zijn aanvankelijk msl vluchtig en brengen de pt nt bij de dokter. Ook in een later stadium knn ze zeer variabel zijn in uitbreiding, I en kwaliteit. De pt klaagt doorgaans over een doof of tintelend gevoel, soms alleen over een gevoel v koude, jeuk of branderigheid. Ook bandgevoelend en het gevoel op watten te lopen zijn freq OZ - nt met gangbare tests objectiveerbaar - uitbereiding soms grillig: organische lesie? Vrij typisch is de geleidelijke uitbreiding in enige dagen over het been, beginnend bij de voet, met tenslotte een grens in de lies of op de romp. Ook een doof gevoel ve hand, het gezich, of een lichaamshelft zijn bekende patronen. Gnostische > vitaal (subject sensatie vb pinprik). Nooit complete analgesie. De meest gevoelige proeven om gnostische sensibiliteitsstoornissen aan te tonen zijn 1. het bepalen v de vibratiedrempel 2. de herkenning vd cijfers of richting v streepvormige aanraking 3. 2-punts-discriminatie vd vingers 4. OZ vd stereognosie Een kenmerkend, vaak geïsoleerd en dr de pt zelf opgemerkt verschijnsel zijn de paresthesieën die in de armen, langs de rug en soms in de benen optreden bij vooroverbuigen vh hoofd = teken v Lhermitte Cerebellaire verschijnselen Cerebellaire verschijnselen knn het begin zijn v MS, mr treden vooral in het progressieve stadium op. 1. onzekere gang 2. ataxie v vooral een arm ev + 3. intentietremor 4. dysarthrie 5. gesaccadeerde oogbewegingen vaak subklin 6. geconjugeerde nystagmus vaak subklin laesies in het cerebellum of uit het cerebellum komende banen Mictiestoornissen Mictiestoornissen knn een vroeg, geïsoleerd S/ zijn of samen met andere verschijnselen, msl piramidale, vroeg in het beloop voorkomen. Drdat zowel - corticale - mesenchymale - RM centra Bij nl mictie betrokken zijn, zal de kans dat de blaasfct gestoord raakt met het verloop vd ziekte toenemen Seksuele functie freq in latere fase MS Psychische verschijnselen - Als gevolg vd haarden die freq in het CZS optreden, in het bijzonder periventriculair in de witte stof, knn vooral in het progressieve stadium cognitieve stoornissen ontstaan dr een traagheid in de informatieverwerking. - Ernstige dementie is ZZ - Stemmingsstoornissen, vooral depressies, komen relatief veel voor en zijn vnl een persoonlijkheidsafh reactie op de lichamelijke achteruitgang en onzekerheid over het verdere verloop. De invaliditeit kan globaal w uitgedrukt op een schaal 0-10 = disability scale vgl Kurtzke 0 = nl 10= dood Deze schaal w ook als crit gebruikt om bepaalde GM voor een pt al dan nt binnen de ziekteverzekering te laten vallen. Verloop relapsing-remitting MS Gewoonlijk kens MS in het begin een golvend verloop met excacerbaties en remissies. Geleidelijk is het herstel na de aanvallen echter minder volledig en treedt er een blijvende neurologische uitval en later zelfs invaliditeit op. primair progressieve MS In ongeveer 10à20% vd gevallen is de ziekte v in het begin chron progressief: vaak betreft het hier ptn met een spinale lokalisatie en gaat het om iets oudere ptn; dD is dit nt zelden een probleemgroep. sec progressive MS Ook bij de eerste intermittent verlopende vorm kan na verloop v tijd en na het optreden v herhaalde exacerbaties met min of meer volledig herstel de ziekte geleidelijk een eerder chron progressief karakter krijgen. D/ en dD D/ = samengaan v neurologische uitvalsverschijnselen, gescheiden in tijd en op verschillende plaatsen vh CZS OZ LP intrathecale Ig synthese aantonen NMR aantonen demyelinisatieplaques in de hersenen dD 1. alle andere inflamm AD vh ZS a. systeemziekten i. vasculitis ii. lupus 2. tumorale 3. vasculaire 4. degeneratieve ADn R/ gn oorzakelijke behandelen S/ 1. psycho-sociale ondersteuning 2. spierrelaxantia spasticiteit 3. neuro-urologisch ingrijpen sfincterstoornissen 4. behandelen gevolgen langdurige immobiliteit multidisciplinair medisch & paramedisch team HA: coordinator invloed op verloop ziekte: immunomodulerende therapie Corticoïden bij exacerbaties herstel neurologische fcts bespoedigen Kortdurende R/ (3à5d) met hoge dosissen (methylprednisole 1g/d) P/ ifv fctverlies nt beïnvloed Interferonen Beta-interferon aantal exacerbaties & resulterende invaliditeit vermindert bij ptn in relapsing-remitting fase Glatiramaat acetaat = mengsel AZn immuunmodulerend effect effect bij relapsing-remitting vorm Mitoxantrone = immunosuppressivum invloed verloop MS enkel bij zeer ernstige vormen - relapsing-remitting sec progressieve Immunosuppressiva - cyclophosphamide - azathioprine nt bewezen nuttig II.Sarcoïdose = granulomateuze AD vnl resp stelsel 5%: neurologische complicaties craniale neuropathieen (VII, & ook II) met chron basale (lymfocytaire, steriele) meningitis meest aantasting hypothalamus met endocrinologische stoornissen groot granuloom kan zich voordoen als een hersentumor myopathieën D/ neuropathieen biopsie spier pneumologisch R/ CS III.BindweefselAD neurologische complicaties nt ZZ & vaak ernstig correcte D/ & gespec R/ zijn essentieel 1)Lupus erythematosus neurologische complicaties msl bij ptn bij wie ziekte gekend 1. encefalopathieën met epilepsieaanvallen 2. Psychiatrische beelden 3. chorea 4. necrotiserende vasculitis met CVA bijzonder ernstig R/ CS & immunosuppressiva 2)Ziekte v Behçet aseptische meningitis met encefalitis met venulitis, sinustrombose en mononeuritis multiplex 3)Periarteritis nodosa mononeuritis multiplex angiitis centrale vaten 4)Rheumatoïde artritis perifere neuropathie myelopathie op mechanische basis: atlanto-axiale dislokatie 5)Syndroom v Sjögren 1. sensorische neuropathie 2. trigeminusneuropathie 3. aantasting CZS (cfr MS) 6)Ziekte v Wegener vnl craniale neuropathieën 7)Reuscelarteritis hoofdpijn 7)Geïsoleerde vasculitis CZS/PZS ernstig & ZZ HOOFDPIJN EN PIJNSYNDROMEN IN HET AANGEZICHT Def en voorkomen Hoofdpijn = klacht primaire: probleem op zichzelf secundaire:onderdeel lokale / systemische AD 1. bij een infectieus proces a. viremie b. sinusitis c. meningitis 2. bij een vasculair proces a. SAB b. Ischemische beroerte 3. bij een IC RIP a. hersentumor b. hydrocefalie katerhoofdpijn: onderliggende neurologische pathofysiologie Pijngevoelige structuren hersenen (basale) meningen & basale BVn V supratentoriele delen IX/X convergentie met oftalmische tak: frontale/supraorbitale/temporale pijn infratentoriele delen convergentie nr C1C2: synaps in caudale deel ncV: nekpijn Trigeminovasc systeem Cvezels caudale kern n trigeminus = anatomisch substraat iedere vorm hoofdpijn Migraine Voorkomen M 6-8% V 20-25% begin kan vroeg: LO msl rond puberteit piekprevalentie: tss 20&40j Klinische kenm prodromale fase 1. slecht gevoel 2. vermoeidheid 3. onweerstaanbare drang te geeuwen 4. onrust 5. irritabiliteit 6. stemmingsstoornissen 7. soms vochtretentie 8. neiging bep voedingsstoffen een dag of langer aura: focaal neurologisch fenomeen 1. visuele hallucinaties: a. flikkerscotomen; dikwijls gekleurd b. fortificaties 2. afasie 3. gevoelsverandering: hemicorperieel 4. verlamming (na vis) 4à60min Langer = migraine met verlengd aura gn aura = migraine zonder aura (80%) hoofdpijn progressief over 30minà2u msl unilat (& CL v aura) : wisselen & bilat mog pijn: kloppend systeemtekens 1. nausea & braken 2. fotofobie 3. sonofobie 4. geuren 5. aanraking donkere, rustige plaats opzoeken & willen slapen halfzittende houding 4à72u: korter bij kids post-dromale fase soms verhoogde diuirese nt zelden Chron migraine = ene aanval na de andere Status migrainosus = aanval > 72u Etio, pathogenese en pathofysiologie genetische componente - Zz monogenisch CACNA1A voltage-geactiveerde Ca kanaal Na/K ATPase gen familiale hemiplege migraine hormonale veranderingen - catameniale migraine juist voor mensen - Stop OC uitlokken migraine - ZS uitlokkers - Voedingsbestanddelen spectaculaire verbetering T2 o Chocolade o Porto - stress relaxatie pathofys ? Trigeminovasculair systeem + corticale structuren + mesenchymale + hypothalamische serotonine 5-HT1agonisten 5-HT2antagonisten perifeer aangrijpingspunt aangrijpingspunt in HS R/ Acute aanval ASA / paracetamol (1000mg) Rectaal Parenteraal po Po: eerste anti-emeticum o Domperidone o metoclopramide NSAID Triptanen = agonist 5HT1 o Sumatriptan o Naratriptan slechts 1X herhaald cor VC: NIET bij cardiovasc RF SC: zelfinjectie Nasaal po dihydroergotamine DHE nasale spray vanaf hier neuroloog IM Natriumvalproaat SC Neuroleptica IV = aanvalsstrategie = migraineprofylaxe rust!!: diepe slaap Preventie = vermijden uitlokkende factoren Profylaxe beta-blokkers: nt selectieve TCA CCB Serotonine-antagonisten o Methysergide: blok 5HT2 R Natriumvalproaat Topiramaat (anti-epileptica) Riboflavine (vitamine B2) Afweging 1. indicatie 2. NW 3. prijs compliantie & succes afh educatie & informatie Cluster hoofdpijn Voorkomen M >>V Tss 20 & 50j Klinisch beeld = intermittente, herhaalde en korte aanvallen v bijzonder ernstige unilat pijn gewoonlijk peri- of retro-orbitaal geassocieerde syndromen 1. tranend oog 2. nasale congestie 3. conjunctivale injectie 4. Horner syndroom tijd duur: 15min à 3u max: enkele min à kwartier verdwijnt even snel als hij komt freq 1per2d tot max 8X/d Episodes van hoofdpijn = cluster: 2wkn à 3mnd Chron cluster hoofdpijn: cte aanvaaln (gn onderbreking >1m) geagiteerd & rusteloos rondlopen uitlokkende factoren 1. slaap 2. alcohol R/ acute aanval inhalatie 100% O2: 6à12l/min 15min dihydroergotamine SC sumatriptan Nasale sumatriptan (trager) preventieve R/: korte onderbrekingen in clusterperioden CS Dihydroergotamine Ergotamine Methysergide (meer NW) fibrose regelm onderbroken: peritoneale, valvulaire, pleurale preventie op langere termijn Verapamil 120à480mg/d: check ECG Lithium: Anti-epileptica chron episodisch o Natriumvalproaat o Topiramaat o Gabapentine Spanningshoofdpijn langere perioden drukkend gevoel - frontaal - nt asymmetrisch - occipitonuclaal periode verhoogde last - stekende pijn - misselijkheid & braken dagtaken vervulbaar Pathogenese ?: multifactorieel R/ hevigere episode banale pijnstiller profylaxe TCA Cave: medicatie abusus Trigeminus neuralgie > 50j <40j: MS? Klinisch - zeer hevige, zeer korte elektrische pijnscheuten in 1 gelaatshelft: 2e of 3e tak nv - <1à2s - Uitlokken - Wisselende freq o Aanraken gelaat o Eten - trigger punt o spreken KNO: gn afwijkingen in het gebied nv o Anders: Nervus trigeminus neuropathie met neuralgie: onderliggende oorz Oorz ? soms: neurovasc conflict: uittredende wortel nv & BV (arteriële lus: AICA of tak) R/ preventie - Carbazepine - Baclofen - Lamotrigine - Gabapentin - Clonazepam medicatie-resistent opl: zelden: alcoholisatie zenuw Chirurgische decompressie ganglion v Gasser S/: rhizotomie dmv thermocoagulatie o Risk: anesthesia dolorosa Hoofpijn onderhouden dr misbruik medicatie elk type analgetica R/: hospitalizatie om vicieuze cirkel te doorbreken Idiopathische IC HT (pseudotumor cerebri) = benigne IC HT Etio vermindering outflow conductantie CSV op niveau vd granulationes van Pacchioni subklin verlopen occlusie cerebrale sinus Wie? V vruchtbare lft RF 1. obesitas 2. tetracycline inname (AB) 3. VitA overdosis Klinisch - (atypische) hoofdpijn - Papiloedeem: aantasting gezichtsscherpte - (bilat) uitval VI mog - Gn andere focale neurologische deficits - Zichtecclipsen bij voorover buigen Beeldvorming om RIP uit te sluiten D/ ICP meting via LP andere oorz IC HT uitsluiten R/ Doel = zicht vrijwaren herhaalde puncties medicamenteus o acetazolamide daling productie CSV NW Paresthesieen Metabole acidose Nierstenen o diuretica o CS Lumboperitoneale drainage Operatieve decompressie nn optici Andere primaire hoofdpijnvormen - inflammatoire vasculaire Secundaire hoofdpijn - neurologische - chirurgische - internistische anamnese & KOZ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! TOZ weinig als langbestaand acuut: wel belangrijk Arteritis temporalis dr arteritis craniele BVn oudere mensen duidelijk inflammatoir o klinisch vermageren malaise o biochem OZ verhoogde sedimentatie CRP Matige anemie Kaakclaudicatio verdikte & drukpijnlijke a temporalis: pulsaties nauwelijks/nt voelbaar Snelle uitbreiding nr a centralis retinae: blindheid associatie: polymyalgie rheumatica D/ biopsie a temp 4v5crit 1. >50j 2. “nieuwe” hoofdpijn 3. drukgevoelige of minder pulsatiele a temp 4. bezinkingssnelheid >50mm/uur 5. pos temporalisbiopt sens & spec >90% R/ CS AANDOENINGEN VH RM Traumatischen neoplastische en congenitale AD vh RM Inflamm AD vh RM Infectieus Myelitis ZZ oorz 1. HZV 2. mycoplasma Osteomyelitis uitbreiding osteomyelitis wervel abcessen (extra-duraal) HIV vacuolaire myolopathie vnl terminale stadium Niet-infectieus Myelitis disseminate diffuus Myelitis transversa gelokaliseerd msl dr MS D/ Lokalisatie uitval + inflamm parameters in CSV Vasculaire AD vh RM Ischemische infarcten ZZ msl infarcten gebied a spinalis ant oorz 1. Vasculits kleine vaten 2. embolen: iatrogeen los uit grote abdominale vaten 3. occlusie aa die RM bevloeien a. arteriografie b. HK 4. syphilis (vroeger) D/ lokalisatorische verschijnselen voorhoornaantasting voorstrengaantasting zijstrengaantasting sparen achterstreng parese & gedissocieerde gevoeligheid klinische context Bloedingen ZZ bloedingsdiathesen vasculaire misvormingen RM Deficiënties vnl B12 Degeneratieve AD RM DEFICIËNTIES EN INTOXICATIES 1.VitamineB1 deficientie VitB1 = thiamine transketolase reactie intermediair metabolisme KH Oorz B1deficientie: verminderde inname alcoholabusus overvloedig braken hyperemesis gravidarum verhoogd gebruik toediening glc bij verminderde reserve Neurologische beelden 1. Wernicke-Korsakow syndroom 2. Perifere neuropathie 1.Wernicke-Korsakow syndroom microhemorrhagische letsels 1. corpora mammillaria 2. thalamus (vnl dorsomediaal) 3. periaquaeductale grijze stof Syndroom v Wernicke a. oftalmoparese a. III b. IV c. VI d. Supranucleaire controle: nystagmus b. ataxie vh cerebellaire type c. BWZ verandering a. Verwardheid coma = urgentie: thiamine IM (of IV) + zorgvuldige monitoring cardiale fct Syndroom van Korsakow = restsyndroom of geïsoleerd a. mnestisch syndroom b. confabulentie 2.Perifere neuropathie Axonaal & distaal Sensorisch >> motorisch Oorz: B1def of alcohol? 2.Vitamine B12 deficientie VitamineB12 = methylcobalamine + foliumzuur transmethylatiereacties (C1pool) biosynthetische reacties: nucleatiden & AZn Homocysteïne methionine co-factor in rearrangements: methylmalonylcoA succinylcoA Krebs Nood: 1à2µg Lever: voorraad voor meerdere jaren Oorzaak te weinig B12 opname o gebrekkig dieet o gebrek R proteïne o gebrek IF pernicieuze anemie atrofische gastritis geïsolleerd / deel malabsorptiesyndroom teveel verlies Gevolg 1. megaloblastische anemie 2. neurologische deficiënties 3. perifere neuropathie axonaal - sensorimotorisch 4. psychische stoornissen tot overte cognitieve dysfct 5. myelopathie = gecobineerde strengsclerose a. corticospinale baan b. meniscale banen Klinisch - gnostische sensibiliteit - pyramidaal syndroom - perifere neuropathie dus gn hyperreflexie R/ gecombineerd hematologisch-neurologisch toeding B12 (vaak + andere vit) mog parenteraal & levenslang D/ klinisch bepaling B12 in serum Laag/nl : homocystinurie en/of methylmalonylurie oorzaak deficiëntie: 1. Schillingtest 2. opsporen auto-antistoffen tg parietaalcellen & IF
