CEREBROVASCULAIRE AD Inleiding en voorkomen

CEREBROVASCULAIRE AD
Inleiding en voorkomen
Cerebrovasculaire ziekten
a. Arteriële
a. Ischemische
b. hemorrhagische
b. Veneuze
 3e doodsoorz Westen
Belang
 dure ziekten: overleven met significant deficit
Incidentie
2400/ 1 000 000/jaar
 CVA
400
 TIA
1700
 overleven
12 000/1 000 000
 ooit CVA
600
800/jaar
 afh zorg v anderen
 nieuw CVA
1.Het arterieel cerebrovasculair accident
1.Vormen
Ischemisch
>80%
TIA = <24u
Hemorrhagisch
20%
a. intracerebrale hematoom
b. extracerebraal
a. subduraal
b. subarachnoïdaal
ischemisch infarct  hemorrhagisch omvormen = hemorrhagisch infarct
2.Etio en patho
1.Ischemische accidenten
A.Trombose
1. BV wand
a. Atherosclerose
grotere BVn
i. Stenose
 TIA
1. matige
<50%
3. kritische
>80%
2. ernstige
50à80%
 BD te laag: hemodynamische oorz
ii. occlusie
1. ruptuur atherosclerotische plaque
2. bron embolen (intra-arteriele embolisatie)
b. Lipohyalinose
i. = arteriolosclerose
ii. HT of DM
 kleinere (terminale) BVn
iii. Degeneratie tunica media
iv.  lacunaire infarcten
c. Amyloidangiopathie
Beta-amyloid peptide neerslag in wand kleine BVn
 bep genen
i. Ischemische witte stof aantasting
ii. (lobaire) hemorrhagieën
d. CADASIL
e. MELAS
i. mitochondriaal
f. andere
i. dissecties BV wand
1. fibromusculaire dysplasie
2. ziekte v Marfan
3. Ehlers-Danlos
4. …
ii. Inflammatoire ADn
1. arteritiden
a. reuscelarteritis
b. granulomateuze vasculitis
2. geïnduceerd door stoffen
a. amfetamine
b. cocaine
iii. Mirgaine
iv. Spasmen na SAB
2. Bloedsamenstelling
TIA
a. Verhoogde stollingsneiging
b. Afwijkingen
i. Plaatjes
ii. Rbc
iii. wbc
B.Embolen
1. cardiogeen
a. VKF
b. MI
5% /jaar
 1e CVA
12%
 recurrent CVA zonder R/
c. Klepafwijkingen
d. endocarditis
2. vasculair = intra-arteriële embolisatie
a. loskomen trombus in proximaal BV
2.Hemorrhagische accidenten
 intracerebrale bloedingen
(HT) hyalijne degeneratie  microaneurysmavorming  barst middelgroot BV
 lenticulostriaire aa: diep in BG & CI
 lobaire hematomen
Amyloidangiopathie oudere mensen
 SAB
 barst aneurysma cerebraal BV
 nt-traumatische subdurale hematomen
 stollingsstoornissen
3.Klinische kenmerken vh ischemisch insult
1. ACUUT
2. territorium cerebrala a
 lacunair infarct
= klein infarct in gebied terminale a

silentieus

strategisch
 majeure uitval
CI
Volledige CL hemiparese (gelaat, arm, been
=)
thalamus
Volledige hemisensoriële uitval
Grens capsula & thalamus
Volledige CL sensorimotorisch uitval
Pons of CI
Atactische hemiparese
 multipele gebieden kleine of grote infarcten
 Multi-infarct dementie:
o cognitief verval
o lower body parkinsonisme
gangstoornissen  breedbasisch & schuifelen

 vasculaire leukoencephalopathie
 cognitieve & gangmoeilijkheden
 diffuse aantasting witte stof
 obv HT
5.D/
 klinisch
 CT
 onderscheid ischemisch & hemorrhagisch
 oorzaak ischemisch infarct
1. cardiale oorz
a. EKG
b. Echocardiografie
c. Holter
2. hematologische oorz
a. stolling
b. bloedsamenstelling
3. vasculaire oorz
a. Doppler/Duplex halsvaten
b. NMR angiografie
i. Atherosclerose
ii. Dissectie
1. lipidenabnormaliteit
2. homocystinurie
3. fibreuze dysplasie
 urgente opname in centrum uitgerust daartoe nr medische & technische normen
6.R/
Primaire preventie v CVA
 RF
A. nt-wijzigbare factoren
a. lft
b. M > V
c. Fam VG
B. wijzigbare RF
a. HT
b. Roken
c. DM
d. Aanw carotisstenose
e. VKF
f. lipidenstoornissen
1.HT
 direct lin verband BD & optreden ischemisch & hemorrhagisch CVA
 R/: anti-hypertensiva
 50% alle CVA’s
2.Roken
 verdubbelt risico
 vermindert enkele jaren na stop
 ook passief roken
 20% alle CVA’s
3.DM
 verdubbelt risico
 R/: strenge behandeling HT & lipidenstoornissen
 intensieve glycemiecontrole: andere voordelen
4.Aanw carotisstenose
 aS/: risico 1à2%/jaar
5.VKF
 risiko 3à5%/jaar
 R/: ASA (gn RF, gn DM, gn hartziekten)
 hoger risico bij RF
1. >75j
2. HT
3. HF
4. TIA/CVA/perifeer embool
 R/: orale ontstolling
6.lipidenstoornissen
 gn lineair verband
 R/: statine bij
(ongeacht cholesterolgehalte)
-
coronaire pathologie
-
HT
-
DM
De acute aanpak vd pt met het CVA
1)D/ klinisch
2)CT: hemor of ischem?
24u eer ischemisch territorium zichtbaar op CT
MRI onmiddellijk ischemisch gebied
3)trombolyse
 geselecteerde gevallen
4)heparine
 nut niet aangetoond
5)aspiratiepreventie onmiddellijk
6)controle
-
Glycemie
-
Temperatuur
-
BD
7)ASA (160mg/d) zo snel mog
8)volg BD & HR
 behandel HT & hT
HT in acute fase  vaak transient: nt agressief behandelen
 R/ als >220/120mmHg
9)afdeling beroertezorg
10)zo snel mog start revalidatie
De secundaire preventie vh CVA
 anti-aggregantia
1. ASA
2. ASA + dipyridamole
3. clopidogrel
 ASA
-
inh COX1
-
NW:
-
dosis: 30-283mg
o Maaglast
o Bloedingsneiging
 dipyridamole
-
diesterase inhibitor: rem afbraak cAMP & cGMP
-
+ASA
-
NW:
o Hoofdpijn
o diarree
 thienopyridines
-
ADP R antagonisten
-
NW clopidogrel
-
o diarrhee
NW ticlopidine
o Beenmerg onderdrukking
o Diarrhee
Orale anticoagulantia
 ptn met VKF & CVA: RRR 70%
Carotisendarterectomie
 ptn met S/ kritische carotisstenose (>80%)
-
gecombineerde mortaliteit & morditeit moet < 6%
-
Number needed to threat: 7 over 3j
-
gecombineerde mortaliteit & morbiditeit moet <3%
 ptn met aS/ carotisstenose
-
Number needed to threat: 20 over 5j of 100 over 1jaar
Antihypertensiva
 vermindering risk recidief 30%
 vanaf lichte BD stijging
 Statines
-
atorvastatine 80mg (&simvastatine 40mg)
dalen risk
o hartinfarct
o vasc sterfte bij ptn met beroerte of TIA
o recidief CVA
2.Het veneus cerebrovasculair accident
 ZZ
 occlusie cerebrale sinus of cerebrale vene
Oorz
1. verhoogde stollingsneiging
a. postpartum
b. orale anticonceptiva
c. voorbestemde ptn
2. stollingsstoornissen
 sinustrombose
a. neoplasmata
b. hematologische maligniteiten
3. ziekte v Behçet
 cerebrale sinusocclusie
4. paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie  cerebrale sinusocclusie
5. infectieus: spetische thromboflebitis
 veneuze occlusie
a. otitis
b. sinusitis
c. mastoiditis
d. aseptisch
Klinisch
 acuut of vrij chronisch
 S/
1. hoofdpijn
a. +/- tekens ICP
2. epileptische fenomenen
3. BWZ stoornissen
4. focale neurologisch uitval: nt mooi afgelijnd vasc territorium
LP: *pleiocytose
*proteïnestijging
*ICP vaak verhoogd
D/
 CT
 MRI: NMR-angiografie: geoccludeerde sinus
R/ spec
3.Hypertensieve encephalopathie
 uiterst ZZ
 erg hoge BD  vaak + nierproblemen
 oftalmologische afwijkingen
1. papiloedeem
2. retinale spasmen
3. bloedingen
 soms bij ecclampsie
APO
-
punctiforme bloedingen
-
oedeem
Klinisch
-
encefalopathie
-
vaak epileptische insulten
-
ev focale neurologische uitval  msn post kwabben = corticale blindheid
R/
 internistisch
 BD!!!!
 neurologisch
 convulsies
 hersenoedeem
EPILEPSIE
Definities
 epilepsie-aanval
= klinische manifestatie ve parorysmale stoornis vd cx act geïnduceerd dr veralgemeende of
focale synchrone neuronale ontladingen
Mog bij
1. acuut cerebraal insult
 acuut symptomatische epileptische aanvallen
a. traumatisch
b. metabool
c. toxisch
d. vasculair
e. infectieus
f. …
2. chron ziekte epilepsie
3. koortstuipen
 chron ziekte epilepsie
= herhaaldelijk optreden v aanvallen zonder duidelijk uitlokkende oorzaak
Epidemiologie
1/20
ooit epileptische aanval
1/200
epilepsie
1/20000
jaarlijkse incidenties
Epilepsie ziekte
 70% in langdurige remissie
 deel kan medicatie staken
 30% medisch refractaire epilepsie
 aanvallen ondankts verschillende schema’s v anti-epileptische medicatie in
optimale dossissen
 80% 1e aanval  recidief binnen 1e 3jaar: meeste in 1e 6mnd
Pathofysiologie
 abnl, synchrone neuronale ontladingen
Deel vd cx = focus
 focale of partiële epilepsie
Hele cx
 gegeneraliseerde epilepsie
Partiële epilepsie
 onverwachte depolarisatie membraanpotentiaal beperkt aantal neuronen
 tot drempel = activatie potentiaalafh Na-poorten  reeksen AP’en
= paroxysmale depolariserende shift
 basis voor partieel epileptische aanvallen
 obv abnl neuronale membraan
a.exogene factoren
b.endogene factoren
 nl beperkt gehouden

dr hyperpolarisatie vd neuronen die volgt op depolarisatie

dr inhibitie dr neuronen rondom de focus
 falen:verdere synchronisatie & proagatie epileptische activiteit
=partiëel epileptische aanval
Abnl ontladingen vh neuron


uitgelokt/versterkt
geïnhibeerd
Glu
GABA
 therapie aangrijpingspunten
1. verminderen Glu transmissie
2. vermeerderen GABA transmissie
3. herstel stabiliteit neuronaal membraan
Primair veralgemeende epileptische aanvallen
 absence
 plotse pathologische synchronisatie in thalamocorticale circuits
 plotse stop
 gn aura
 gn post-ictale fase
 EEG: epileptische act zichtbaar in alle afleidingen
 inhibitie bewaard: belangrijke rol in pathologische synchronisatie
 rol


T-type Ca kanalen  geblokkeerd dr anti-absence drugs: ethosuximide - valproaat
GABAb R
Indeling vd epileptische aanvallen
-
klinische beschrijving
-
EEG veranderingen tijdens aanvallen
1.Focale of partiële aanvallen
1.1.Enkelvoudig partiële aanval
BWZ intact!!!!
 epileptische act beperkt tot cx ve hersenkwab of hemisfeer
 lokalisatie bepaalt verschijnselen
Motorisch
Motore cx
Sensoriëel
Sensorische cortices
Psychisch of autonoom
Vnl temporale kwab en in mindere mate
frontale kwab cx
 navragen hoe begonnen
 motorische schors
 clonieën
Deze epileptische ontladingen knn gelokaliseerd blijven of zich propageren over de x. Vaak
beginnen de clonieën in een lichaamsdeel met een relatief grote corticale projectie (duim –
mond). Bij een begin in duim verspreidt de aanval zich over de hand, de arm, de
aangrenzende gelaats- en romphelft, ev over het been.
Motore epileptische aanvallen die zich propageren = Jackson-aanvallen
Dit gebeurt in enkele s tot min.
Na afloop kan een tijdelijke parese ontstaan vd lichaamsdelen die aan de aanval hebben
deelgenomen = Toddse parese
Enkelvoudig partieel motore aanvallen knn zich ook manifesteren als een vers (=
hoofddeviatie >90°)
 sensorische cortex (primair)
1. paresthesieen
2. visuele hallucinaties
occipitale cx
4. vertigo
temporale kwab neocortex
5. olfactorische of reukhallucinaties
uncus/amygdala
3. auditieve hallucinaties
6. gustatorische of smaakhallucinaties insula
7. auditieve en visuele illusies
a. macropsie
b. micropsie
c. distortie
 autonome S/
1. palpitaties
2. warmteopwellingen
3. plots koude gevoel
4. vreemd gevoel in buik of borst  opstijgend nr hoofd
5. hyperventilatie
6. salivatie
7. zweten
8. piloerectie
=rising epigastric sensation
9. pupildilatatie
 psychische auras
1. sensatie v abnl herkenning: déjà-vu of déjà-aperçu belevenis
2. geheugen flash backs
3. plotselinge angst
4. paniek
5. woede
6. depressieve gevoelens
7. droomsensaties
8. st vh tijdsbeleven
9. onbeschrijfbaar vreemd gevoel
1.2.Complex partiële aanval
 bi-hemisferisch : verandeirng of indaling BWZ
 variabele graad v amnesie v verschijnselen
 motorisch
1. gesticuleren
 automatismen
2. kauwen
3. smakken
4. eenvoudige routine handelingen
-
duur aanval: s à min
frontale kwab:
o kortdurende, hypermotore aanvallen
o met complexe gesturale automatismen
o z postictale verwardheid
1.3.Secundair veralgemeende tonico-clonische aanval
Tijdens een veralgemeende tonico-clonische aanval toont het EEG epileptische afwijkingen
over de ganse cx. Een secundair veralgemeende tonico-clonische aanval begint met een
enkelvoudig partiele of complex partiele epileptische aanval die evolueert nr een tonische
fase, dat wil zeggen, een tonische contractie v alle spieren (10à30s). De tonische fase w soms
ingeleid dr een kreet. Tijdens de tonische fase zijn
1. de benen typisch gestrekt
2. armen in extensie voor zich
3. polsen in flexie
4. rugspieren max opgespannen
Complicaties tonische fase
1. schouderluxaties
2. indeukingsfracturen
3. tongbeet: zijkant
 vrijwel spec voor epileptisch insult
Dan volt een 30-60s durende periode v clonische trekkingen, met steeds afnemende freq,
waardoor de amplitudo vd beweging steeds groter w. Tijdens de aanval w het gezicht eerst
rood, daarna blauw omdat de AH ophoudt.
-
ogen staan open
-
oogballen zijn omhoog gedraaid
-
pupillen zijn tijdens de tonische en clonische fase wijd en lichtstijf en gaan
-
er treedt verhoogde secretie v speeksel op, dat na het weer op gang komen vd
daarna weer op licht reageren
AH (stertoreuze) tot schuim w geblazen, en dat bij tongbeet ook bloederig is.
Aspiratie is een complicatie die kan voorkomen w dr de pt in zijlig te leggen. Een deel vd ptn
is tijdens de aanval incontinent voor urine, zeer zelden voor faeces. Een tonico-clonische
veralgemeende aanval duurt gem 1-2 min. Na het clonische stadium volgt een postictaal
coma v 3-15min, dat kan overgaan in slaap. Als de pt wakker w is hij doorgaans kortdurend
gedesoriënteerd mr vaak opvallend snel weer vd aanval hersteld. Een deel vd ptn blijft een
kater houden gedurende uren tot dagen. Vaak vertoont de pt amnesie voor het gebeurde.
2.Primair gegeneraliseerde aanvallen
2.1.Primair veralgemeende tonico-clonische aanval
-
cfr sec veralgemeende tonico-clonische aanval
Abrupt begin z enige verwittiging of voorafgegaan dr myoclone aanvallen
(crescendo)
-
2.2.Absence
EEG: vanaf begin veralgemeende epileptische ontladingen, z duidelijk focaal
begin
-
BWZ & act abrupt onderbroken
-
Pt staart voor zich uit – draait soms ogen nr boven
-
Motorische fenomenen msl beperkt
-
EEG: veralgmeende 3Hz piekgolf complexen
-
Einde abrupt
2.3.Myoclone aanval
-
korte hevige spierschok
-
BWZ bewaard
-
Msl veralgemeend over lichaam
2.4.Tonische aanval
 tonische spiercontractie
2.5.Atone aanval
 plotse spierverslapping & atone val
-
aangezichts-
-
cerebrale verwondingen
(valhelm!!)
Opmerking
Status epilepticus
= optreden v cte of herhaalde epileptische aanvallen kort na elkaar
 elk aanvalstype mog
1. absence status
2. enkelvoudig partiele status epilepticus
3. veralgemeende tonico-clonische status epilepticus = medische urgentie
4. nt-convulsieve status epilepticus
 gn motorische verschijnselen
5. epilepsia partialis continua
 zeer gelokaliseerde motore status
prakt D/: veralgemeende tonico-clonische aanval >5min of 2e tonico-clonische aanval
begint tijdens de postictale fase ve 1e veralgemeende tonico-clonische aanval
Classificatie v epilepsieën en epilepsie syndromen
Epilepsie syndroom  complex v verschijnselen die samen voorkomen
1. aanvalstype
2. etiologie
3. uitlokkende factoren
4. lft bij begin (of einde)
5. chroniciteit
6. P/
7. R/
 partiele epilepsieën:
partieel epileptische aanvallen
a. genetische bepaalde
b. symptomatische
c. cryptogene
 veralgemeende epilepsieen:
prim veralgemeende aanvallen
a. genetische bepaalde
b. symptomatische
c. cryptogene
 gelegenheids aanvallen
-
koortsstuipen
acuut symptomatische aanvallen
1.Focale of partiële epilepsieën
1.1.Temporale kwab epilepsieën
= enkelvoudige part epileptische aanvallen met autoname & psychische S/ - ev sec veralg
tonico-clonische aanvallen
a. freq gesch v gecompliceerde koortsstuipen (bij hippocampale sclerose)
b. freq geheugenklachten
c. begin vook op kinderlft of bij jonge vlw
d. EEG: epileptische afwijkingen en/of trage activiteit over slaapkwab
 symptomatische vormen
1. hippocampale sclerose
a. neuronaal verlies en gliose in bepaalde regio’s in de hippocampus
b. fct recurrendte excitatorische synapsen gevormd  overprikkelbaar circuit
2. corticale dysplasieën
3. laaggradige tumoren
4. vasc afwijkingen
a. carverneus angioom
b. AVM
5. posttraumatische littekens
 genetische vormen
 LGI gen: AD temporaalkwabepilepsie
1.2.Frontale kwab epilepsieën
= enkelvoudig en complex partiele en sec veralgemeende epileptische aanvallen
a. verschillende keren per dag en tijdens de slaap
b. freq een snelle sec generalisatie en evolutie nr status epilepticus
 symptomatische vormen
1. corticale dysplasieën
2. laaggradige tumoren
3. vasc afwijkingen
a. carverneus angioom
b. AVM
4. posttraumatische littekens
 genetische vormen
= channelopathieen
 AD nocturne frontale kwab epilepsie
mutaties in alfa4 of beta2 subunit v neuronale nicotine acetylcholineR
CHRNA4

CHRNB2

1.3.Parietale en occipitale kwab epilepsieën
= enkelvoudige partiele aanvallen vh sensorische type
 minder freq
2.Veralgemeende epilepsieën
 veralgemeende epileptische aanvallen
 genetische vormen
 monogenisch: channelopathieen
-
CLCN2
o ZZ
o Gegeneraliseerde vormen
o Neuronale voltage geact Cl- kanaal
-
GEFS+ syndromen
o Gegeneraliseerde epilepsieën met koortsstuipen
o Variabel aantal andere manifestaties
o V-geactiveerde Na kanalen

-
KCNQ2
SCN1A

SCN2A

SCN1B: beta subeenheid v deze Na kanalen
o Benigne familiale neonatale convulsies
-
o V-geactiveerde K kanaal
KCNQ3
o Benigne familiale neonatale convulsies
o V-geactiveerde K kanaal
 polygenisch (overdracht 2à9%)
 cryptogene
absence epilepsie bij het kind
juveniele myoclonus epilepsie
-
infantiele spasmen (syndroom v West)
-
Lennox-Gastaut syndroom
-
Progressieve myoclonische epilepsieen
Absence epilepsie bij het kind
Absences
= kortdurende (10à30s) afwezigheden, die met zeer beperkte motorische fenomenen
gepaard gaan
-
EEG: bilat piekgolven v 3/S op een overigens nl achtergrondsbeeld
-
Kind houdt op met zijn bezigheden, krijgt een wazige blik of draait de ogen
omhoog en vertoont vaak ritmische schokjes (myoclonieën) vd oogleden of
mond. Soms laat het iets uit de handen vallen, zelden zakt het even dr de
knieën. Ook de kleur vh gezicht verandert.
-
De aanval eindigt abrupt, waarna het kind doorgaat met zijn bezigheden.
-
De aanvalletjes knn zeer freq voorkomen (10tallen/d) en doorgaans iedere
-
De aanvallen verdwijnen spontaan na de puberteit.
-
4-12j: freq peik 7-8j
dag  leermoeilijkheden
R/: valproaat: tijdelijke symptomatische behandeling
P/: gunstig
Juveniele myoclonus epilepsie
-
5-10% v alle epilepsieën
-
Begin: 12e tot 18e j
-
Myoclonieën: zware spierschokken bij nl bewustzijn,

-
1-2u na ontwaken
Uitgelokt

Slaapgebrek

Voorafgaand alcoholgebruik

-
vooral in armen: dingen laten vallen
stress
mog gedurende jaren enige manifestatie epilepsie
-
80%  later infreq primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen
-
Absences bij 1/3
-
Fotosensitief 1/3
-
KST: nl
-
EEG: nl achtergrondsbeeld en veralgemeende epileptische paroxysmen
R/:valproaat  best levenslang
 cryptogene vormen

start op jonge lft

ernstige epilepsieën met msl slechte P/

veelal geassocieerd met psychomotore retardatie en achteruitgang

sterk epileptisch gestoornde EEGs met abnl achtergrondsbeeld
Infantiele spasmen (Syndroom v West)
1. infantiele spasmen
2. psychomotore retardatie
3. hypsaritmie: EEG: hoge steile golven & multifocale pieken
-
begin voor 1e levensjaar
-
infantiele spasmen = salaamkrampen  spasmen die flexor, extensor of
gemengd knn zijn. Buiging hoofd en romp nr voor (liggend kind: gestrekt
optillen benen) met uitstrekken armpjes voor enkele s. De aanvalletjes
herhalen zich in wisselende freq.
 symptomatische groep
 ernstige cerebrale AD: msl tubereuze sclerose
 cryptogene groep
 EEG: hypsaritmie: hoge steile golven & multifocale pieken
P/: slechts 5à10% ontwikkelt verder nl
 mentale retardatie en vaak moeilijk te behandelen epilepsie
R/: vigabatrine
Lennow-Gastaut syndroom
-
1-8j
Aanvalstype’s

Tonische aanvallen

Atone aanvallen

Absences

Myoclonieën
-

Veralgemeende tonico-clonische aanvallen

Partiële aanvallen
Aanvalsfreq msl zeer hoog
Status epilepticus is freq (msl stuporeuze toestanden met myoclonieën,
tonische & atone aanvallen)
-
Mentaal geretardeerd
-
Zeer moeilijk behandelbare epilepsie
-
EEG: achtergrondsbeeld gestoord & vertraagd – veralgemeende, trage (<3Hz)
-
Psychomotore ontwikkeling verloopt ongunstig
piekgolfcomplexen
symptomatische vormen 60%
 gekende encefalopathie
 cryptogene gevallen
40%
Progressieve myoclonische epilepsieën
 heterogene groep genetische AD
1. bep lysosomale stapelingsziekten
2. ziekte v Unverricht-Lundborg
3. ziekte v Lafora
4. ceroid-lipofuscinosis
 kenm
1. myoclonus
2. epilepsie
3. cogn en progressieve neurologische stoornissen
3.Gelegenheidsaanvallen
= duidelijk defineerbare externe oorz
 ook in kader nt-neurologische ADn
3.1.Koortsstuipen
= epileptische aanvallen, in het begin ve ziekte met koorts >38°
 enkelvoudige koortsstuipen (en)
1. veralgemeende epileptische aanval
2. <15min
3. gn recidief in 24u
4. nt gepaard met postictale neurologische afwijkingen
5. oersoon z VG v afebriele epileptische afwijkingen
 complexe koortsstuipen (of)
1. partiele aanvallen
2. >15min
3. recurrent in 24u
4. postictale neurologische afwijkingen
 febriele status epilepticus
-
>30min
-
Familiale predispositie
-
6mnd à 5j
Tijdens een koortsperiode krijgt 2-4% v alle kids een epileptische aanval (nt ndz een
convulsie=stuip). Recidieven komen voor in 30à40% v alle gevallen.
RF voor recidieven
1. optreden v koortsstuipen onder 15mnd
2. koortsstuipen of epilepsie in 1e graad verwanten
3. voorkomen v vele episodes v koorts
4. VG v complexe koortsstuipen
Ongecompliceerde koortsstuipen  nt gepaard met enige intellectuele, cogn of motorisch
deterioratie.
Belangrijk ouders gerust te stellen.
Febriele status epilepticus
 kan wel cerebrale beschadiging geven
 = medische urgentie
Epilepsie gekenmerkt dr afebriele epileptische aanvallen doet zich later voor bij 3% vd ptn
met een VG v koortsstuipen. Als
1. een idiopatische epilepsie voorkomt in een 1e graads verwant
2. abnl neurologische ontwikkeling is
3. complexe koortsstuipen (vb hippocampale sclerose)
na enkelvoudige koortsstuipen
1% kans epilepsie = bevolking
na multipele
4%
na koortsstuipen met part kenm
29%
na langdurige
6%
Langdurige profylaxe met een anti-epilepticum is nog zelden aangewezen.
Intermittente profylaxe tijdens een koortsperiode met diazepam 0,5mg/kg om de 12u als
t>38,5°C, max 4X is te overwegen.
Antipyretica voorkomen koortstuipen nt.
Febriele status epilepticus = medische urgentie
Diazepam 0,5mg/kg intrarectaal thuis dr ouders bij langdurige angst.
Men dient erop bedacht te zijn dat een insult tijdens een koortsopstoot een S/ kan zijn ve
meningitis of ve encephalitis. Bij een kind met epileptiche aanvallen geassocieerd met koorts
gaat het infreq (0-4%) om een cerebrale infectie. In deze gevallen zijn er dikwijls andere
tekens die wijzen op een meningo-encefalitis
1. coma
2. nekstijfheid
3. huiduitslag
3.2.Acuut symptomatische epileptische aanvallen
Epileptische aanvallen  mog bij acute insulten hersenen
1. metabole afwijkingen
a. hypoglycemie
b. hyperglycemie
c. hypoxie
d. hyponatremie
e. hypomagnesie
f. uremie
2. toxische effecten
a. alcohol
b. medicatie
i. aminofylline = theofylline (ASTMA)
ii. NSAID
iii. TCA
iv. organofosfaten
c. andere substanties
i. cocaïne
3. ontwenning
a. alcohol
b. benzodiazepines
c. barbituraten
4. cerebraal trauma in acute fase (<7d)
5. ischemie
6. bloeding in acute fase (<7d)
7. eclampsie  ZZ
Acute insult voorbij  veelal gn verdere epileptische aanvallen
Precipiterende of uitlokkende factoren
Uitgelokt of geprecipiteerd dr nt spec factoren
1. slaapdeprivatie
2. overdreven alcoholgebruik >2units/d
3. stress
4. emoties
5. hormonale veranderingen
 deel R/ = bespreken uitlokkende factoren & aanmoedigen gezonde levenshygiëne
 reflex epilepsieën
= consistent uitgelokt dr spec en discrete sensaties of percepties
 startle epilepsie
= uitgelokt dr plotse verschieten (onafh stimulus)
 fotosensitiviteit
= bep flits- of flikkerfreq
<5% epilepsieën  vnl kids & adolescenten
D/ en dD
D/  klinisch + ev ondersteuning dr investigaties
1. wegrakingen
a. syncopaal
b. cardiaal
c. hypoglycemie
d. ischemie
2. convulsieve syncope
3. nt-epileptische aanvallen
4. hyperventilatie en paniekaanvallen
5. TGA
Convulsieve syncope
-
50à70% enige motorische activiteit
-
Zorgvuldige anamnese & hetero-anamnese

Typ syncopale gewaarwordignen

Bleek w pt voor BWZverlies

Kortdurend

Z roodheid of cyanose

Beperkte motorische act

Gn postictale fase
Niet-epileptische aanvallen
-
psychodynamisch gegenereerd
-
moeilijk bij pt met epilepsie
-
10à30% vd ptn met refractaire epilepsie vertonen evenens nt-epileptische
aanvallen
Hyperventilatie en paniekaanvallen
-
cfr tempoale kwab enkelvoudige partiële aanvallen
-
verergeren S/ over 10tal min
-
vermijdingsgedrag bep situaties waarin klachten uitgelok w 
paniekaanvallen
Transiënte globale amnesie
-
nt ZZ
-
voorbijgaand verlies v anterograad en retrograad geheugen met totale
-
gn nieuwe info opslaan
-
gn andere uitval
-
gaat dr met uitvoeren v complexe activiteiten
-
>50j
-
Plots begin, z prodromen
-
Vermoeden vasc origine/migraineus/epileptisch fenomeen
-
P/:uitstekend
-
-
amnese voor het gebeuren tijdens de aanval
nl bewust
vaak herhaaldelijk zelfde vragen
Kan verscheidene uren duren
Investigaties
1. EEG + test fotosensitiviteit
2. KST
3. bloedanalyse
4. toxicologie
5. LP
6. huidbiopt
7. metabole screening
8. genetische testen bij fam vormen
R/
 anti-epileptische medicatie
 vermijden precipiterende of uitlokkende factoren
 oorz R/ bij acuut symptomatische epileptische aanvallen
 epilepsiechirurgie: geselecteerde ptn met refractaire partiële epilepsie
1.Anti-epileptica
1.1.Farmacokinetiek v anti-epileptica
Er dient voor de dosering en frequent v toediening rekening gehouden te w met de
farmacokinetische gegevens vh GM. Vele anti-epileptica vertonen een FK interactie met
andere GMen. Het gaat hier om
1. inductie v metabolisme
2. competitie voor enzymen
3. competitie voor bindingsplaatsen aan plasmaprot
Het is dus nodig om bij het weglaten of toevoegen v medicatie aandacht te hebben voor de
veranderingen vd plasmaspiegels die hierdr knn optreden; de plasmaspiegels vd gevestigde
anti-epileptica knn gemeten w in zowat alle klinische laboratoria, mr nt vd meeste nieuwe
anti-epileptica. Er dient opgemerkt dat men de epilepsie vd pt behandelt en nt zijn
plasmaspiegels. Bij aanvalsvrij en subtherapeutische spiegels moet men de dosis vh antiepilepticum nt opdrijven. Indien men een pt enkel aanvalsvrij krijgt op een “toxische”
spiegel z dat hij hiervan klinisch NW ondervindt, dient de dosis nt verlaagd te w.
Indicaties voor het bepalen v plasmaspiegels
1. klin S/
2. tekens v toxiciteit
3. documenteren v therapie-ontrouw
a. nt gecontroleerde aanvallen
b. status
4. renaal & hepatisch falen
5. ZS
6. gebruik v fenytoïne (nt lin FK)
7. polyfarmacie
1.2.Werkingsmechanisme
1. V-afh Na kanalen
2. hoogV of laagV afh Ca kanalen
3. GABAerge inhibitie
4. glutamaterge excitatie
5. exocytosis
1. V-afh Na kanalen
a. Diphantoïne = fenytoïne
b. Carbamazepine
c. Lamotrigine
d. Oxcarbazepine
e. Topiramaat
f. (valproaat)
2. hoogV of laagV afh Ca kanalen
a. presyn alfa2delta subeenheid hoogV afh Ca kanaal
i. gabapentine
ii. pregabaline
b. lage V T-type Ca kanalen
i. ethosuximide
 anti-absence
ii. (valproaat)
3. GABAerge inhibitie
a. GABAa R
 verhogen freq openen
i. Diazepam
ii. lorazepam
b. GABAa R
 verlengen opening
i. barbituraten
c. inh GABA transaminase
i. vigabatrine
d. GABA transporter
i. tiagabine
4. glutamaterge excitatie
a. presyn Na kanalen  daling vrijzetting Glu
i. lamotrigine
b. antagonist AMPA-type Glu R
i. topiramaat
c. antagonistist NMPA-type Glu R
5. exocytosis
a. Levetiracetam
1.3.NW v anti-epileptica
-
CZS:
sedatie
Nystagmus
Duizeligheid
Diplopie
Hoofdpijn
-
Lever:
toxische hepatitis
-
Huid:
rash
-
Beenmerg:
onderdrukking
Klacht  check mog = NW
1.4.Spelregels v anti-epileptica therapie: aanvalsvrijheid z NW
Anti-epileptica w opgestart als een D/ v epilepsie w gesteld.
In het geval ve eerste epileptische aanval kan men een afwachtende houding aannemen
indien het EEG nl is, of anti-epileptica opstarten.
In het geval v acuut symptomatische epileptische aanvallen, kan men besluiten tot het
opstarten v anti-epileptica tot de acute etiologie onder controle is gebracht.
 In het geval ve 1e nt-geprovoceerde epileptische aanval overlegt men best met de pt en
houdt rekening met diens mening. (na 6mnd terug rijden of na 12mnd)
 proeftherapie bij een onzekere D/ w sterk afgeraden
 EEG duidelijk gestoord  starten R/ aan te raden
Keuze anti-epilepticum
1. aanvalstype
2. mog NW
3. gunstige werking op andere ziekte
4. regels RISIV
 partiële aanvallen
Start met
-
carbamazepine
-
valproaat
 veralgemeende aanvallen
Start met
-
valproaat
 Fenytoïne & fenobarbital
-
effectieve en goedkope anti-epileptische medicamenten
-
mr moeilijker in gebruik
-
mog 1e keuze
-

fenytoine : gn lin FK

Fenytoine
NW
1. tandvleeshypertrofie

Fenobarbital
1. sedatie
 IV oplaaddosis
-
fenytoine
-
fenobarbital
-
depakine = valproaat
 geassocieerde migraine
-
valproaat
-
gabapentine
-
topiramaat
Men start een lage dosis dosis ve 1elijns anti-epilecticum.
 recidief
 geleidelijk verhogen dosis tot pt aanvalsvrij
 geleidelijk verhogen dosis tot max verdragen dosis
 recidief bij max verdragen dosis
 ander 1e lijns anti-epilepticum
 associatie : duotherapie
 controle?  afbouw 1e
 drie of meer zelden nodig  hogere kans NW
 minstens 2jaar aanvalsvrij eer afbouw
NOOIT PLOTS STOPPEN
Afbouw tot stop
70% blijft aanvalsvrij
2j aanvalsvrij & verder medicatie
85% blijft aanvalsvrij
 acuut symptomatische epileptische aanvallen
 oorz behandeld
 anti-epileptica knn vroeger gestopt w
 stoppen gebeurt in samenspraak met pt
1.5.Effectiviteit v anti-epileptica
1e anti-epilepticum
 50% remissie
2e anti-epilepticum
 additionele 15% remissie
e
Falen 2
 nog slechts 5% w aanvalsvrij met andere combinatie
anti-epileptica
refractaire epilepsie
 30%
1.6.Onmiddellijke R/ ve aanval
Indien een pt een onverwikkelde epilepsie-aanval vertoont, is msl gn enkele acute
interventie aangewezen.
 verdere aanpassing anti-epileptica
 bij een tonisch-clonisch insult dient men bij de pt te blijven, te zorgen dat de pt zich nt
verwondt tijdens de motorische act, en is het NIET aangewezen een vw tss de tanden te
steken zogenaamd om te vermijden dat de pt op de tong bijt
 post-ictale fase
1. LW vrijmaken
i. Vreemde vw uit de mond verwijderen
ii. Pt op de zijde draaien
iii. Op rug kloppen tot AH herneemt
iv. O2 toedienen indien voorhanden
2. pt geruststellen
3. afrekenen met ongewenste nieuwsgierigheid v omstaanders
4. vervoer nr ZH (tenzij gekend met refractaire epilepsie)
5. mog verwarde pt (verschillende min)
i. pt rustig toespreken
ii. z fysisch contact
iii. mog agressieve reactie
iv. volledige amnesie later
 aanval voorbij: nt aangewezen medicatie toe te dienen
 tijdens tonisch-clonisch insult
 IV benzodiazepines als toegangsweg beschikbaar
Diazepam
Lorazepam
valium
temesta
5à10mg IV
kortdurend
Rectiole
werkt even snel: thuis
0,1mg/kg IV
 mog resp depressie (10%)  bewaking
koel bewaren
-
nog andere medicatie
-
te hoge dosissen
 IM zinloos
 convulsieve status epilepticus = medische urgentie
 onmiddellijke hospitalisatie
 mortaliteit op een maand 33%
nt-S/ convulsieve status: mortaliteit op een maand 4%
 cerebrale schade na 30min
 R/
Lorazepam temesta
0,1mg/kg IV over enkele min
Diazepam
valium
10mg
Fenytoïne
diphantoine
oplaadd 15à18mg/kg max v 50mg/min in NaCL 0,9%
 onmiddellijk +
na 12u pas volgende dosis
 cardiale & BD monitoring
Navalproaat Depakine
oplaadd 20à25mg/kg v 5mg/kg/min in glc 5% erna cte infuus 1mg/kg/u max 2400mg/per 24u
 resistent:
- propofol
- barbituraatnarcose (pentobarbital)
 cte EEG monitoring
2.Heelkundige behandeling
Partiële therapie-weerstandige epilepsie
 neurochir afzondering / resectie v deel cx waarin epileptogene focus
 prechir evaluatie in epilepsiechir: mog in dr RIZIV erkende referentiecentra
Prechir evaluatie
 epileptogene focus bepalen
Pt
-
actieve unifocale partiele epilepsie
-
meer dan 2-3j
-
ondanks intensieve medische therapie
-
gem 2of meer complex part aanvallen per maand
Resultaat
 60à80% aanvalsvrij
 kans blijvend postoperatief neurologisch deficit in >1%
 temporale kwab epilepsie tgv hippocampale sclerose: 60à70% operaties
Bijzondere problemen
1.Vrouwelijke ptn met epilepsie
1.1.Menses
 catameniale epileptische aanvallen
- juist voor of tijdens mensen: exacerbatie
 oestrogenen; pro-convulsief
R/ clobazam 10mg tot 3X/d
1.2.Anticonceptie
Verlaagde efficiëntie orale anticonceptiva bij
1. fenytoine
2. carbamazepine
3. barbituraten
4. felbamaat
5. topiramaat (>200mg/d)
 hogere dosis of andere methode
Drbraakbloeding & hoog-gedoseerde pil = onveilige cyclus
Niet bij
1. natriumvalproaat
2. levetiracetam
3. gabapentine
4. vigabatrine
Oestrogenen verlagen serumspiegel lamotrigine
 stijgen spiegel in pilvrije week  NW
1.3.ZS
 1/3 toegenomen aanvalsfreq
1. verminderde compliantie
2. slaapdeprivatie T3
3. dalen plasmaspiegels
lamotrigine
1.4.Geboorte vd neonatus
 stollingsstoornissen
 gebrek VItK
 hoeveelheid anti-epileptica in het bloed
 borstvoeding  mag uitz
 fenobarbital
sedatie
 ethosuximide
nervositeit
( lamotrigine
“therapeutische” spiegels)
1.5.Teratogeniciteit
Std anti-epileptica  teratogeen potentieel
-
diphantoine= fenotoine
-
carbamazepine
-
valproaat
-
nieuwere = ?


lamotrigine : vermoed
majeure aangeboren afwijkingen nl populatie
0,8%
Majeure aangeboren afwijkingen gevestigde anti-epileptica
3,8%

schedel

aangezichts

skeletafwijkingen
 hoger risico bij meerdere anti-epileptica in hogere dosis
 2j aanvalsvrij + ZSwens: afbouw voor conceptie
 gn 2j aanvalsvrij  verder ingenomen aan laagste dosis die aanvallen controleert & liefst
monotherapie
 risico grand mal > risico anti-epileptica voor foetus
 andere aanvalstype’s: nt gevaarlijk voor foetus (tenzij vallen & abruptio placentae)
 keuze anti-epileptica  bep dr aanvaltype
 w3-8: kritische periode aanleg organen
 vaak nt geweten zwanger
 belang plannen ZS en aanpassen medicatie voor conceptie
 FZ (>0,4mg/d) voor en tijdens ZS: neurale buisdefecten
 best voor alle V in reproductieve jaren
2.Epilepsie en de wet
Groep1
min6mnd
Groep2
min12mnd
Verlenging rijgeschiktheid (groep1)
1. gn aanvallen meer
2. regelm geneeskundig toezicht
3. stabilisatie gebleken bij uitgebreid neurologisch OZ
4. aanvrager heeft voldoende inzicht in zijn ziekte
5. therapietrouw
3.Psychosociale aspecten v epilepsie
 beroep
Niet mog
1. piloot
2. treinconducteur
3. rijbewijs groep2
 bedrijfsarts: inschatten risico bep taken & opl zoeken (samen met neuroloog)
 thuis
 veiligheidsadviezen
 sporten
 zwemmen onder adequate supervisie
 af te raden: sporten waarbij men zich kan kwetsen bij val
 valhelm bij fietsen
 cave overprotectie kids
 vliegtuig
 gn CI
 vliegangst + vermoeidheid jet-lag  uitlokken aanval  freq oorz omleiding vlucht
4.Psychiatrische comorbiditeit
 hoog
50% ptn met refractaire epilepsie  psychiatrische S/
1. angst
2. depressie
3. (psychose)
Gevolg van
1. epilepsie zelf
2. anti-epileptica
3. onderliggende cerebrale AD
4. sociale gevolgen epilepsie
5. combi
 10à30% ptn met moeilijk behandelbare epilepsie hebben ook nt-epileptische
aanvallen
 20à30% mensen met leerstoornissen hebben epilepsie  gevolg cerebrale AD
NEURODENERATIEVE AD
1.DEGENERATIEVE AD VD COGNITIEVE FCTS
>65j 1-2%
85j
30j
 exponentiële stijging met lft
 kwantificatie: MMSE
1.De ziekte van Alzheimer
Voorkomen
 2/3 vd dementies
 ZZ <55j
 lft = RF
Klinische presentatie
 1e stadium
enige jaren
 inprentings- & geheugenstoornissen
1cogn domein + geheugen + impact op dagelijks leven vw D/
1. stoornis complexe aandacht: executieve fcts
2. woordvindingsmoeilijkheden
3. contructionele apraxie
4. stoornissen visuele perceptie
enkel impact of impact op act dagelijks leven klein
 klin vermoedelijkheidsD/ Alzheimer nt weerhoudbaar
= RF ontwikkelen Alzheimer
“minimal cognitive impairment”  klin vermoedelijke Alzheimer: 15%/j
 bevraag gedrags- en psychologische veranderingen
1. depressie
2. apathie
 verder
 gedrags- en psychologische veranderingen
1. agitatie
2. nachtelijke onrust
3. angststoornissen
4. motorisch gestoord gedrag
5. hallucinaties
6. waanvoorstellingen
 lijdensdruk partner
 behandelbaar
 urinaire of faecale incontinentie
 neurologisch OZ: enkel corticale fct stoornissen
 finaal stadium
 mutisme & immobiliteit
-
gem verloop ziekte: 5à10j
-
snelheid progressie: zeer variabel
D/
 klinisch
 andere zaken uitsluiten
1. NMR
2. bloedOZ
3. LP analyse
4. EEG
5. neuropsychologisch OZ
zoals:
1. metabole AD
2. epileptische AD
3. RIP
4. inflamm processen
5. psychiatrische AD (depressie)
Etio en pathogenese
1. neuronaal verlies
a. temporale cortex
b. hippocampus
c. nc basalis v Meynert
2. seniele plaques
a. amyloïdneerslag tss aangetaste neuronen met dystrofische neuriten
3. neurofibrillaire kluwens (tangles): paired helical filaments
a. microtubulus-geassocieerde proteïne tau
 deficiëntie verschillende NT systemen
 deficientie cholinerge systeem  atrofie cholinerge neuronen nc basalis Meynert
 geheugen- & aandachtsproblemen
 familiale vorm
 AD
-
APP
Presenilinegene PS-1 & PS-2
 pathogenese processing APP naar Abeta
 T21
 overmatige aanmaak APP
 risicofactor
-
ApoE gen  4 allel
R/
 nt oorzakelijk
 cholinerge deficit verbeteren
-
centraal actieve inhibitoren van acetylcholinesterase
o donepezil
o galantamine
o rivastigmine
NW:
diarree & maaglast tijdens start
Effect: licht tot matig gevorderd
1. cognitieve uitval
2. gedrags- en psychologische veranderingen
3. act dagelijks leven
-
reversibele NMDA R antagonist
o memantine
Effect:

vergevorderd

mild à matig gevorderd:
 overige S/n
-
nachtelijke onrust
o trazodon (TCA)
synergie met inh cholinesterase
-
hallucinaties & waanvoorstellingen
o risperidon (atypische antipsychotica)
-
depressieve kenm of angststoornise
o citelopram (SSRI)
o sertraline (SSRI)
 vermijd medicatie met ongunstig effect op cognitie
-
benzodiazepine overdag
-
TCA met anticholinerge NW (amitryptiline)
 psychosociale begeleiding
2.Dementie met diffuse Lewy lichaampjes
= diffuse lewy body disease = DLBD

rel freq >60j
APO
 Lewy bodies
-
SN (enkel hier bij Parkinson)
-
Nc basalis Meynert
-
Cortex: vnl limbische structuren
Klinisch
Eerste 2jaar achteruitgang  extrapiramidale tekenen EN mentale achteruitgang
-
visuele hallucinaties de novo
-
REM sleep behavior disorder: tonus blijft tijdens slaap
-
Fluctuaties BWZ:
o presyncope
o overdreven slaperigheid overdag
R/
 oorzakelijk nt mog
 klassieke neuroleptica: tegenaangewezen
 atyp neuroleptica (z dopamineR blokkerende werking): lage dosis
-
quatiapine
-
clozapine
 cholinesterase inhibitoren
o donepezil
o galantamine
 gedrags- & psychologische veranderingen
o rivastigmine
3.De frontotemporale dementies
 <60j (belangrijkste na ALzheimer)
Type’s
 veranderingen gedrag & persoonlijkheid centraal
1. persoonlijkheid
2. hyperseksualiteit
3. apathie
4. desinteresse
 soms: andere cognitieve fcts verrassend lang behouden
 progressieve problemen met taal
 z initieel impact op ADL
 z cognitieve deficits
 misD/ psychiatrische AD:
-
depressie
-
OCD
Etio
 sporadisch: msl
 familiaal: nt ZZ

CHMPbeta

VCP

Tau:

Progranuline
tau-positieve inclusies
AD
AD
D/ & R/  specialistisch
4.Varia
1.De prionziekten of spongiforme encefalopathieën
= de ziekte van Creutzfeldt-Jakob
2.De normale-druk hydrocefalie
= stoornis liquorresorptie
Klinisch: trias
1. loopstoornissen
a. verlies v balans (draaien)  freq vallen
b. opvallende startmoeilijkheid
c. gangapraxie
d. hyperreflexie & pathologische voetzoolreflexen
2. cognitieve achteruitgang
3. mictiestoornissen
a. imperatieve mictiedrang
b. + loopstoornis = incontinentie
 sluipend in mnd
 gemaskeerd dr intercurrente ziekten
D/
CT & MRI  verwijd ventrikelsysteem
 soms periventriculaire ophelderingen frontaal & occipitaal
 z corticale atrofie
Liquordruk  nl
(intermitterend te hoog)
Beeld + S/
-
NPH
-
Vasculaire stoornissen witte stof
-
Alzheimer
R/
Effect permanente liquordrukverlaging
 nt voorspelbaar met
1. isotopencisternografie
2. tijdelijke effect liquordrainage
 ventrikelshunt: best bij

in korte tijd loopstoornissen

dementie op achtergrond

plausibele oorz basale liquorobstructie
o VG SAB
o VG meningitis
2.DEGENERATIEVE AD VD BASALE GANGLIA
1.De ziekte van Parkinson
Voorkomen

0,1à0,2% mensen

2% >70j

M =V

Begin (2/3): tss 50 & 65j
Pathogenese
 celverlies in pars compacta SN  gebrek dopamine in nc caudatus & putamen
Degenererende neuronen: inclusielichaampjes: Lewy Bodies = proeinenaggregaten
 celverlies in (mindere mate)
1. locus coeruleus
2. nc basalis Meynert
3. pedunculopontiene nc
4. cerebrale cortex
5. RM
 ook NT veranderingen
1. serotonine
2. NA
3. acetylcholine
 S/
-
als 40à60% nigracellen weg
80% striataal dopamine verloren
 sporadisch
90à95%
-
genetische aanleg
-
omgevingsfactoren: specifieke neurotoxiciteit dopaminerge neuronen v MPTP
 familiaal

AD
o Alfa-synucleine


AR
Puntmutaties

Duplicaties

Triplicaties

 hoofdbestanddeel Lewy body
T21: APP
o LRRK2
N-Afrika
o Parkin
<45j
o DJ-1
o PINK
Klinische verschijnselen
Motorische
 asymm voorkomen
 beperkt tot deel lichaam  later uitbreiden
1. tremor
a. vnl rusttremor
b. posturale tremor
2. rigiditeit
a. tandradkarakter
b. teken v Froment
3. akinesie
a. hypokinesie
b. bradykinesie
c. verminderde synkinesieën
d. daling blinkfrequentie
e. maskerfacies
f. hypofonie
g. micrografie
h. marche à petits pas
i.
draaien “en bloc”
j.
later: echte gang- & evenwichtsproblemen met frequent vallen
4. posturale reflexen
a. stooped: gebogen knieën & voorovergebogen
b. freezing
= parkinsonisme
Extramotorisch
1. cognitief verval
a. stoornissen executieve fcts
b. stoornissen visuospatiële fcts, vaak + hallucinaties
 later in ziekte; beperkt #ptn: ziekte na 70j
2. toegenomen speekselsecretie
3. seboree
4. autonome stoornissen
a. incontinentie voor urine
 later
b. sexuele dysfct
c. orthostatische hT
d. stoornissen in het zweten
e. constipatie
Pathofysiologie
SN (dopaminerg)  corpus striatum
 cx
 thalamus
 BG
Dopaminerge onderactiviteit  acetylcholinerge overactiviteit
-
Glu
-
GABA
D/ & dD
D/
 KOZ
 ev gespecialiseerde isotopenonderzoekingen hersenen
dD: parkinsonisme
1. medicatie met dopamine blokkerende stoffen
a. neuroleptica
2. bep neurodegeneratieve AD
a. progressieve supranucleaire verlamming: PSP
= ziekte van Steele-Richardson-Olsjekwski
ZZ beeld van parkinsonisme met verschijnselen v dementie en een dubbelzijdige starende blik in
horizontale of verticale richting
b. corticobasale degeneratie
c. multiple systeematrofie MSA
3. Multi-infarctproblematiek
4. sequel v encefalitis : encephalitis lethargica
dD: tremor
1. essentiële tremor
a. vaak familiaal
b. 2e decade leven
c. Traag progressief
d. Intentioneel of posturaal karakter
e. AD
f. Alcohol of beta-blok: gunstig effect
R/
Oorzakelijke
 nt gekend
 discussie omtrent MAO-B remmer (deprenyl) neuroprotectief effect?
MPTP – (MAO-B) -> MPP+ = toxisch
Symptomatische
 dopamine deficit
 L-DOPA
 in CZS omgezet tot dopamine (carboxylatie)
 pos voor:
1. hypo- & akinesie
2. rigiditeit
 NW door decarboxylatie buiten CZS
1. nausea
2. braken
3. orthostatisch hT
 opl: inhibitor decarboxylase die nt door BBB kan:
-carbidopa
-benzerazide
 bijwerking: op lange termijn
1. dyskinesie
a. chorea
b. athetose:
onophoudelijke krampachtige onwillekeurige langzame buig- en strekbewegingen v
vingers & tenen, veroorzaakt door beschadiging extrapiramidaal systeem
c. dystonie:
labiliteit vd tonus dr verbreking vh evenwicht in het vegetatieve ZS, hoofdzakelijk
gekenmerkt dr bewegingsstoonissen, tremoren, choreatische verschijnselen, myoclonieën en tics
2. daling therapeutisch effect na enkele jaren
a. on/off fenomenen
(80% na 5à10j)
3. neuropsychiatrische NW
a. nachtelijke verwardheid
b. hallucinaties
c. delirium
 verhelpen nevenwerkingen:
 associatie met inhibitor vh MAO-B  dosis L-DOPA verlagen

deprenyl

rasagiline
 associatie inhibitpr COMT

tolcapone

entacapone
 verlengen ON periodes
 duodopa
= carbidopa + L-DOPA
 toediening via sonde (duodenaal)
 rechtstreekse dopaminereceptoragonisten
-
minder lange termijn NW v L-DOPA

pergolide

pramipexole

ropinirole

…
 sommige relatieve selectiviteit bep D-R
 monotherapie dopa-agonisten: minder & minder snel motorische fluctuaties
 liefst hiermee starten
 minder effect op:
1. autonome dysfct
2. freezing
3. evenwichtsstoornissen
 ingreep op hersenen

NW de bovenhand
 laesie
 deep brain stimulation: inplanting in
-thalamus
-pallidum
-nc subthalamicus
 contra-indicatie voor GM met dopamine antagonistisch effect
P/
 progressief & invaliderend (in wisselende mate)
 initieel: S/ goed opvangbaar
 later

toename ziekte

NW R/

Nuteffect daalt

Invaliditeit toeneemt
 licht gedaalde levensexpectantie
2.De ziekte van Huntington
Voorkomen

AD

4/100 000 mensen

Begin: 30à50j
Klinische verschijnselen
1. chorea
a. volw:
b. 2e decade:
2. dementie
choreatisch
hypokinetisch & rigide
3. karakterveranderingen
4. gedragsstoornissen
5. overte psychiatrische presentaties: schizofrenie-achtige beelden
Pathogenese
APO
 degeneratie spiny neurons in nc caudatus & putamen
 veralgemeend neuronaal verlies in cortex
AD  CAG repeat expansie in gen voor Huntingtine
Aggregatie mutante eiwitten  neurale dood?
D/ en dD
D/
 klinisch
 moleculair OZ: PCR voor CAG reapeat expansie
dD
 chorea v Sydenham
-
5à15j
-
Post-streptococcen complicatie
-
P/ gunstig
-
-
Meisjes
ZZ geworden
R/
 specialistisch
 genetische counseling
-
preS/ DNA diagnose
-
prenatale D/
-
pre-implantatieD/
= levensbeslissingen
3.De ziekte van Wilson
= hepatolenticulaire degeneratie
-
ZZ: 5/100 000
-
Abnl stapeling Cu in verscheidene organen
-
Begin: 10à25j
-
AR
Oorz
 mutatie AAA eiwit gen
 fout in Cu excretie lever

Cu stapeling in verscheidene organen

Cu in urine gestegen

Reactief  daling ceruloplasmine = Cu-transporterende eiwit in plasma
Klinisch
Uiteenlopende manifestaties afh meest aangetaste orgaan
1. levercirrhose
2. beenmergabnormaliteiten
3. ring van Kaiser-Fleisher
4. neurologische verschijnselen
a. chorea
b. athetose
c. dystone bewegingen
d. tremor
e. rigiditeit
f. dysarthrie
g. psychotisch beeld
D/
 hepatisch + neurologisch lijden
 ceruloplsmine in bloed
 Cu excretie urine
R/
 nt oorzakelijk
 detoxifieren organen


metaalchelatoren:
opname Cu in darm beperken
penicillamine
Zn behandeling
4.Nt-degeneratieve extra-piramidale AD
1.De dystonieën

onwillekeurige wisselende spiercontracties
o draai- & wringbewegingen vd proximale en/of distale spieren

abnl houdingen
 veralgemeende dystonieën
-
dystonia musculorum deformans
o AD
o AR
 focale dystonieën
-
freq’er
-
Progressie over 3à5j  stabilisatie
-
Zeldzame keer blijvende verbetering
-
Oorz: fct stoornis vd synaptische transmissie?
-
V/M = 3
Soms remissies
Klinische vormen
1. blefarospasme
2. spasmodische torticollis (= cervicale dystonie)
3. schrijverskramp
2.Gilles De la Tourette
Optreden v tics +
-
uitstoten klanken:
-
uiten van woorden: vaak scheldwoorden of obsceniteiten (coprolalie)
 start: 2à10j
M>V
 30 / 100 000 mensen
kuchen, schrapen
 variatie
-
bijzonder gevarieerd
-
nt zelden fruste vorm (nt geheel ontwikkelde vorm)
 pathogenese?
 paternele EN maternele erfelijke factor
 R/ & D/: spec
3.Medicatie-geïnduceerde dyskinesieën
- chorea
- athetose
- dystonie
 medicatie
-
onmiddellijke dystone reacties
-
tardieve dyskinesieën
(L-DOPA)
3.DE DEGENERATIEVE AD VH CEREBELLUM EN DE SPINOCEREBELLAIRE BANEN
1.De spinocerebellaire ataxie v Friedreich
Voorkomen
-
incidentie 1/50 000
-
carrierfrequentie: 1/120
-
AR
Klinische presentatie
 begin: 10à12j
Neurologische verschijnselen
1. aantasting spinocerebellaire banen
 ataxie
2. lemniscale baan
 st diepe gevoeligheid
3. corticospinale baan
 bilat teken Babinski
4. gevoelsbanen
5. atrofie n opticus
Nt-neurologische verschijnselen
1. scoliose
2. holvoeten
3. DM
4. cardiomyopathie
 progressief
 areflexie
Etio en pathogenese
Pathologisch  afwijkingen meest uitgesproken in RM
-
degeneratie spinocerebellaire banen
-
degeneratie lemniscale banen
-
celverlies dorsaal ganglion spinale wortels
oorz
degeneratie corticospinale banen
 AR trinucleotiden expansie in intron v frataxinegen
R/
 louter S:
 genetische counseling
2.Spinocerebellaire atrofie bij de volwassene
progressieve spinocerebellaire degeneraties
 begin: volwassen lft
 betrokken:

spinocerebellair systeem

andere systemen
 ataxie centraal
D/ & R/  spec
3.De paraneoplastische subacute cerebellaire degeneratie
 subacuut verloop
 cerebellaire degeneratie
 V + gynaecologische tumor
-
ovariumca
-
KCLC
-
Borstca
 vorming AS tg tumorAg  kruisreactie epitopen op Purkinjecellen
4.DEGENERATIEVE AD VD MN
1.Amyotrofische laterale sclerose ALS
Voorkomen
-
incidentie 1à2 / 100 000
-
Begin: msl 40à50j
-
M>V (3:2)
Mog op alle lft
Pathologie
 degeneratieve AD alfa-MN in voorhoorn RM
 degeneratie cellen Betz in motorische cx
= centrale MN tekens + LMN tekens
Klinische presentatie
1. parese
2. atrofie
3. fasciculaties
4. hyperreflectie
5. abnl reflexen
a. teken v Hoffman-Tromner
b. teken v Babinski
Verloop
 msl:
1vd LM  andere LMn & bulbaire spieren
20%:
begin in bulbaire regio :
-
dysarthrie
-
dysfagie
 resp MN  resp insufficiëntie
 sens en mentale fcts intact
 primaire laterale sclerose PLS
= initieel enkel degeneratie centrale MN
 ernstig en (gewoonlijk trager) progressief suprabulbair en tetrapiramidaal beeld
 msl: later toch ALS
 zelden: >10j PLS
Verloop:
D/
gem overleving <3j
5% >5j
D/ & dD: klinisch
Pathogenese
Etio = ?
 erfelijk (10%)
 AD: SOD1 gen
 sporadisch
Ook genetische component: susceptibiliteitsgenen
R/
2-ledig
 verlenging overleving: interfereren met excitatoxische mechnismen
= riluzone
 supportief !!!
= psychosociale begeleiding
= symptomatische verzorgen
o mobiliteitsproblemen
o voedingsproblemen
o resp problemen
= palliatieve zorgen in terminale fase
2.De spinomusculaire atrofie SMA
 AR
Ziekte van Werdnig-Hoffmann
-
meest ernstige vorm
-
overleven: enkele mnd tot jaren
-
(SMA typeI)
zuigeling
 nt ZZ: 2e meest freq oorz genetisch bep zuigelingensterfte (na muco)

in utero: verminderde kindsbewegingen

floppy infant: algehele hypotonie voor 4e levensmaand

ontbreken spontane motoriek

verloop:
o zwakte bekkengordelspieren
o proximale armspieren
o algehele paralyse


slikstoornissen
AH stoornissen
 dood
Chronische vorm van Werdnig Hoffmann
-
(SMA typeII)
ietswat langere overleving
Ziekte van Kugelberg-Welander
-
(SMA typeIII)
e
begin in 2 levensdecade
 verloop:
1. bekken- en bovenbeenspieren
2. zwakte schouder- en bovenarmspieren
3. zwakte romp- en nekspieren
 ernstige houdingsafwijkingen
4. bulbaire spieren & distale extremiteitsspieren  veel minder/niet aangetast
 kind
/
-

vroeg begin:
nooit lopen

later begin:
 meesten w rolstoelgebonden
 deel blijft lang ambulant
begin op volwassen lft
(SMA typeIV)
Pathogenese
 SMN gen (survival of MN)
 homozygote deletie = SMA
 # compenserende genen bepaalt type SMA
R/
 gn oorzakelijke
 S/
1. psychosociale begeleiding
2. aanpak mobiliteitsproblemen
3. aanpak AH problemen
4. aanpak voedingsproblemen
 genetische counseling
1/60 à 1/80 = carrier
3.De familiale spastische parese = ziekte v Strumpell-Lorraine
 axonen in corticospinale baan
 AD
 1/10 000
 vele; uiterst beperkte klachten
Klinisch
1. spastische paraparese
2. hyperreflexie in OLM
3. tekens v Babinski
4. vaak holvoeten
5. later: beperkte sfincterstoornissen
6. later: subtiele sensibele veranderingen
sommige
 spastische ataxie: spastische paraparese + ataxie
 meer complex beeld
1. 1. dysmorfe eigenschappen (vormafwijkingen)
2. mentale afwijkingen
3. hydrocefalie
 sterk heterogeen: klinisch & genetisch

AD
o spastinegen
o atlastine

AR
o Spartine
o Paraplegine

o Sacsine
 spastische ataxie
o L1CAM
 complexe spastische parese
X-gebonden
D:/  spec
R/
S/
NEUROMUSCULAIRE AD
AD VH MN
RADICULOPATHIEEN
Monoradiculopathie
 compressief
discuslijden
 traumatisch
avulsie wortel
 inflamm
herpes zoster infectie
Polyradicu(neuro)lopathie: het syndroom van Guillain-Barré-Landry-Strohl
Voorkomen
= opstijgende aantasting RM wortels & perifere zenuwen
 immuun gemedieerd
 incidentie: 1,5/100 000/jaar
 vnl motorische & autonome zenuwvezels > sens
 spinale & craniale
Klinisch beeld
 enkele dagen à wkn: +/- complete slappe verlamming met areflexie
1. benen
2. armen
3. romp
4. aangezicht
5. AHspieren (9%)
 begin prox beenspieren  breidt uit nr cran = ascenderende verlamming
 mild
 romp & extremiteiten: proximaal meest uitgesproken
 ernstigste
 7à10d: volledige paralyse alle willekeurig geïnnerveerde spieren
 aangedane spieren: pijnlijk
 lichte tot extreme wortelprikkelingsverschijnselen (Lasegue +)
 sens stoornissen
 distale delen extremiteiten
 blaasfct soms gestoord: urine retentie
(begin)
 AZS: bij compleet verlamde ptn
-
sterke BD wisselingen
-
levensbedreigende hartritmestoornissen
Etiopathogenese
 auto-immuum geïnduceerde polyradiculuneuropathie
 geïnitieerd door externe factor
1. infectie
a. BLW
b. GI tr
 humorale immuunreactie  2à3wkn later: aantasting RMwortels & perifere nn
a. campylobacter jejuni
b. CMV
2. nt-infectieuze verstoring immuunsysteem
a. bevalling
b. HK
c. Trauma
d. Immunizatie
 immunologische aanval
 vnl op myelineschede (Schwanncellen)  demyeliniserende radiculoneuropathie
 minder: axonen
 axonale radiculoneuropathie
Herstelt slechter
D/
 klinisch:
progressieve parese + areflexie
 LP: albuminocytologische dissociatie
-gestegen eiwit
-gn pleiocytose
 zoek primair agens!!
dD
1. RMcompressie
2. Borrelia infectie
3. HIV
pleiocytose
pleiocytose
R/
 supportief!
-
intensieve geneeskunde
verpleegkunde
 overbruggen mnd ernstige verlamming ev + KV
 revalidatie: langdurig
 plasmaferese of IV Ig: bespoedigen herstel
P/
 80%
gunstig: (bijna) volledig herstel
 20%
matige tot ernstige neurologisch deficits
 aanleiding tot handicap
 axonale aantasting = neg progn factor
PLEXOPATHIEEN
Plexus brachialis of plexus lumbosacralis
 trauma

perinataal : Erb en Klumpke

iatrogeen dr irradiatie

heelkundige exploratie

plexus brachialis
 invasie

plexus lumbosacralis
Pancoast syndroom
kleinbekkentumor
 vasculair
 aantasting kleine vaten
 inflamm
 nt-infectieus
De acute brachiale plexopahie of syndroom van Parsonage-Turner
= neuralgische schouderamyotrofie
= brachiale plexus neuritis
= cryptogene brachiale plexus neuropathie
= syndroom Parsonage-Turner
 acute auto-immune inflammatoire AD
 1ofmeerdere takken plexus brachialis
Kenm
Hevige pijn gevolgd dr parese en (in mindere mate) gevoelsuitval
 pijn
-
(sub)acuut ontstaan
-
Uitstralend in arm of nek
-
Thv bovenste deel schouderblad
-
Zeer hevig
-
Volgt gn radiculaire of perifere zenuwdistributie
-
Beantwoordt weinig aan analgetica
-
KOZ moeilijk  parese pas later aantoonbaar
 parese
-
Variabel in ernst & distributie
-
Focale aantasting plexus (msl bovenste truncus)
-
Msl behorend tot 2 of meer zenuwen
 sens deficit
-
msl minder uitgesproken
-
msl lat op bovenarm = n axillaris
 geassocieerd met m deltoid parese
R/
 S/
P/
Variabel  msl rel gunstig
NEUROPATHIEEN
Mononeuropathie
 aantasting enkelvoudige zenuw
1. trauma
2. inflamm AD
3. vasc AD
4. compressie
 meest voorkomend
Craniële mononeuropathieën
Nervus opticus: neuritis optica
= inflamm demyeliniserende AD
-
jonge mensen
-
enkele uren à dagen progressief visusverlies aan 1oog
-
centraal scotoom met verlies kleurenzicht
-
verminderde gezichtsscherpte
-
pijnlijke oogbew
OZ
-
velddefect
-
oogfundusOZ: gezwollen papil = papillitis
o vaak nts te zien: retrobulbaire neuritis
Oorz
?
 vaak 1e teken MS
 vit B (1, 12?) deficiëntie-geïnduceerd proces + nicotine-abusus (tabaksamblyopie)
 ischemische opticusneuropathie
 hereditaire opticusneuropathie van Leber
R/
 hoge dosissen IV CS gedurende korte tijd
N oculomotorius
Oorz
 kleine vaatpathologie bij HT
 kleine vaatpathologie bij DM
 druk op III  uitval II + aantasting extern gelegen pupilvezels
-
aneurysma a comm post
inklemmende temporale kwab
Klin
 (voorbijgaande en) msl pupilsparende III uitval
 vaak + vage retro-orbitale pijn
N facialis: idiopathische facialisparese (Bell’s palsy)
= inflamm AD
 jonge mensen
 vermoeden immunologische pathogenese
S/
 over enkele uren tot dagen
1. +/- volledige parese gelaatshelft
2. smaakverlies IL tonghelft
3. auriculaire of retroauriculaire pijn (vooraf aan parese)
Verloop
 spontaan herstel
¼ onvolledig
 mog restsyndroom = facialisspasmen
 foutieve reïnnervatie
 storende synkinesieen
 abnl traansecretie
R/
CS bevorderen herstel.?
dD
-
HZV
 bilat
-
Idiopathische facialisparese (uitz)
-
Sarcoidose
-
Syndroom van Guillain-Barré
-
Borrelia
Neuronitis vestibularis
= acute vestibulaire paralyse
 acuut optredende duizeligheid v vestibulaire origine z andere otologische verschijnselen
+ braken & misselijkheid
 gn gehoorsverlies
 gn oorsuizen
In verband gebracht met
1. (virus)infectie
2. autoimmuniteit
3. vaatstoornissen (DM)
cfr sudden deafness
OZ
 congruent vestibulair syndroom
1. nystagmus
2. deviatie
3. Romberg
R/
 acute fase (enkele dagen): bed
 na enige dagen geleidelijk verbetering
 uitgevallen labyr w gecompenseerd
 duizeligheidsklachten blijven, vnl bij snel draaien hoofd
 gn R/ ten gronde
 S/
-
benzodiazepine’s
-
antihistaminica/anticholinergica
dD


ziekte v Menière
BPPV
Perifere mononeuropathieen
Het carpaal tunnel syndroom
CTS
 entrapment neuropathie
N medianus gekneld in carpaal kanaal onder lig transversum carpi
-
tss 40 en 60j
-
3X M = V
-
Dominante hand eerst
Klacht
-
intermitterende pijn  vaak ’s nachts/van wakker
 hand schudden/erover wrijven
o pols
o hand
o vingers
o arm
o schouder
o schouderblad
-
paresthesieën in variabel aantal vingers
-
minder F in hand
KOZ
pijn & paresthesieën w cte na tijd
minder goed fijne bewegingen – vw laten vallen  gevoelsstoornissen
-
begin –
-
later hypoesthesie of dysesthesie  palm I,II,III & radiale helft IV
o mog overgrijpen op dorsale zijde vingertop
-
mog parese duimabductie – en oppositie ev + duimmuisatrofie
D/
 grondige anamnese vaak voldoende
 zenuwgeleidingsOZ n medianus thv carpale tunnel
R/  spec
= decompressie vd zenuw
 soms eerst infiltraties met CS
N ulnaris neuropathie
Pijn
-
soms 1e klacht
-
ev uitstralend over uln zijde onderarm tot in pink & ringvinger
-
mog meer diffuus in arm
-
lokalisatie thv elleboog (med)
KOZ
-
sens en/of motorisch deficit in n ulnaris gebied
N radialis neuropathie
Aantasting n radialis
-
paralyse strekspieren
o elleboog
o pols
(m triceps)
(mm extensor carpi radialis en ulnaris)
o vinger
o m supinator
o m brachioradialis
= ”dropping hand”, ”dropping fingers”: hangende hand & vingers
 hoge uitval (r communis)
 gehele strekmusculatuur arm
 sens strekzijde boven- en onderarm & strekzijde duim, wijs & middelvinger
distale uitval (r profundus onder elleboog)
 alleen dropping fingers
 intacte sens
 r SF nt aangedaan & m extensor carpi rad blijft functioneren
 cheiralgia paraesthetica (druk op een eindtakje in duimmuis)
 geïsoleerde sens stoornis
Oorz
1. bovenarmfractuur
2. druk op bovenarm = Saturday night palsy = paralysie des amoureux
3. druk in supinatorloge
Meralgia paresthetica
= letsel n cut femoralis lat  pijnsyndroom
Klachten
1. pijn
2. verdovingsgevoel
3. paresthesieën
gelokaliseerd lat op dij
 kleinere zone dan pijn
 pijn: vnl bij staan/gaan = rek op zneuw
 allodynie
 pijn verlichting dr over zone te wrijven
 msl unilat soms bilat
KOZ
-
ellipsvormige zone hypoesthesie lat op dij +/- middelste 1/3 bovenbeen, middellijn
-
soms kleine zone  soms uitbreiedend tot dicht tg heupkam  zelden tot knie
-
diepe palpatie
voorzijde nt overschrijdend
o pijn
o paresthesieën
-
percussie  mog uitlokken paresth = Tinel-teken  zeer spec (nt vaak)
Oorz
 msl lokaal
-
obesitas
-
ZS
-
bekken
-
retroperitoneaal
 soms proximaal
R/
 conservatief
Ev analgetica of TCA
Injectie lokale anesthetica thv inguinaal lig knn tijdelijk effect hebben
 persisterende klachten  HK ingreep
P/
Gunstig z spec oorz  vaak spontaan verdwijnen klachten na verloop v wkn of mnd
Multipele mononeuropathie
 verschillende perifere zenuwen tegelijk aangetast
Vasculair
 vasculitis vd vasa nervorum bij systeemAD
= mononeuritis multiplex
1. SLE
2. RA
3. PAN
= medische urgentie  internistisch & neurologisch
D/ & R/  specialistisch
Compressie
 erfelijke gevoeligheid voor zenuwaantasting dr compressie
AD: HNPP: hereditary neuropathy with pressure palsies
 multipele zenuwuitval kan ontstaan na banale druk op zenuwen
 polyneuropathie  gemakkelijker drukneuropathieën
Polyneuropathie
Een der meerst voorkomende neurologische ziektebeelden
 nagenoeg alle spinale zenuwen aangetast
 beschrijving
1. verloop in de tijd
2. aard aangetaste zenuw
a. motorisch
b. sensorisch
c. autonoom
3. patroon aantasting
msl symm AD vd distale delen vd perifere zenuwen
-
sens
-
soms autonome uitvalsverschijnselen
-
motorische
eerste S/
1. dove gevoelens
2. prikkelingen
3. pijn in de tenen
 geleidelijk uit bereiden over voeten en onderbenen
 erna:zwakte teen- en voetspieren
Parese extensoren > flexoren
 uitbereiding uitval  sens stoornissen
-
vingers
-
handen
-
onderarmen
 erna: zwakte hand- en onderarm spieren
 midden op romp: sens uitval als distale einde IC spieren zijn aangedaan
 autonome verschijnselen
1. droge warme huid
2. afbrokkelende nagels
3. slechte wondgenezing
4. orthostatische hT
5. darmfctstoornissen
6. impotentie
 afh vorm

gnostische sens stoornissen op voorgrong = dikkere vezels
o aanrakingsgevoel
o positiegevoel

vitale stoornissen op voorgrond
= dunne, weinig gemyel vezels
o pijn
o temperatuur
 verdwijnen/verminderen spierrekkingsreflexen: APR  armreflexen
 = vroeg S/: vnl als dikke vezels zijn aangedaan
 msl sens voor parese
 lichte vormen: beperkt tot sens afwijk & areflexie
 sens st: geleidelijk verloop in I v dist nr pro
 deel polyneuropathie
 blijft sens
 andere puur motorisch
 of puur autonoom
Oorz: > 100ADn
D/
 spec-neurologisch
1.Metabole oorzaken
DM
Voorkomen
= fct v duur st vh KH metabolisme
 10à15% in DM populatie
Klinisch
 distale, axonale, sensorimotorische polyneuropathie
 overwegend sens aantasting
1. pijnlijke dysesthesieën (nt-gemyeliniseerde C-vezels)
2. distaal gevoelsverlies
 aantasting autonome vezels
1. anhydrosis
2. gastroparese
3. impotentie
4. andere autonome verschijnselen
 neuropathische voet
 andere vormen
-
acute motorisch neuropathie
-
mononeuropathie op microvasc basis
-
demyeliniserende neuropathie
Pathogenese
 diabetische polyneuropathie = ?

microvasc pathologie

inferentie met myoinositolmetabolisme dr intracellulair gereduceerde suikers
(aldose reductase)
R/
 puur symptomatisch
-
pijntherapie
-
behandelen autonome verschijnselen
 stricte glycemiecontrole om progressie te vermijden
PREVENTIE
 tijdige opsporing DM & strikte controle glycemies
NI
Vaak polyneuropathie
 tot 70% vd dialyseptn
 symm, axonale, distale en sensorisch>motorische aantasting
Pathogenese
=?
 1vd opgestapelde afvalstoffen beschadigt zenuw
 AD die nier beschadigt kan ook perifere zenuwen aantasten
-
toxische oorz
-
vasculitis
R/
 dialyse of Tx nuttig bij beginnende polyneuropathie
2.Deficiënties
3.Intoxicaties
Medicatie
 bij polyneuropathie altijd medicatie navragen & nakijken
 cytostatica!!!!
 axonale sensorimotorisch polyneuropathie (maar uitz mog)
Industriële toxines en zware metalen
 msl professionele blootstelling nodig
D/
-
nt gemakkelijk
-
vaak multidisciplinair
-
specialistisch
4.Inflammatoire oorzaken
 infectieuze
1. HIV
2. Borrelia
3. Lepra
 nt-infectieuze
1. systeemAD ev zonder vasculitis
 chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie CIPD
D/ & R/  spec
 Paraneoplastische polyneuropathie
 meerdere vormen mog bij pt met maligniteit
Msl: distale sensorimotorische axonale polyneuropathie
 pathogenese = ?

deficiënties

immuungemedieerd

toxisch
 paraneoplastische polyneuropathie strictu sensu

klinisch ernstige subactue sensorimotorische neuropathie

veel ZZ’er

vnl bij lymfomen
 dorsale ganglioneuropathie

vnl bij KCLC & borstca
 paraproteïnemie
 msl bij MGUS: monoclonale gammapathie v onbekende betekenis
 axonale of demyeliniserende polyneuropathie
5.Erfelijke polyneuropathieën
Ziekte van Charcot-Marie-Tooth
 erfelijk

AD

AR

X-gebonden
 demyeliniserende vorm CMT1
1.Duplicatie op chr17: PMP22 gen  deletie heeft HPP
2.puntmutaties CMT1A: ZZ oorz
3.mutaties in MPZ gen = myeline gelokaliseerde P0 eiwit
4.mutaties in GJB1 = connexine-32 (X)
 axonale vorm
1.MFN-2
CMT2
= mitofusine-2
2.KIF1B
 overgangsvormen
 incidentie: 1/2500 mensen
 uiterst traag evoluerende polyneuropathie vnl motorisch
-
bilat dropvoete
-
areflexie
-
holvoeten: langdurig bestaan vd spierzwakte
Andere erfelijke neuropathieën
-
erfelijke sensorische
-
erfelijke sensorisch en autonome
-
hereditaire motorisch
AD VD NEUROMUSCULAIRE JUNCTIE
Myastenia gravis
= auto-immuunAD  AS tg Ach-R thv neuromusc junctie
Klinische presentatie
 vermoeibare parese  recuperatie bij rust
-
reflexen nl
sens nl
wisselende zwakte v willekeurige spieren
1. externe oogspieren
a. dubbelzien
2. gelaatspieren
a. ptosis
b. vert lach
3. bulbaire spieren
a. dysarthrie
b. dysfagie
c. dysmasesie
4. proximale armspieren
 gegeneraliseerd
1. beenspieren
2. rompspieren
3. AHspieren
ook insuff functioneren
Wisseling in spierkracht afh arbeid spier
 enige tijd rust: zwakte geheel of gedeeltelijk verdwijnen
 S/ duidelijker in loop dag
 wisselen oiv stress (emoties – infecties)
 aantonen uitputbaarheid spier: herhaaldelijk of lang achtereen laten gebruiken
1. opzij of omhoog kijken
2. hardop voorlezen
3. armen gestrekt houden
4. kniebuigingen achtereen
Etiopathogenese
AS tg AchR (nicotineR) thv postsyn membraan vd neuromusc junctie
 AchR versneld geïnternaliseerd & afgebroken
 presyn vrijgezette Ach onvoldoende depolarisatie veroorzaken
 onvoldoende spierF ontwikkeld
 erfelijke achtergrond (HLA?)
 abnl thymus
Hyperplasie 80à90%  actieve centra
Thymoma 10%
Voorkomen
-
1/20 000 mensen
-
Dubbele piek
D/
 klinisch
o 20à30j
V>M
thymushyperplasie
o 50à60j
M=V
50%thymoma
 ondersteunen: elektrofys & farmacologisch (edrophoniumtest: reversible
acetylcholinesterase inhibitor)
 AS tg AchR
 beeldvorming thymus: CT/NMR
 meeste ptn auto-immune achtergrond  andere auto-immuunziekten?
1. hyperthyroidie
2. lupus
3. percinieuze anemie
R/
1. Ach transmissie verbeteren
2. aanmaak AS onderdrukken
Acetylcholinerge transmissie verbeteren
= inhibitor acetylcholinesterase
 pyridostigmine (Mestinon)
NW: hogere act thv Ach R muscarine type
1. buikkrampen
2. hypersialorhee
3. spierzwakte als overbehandeling/overdosage - onderbehandeling
Aanmaak v AS verminderen
 medicamenteus
1. CS
2. azathioprine
3. cyclosporine
 plasmaferese
Thymectomie
 verloop MG beïnvloeden
¼
1/3
remissie
verminderen ernst
Te onthouden
 medicatie die Ach vrijzetting verminderen VERMIJDEN
 myasthene crisis
= (sub)acute toename parese bij MG pt
 ev bulbaire & resp insuff
(aminoglycosiden)
neonatale MG
Mama MG  AS transplacentair nr kind
Mate overgang bepaalt dr aard aangemaakte AS
 10à15% voorbijgaande myasthenie
MYOPATHIEEN
De spierdystrofieën
1.De spierdystrofie v Duchenne
= X gebonden spierziekte
 afwijking dystrofine eiwit
-
1/3300 mannelijke geboorten
-
1/3 nieuwe mutaties
Klinisch
 tot uiting in 2e levensjaar
Het kind gaat lopen, loopt eigenlijk nooit helemaal nl en krijgt geleidelijk een waggelgang
met een hyperlordose. Het valt vaak en moet zich dan met de handen opdrukken om weer
overeind te komen. Na enige jaren w ook de zwakte vd schouderspieren manifest, zodat men
het kind nt onder de oksels kan optillen. Typisch zijn de dikke kuiten. De ziekte is zodanig
progressief dat het kind doorgaans tss het 8-10e jaar in een rolstoel komt, zelden ouder w
dan 25 en overlijden aan resp inf of card insuff (CMP, ritmestoornissen). De oogspieren en
de bulbaire spieren blijven gespaard. De hand- en onderarmspieren blijven relatief lang een
zekere fct houden. Bij 1/3 ptn w ook een mentaal deficit vastgesteld.
Pathogenese
 mutatie dystrofinegen  dystrofine eiwit subsarcolemmaal gelegen
 essentieel voor in stand houden structuur vd spiervezel
 2/3 ptn deletie dystrofinegen
1/3 puntmutatie  moeilijker te identificeren
 vrouwelijke cariers: 1mutant gen & 1nl gen
Identificatie: -DNA OZ
-spierbiopsie
 ongunstige lyonisatie: lichte dystrofie
 out-of-frame deletie
ernstige vormen
 beperkte in-frame deletie minder dramatisch
D/
= manifesterende carriers
 soms pas klachten op volw lft
-
klin
-
moleculair biologische
-
bioptische gegevens
R/
 enkel supportief
vaak multidisciplinair medici & paramedici
 genetische counseline
 gentherapie?
2.Myotone dystrofie v Steinert
- meest voorkomende spierAD bij volw (1/8000)
- AD
- pt vaak nt van bewust
Klinisch
ZS
 neuromusculair
1. relaxatie- en percussiemyotomie
2. zwakte en atrofie
a. voetheffers
klapvoeten
b. extensoren handen
c. kleine handspieren
d. mm SCM
e. kauwspieren
f. m levator palpebrae  lichte symm ptosis
g. myopathisch facies: overige gezichtsspieren
h. farynxspieren
i. lichte nasale spraak
ii. lichte slikstoornissen
i.
meer proximale spieren w op den duur ook deels paretisch
 initiatiefarmoede
 mentale traagheid
beperkt inzicht
 multipele socio-economische problemen
 1/3 intelligentie onder norm
Nt-neurologisch
1. cataract (subcapsulair)
2. frontoparietale kaalheid (M)
3. testisatrofie
4. amneorrhee
5. verhoogde abortusfreq
6. cardiale stoornissen
a. artimeen
b. atrioventriculaire geleidingsstoornis
c. CMP
7. motitileitsstoornissen tr digestivus
8. alveolaire hypoventilatie
 wisselende penetratie binnen zelfde fam & per aangedaan individu
-
deel onwetend
-
deel nt verteld aan arts
 belang D/ bij operaties  verhoogd risico op complicaties als gn speciale maatregelen
1. hartrimtestoornissen
2. alv hypoventilatie
3. slikstoornis
4. ileus
 V pt  kind mog congenitale vorm v dystrophia myotonica
Oorz
 CTG expansie in 3’uiteinde DM proteïne kinase gen op chr 19
 sterke participatie langs maternele kant
Jonge V met Steinert  neonatus mog al aangetast

ernstige AH- en voedingsproblemen

hypotonie met verhoogde sterftekans

later: aangezichtszwakte

vertraagde psychomotore ontwikkeling

P/ slecht
 foutieve RNA processing dr abnl binding v eiwitten die instaan voor RNA metabolisme
aan het repeat
R/
 gn
 neuromusc revalidatie
 zorgvuldige cardiale fu!!!
 myotonie: blokkers vd V-geopereerde Na kanalen: diphantoine = fenotoine
3.Andere spierdystrofieën
 10tallen andere dystrofische myopathieën
Vaak vrij karakteristiek fenotype
 facioscapulohumerale dystrofie FSHMD
AD
 oculopharyngeale dystrofie
AD
OPMD
De inflammatoire myopathieën (myositis)
 infectieuze myositis

Parasitosen: Trichinella

influenza-infecties
 nt-infectieuze, immuungemedieerde myositis = polymyositis
-
ZZ
-
Auto-immuunpathologie
-
Spierbiopsie:
-
Vnl proximale spieren
o necrose vezels
o infiltratie mononucleaire cellen lymfocyten/macrofagen
 dermatomyositis


huidafwijkingen
nagenafwijkingen
 nt zelden paraneoplastisch
D/ & R/  spec
Metabole myopathieën
= heriditaire fouten
1. in intermediair metabolisme v glycogeen
a. myofosforylasedeficiëntie
b. ziekte v Mc Ardle
2. in metabolisme v VZ
a. carnitine palmitoyltransferase deficiëntie
3. lysosomiale reacties
a. zure maltase deficiëntie
 myopathie
D/ & R/  spec
Mitochondriale myopathieën
Dysfct vh mito geven aanleiding tot de zogenaamde mitochondriale cytopathieën.
Betrokken mog
 vaak
1. ZS
2. gestreepte spieren
 eveneens of zelfs uitsluitend
= encefalomyopathie
3. hart
4. beenmerg
5. pancreas
6. middenoor
Mitochondriale dysfct berust op het deficiënt werken of afwezig zijn v 1 der mitochondriale
eiwitten. Het overgrote deel hiervan w nucleair gecodeerd en geïmporteerd vanuit het
cytoplasma in het mito.
Deze AD knn
-
AD
-
X
-
AR
 vb ataxie van Friedreich
Echter, het mito beschikt over zijn eigen genen, georganiseerd in het circ mitoch genoom.
Deze coderen voor slechts 13mRNA’s, naast tRNA’s en rRNA’s. De 13 polypeptiden die door
het mitochondriaal genoom gecodeerd w functioneren als enzymen in de AHketen.
Dit mitochondriale genoom is zeer mutatie-gevoelig. Mutaties in het mitochondriale ADn
stricto sensu. Deze ADn volgen een andere wetmatigheid dan de Mendeliaans overgeërfde
ziekten. Immers, daar er multipele copies vh genoom per mito aanw zijn (2à10) en er vele
mito’s per cel voorkomen, bevat een cel vaak duizenden copies vh mitochondriale genoom.
In een nl individu zijn die nagenoeg alle identiek (homoplasie). Bij ptn met een
mitochondriale AD vindt men in 1 weefsel zowel copies vh nl gen als het gemuteerde gen,
en dit in variabele proporties (heteroplasie). De relatieve hoeveelheid mutant gen in een bep
weefsel zal de fenotypische expressie (mee) bepalen. Nt alle mitochondriale ADn zijn dus
erfelijk. Indien hereditair, w zij uitsluitend materneel overgeërfd.
In de neonatale populatie is de ziekte v Leigh een klassiek voorbeeld. Deze pasgeborenden
vertonen ernstige metabole afwijkingen. De P/ ervan is slecht.
Bij oudere kinderen en volw zijn een aantal typische klin syndromen beschreven, doch nt
zelden betreft het mengvormen ervan.
 mitochondriale cytopathie
1. myopathie
2. klein gestalte
3. mentale retardatie
4. doffheid
5. oogafwijkingen (retinitis pigmentosa)
6. convulsies
7. ataxie
8. DM
9. nt zelden migraineuze hoofdpijn
ook veel voorkomend
10. oftalmoplegie
11. cardiale conductiedefecten
vaak
12. lactaatacidose
Klassieke voorbeelden
1. Kearns-Syers syndroom
= ee progressieve externe oftalmoplegie met conductiedeficit
2. hereditaire opticusneuropathie v Leber
LHON
4. myoclonusepilepsie met ragged red fibers
MERRF syndroom
3. mitochondriale encefalomyopathie met lactaatacidase en stroke MELAS syndroom
D/ & R/
 moeilijk en uitsluitend spec
INFLAMMATOIRE AD VH ZS
1.INFECTIEUZE AD VH ZS
Definities
Inf ZS = medische urgentie
 ook virale omwille v dD met pyogene
 meningitis
= inflamm AD vd ersenvliezen die zich uit dr tekens v meningeale prikkeling
1. pt klaagt v hoofdpijn
2. braken
3. fotofobie
4. sonofobie
5. veralgemeend ziek zijn
 KOZ
1. nekstijfheid
2. ev tekens Brudzinski
3. ev teken Kernig
 LP
1. pleiocytose
nl: 0à5leukocyten (mononucl)
2. stijging eiwit
nl: 400à600mg/l
3. veriabele verandering glycorachie
nl: 50% glycemie
4. afh etiol agens: gramkleuring & cultuur afwijkingen
 infectieuze vormen (msl)
1. viraal
2. bacterieel
 nt-infectieuze vormen
1. systeemziekten
2. chemische reactie
3. invasie dr maligniteit
aseptische meningitiden = nt-inf + virale
 encefalitis
= inflamm aantasting hersenparenchym zelf
 vaak + meningitis
 extra S/

focale neurologische uitval

corticale prikkeling (epilepsie)
meningitis  vaak gepaard met lichte vorm cerebritis
dD meningisme
1. SAB
2. meningitis carcinomatosa
3. parameningeale focus
I.Bacteriëme infecties vh ZS
1.Bacteriële meningitis
Epidemiologie
Pathogenen
1. H influenzae
= meningoencefalitis
2. N meningitidis
3. S pneumoniae
 75-80% na neonatale periode
Pathogenese
Bact meningitis ontwikkelt zich msl hematogeen vanuit de nasopharynx, waarin de
oorzakelijke kiem via druppelinfectie of sppekseluitwisseling is terechtgekomen. Een 5à10%
vd aS/ mensen is dragen v N meningitidis in de nasopharynx. Waarom die bij sommige
mensen op een bep moment pathogeen w is nt geweten.
Minder freq gaat het om een uitbreiding vanuit een parameningeale focus
-
otitis
-
sinusitis
-
…
-
neurochir
-
trauma
-
mastoiditis
Of dr directe disruptie vd BBB dr
Bij trauma knn recidiverende meningitiden optreden indien er zich een fistel vormt. ZZ
ontstaat meningitis dr ruptuur ve abces.
Klinische verschijnselen
-
ernstig verlopende vorm v meningitis
vaak tekens aantasting vd onderliggende cx
o verwardheid
o BWZdaling
o Coma
o …
 klin beeld kan zich ontwikkelen over enkele uren tot dagen.
De bact meningitis kan zeer fulminant verlopen.
immuungecompromitteerde of bejaarde pt
 klin beeld weinig uitgesproken  D/ moeilijker mr even urgent!!!
D/
 klinisch
 LP  mog eerst CT ter uitsluiting v focale afwijkingen
-
duidelijke pleiocytose: 100den à 1000den leukocyten/mm³: polymorfonucleair
-
eiwit fors gestegen
-
glycorarchie gedaald
o <50% glycemie
= relatief
o <25mg%
= absoluut
-
Gramkleuring
-
Culturen inzetten
 hemoculturen: direct bij opname
Freq veroorzakers
1. N meningitidis
2. S pneum
3. H infl
4. E coli & groepB streptokokken
5. Listeria monocytogenes
6. stafylococcen & gram- bacillen
 Neisseria meningitidis (meningokokken)
Bij de adolexcent is dit de meest voorkomende veroorzaker v bact meningitis; men ziet nt
zelden kleine epidemies in vaak gesloten gemeenschap v adolescenten en jonge volw.
Meningokokkenmeningitis komt in Westerse wereld 1/1 000 000/jaar voor.
De meningokokkenmeningitis kan zeer fulminant verlopen. Al vindt men het mo in ¾ vd
hemoculturen v deze ptn, toch ziet men slechts in 5tot20 ervan echte sepsis
(meningococcemie), die de vorm vh syndroom v Waterhouse-Friedrichsen kan aannemen.
 Streptococcus pneumoniae (pneumokokken)
Deze bacterie veroorzaakt meningitis bij het kind, bij de volw en is de voornaamste
veroorzaker v meningitis bij ouderen.
Pneumococcenmeningitis gaat zeer vaak gepaard met een vrij ernstige encefalitis, en zal nt
zelden gepaard gaan met epilepsie, coma, …
 Haemophilus influenzae
H infl is een belangrijke meningitis veroorzaker bij kids. Het invoeren v vacinaties heeft het
belang v H influenzae als meningitiskiem vermindert.
 E coli en groepB streptokokken
 neonatus
 Listeria monocytogenes
-
moeilijke D/  LP kan soms monocytair zijn
-
vnl bij
o zwangeren
o postpartum
o neonatus
o immunogesupprimeerde ptn
 staphylokokken en gram- bacillen
-
schedeltrauma
-
neurochirurgie
dD  spec
Wel dient men zich te realiseren dat een (te) kleine dosis AB bij een pt met een meningitis,
voldoende kan zijn om de culturen vd LP te negativeren en de pleiocytose te laten
converteren nr een lymfocytair beeld. Dit kan uiteraard de D/ moeilijk maken, daar de
onderliggende meningitis even bedreigend blijft voor de pt. Nt zelden treft men dit aan bij
ptn die bv voor een vermeende “griep” of “keelontsteking” al een oraal AB kregen toegediend.
Dit te vermijden beeld noemt men “onderbehandelde” meningitis.
Complicaties en P/
 mort in Westen nog steeds 10%
= neurologische urgentie
 opname in ZH bij elk vermoeden
 hyperacute stad: dr ontsteking  IC overdruk
 basale meningitis  arteritis (infarcten)
 trombophlebitis
 aantasting cran nn : VI – VII – VIII!
 hydrocefalie kan ° dr afsluiting (dr vergroeiingen) vd granulationes
 bijzonder ernstig is het ontstaan ve etterige effusie (empyeem)  vnl bij kids
 operatief ingrijpen
R/
Onmiddellijk dient de correcte empirische R/ met AB ingesteld te w
 3e gen cephalosporine (cefotaxim – ceftazidim – ceftriaxon) ev + ampicilline
 deze kan dan na enkele dagen w aangepast aan het antibiogram
Indien het uitvoeren ve CT te veel tijd vergt, dient men reeds de AB toe voor de LP MAAR NA
afnemen v hemoculturen.
 duur: ?  msl 10à14d IV bactericide AB
 adjuverende therapie (CS)
1e dosis liefst voor 1e toediening AB
Dexamethosone gedurende 1e 4dagen van de AB therapie: 10mg om de 6u
 huishoudcontacten: profylaxis fluoroquinolone of rifampicine
 ontwikkelen meningokokkenvaccinaties
2.Het hersenabces
Bact aantasting hersenparenchym  aanleiding abcesvorming
Ontstaan dr
Nt zelden na stadium v minder goed omschreven cerebritis
1. uitbreiding vanuit nabijgelegen haard
a. otitis
b. mastoiditis
c. sinusitis
d. …
2. open trauma
3. neurochirurgie
4. hematogeen
a. card path
i. endocarditis
ii. RL shunt
iii. Bronchiectasie
iv. AVM
b. pulm path
 bij 20% gn oorz
Msl: menginfectie  nt zelden >2 oorz kiemen
S/
 RIP
+ inflamm (nt zelden erg beperkt) & klin beeld meningitis
D/
 vnl beeldvorming
R/
 AB 6à8wkn IV
 sommige ptn operatief ingrijpen
3.Ongewone bacteriële infecties
De ziekte v Whipple
= multisysteemziekte
1. steatorrhee
2. abd pijn
3. gewichtsverlies
4. artritis
5. lymfadenopathie
6. neurologische verschijnselen
a. cogn dysfct tot overte dementie
b. ataxie
c. supranucl oogbew stoornissen
d. myoclonus
e. BWZ veranderingen
f. Vis stoornissen
g. Epilepsie aanvallen
h. Papiloedeem
i.
myelopathieen
D/
 mog erg moeilijk als neurol S/ z GI tekens
 jejunumbiopse
R/
 kan reageren op AB
II.Mycobacteriële aantasting vh ZS
Tuberculeuze meningitis
1/3 wereldbevolking is besmet met TB. Ook in de Westerse wereld blijft TB een medisch
probleem. In het bijzonder bij de HIV+ pt dient men op TB en voor op extrapulmonaire TB
bedacht te zijn.
In 1% der ptn met TBC treden neurologische complicaties op
1. meningitis
2. tuberculoma
3. wervelaantasting met myelopathie (ziekte v Pott)
Tuberculeuze meningitis is een subacute meningitis.
 initieel
1. subfebrilitas
2. hoofdpijn
3. nausea
 geleidelijk
1. meningeaal syndroom
2. vaak met aantasting cran nn (dr dikke basale exsudaat)
3. later tekens v cerebrale parenchymaantasting = tekens v encefalitis
a. hemiparese
b. focale epilepsie
c. BWZ daling
 LP
-
lymfocytaire pleiocytose: enkele 100den cellen/mm³
-
gestegen eiwit
-
gedaald glc
D/
 klin + resultaten LP
 Ziehlkleuring: nt erg gevoelig
 Lowensteinculturen: wkn
R/  start obv vermoeden
Combinatie van
1. isoniazide
2. rifampicine
3. pyrazinamide
4. ethambutol  tijdelijk
HIV+
 + aantal andere GMn
P/
 mortaliteit: hoog 21% bij immuuncompetente
33% bij HIV-geïnfecteerde
III.Spirocheteninfecties vh ZS
1.Syfilisinfecties vh ZS
 was uiterst ZZ geworden in West  neemt nu weer toe dr HIV+ stijging
 moeilijke D/
2.Neuroborreliose
 spirocheet Borrelia burgdorferi
 overdracht dr teken: Ixodes ricinus
 pleiade aan neurologische beelden
1. meningoradiculitis
a. pijn cfr discushernia of zona
2. craniale neuropathieën
a. (bilat) aantasting VII: perifere facialisparese
3. Guillain-Barré syndroom achtig beeld
4. aantasting CZS
a. ZZ
b. Lijkt op MS
5. vermoeibaarheidssyndroom ?
6. geheugenproblemen ?
D/
 LP


pleiocytose
AS
 anamnese: erythela chronicum migrans = suggestief
R/
 IV AB (cefalosporinen)
IV.Schimmelaandoeningen vh ZS
 bij immuungecompromitteerde ptn
1. candida albicans
2. Cryptococcus neoformans
3. Aspergillus fumigatus
4. Mucormycosis
V.Virale AD vh ZS
1.Virale meningitis
 DM
- zeer freq: 1/10 000/jaar
Kiemen: meest
1. Coxsackie
2. echovirus
vaak causale organisme nt geïdentificeerd
Klinisch
-
griepaal gevoel
-
tekens meningisme
-
koorts
-
nt zelden in aansluiting met diarree of banale opperste LW inf
nt dramatisch ziek
OZ
 bloedbeeld:
ev lymfocytaire leukocytose naast andere inflamm parameters
 LP
-
pleiocytose (enkele 10tallen tot 100den): lymfocytair
-
eiwit licht gestegen
-
glycorachie nl
-
cultuur steriel
-
gramkleuring neg
P/
 msl snel & vlot herstel
R/
-
antipyretica
analgetica
2.Virale encephalitis
Oorz
 ruim 100 virussen
 enterovirussen!!!
Klinisch
a. meningitis beeld
b. variabele graad parecnhymaantasting
i. BWZverandering & verlaging tot coma
ii. convulsies
c. gn focale neurol deficits (uitz herpes simplex)
Ziekteverloop
 langer & dramatischer dan bij meningitis
 vaak herstel z complicaties
D/
 beelvorming:
 LP
gn afwijkingen
-
pleiocytose (enkele 10tallen tot 100den): lymfocytair
-
eiwit licht gestegen
-
glycorachie nl
-
cultuur steriel
-
gramkleuring neg
dD
1. para-infectieuze encephalomyelitis
2. post-infectieuze encephalomyelitis
 multifocale aantasting witte stof 1à3wkn na virale AD
 gelijkt erg op virale encefalitis
 gn directe invasie vd hersenen dr het virus
 immuunreacties met invasie v immuuncompetente cellen op gang gebracht dr
voorafgaande vir inf
R/
 louter S/
1)Herpes simplex type1 encephalitis
Type1 Herpes simplex virus  commensaal
 bij sommige mensen: gedrag als ernstige pathogeen
-
primo-inf
resp tr  prim olfact areas  mediotemp & orbitofront streek
-
reeds AS
trigeminaal ganglion  centripetale verspreiding nr zelfde
 rnstige, necrotische focus
mediotemp & orbitofrontale regio
 meest voorkomende oorz fatale sporadische encefalitis in onze streek
 oorz 10% encefalitiden Westerse landen
Verloop
1. enkele dagen malaise of grieperig gevoel
2. (sub)acuut belangrijk neurologisch beeld
a. Hoge koorts
b. BWZdaling
c. Focale neurologische uitval
i. Fatische problemen
ii. Parese
iii. …
d. Meningisme
e. Convulsies
OZ
 LP
-
lymfocytaire pleiocytose
-
nt zelden + rbc: necrose
-
glc nl
-
gestegen eiwit
 serologische bevestiging
 HSV DNA met PCR in CSF
 EEG  mog focale afwijkingen
 NMR: haard encefalitis (begin subtiel)
P/
 z R/: mort 70%
 succes R/ afh stadium: hoe vroeger hoe beter
 R/: reductie mort met 20%
 >50% wel min of meer ernstige neurologische, vaak psychoörganische sequellen
D/
 klinisch!!!!
Nt wachten op serologie of molec biol resultaten
R/
IV acyclovir
 Zovirax 10mg/kg om de 8u (= 3X/d) 10à14d
2)Human immunodeficiency virus (HIV)
Primoversie
 lichte meningeale reactie
AIDS stadium
 belangrijke neurologische morbiditeit: dementiecomplex
D/
 nt zelden moeilijk dr =tijdig opportunistische infecties
HIV variëteit neurologische ADn
1. hersenAD
a. focaal
i. toxoplasmose
ii. primaire lymfomen
iii. progressieve multifocale leukoencefalopathie
b. diffuus
i. HIV geassocieerde dementie
ii. CMV infecties
2. meningitis
a. HIV zelf
b. Cryptococcus
c. syphilis
3. myelopathie
a. vacuolaire myelopathie
4. neuromusc ADn
a. neuropathie
b. myopathie
3)Progressieve multifocale leukencefalopathie
 vnl dr JC virus
 inf oligodendrocyten  multifocale demyelinisatie vh cerebrum
 bijna enkel bij immuungecompromitteerden
R/ geen
4)Rabies
 fatale encefalitis
 ZZ in Europa
 overdracht dr besmette vossen of vleermuizen
 bijtplaats  perifeer ZS  CZS
 diffuse hyperreactiviteit  verlamming
R/
 inenting in incubatietijd kan aantasting CZS voorkomen
5)Poliomyelitis
Poliovirus
= enterovirus
 aantasting MN vh RM & HS + meer diffusie, zij het subklin aantasting v andere neuronale
stelsels
= slappe (LMN) verlammen, vaak asymm
 Westen: bijna onbestaande dr vaccinatie
 Postpoliosyndroom
= neurologische deterioratie
 vaak decennia na polio-inf
 neuromusc AD
 gespecialiseerde aanpak
6)Zona of gordelroos
Varicella-zoster virus
 winkpokken bij kids: ev beperkte en transiënte cerebellaire ataxie
 zona:
Overleven VZV in latente vorm in sensoriële ganglia: reactivatie = zona = gordelroos
 aantasting dermatoom
 reactivatie
-
lft
-
cellulaire immuniteit
 AD bij oudere mensen: 4/1000 per jaar
 complicaties
1. myelitis
2. vasculitis
3. post-zoster neuralgie  nt ZZ , zeker nt bij oudere mensen
R/ met acyclovir
 verkort acute episode
VI.Prioninfecties vh ZS: de ziekte v Creutzfeldt-Jakob
 uiterst ZZ AD: 1/ 1 000 000
Essentiële klinische eigenschappen
 snel progressief verloop (begin AD tot overlijden max 2j, vaak sneller)
1. cognitieve achteruitgang
2. extrapiramidale tekenen
a. myoclonus
b. piramidale afwijkingen
3. visuele stoornissen
 prodromale fase vooraf met aspec klachten
1. gangstoornissen
2. duizeligheid
Belangrijkste pathologisch kenmerk
1. neuronaal verlies
2. spongiose
 immunohistochemisch: aberrante vorm prioneiwit
Vormen
1. sporadisch
2. infectieus
3. erfelijk
spongiforme encephalopathieën  overdraagbaar
door intracerebrale inoculatie v hersenweefsel kan men de ziekte in het labo
overdragen op (verwante) species. Of dit ook langs orale weg kan, met weefsel
verschillend vh ZS, en of ook nt-verwante species knn besmet w, vormt de kern vh
probleem der dollekoeienziekte
R/ gn
2.NIET-INFECTIEUZE AD VH ZS
1. lupus erythematosus
2. andere systeemziekten
3. sarcoidosis
4. ziekte v Sjögren
I.Multipele sclerose
Voorkomen
-
1à2/1000 ptn
-
Risico v elk individu dat geboren w in onze streken om MS te ontwikkelen 1/500
-
Begin: 20à40j
-
V 2,5X M
Pathogenese
?
Gangbare hypothese:
 omgevingsfactor (vir inf?) die bij een pt met een “vatbare” genetische achtergrondd een
immuundysregulatie veroorzaakt, waardr een auto-immune reactie plaatsgrijpt die de
myeline en/of oligodendrocyten treft en dus demyelinisatie vd centrale axonen veroorzaakt
 gradiënt tov de evenaar; verder van  hogere risico
Verhuis voor 15j : risico nieuwe woonplaats
Genetische achtergrond
30%
concordantie tss een-eiige tweelingen
20%
MS ptn hebben familielid met MS
1,5à2,5%
2e & 3e graadsverwanten
3à5%
0,2%
1e generatie familielid
nl populatie
 afh populatie: Schotten >> nl >> Hongaarse zigeuners, Noorse lappen
Ashkenazi joden >> Sefaridische joden
 risicogenen
 geassocieerd met HLA type DR15, DQ6, DW2
Pathofysiologie
De oligodendrocyte, die de myelinisatie verzorgen vd axonen in CZS, mr ook het myeline
zelf, blijken het doel te zijn vd vermelde AI reactie.
APO
 haarden v demyelinisatie waar ook perivenulaire (hfz plasmocytair) infiltraten te vinden
zijn.
= macrosc & radio: plaque
In welke mate de klin verschijnselen echter dr de demyelinisatie zijn veroorzaakt dan wel dr
bijkomende schade aan de axonen is nog een onderwerp v intens OZ.
Welke factoren een aanval v MS uitlokken is onvoldoende gekend, mr immunologische
veranderingen
-
infecties
-
ZS
Zijn bekend om hun effect op het verloop vd AD.
Klinische verschijnselen
De 1e klin verschijnselen zijn vaak vluchtig en w nt goed onthouden of met de ziekte in
verband gebracht. Dit betreft vooral perioden met
1. een visusstoornis aan 1oog
2. sens verschijnselen
a. tintelingen
b. dove plekken
c. een gevoel op watten te lopen
3. verminderd evenwicht
4. dubbelzien
5. F vermindering v 1 of meer LMn
6. aanvallen v draaiduizeligheid
7. moeilijkheden bij de mictie
Zelden voorafgegaan dr
1. infecties
2. een trauma
3. overmatige lichamelijke inspanning
4. enige voorkeur voor het optreden vd 1e S/n in het kraambed & 1e 3mnd na ZS
In de meeste gevallen kan gn aanleiding aannemelijk gemaakt w. De S/n ontstaan
Bij 40%
binnen enkele uren
Bij 30%
binnen een dag tot een week
Rest
in enkele wkn, soms progressief over mnd
De verschijnselen knn soms zeer acuut ontstaan, soms zeer vluchtig en recidiverend
optreden, zodat zij moeilijk als S/ v MS te onderkennen zijn. Snelle verhoging vd
lichaamstemperatuur kan voorbijgaande nieuwe verschijnselen doen ontstaan of bestaande
verschijnselen verergeren.
Bij 80% vd ptn verdwijnen de initiële verschijnselen in de loop v wkn tot mnd geheel,
ofschoon soms bij neurologisch OZ kleine afwijkingen aantoonbaar zijn
1. nystagmus
2. reflexverschil
3. pathologische voetzoolreflex
Bij 20% vd ptn is het verloop geleidelijk progressief z remissie; dit betreft relatief vaak ptn
tss 35 en 50j, met als voornaamste verschijnsel een langzaam progressief
piramidebaansyndroom. Heel ZZ is een snel progressieve vorm met HS- en cerebrale
verschijnselen, die in dagen tot wkn tot de dood kan leiden.
De frequentie vh optreden v nieuwe S/ (exacerbaties) is het grootst in het begin vd ziekte
(0,3-0,5/jaar) en neemt geleidelijk af. Er bestaan evenwel zeer grote individuele verschillen
in de exacerbatiefreq en de toename vd blijvende S/.
1. visusstoornissen
2. HS verschijnselen
3. motorische verschijnselen
4. sensibele verschijnselen
5. cerebellaire verschijnselen
6. mictiestoornissen
7. seksuele fct
8. psychische verschijnselen
Visusstoornissen
 neuritis retrobulbaris of neuritis optica
= bgin ziekte bij ¼ ptn
 unilat, zelden bilat
P/ gunstig qua herstel visus, soms blijft verminderde visus bestaan
Nogal eens is een temporaal gelokaliseerde bleekheid (atrofie) vd papilla n optici te zien.
Deze bleekheid kan ook ontstaan in het verloop vd MS z dat een periode v neuritis optica
klinisch herkend is. Soms vindt men slechts een gestoorde corticale reactie op visuele
prikkels (visual evoked potentials). Afwijkingen bij deze tests knn een bijdrage zijn tot de D/.
Vd ptn met neuritis retrobulbaris <40j krijgt >50% later MS.
dD
-
optische neuritis
-
ischemische opticus neuropathie
-
optische neuropathie v Leber
HSverschijnselen
1. dubbelzien
a. n abd stoornis
b. n oculomotorius (zelden ptosis of pupilstijfheid)
2. internucleaire oftalmoplegie
 zeer spec
3. sens stoornissen vh gezicht
4. trigeminusneuralgie
5. aangezichtsparese
6. duizeligheidsaanvallen
7. acuut pseudobulbair syndroom  slikstoornissen
8. ontremde emotionele uitingen, msl lachen
 subklin lesies: brainstem auditory evoked potentials BAEP
 doorgaans aan de benen
 st piramidebaan
 lichte piramidale stoornissen been
1. nt snel knn lopen
2. gauw struikelen
3. snelle vermoeibaarheid
 proef: hinkelen
 nt zelden klacht over 1 been  mr bij OZ ook lichte afwijkingen andere been
 piramidebaanverschijnselen aan de armen
 zeer hypertoon w
 vaak unilat & minder uitgesproken
 ontbreken buikhuidreflexen: vroeg teken
 moeheid
-
abnl
-
wisselend optredende
 spec verschijnselen voorafgaand
Sensibele verschijnselen
Vaak 1e S/ v MS. Ze zijn aanvankelijk msl vluchtig en brengen de pt nt bij de dokter. Ook in
een later stadium knn ze zeer variabel zijn in uitbreiding, I en kwaliteit. De pt klaagt
doorgaans over een doof of tintelend gevoel, soms alleen over een gevoel v koude, jeuk of
branderigheid. Ook bandgevoelend en het gevoel op watten te lopen zijn freq
 OZ
-
nt met gangbare tests objectiveerbaar
-
uitbereiding soms grillig: organische lesie?
Vrij typisch is de geleidelijke uitbreiding in enige dagen over het been, beginnend bij de
voet, met tenslotte een grens in de lies of op de romp. Ook een doof gevoel ve hand, het
gezich, of een lichaamshelft zijn bekende patronen. Gnostische > vitaal (subject sensatie vb
pinprik). Nooit complete analgesie. De meest gevoelige proeven om gnostische
sensibiliteitsstoornissen aan te tonen zijn
1. het bepalen v de vibratiedrempel
2. de herkenning vd cijfers of richting v streepvormige aanraking
3. 2-punts-discriminatie vd vingers
4. OZ vd stereognosie
Een kenmerkend, vaak geïsoleerd en dr de pt zelf opgemerkt verschijnsel zijn de
paresthesieën die in de armen, langs de rug en soms in de benen optreden bij
vooroverbuigen vh hoofd = teken v Lhermitte
Cerebellaire verschijnselen
Cerebellaire verschijnselen knn het begin zijn v MS, mr treden vooral in het progressieve
stadium op.
1. onzekere gang
2. ataxie v vooral een arm
ev +
3. intentietremor
4. dysarthrie
5. gesaccadeerde oogbewegingen
 vaak subklin
6. geconjugeerde nystagmus
 vaak subklin
 laesies in het cerebellum of uit het cerebellum komende banen
Mictiestoornissen
Mictiestoornissen knn een vroeg, geïsoleerd S/ zijn of samen met andere verschijnselen, msl
piramidale, vroeg in het beloop voorkomen. Drdat zowel
-
corticale
-
mesenchymale
-
RM centra
Bij nl mictie betrokken zijn, zal de kans dat de blaasfct gestoord raakt met het verloop vd
ziekte toenemen
Seksuele functie
 freq in latere fase MS
Psychische verschijnselen
-
Als gevolg vd haarden die freq in het CZS optreden, in het bijzonder periventriculair
in de witte stof, knn vooral in het progressieve stadium cognitieve stoornissen
ontstaan dr een traagheid in de informatieverwerking.
-
Ernstige dementie is ZZ
-
Stemmingsstoornissen, vooral depressies, komen relatief veel voor en zijn vnl een
persoonlijkheidsafh reactie op de lichamelijke achteruitgang en onzekerheid over
het verdere verloop.
De invaliditeit kan globaal w uitgedrukt op een schaal 0-10 = disability scale vgl Kurtzke
0 = nl
10= dood
Deze schaal w ook als crit gebruikt om bepaalde GM voor een pt al dan nt binnen de
ziekteverzekering te laten vallen.
Verloop
 relapsing-remitting MS
Gewoonlijk kens MS in het begin een golvend verloop met excacerbaties en remissies.
Geleidelijk is het herstel na de aanvallen echter minder volledig en treedt er een blijvende
neurologische uitval en later zelfs invaliditeit op.
 primair progressieve MS
In ongeveer 10à20% vd gevallen is de ziekte v in het begin chron progressief: vaak betreft
het hier ptn met een spinale lokalisatie en gaat het om iets oudere ptn; dD is dit nt zelden
een probleemgroep.
 sec progressive MS
Ook bij de eerste intermittent verlopende vorm kan na verloop v tijd en na het optreden v
herhaalde exacerbaties met min of meer volledig herstel de ziekte geleidelijk een eerder
chron progressief karakter krijgen.
D/ en dD
D/
= samengaan v neurologische uitvalsverschijnselen, gescheiden in tijd en op verschillende
plaatsen vh CZS
OZ
LP
 intrathecale Ig synthese aantonen
NMR
 aantonen demyelinisatieplaques in de hersenen
dD
1. alle andere inflamm AD vh ZS
a. systeemziekten
i. vasculitis
ii. lupus
2. tumorale
3. vasculaire
4. degeneratieve ADn
R/
 gn oorzakelijke
 behandelen S/
1. psycho-sociale ondersteuning
2. spierrelaxantia
spasticiteit
3. neuro-urologisch ingrijpen sfincterstoornissen
4. behandelen gevolgen langdurige immobiliteit
 multidisciplinair medisch & paramedisch team
 HA: coordinator
 invloed op verloop ziekte: immunomodulerende therapie
Corticoïden
 bij exacerbaties  herstel neurologische fcts bespoedigen
Kortdurende R/ (3à5d) met hoge dosissen (methylprednisole 1g/d)
P/ ifv fctverlies  nt beïnvloed
Interferonen
Beta-interferon  aantal exacerbaties & resulterende invaliditeit vermindert bij ptn in
relapsing-remitting fase
Glatiramaat acetaat
= mengsel AZn
 immuunmodulerend effect
 effect bij relapsing-remitting vorm
Mitoxantrone
= immunosuppressivum
 invloed verloop MS
 enkel bij zeer ernstige vormen
-
relapsing-remitting
sec progressieve
Immunosuppressiva
-
cyclophosphamide
-
azathioprine
 nt bewezen nuttig
II.Sarcoïdose
= granulomateuze AD
 vnl resp stelsel
 5%: neurologische complicaties

craniale neuropathieen (VII, & ook II) met chron basale (lymfocytaire,
steriele) meningitis  meest

aantasting hypothalamus met endocrinologische stoornissen

groot granuloom kan zich voordoen als een hersentumor

myopathieën

D/
neuropathieen
 biopsie spier
 pneumologisch
R/  CS
III.BindweefselAD
 neurologische complicaties nt ZZ & vaak ernstig
 correcte D/ & gespec R/ zijn essentieel
1)Lupus erythematosus
 neurologische complicaties msl bij ptn bij wie ziekte gekend
1. encefalopathieën met epilepsieaanvallen
2. Psychiatrische beelden
3. chorea
4. necrotiserende vasculitis met CVA  bijzonder ernstig
R/
CS & immunosuppressiva
2)Ziekte v Behçet
 aseptische meningitis met encefalitis met venulitis, sinustrombose en mononeuritis
multiplex
3)Periarteritis nodosa
 mononeuritis multiplex
 angiitis centrale vaten
4)Rheumatoïde artritis
 perifere neuropathie
 myelopathie op mechanische basis: atlanto-axiale dislokatie
5)Syndroom v Sjögren
1. sensorische neuropathie
2. trigeminusneuropathie
3. aantasting CZS (cfr MS)
6)Ziekte v Wegener
 vnl craniale neuropathieën
7)Reuscelarteritis
 hoofdpijn
7)Geïsoleerde vasculitis
CZS/PZS  ernstig & ZZ
HOOFDPIJN EN PIJNSYNDROMEN IN HET AANGEZICHT
Def en voorkomen
Hoofdpijn = klacht
 primaire: probleem op zichzelf
 secundaire:onderdeel lokale / systemische AD
1. bij een infectieus proces
a. viremie
b. sinusitis
c. meningitis
2. bij een vasculair proces
a. SAB
b. Ischemische beroerte
3. bij een IC RIP
a. hersentumor
b. hydrocefalie
 katerhoofdpijn: onderliggende neurologische pathofysiologie
Pijngevoelige structuren hersenen
 (basale) meningen & basale BVn
V
supratentoriele delen
IX/X
 convergentie met oftalmische tak: frontale/supraorbitale/temporale pijn
infratentoriele delen
 convergentie nr C1C2: synaps in caudale deel ncV: nekpijn
Trigeminovasc systeem
 Cvezels  caudale kern n trigeminus
= anatomisch substraat iedere vorm hoofdpijn
Migraine
Voorkomen
 M 6-8%
V 20-25%
 begin


kan vroeg: LO
msl rond puberteit
 piekprevalentie: tss 20&40j
Klinische kenm
 prodromale fase
1. slecht gevoel
2. vermoeidheid
3. onweerstaanbare drang te geeuwen
4. onrust
5. irritabiliteit
6. stemmingsstoornissen
7. soms vochtretentie
8. neiging bep voedingsstoffen
 een dag of langer
 aura:
focaal neurologisch fenomeen
1. visuele hallucinaties:
a. flikkerscotomen; dikwijls gekleurd
b. fortificaties
2. afasie
3. gevoelsverandering: hemicorperieel
4. verlamming (na vis)
 4à60min
Langer = migraine met verlengd aura
 gn aura = migraine zonder aura (80%)
 hoofdpijn

progressief over 30minà2u

msl unilat (& CL v aura) : wisselen & bilat mog

pijn: kloppend
 systeemtekens
1. nausea & braken
2. fotofobie
3. sonofobie
4. geuren
5. aanraking
 donkere, rustige plaats opzoeken & willen slapen  halfzittende houding
 4à72u: korter bij kids
 post-dromale fase
 soms verhoogde diuirese
 nt zelden
Chron migraine
= ene aanval na de andere
Status migrainosus
= aanval > 72u
Etio, pathogenese en pathofysiologie
 genetische componente
-
Zz monogenisch
CACNA1A
voltage-geactiveerde Ca kanaal
Na/K ATPase gen
familiale hemiplege migraine
 hormonale veranderingen
-
catameniale migraine
juist voor mensen
-
Stop OC
uitlokken migraine
-
ZS
 uitlokkers
-
Voedingsbestanddelen
spectaculaire verbetering T2
o Chocolade
o Porto
-
stress
relaxatie
 pathofys
?
Trigeminovasculair systeem + corticale structuren + mesenchymale + hypothalamische
 serotonine
 5-HT1agonisten
 5-HT2antagonisten
perifeer aangrijpingspunt
aangrijpingspunt in HS
R/
Acute aanval


ASA / paracetamol (1000mg)

Rectaal

Parenteraal

po
Po: eerste anti-emeticum
o Domperidone
o metoclopramide

NSAID

Triptanen = agonist 5HT1
o Sumatriptan
o Naratriptan
 slechts 1X herhaald
 cor VC: NIET bij cardiovasc RF

SC: zelfinjectie

Nasaal


po
dihydroergotamine DHE

nasale spray
 vanaf hier neuroloog



IM
Natriumvalproaat


SC
Neuroleptica
IV
= aanvalsstrategie
= migraineprofylaxe
 rust!!: diepe slaap
Preventie
= vermijden uitlokkende factoren
Profylaxe

beta-blokkers: nt selectieve

TCA

CCB

Serotonine-antagonisten
o Methysergide: blok 5HT2 R

Natriumvalproaat

Topiramaat (anti-epileptica)

Riboflavine (vitamine B2)
Afweging
1. indicatie
2. NW
3. prijs
 compliantie & succes afh educatie & informatie
Cluster hoofdpijn
Voorkomen

M >>V

Tss 20 & 50j
Klinisch beeld
= intermittente, herhaalde en korte aanvallen v bijzonder ernstige unilat pijn
 gewoonlijk peri- of retro-orbitaal
 geassocieerde syndromen
1. tranend oog
2. nasale congestie
3. conjunctivale injectie
4. Horner syndroom
 tijd

duur: 15min à 3u

max: enkele min à kwartier

verdwijnt even snel als hij komt
 freq

1per2d tot max 8X/d

Episodes van hoofdpijn = cluster: 2wkn à 3mnd

Chron cluster hoofdpijn: cte aanvaaln (gn onderbreking >1m)
 geagiteerd & rusteloos rondlopen
 uitlokkende factoren
1. slaap
2. alcohol
R/
 acute aanval

inhalatie 100% O2: 6à12l/min  15min

dihydroergotamine

SC sumatriptan

Nasale sumatriptan (trager)
 preventieve R/: korte onderbrekingen in clusterperioden

CS

Dihydroergotamine

Ergotamine

Methysergide (meer NW)
fibrose
 regelm onderbroken: peritoneale, valvulaire, pleurale
 preventie op langere termijn

Verapamil 120à480mg/d: check ECG

Lithium:

Anti-epileptica
chron  episodisch
o Natriumvalproaat
o Topiramaat
o Gabapentine
Spanningshoofdpijn
 langere perioden
 drukkend gevoel
-
frontaal
-
nt asymmetrisch
-
occipitonuclaal
 periode verhoogde last
-
stekende pijn
-
misselijkheid & braken
 dagtaken vervulbaar
Pathogenese
?: multifactorieel
R/
 hevigere episode
banale pijnstiller
 profylaxe
TCA
Cave: medicatie abusus
Trigeminus neuralgie
 > 50j
 <40j: MS?
Klinisch
-
zeer hevige, zeer korte elektrische pijnscheuten in 1 gelaatshelft: 2e of 3e tak nv
-
<1à2s
-
Uitlokken
-
Wisselende freq
o Aanraken gelaat
o Eten
-
 trigger punt
o spreken
KNO: gn afwijkingen in het gebied nv
o Anders: Nervus trigeminus neuropathie met neuralgie: onderliggende oorz
Oorz
?
 soms: neurovasc conflict: uittredende wortel nv & BV (arteriële lus: AICA of tak)
R/
 preventie
-
Carbazepine
-
Baclofen
-
Lamotrigine
-
Gabapentin
-
Clonazepam
 medicatie-resistent
 opl:
 zelden: alcoholisatie zenuw

Chirurgische decompressie ganglion v Gasser

S/: rhizotomie dmv thermocoagulatie
o Risk: anesthesia dolorosa
Hoofpijn onderhouden dr misbruik medicatie
 elk type analgetica
R/: hospitalizatie om vicieuze cirkel te doorbreken
Idiopathische IC HT (pseudotumor cerebri)
= benigne IC HT
Etio
 vermindering outflow conductantie CSV op niveau vd granulationes van Pacchioni
 subklin verlopen occlusie cerebrale sinus
Wie?
 V vruchtbare lft
 RF
1. obesitas
2. tetracycline inname (AB)
3. VitA overdosis
Klinisch
-
(atypische) hoofdpijn
-
Papiloedeem: aantasting gezichtsscherpte
-
(bilat) uitval VI mog
-
Gn andere focale neurologische deficits
-
Zichtecclipsen bij voorover buigen
Beeldvorming om RIP uit te sluiten
D/
 ICP meting via LP
 andere oorz IC HT uitsluiten
R/
Doel = zicht vrijwaren

herhaalde puncties

medicamenteus
o acetazolamide


daling productie CSV
NW

Paresthesieen

Metabole acidose

Nierstenen
o diuretica
o CS

Lumboperitoneale drainage

Operatieve decompressie nn optici
Andere primaire hoofdpijnvormen
-
inflammatoire
vasculaire
Secundaire hoofdpijn
-
neurologische
-
chirurgische
-
internistische
 anamnese & KOZ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 TOZ
 weinig als langbestaand
 acuut: wel belangrijk
Arteritis temporalis
 dr arteritis craniele BVn

oudere mensen

duidelijk inflammatoir
o klinisch

vermageren

malaise
o biochem


OZ
verhoogde sedimentatie

CRP

Matige anemie
Kaakclaudicatio
 verdikte & drukpijnlijke a temporalis: pulsaties nauwelijks/nt voelbaar
Snelle uitbreiding nr a centralis retinae: blindheid
 associatie: polymyalgie rheumatica
D/
 biopsie a temp
 4v5crit
1. >50j
2. “nieuwe” hoofdpijn
3. drukgevoelige of minder pulsatiele a temp
4. bezinkingssnelheid >50mm/uur
5. pos temporalisbiopt
 sens & spec >90%
R/
 CS
AANDOENINGEN VH RM
Traumatischen neoplastische en congenitale AD vh RM
Inflamm AD vh RM
Infectieus
Myelitis
 ZZ
 oorz
1. HZV
2. mycoplasma
Osteomyelitis
 uitbreiding osteomyelitis wervel
 abcessen (extra-duraal)
HIV
 vacuolaire myolopathie
 vnl terminale stadium
Niet-infectieus
Myelitis disseminate
 diffuus
Myelitis transversa
 gelokaliseerd
 msl dr MS
D/
Lokalisatie uitval + inflamm parameters in CSV
Vasculaire AD vh RM
Ischemische infarcten
 ZZ
 msl infarcten gebied a spinalis ant
oorz
1. Vasculits kleine vaten
2. embolen: iatrogeen los uit grote abdominale vaten
3. occlusie aa die RM bevloeien
a. arteriografie
b. HK
4. syphilis (vroeger)
D/
 lokalisatorische verschijnselen

voorhoornaantasting

voorstrengaantasting

zijstrengaantasting

sparen achterstreng
 parese & gedissocieerde gevoeligheid
 klinische context
Bloedingen
 ZZ

bloedingsdiathesen

vasculaire misvormingen RM
Deficiënties
 vnl B12
Degeneratieve AD RM
DEFICIËNTIES EN INTOXICATIES
1.VitamineB1 deficientie
VitB1 = thiamine
 transketolase reactie
 intermediair metabolisme KH
Oorz B1deficientie:

verminderde inname
 alcoholabusus

overvloedig braken
 hyperemesis gravidarum

verhoogd gebruik
 toediening glc bij verminderde reserve
Neurologische beelden
1. Wernicke-Korsakow syndroom
2. Perifere neuropathie
1.Wernicke-Korsakow syndroom
 microhemorrhagische letsels
1. corpora mammillaria
2. thalamus (vnl dorsomediaal)
3. periaquaeductale grijze stof
 Syndroom v Wernicke
a. oftalmoparese
a. III
b. IV
c. VI
d. Supranucleaire controle: nystagmus
b. ataxie vh cerebellaire type
c. BWZ verandering
a. Verwardheid  coma
= urgentie: thiamine IM (of IV) + zorgvuldige monitoring cardiale fct
 Syndroom van Korsakow
= restsyndroom of geïsoleerd
a. mnestisch syndroom
b. confabulentie
2.Perifere neuropathie
Axonaal & distaal
Sensorisch >> motorisch
Oorz:
B1def of alcohol?
2.Vitamine B12 deficientie
VitamineB12 = methylcobalamine
+ foliumzuur
 transmethylatiereacties (C1pool)
 biosynthetische reacties: nucleatiden & AZn
Homocysteïne  methionine
 co-factor in rearrangements: methylmalonylcoA  succinylcoA  Krebs
Nood: 1à2µg
Lever: voorraad voor meerdere jaren
Oorzaak

te weinig B12 opname
o gebrekkig dieet
o gebrek R proteïne
o gebrek IF

pernicieuze anemie

atrofische gastritis
 geïsolleerd / deel malabsorptiesyndroom

teveel verlies
Gevolg
1. megaloblastische anemie
2. neurologische deficiënties
3. perifere neuropathie
axonaal - sensorimotorisch
4. psychische stoornissen tot overte cognitieve dysfct
5. myelopathie = gecobineerde strengsclerose
a. corticospinale baan
b. meniscale banen
Klinisch
-
gnostische sensibiliteit
-
pyramidaal syndroom
-
perifere neuropathie
 dus gn hyperreflexie
R/
 gecombineerd hematologisch-neurologisch
 toeding B12 (vaak + andere vit)
 mog parenteraal & levenslang
D/
 klinisch
 bepaling B12 in serum
Laag/nl : homocystinurie en/of methylmalonylurie
 oorzaak deficiëntie:
1. Schillingtest
2. opsporen auto-antistoffen tg parietaalcellen & IF