Epilepsie als oorzaak van een reversibele geheugenstoornis op

Casuïstische mededelingen
Epilepsie als oorzaak van een reversibele geheugenstoornis op oudere leeftijd
g.j.m.walstra
Geheugenstoornissen op oudere leeftijd berusten niet
altijd op een beginnende ziekte van Alzheimer. Reversibele oorzaken komen ook voor en mogen niet worden
gemist. Wij zagen een 63-jarige patiënt bij wie de klachten over het geheugen de uiting bleken te zijn van epilepsie. Behandeling met anti-epileptica leidde tot volledig herstel.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 63-jarige man, werd verwezen naar de polikliniek voor geheugenstoornissen in verband met vergeetachtigheid. Die klacht bestond ongeveer 2 jaar en was hinderlijk in
het dagelijks leven. Hoewel zingen zijn lust en zijn leven was,
had hij zich uit een zangkoor teruggetrokken omdat hij meer
moeite had met het leren van teksten. Hij had ook andere
klachten: soms had hij ineens het gevoel ‘in een vreemde wereld’ binnen te gaan; na afloop wist hij dan niet meer wat hij
daarvóór aan het doen was. Al deze klachten maakten hem onzeker. Hij was niet bekend wegens epilepsie. Patiënt gebruikte
geen medicijnen en geen alcohol. De voorgeschiedenis vermeldde een ‘hersenschudding’ 10 jaar eerder. Hij had alleen lager onderwijs gevolgd en was werkzaam geweest in de bouw.
Zijn vriendin (die hem ruim een jaar kende) maakte zich
zorgen over zijn vergeetachtigheid. Het irriteerde haar ook. Zij
moest patiënt vaak aan afspraken herinneren. Gevraagd naar
duidelijke voorbeelden, vertelde zij dat zij op een ochtend hadden afgesproken om bij een juwelier een ring voor haar uit te
zoeken. Later op die ochtend bleek hij daar niets meer van te
weten. Deze leemte in zijn geheugen had geleid tot een stevige
woordenwisseling. Bij verder doorvragen vond zij dat hij soms
‘afwezig’ was. Hij reageerde dan niet op wat zij zei. Ook was
hij een keer bij het openen van de voordeur bewegingsloos blijven staan met de sleutel in de hand. Hij had geen antwoord gegeven op haar vragen. Zij dacht dat hij iets in de mond had omdat hij kauwbewegingen maakte. Dit had enkele minuten geduurd en daarna was hij geleidelijk aan weer normaal gaan reageren. Op de dag dat zij naar de juwelier zouden gaan had zij
overigens niets bijzonders aan hem gemerkt.
Bij onderzoek zagen wij een goed verzorgde man, volledig
georiënteerd in tijd en plaats. De score op de ‘Mini-mental
state examination’ (MMSE) bedroeg 27 (de maximale score
op die vragenlijst is 30).1 Bij algemeen lichamelijk onderzoek
en bij elementair neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Op grond van de beschreven gegevens werden complex-partiële epileptische aanvallen gediagnosticeerd.
Tevens veronderstelden wij dat er een samenhang was tussen
de klachten over het geheugen en de epilepsie. Een standaardEEG liet rechts temporaal epileptiforme activiteit zien. CT
(met en zonder intraveneuze contraststof) toonde geen afwijkingen. De diagnose luidde ‘lokalisatie-gebonden epilepsie
(vanuit de temporale kwab) met partiële aanvallen’, gebaseerd
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd.
Neurologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Dr.G.J.M.Walstra, neuroloog.
564
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
samenvatting
Geheugenstoornissen waren bij een 63-jarige man de opvallendste uiting van partiële epileptische aanvallen vanuit de
temporale kwab, waarschijnlijk op basis van een trauma capitis. Behandeling met anti-epileptica leidde tot volledig herstel.
De casus illustreert dat epilepsie dient te worden overwogen in
de differentiële diagnose bij oudere patiënten met een geïsoleerde stoornis van het geheugen. De diagnose wordt gesteld
op klinische gronden en kan elektro-encefalografisch worden
bevestigd.
op een eerdere classificatie.2 Het trauma capitis leek als oorzaak het waarschijnlijkst. Patiënt werd behandeld met carbamazepine (200 mg 3 dd). De aanvallen verdwenen en ook de
problemen met het onthouden. De score op de MMSE was nu
30. Bij follow-up na 2 jaar maakte patiënt het nog steeds goed.
Hij zong weer in een koor.
beschouwing
Deze casus betreft een bijzondere presentatie van epileptische aanvallen vanuit de temporale kwab. De presentatie is bijzonder, omdat klachten over het geheugen
het meest in het oog sprongen. Alvorens dit te belichten,
gaan wij eerst in op de geheugenstoornis en vervolgens
op de complex-partiële aanvallen, die tot de diagnose
leidden. De nadruk ligt daarbij op de klinische verschijnselen.
Episodisch geheugen. Klachten over vergeetachtigheid komen veel voor. Verschillende stoornissen kunnen daarachter schuilgaan.3 Gewoonlijk (en ook bij onze
patiënt) gaat het om een stoornis van het zogenaamde
episodische geheugen, dat betrekking heeft op wat iemand van uur tot uur en van dag tot dag meemaakt.4 Tot
het anatomische substraat van dat geheugen behoren de
aan de mediale zijde van de temporale kwab gelegen
hippocampus en de daarmee verbonden structuren. Een
selectieve disfunctie van dit systeem, waarin de hippocampus een centrale rol speelt, kan een zogenaamde zuivere amnesie (zie verderop) veroorzaken.
Voorbijgaande epileptische amnesie en complex-partiële aanval. Een epileptische aanval vanuit het mediale
deel van de temporale kwab kan leiden tot een stoornis
van het episodische geheugen (een amnesie). Deze geheugenstoornis kan de uiting zijn van een selectieve óf
van een meer diffuse cerebrale disfunctie.4 Het eerste
is het geval bij een zogenaamde voorbijgaande epileptische amnesie (‘transient epileptic amnesia’).5-7 De patiënt blijft (vrijwel) normaal reageren op externe stimuli, maar hij kan niets onthouden van wat zich tijdens de
aanval voordoet; het episodische geheugen is duidelijk
gestoord, terwijl de andere cognitieve functies (relatief)
intact zijn (zuivere amnesie). Het tweede, de uiting van
een meer diffuse stoornis, ziet men tijdens de ictale en
(vroege) postictale fase van een complex-partiële aanval
(dat wil zeggen: een partiële aanval met een gedaald bewustzijn).
De gevarieerde klinische verschijnselen van complexpartiële aanvallen werden reeds beschreven door John
Hughlings Jackson (1835-1911). Suggestief voor de diagnose is een plotseling begin waarbij de patiënt ophoudt
met zijn bezigheden, gevolgd door automatismen (bij
onze patiënt: kauwen).2 Als men tijdens de aanval met
de patiënt blijft praten, is het vaak mogelijk de ictale en
postictale fase af te grenzen.8 De patiënt reageert dan tijdens de ictale fase (het insult) niet op aanspreken en de
eerste vaak verwarde antwoorden markeren het begin
van de postictale fase, die ten einde is als de patiënt weer
normaal reageert. De ictale fase duurt meestal enkele
minuten en leidt tot een amnesie. Soms wordt de complex-partiële aanval voorafgegaan door een eenvoudige
partiële aanval of aura (dat wil zeggen: een partiële aanval met behoud van bewustzijn). Bij onze patiënt kunnen de gevoelens van derealisatie als aura geduid worden.
Voor de diagnostiek is het een probleem dat de aanvallen niet altijd worden opgemerkt. Enerzijds is dit omdat patiënten zelf vaak niet weten dat zij een aanval hebben gehad,9 anderzijds omdat de aanvallen voor de omgeving soms moeilijk herkenbaar zijn, zoals blijkt uit de
volgende observatie van Jackson. Zijn patiënt Z, zelf een
arts, had tijdens een bijeenkomst van medici een aanval,
waarbij hij stopte met spreken en zachtjes smakte.
Alleen Jackson bemerkte dat hij een aanval had. Verder
had niemand in het gezelschap iets in de gaten.10
De aanval leidt tot een amnesie. Jackson beschrijft dat
Z, die in de spreekkamer een complex-partiële aanval
kreeg, na afloop correct antwoord gaf op eenvoudige
vragen. Omdat hij desondanks een verwarde en vreemde indruk maakte, bracht Jackson hem naar huis. Daar
aangekomen leek Z weer volledig hersteld. Na een kort
gesprek vertrok Jackson. De volgende dag was hij verbaasd dat Z zich niets kon herinneren vanaf het moment
dat hij in de spreekkamer was (vóór de aanval) tot kort
na hun afscheid bij Z’s huis.10
Z heeft een stoornis van het episodische geheugen. Er
is een anterograde amnesie (dat wil zeggen: het onvermogen nieuwe informatie te leren en te onthouden vanaf het begin van de aanval) en een retrograde amnesie
(dat wil zeggen: het onvermogen zich informatie te herinneren die is opgeslagen vóór de aanval). De anterograde amnesie betreft de ictale en de postictale fase.
De casus illustreert dat een zuivere amnesie een (laat)
postictaal verschijnsel kan zijn.7
De observaties van Jackson zijn een waardevolle aanvulling op onze casus, omdat ze laten zien dat aanvallen
niet altijd worden opgemerkt en dat de amnesie een periode kan betreffen waarin de patiënt zich op het oog
normaal heeft gedragen (de periode direct vóór de aanval en de late postictale fase).
De amnesie blijkt pas als de patiënt uit de omstandigheden of uit reacties van anderen (zoals in onze casus)
afleidt dat er een leemte is in zijn geheugen. Dit wordt
soms voor het eerst bemerkt bij het bekijken van foto’s
van een recente vakantie.7 Classificatie van de amnesie
is achteraf moeilijk. Als iemand zich echter een persoonlijke ervaring eerst wel kan herinneren maar dat
(vaak tot verbazing van hemzelf en anderen) enige tijd
later niet meer kan, wijst dat op een retrograde amnesie.6 7 11
Veel patiënten – ook de onze – klagen over hun geheugen in de periode tussen de waargenomen aanvallen
in (interictaal).6 7 11-14 Deze klachten zijn veelal de resultante van meerdere factoren, waaronder het effect van
de laesie in de temporale kwab (het epileptogene focus),
subtiele aanvallen (wel zichtbaar, maar niet gezien) en
epileptiforme ontladingen die zich uiten in ‘alleen’ een
negatief effect op de cognitie.15 De prestaties bij onderzoek van de cognitieve functies zijn vaak beter dan op
grond van de anamnese zou worden verwacht.7 13
Geheugenstoornis soms op de voorgrond. In onze casus was de presentatie van de epilepsie bijzonder vanwege het accent op de vergeetachtigheid. Vergeetachtigheid was al twee jaar een hinderlijke klacht, terwijl de
aanvallen op de achtergrond stonden: af en toe een aura,
één duidelijk waargenomen complex-partiële aanval,
één (mogelijk postictale) leemte. Identieke gevallen zijn
door anderen beschreven.13 14 Samen beschreven zij 18
patiënten, van wie 15 ouder waren dan 60 jaar. Klachten
over het geheugen waren de verwijsreden. Enkele patiënten waren bang dat zij de ziekte van Alzheimer hadden.14 Voor bevestiging van de diagnose was één EEG
vaak niet voldoende en was het standaard-EEG niet altijd toereikend. Van deze 18 patiënten werden 15 behandeld met anti-epileptica; 3 herstelden en bij 12 verbeterde de toestand opvallend.
Ouderen. Het is opmerkelijk dat onze patiënt en ook
vrijwel alle eerder genoemde patiënten ouder waren dan
60 jaar en dat epilepsie bij hen een nieuwe diagnose was.
Dit weerspiegelt dat epilepsie bij ouderen een groeiend
probleem is.16
Bij klachten over het geheugen is onderzoek naar reversibele oorzaken geïndiceerd. Eén van die oorzaken
(zeker ook bij ouderen) is epilepsie. Het is daarom zinvol gericht te zoeken naar uitingen van partiële aanvallen: aura, plotseling stoppen met bezigheden, momenten
van niet meer reageren op aanspreken, automatismen
zoals kauwen of gesticuleren, leemten in het geheugen
of tijdelijke verwardheid.
Een goede heteroanamnese is voor de diagnostiek
noodzakelijk, maar niet altijd beschikbaar. Ook bij onze
patiënt was de informatie niet optimaal. Behalve door
het vaak ontbreken van een heteroanamnese is de diagnostiek bij ouderen moeilijk omdat vooral bij hen de
aanvallen zeer subtiel kunnen verlopen.16
conclusie
Bij epileptische aanvallen vanuit de temporale kwab
kunnen geheugenstoornissen de hoofdklacht zijn. Herkenning van deze presentatie is nuttig, omdat behandeling met anti-epileptica kan leiden tot volledig herstel.
De diagnose wordt gesteld op klinische gronden en kan
elektro-encefalografisch worden bevestigd.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
565
7
abstract
A reversible memory disorder in a patient with epilepsy. –
Memory impairment in a 63-year-old man was the most prominent expression of partial epileptic seizures from the temporal lobe, probably resulting from a head injury. Treatment
with antiepileptic drugs resulted in complete recovery. This
case illustrates that epilepsy should be considered in the differential diagnosis in elderly patients with an isolated memory
disorder. The diagnosis is made by clinical methods and may be
confirmed by electroencephalography.
1
2
3
4
5
6
literatuur
Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. ‘Mini-mental state’. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
Commission on Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Walstra GJM, Teunisse S. Enkele patiënten met geheugenstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:361-4.
Hodges JR. Cognitive assessment for clinicians. Oxford: Oxford
University Press; 1990.
Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient amnesia: towards a
classification. A study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1990;53:834-43.
Kapur N. Transient epileptic amnesia – a clinical update and a reformulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:1184-90.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Zeman AZJ, Boniface SJ, Hodges JR. Transient epileptic amnesia:
a description of the clinical and neuropsychological features in 10
cases and a review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1998;64:435-43.
Theodore WH, Porter RJ, Penry JK. Complex partial seizures: clinical caracteristics and differential diagnosis. Neurology 1983;33:111521.
Blum DE, Eskola J, Bortz JJ, Fisher RS. Patient awareness of seizures. Neurology 1996;47:260-4.
Jackson JH, Colman WS. Case of epilepsy with tasting movements
and ‘dreamy state’: very small patch of softening in the left uncinate
gyrus. Brain 1898;21:580-90.
Kapur N, Millar J, Colbourn C, Abbott P, Kennedy P, Docherty T.
Very long-term amnesia in association with temporal lobe epilepsy:
evidence for multiple-stage consolidation processes. Brain Cogn
1997;35:58-70.
Loiseau P, Signoret JL, Strube E, Broustet D, Dartigues JF.
Nouveaux procédés d’appréciation des troubles de la mémoire chez
les épileptiques. Rev Neurol 1982;138:387-400.
Galassi R, Morreale A, Sarro D, Lugaresi E. Epileptic amnesic syndrome. Epilepsia 1992;33(Suppl 6):S21-5.
Tatum IV WO, Ross J, Cole AJ. Epileptic pseudodementia. Neurology 1998;50:1472-5.
Aldenkamp AP. Effect of seizures and epileptiform discharges on
cognitive function. Epilepsia 1997;38(Suppl 1):S52-5.
Leijten FSS. Epileptische aanvallen bij ouderen: diagnostische problemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1730-2.
Aanvaard op 1 november 1999
Geneeskunde en recht
Naar een objectieve herbeoordelingsprocedure bij een mogelijke diagnostische
dwaling
r.w.m.giard en j.m.broekman
Het kan iedere patholoog overkomen dat hij of zij bij het
stellen van een diagnose een fout maakt. Dit kan verschillende oorzaken hebben; een fout is niet per definitie verwijtbaar. Onjuiste ziekteclassificaties komen vrijwel altijd aan het licht doordat nieuw cel- of weefselonderzoek of nieuwe klinische informatie het noodzakelijk
maakt de juistheid van de eerder gestelde diagnose ter
discussie te stellen. Een diagnostische dwaling kan voor
de patiënt ernstige gevolgen hebben: hetzij onnodig
uitstel van behandeling, hetzij onjuiste of overbodige
– soms ingrijpende en schadelijke – therapie. Het stellen
van een verkeerde diagnose komt ook voor bij de andere diagnostische disciplines zoals radiodiagnostiek, bijvoorbeeld wanneer blijkt dat een mammacarcinoom
ook al op een eerder gemaakt mammogram had kunnen
worden gedetecteerd. Indien een patiënt als gevolg van
Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Clara, afd. Klinische Pathologie, Olympiaweg 350, 3078 HT Rotterdam.
Dr.R.W.M.Giard, patholoog en klinisch epidemioloog.
Bosch Medicentrum, afd. Klinische Pathologie, ’s-Hertogenbosch.
J.M.Broekman, klinisch patholoog.
Correspondentieadres: dr.R.W.M.Giard ([email protected]).
566
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
samenvatting
Ondersteunende diagnostisch specialisten, zoals klinisch pathologen of radiodiagnosten, kunnen voor foute diagnosen
juridisch aansprakelijk gesteld worden door gedupeerde patiënten. Vrijwel altijd vindt er een reconstructie plaats van de
situatie waarin de vermeende fout werd begaan en worden de
terzake relevante feiten getoetst aan zowel professionele als juridische normen. Door de rechtbank of één der partijen wordt
veelvuldig een deskundig vakgenoot om een oordeel gevraagd,
waarbij herbeoordeling van bijvoorbeeld microscopische preparaten of röntgenfoto’s plaatsvindt. Deze objectiverende
beoordeling vergt een procedure die recht doet aan de oorspronkelijke diagnostische situatie en kan daarom niet door
één deskundige met voorkennis van de afloop worden verricht.
De uitkomsten van de herbeoordeling moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd en de relatieve betekenis ervan moet door
de rechter worden vastgesteld.
een diagnosefout lichamelijke en/of financiële schade
meent te hebben ondervonden, kan deze de verantwoordelijke patholoog daarvoor juridisch aansprakelijk
stellen. Als die aansprakelijkheid door de beroepsbeoefenaar of door de instelling wordt erkend, kunnen gedu-