Artikel Kluytmans

•
Home no. 2 | April 2015
•
Eerdere edities
•
Verenso.nl
Antibioticaresistentie en
ouderenzorgAntib
Hoe houden wij de voeten droog?
Prof. dr. Jan Kluytmans, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
[email protected]
Inleiding
De snel toenemende leeftijdsverwachting in onze samenleving gaat gepaard met een
toenemende behoefte aan zorg en behandelingen. Dit brengt risico’s met zich mee die bij
het klimmen der jaren steeds groter worden. Een van de belangrijkste risico’s is het
oplopen van zorggerelateerde infecties (ZGI). ZGI treden relatief vaak op na invasieve
behandelingen, zoals operaties, bij het gebruik van invasieve hulpmiddelen en bij
behandelingen waarbij immuunsuppressie wordt toegepast. Om ZGI te voorkomen zijn
richtlijnen opgesteld die een belangrijk deel van de infecties kunnen voorkomen. In
Nederland worden deze richtlijnen sinds ruim 30 jaar opgesteld door de Werkgroep
InfectiePreventie (WIP). Aanvankelijk waren de richtlijnen uitsluitend gericht op
ziekenhuizen, maar al snel bleek dat er ook behoefte was aan richtlijnen in andere
settings, zoals de verpleeg- en verzorgingshuizen. De basis van infectiepreventie is de
algemene hygiëne van de medewerkers, de schoonmaak en de preventie van bloedoverdraagbare aandoeningen, zoals hepatitis B en HIV. Deze algemene richtlijnen zijn
vrijwel gelijkluidend voor alle situaties waarin zorg verleend wordt.
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
Richtlijnen voor antibioticaresistentie
Al bij de oprichting van de WIP was duidelijk dat er ook meer specifieke richtlijnen nodig
waren, met name voor de bestrijding van resistente bacteriën. In de jaren 80 van de
vorige eeuw betrof dat vrijwel uitsluitend meticilline-resistente Staphylococcus aureus
ofwel MRSA. Deze werd incidenteel gevonden bij patiënten die gerepatrieerd werden uit
buitenlandse ziekenhuizen en zonder aanvullende maatregelen trad vaak verspreiding op.
De deskundigen binnen de WIP ontwikkelden een richtlijn die internationaal bekend zou
worden als het ‘Search en Destroy’ beleid. Het hield in dat patiënten uit buitenlandse
ziekenhuizen bij opname in isolatie werden verpleegd tot uit kweken was gebleken dat de
patiënt MRSA-vrij was. Als de patiënt wel besmet was met MRSA werd de isolatie
voortgezet en met behulp van een dragerschapsbehandeling getracht de besmetting te
eradiceren. Dit beleid wordt tot op heden gehanteerd met als kanttekening dat de
risicogroepen aanzienlijk zijn uitgebreid. Verspreiding in zorginstellingen is in Nederland
nog steeds onder controle en naar schatting treden er jaarlijks in het hele land nog geen
40 bloedbaaninfecties met MRSA op.1 Dit staat in schril contrast met het buitenland waar
de bestrijding van MRSA vrijwel overal gefaald heeft. Een recente studie heeft Nederland
vergeleken met een aangrenzende deelstaat in Duitsland, Noordrijn-Westfalen, die
ongeveer evenveel inwoners heeft als Nederland. Hier werden in het peiljaar ruim 1.100
bacteremiën met MRSA gevonden. Uitgaande van meerkosten van één bacteriemie van
€35.000,- en een attributieve sterfte van 15% bespaart het Nederlandse beleid jaarlijks
ruim €35 miljoen en 150 levens. Daarbij moet worden opgemerkt dat deze analyse
uitsluitend bacteremiën betreft, hetgeen de top van de ijsberg is. De andere infecties,
zoals geïnfecteerde wonden, zijn moeilijker te meten en derhalve niet betrouwbaar te
vergelijken maar het is zeer aannemelijk dat de daadwerkelijke verschillen nog
aanzienlijk groter zijn. De conclusie is dan ook dat het Nederlandse beleid veel leed en
kosten bespaart met relatief beperkte investeringen.
Kritische succesfactoren voor het Nederlandse beleid
Het succes van het Nederlandse beleid is te danken aan een aantal factoren. Ten eerste
is vanaf het begin landelijk een coherent en strikt beleid gevoerd met goed opgeleide
professionals die dit op de werkvloer begeleiden, te weten de Deskundigen
Infectiepreventie (DIP) en artsen-microbioloog. Voor de naleving is ook de rol van de
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van groot belang. Incidenteel is een epidemie
lastig te bestrijden en ontstaat lokaal discussie over nut en noodzaak van de bestrijding.
De IGZ intervenieert dan adequaat en bemiddeld desgewenst om externe expertise in te
zetten, hetgeen in veel gevallen het tot dan toe uitgevoerde beleid onderschrijft. Ook
heeft de IGZ een belangrijke rol gespeeld bij de opzet van een financiële
compensatieregeling voor MRSA bestrijding in verpleeghuizen, het zogenaamde
‘meldpunt MRSA'. De kosten voor een individuele instelling kunnen soms onevenredig
hoog uitvallen en deze worden op basis van deze regeling grotendeels vergoed mits het
beleid conform de richtlijnen is uitgevoerd en de kosten onderbouwd zijn. Het meldpunt
heeft een belangrijke rol gespeeld bij de beheersing van MRSA in de verpleeghuizen.
Het Nederlandse MRSA-beleid is een succes en de situatie in Nederland wordt door het
buitenland met afgunst bekeken. Als de situatie op grote schaal ontspoord is, is het
vrijwel onmogelijk om de controle weer terug te krijgen. Er zijn dan al te veel mensen
besmet zodat een ‘search en destroy’ beleid vrijwel ondoenlijk is. Men zet daar nu vaak
in op intensieve naleving van de algemene hygiëne waardoor de verspreiding wel wordt
ingeperkt maar bij lange na niet op het Nederlandse niveau terug te brengen is. Een
belangrijke les is dus dat je bij het opduiken van resistente micro-organismen direct
moet handelen om een beheersbare situatie te houden.
Actuele bedreigingen
Deze ervaringen zijn op dit moment belangrijk omdat we sinds het begin van deze eeuw
te maken hebben met snel toenemende resistentie bij diverse micro-organismen. De
belangrijkste bedreiging vormen de zogenaamde Carbapenemase Producerende
Enterobacteriaceae (CPE). De belangrijkste soorten die hieronder vallen zijn Klebsiella
pneumoniae en Escherichia coli. CPE zijn ongevoelig voor vrijwel alle nu beschikbare
antibiotica en worden gezien als een van de belangrijkste bedreigingen voor de
volksgezondheid. Een recent rapport van de Britse overheid voorspelt dat in 2050 meer
mensen overlijden ten gevolge van antibioticaresistentie dan aan kanker.
In Nederland worden CPE tot op heden sporadisch gezien en vrijwel uitsluitend bij
patiënten die uit buitenlandse ziekenhuizen worden overgeplaatst. Recentelijk hadden wij
in Breda te maken met een dergelijke overplaatsing uit Griekenland waar CPE zeer
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
uitgebreid voorkomen in de ziekenhuizen. De stam was ongevoelig voor alle antibiotica
die wij ter beschikking hebben en ondanks de contact-isolatiemaatregelen werd in het
ziekenhuis een tweede patiënt besmet. Daarna werd conform de landelijke richtlijn de
isolatievorm opgehoogd naar zogenaamde ‘strikte isolatie’ waarna geen verspreiding
meer werd waargenomen. Bij overplaatsing van de patiënt naar een verpleeghuis werd
aldaar echter verspreiding vastgesteld naar vier andere bewoners. Met zeer intensieve
beheersmaatregelen, waaronder het openen van een aparte locatie voor de besmette
bewoners, is de epidemie onder controle gebracht. Twee van de zes besmette mensen
zijn aan de gevolgen van een infectie met de resistente bacterie overleden. Dit voorbeeld
laat zien dat de bestrijding van CPE ook in Nederland een uitdaging is. De bestrijding is
grotendeels vergelijkbaar met de bestrijding van MRSA met als belangrijk verschil dat
behandeling van dragerschap niet goed mogelijk is. Eenmaal besmette patiënten kunnen
zeer lang drager blijven. Zo werd bij een van de besmette personen uit bovenstaande
epidemie de bacterie 18 maanden na de besmetting nog aangetroffen.
De situatie in het buitenland
In het buitenland is de situatie betreffende CPE op veel plaatsen al dramatisch te
noemen. Een recent artikel beschrijft de situatie in een groep ‘long-term acute care
hospitals’ in de omgeving van Chicago.2Daar bleek bij prevalentiemetingen gemiddeld
45% van de bewoners besmet met een CPE. Een onwaarschijnlijk hoog percentage. Ook
traden veelvuldig ernstige infecties op. Daarop werd een interventie uitgevoerd die
bestond uit het afnemen van kweken bij opname waarbij in afwachting van de uitslag de
patiënt in isolatie bleef. CPE-positieve patiënten werden in isolatie verpleegd op een éénpersoonskamer of in cohortverpleging. Alle andere patiënten moesten zoveel mogelijk op
de kamer blijven en medewerkers trokken bij binnenkomst altijd een schort en
handschoenen aan. Er was intensieve controle op het naleven van de handhygiëne regels
en wekelijks werden alle bewoners gekweekt om dragerschap vast te stellen. Met deze
bijzonder intensieve, inperkende en kostbare maatregelen liep de prevalentie van
dragerschap terug naar 34%. Significant lager dan voorheen maar nog steeds
uitzonderlijk hoog. Ook het optreden van bacteremiën met CPE liep terug van 0,9 naar
0,4 per 1000 patiëntdagen. Dat betekent voor een instelling met 250 patiënten nog altijd
één bacteriaemie per tien dagen. Het bovenstaande maakt wederom duidelijk dat
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
bestrijding van deze problematiek in een vroeg stadium moet plaatsvinden. In Nederland
zitten we nu in een fase waarin bestrijding nog goed mogelijk is en waar we met relatief
beperkte maatregelen nog veilige zorg kunnen garanderen.
Hoe hogen we de dijken op?
Om bestand te zijn tegen de snel toenemende druk van resistentie is het wel zaak om
een aantal additionele maatregelen te nemen. Zorginstellingen moeten kwalitatief en
kwantitatief inzicht hebben in de staat van infectiepreventie in hun instelling. Wij hebben
een methode ontwikkeld om dit te meten op een objectieve en reproduceerbare
manier.3 Het betreft een combinatie van procesmaten (bijvoorbeeld naleving basale
hygiëne, mate van vervuiling van de omgeving, aanwezigheid van protocollen, gebruik
van antibiotica) en uitkomstmaten (bijvoorbeeld aanwezigheid van ZGI, dragerschap van
resistente micro-organismen). De resultaten worden weergegeven in een spiderplot (zie
onderstaand figuur) die de basis vormt om gericht te gaan verbeteren. Via een herhaalde
meting kan het effect van de verbeteringen worden gemeten en vervolgens kan het
beleid weer worden bijgesteld. Zo wordt een continu verbeterproces bewerkstelligd en
heeft de organisatie zicht op het ‘onzichtbare’ probleem van de micro-organismen.
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
Verpleeghuizen vormen een belangrijk onderdeel van ons zorglandschap en spelen een
essentiële rol bij de beheersing van resistente micro-organismen. Daarbij spelen
specifieke problemen, zoals het langdurige verblijf, de residentiële omgeving, het beperkt
doen van diagnostiek en de beperkte financiële middelen. Hiervoor moeten oplossingen
worden geboden. Actuele vragen zijn:
1. hoe kunnen we verspreiding voorkomen zonder de bewoner te isoleren?
2. is het nog verantwoord om urineweginfectie antibiotisch te behandelen zonder voorafgaande
microbiologische diagnostiek?
3. moet met regelmaat actief naar resistente bacteriën worden gezocht?
4. moet het meldpunt worden uitgebreid met een compensatieregeling voor de bestrijding van
alle resistente micro-organismen?
Het laatste punt is het meest urgent. De bestrijding van de hierboven genoemde CPE uit
Griekenland heeft van het betreffende verpleeghuis een substantiële investering
gevraagd. Tot op heden is een verzoek om compensatie afgewezen. Gezien de analogie
met de MRSA-problematiek is dit niet consistent. Deze afwijzing zal de bestrijding bij een
nieuwe situatie niet bevorderen en ook zal het op- en overname beleid van patiënten met
een dergelijke bacterie mogelijk worden belemmerd. Bestrijding van infecties stijgt uit
boven het individuele belang en daarbij is het solidariteitsbeginsel van toepassing. Dat
geldt voor de patiënt maar ook voor de instelling. De financiering moet daarop worden
aangepast.
Conclusies
Concluderend, zien we een snel toenemende probleem van resistentie in de landen om
ons heen. In Nederland gaat het nu nog bijzonder goed maar het zal extra inspanningen
vragen om het zo te houden. Zorginstellingen hebben de verantwoordelijkheid om veilige
zorg te leveren en moeten derhalve zicht hebben op de problematiek binnen hun
instelling. Als ondanks deze voorzorgsmaatregelen een uitbraak optreedt moet deze zo
snel mogelijk bestreden worden en de instelling zou daarvoor financieel gecompenseerd
moeten worden. Uiteindelijk zal dit de patiëntveiligheid bevorderen en zonder twijfel
kosteneffectief zijn.
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw
Literatuur
1. van Cleef B, Kluytmans J, van Benthem B, Haenen A, Monen J, Daniels-Haardt I, Jurke A,
Friedrich A. Cross border comparison of MRSA bacteraemia between the Netherlands and
North Rhine-Westphalia (Germany): A cross-sectional study. PlosOne 2012;e42787.
2. Hayden M, Lin M, Lolans K, Weiner S, Blom D, Moore N, et al. Prevention of Colonization and
Infection by Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing Enterobacteriaceae in Longterm Acute-Care Hospitals. Clin Infect Dis 2015;DOI:10.1093.
3. Willemsen I, Nelson-Melching J, Hendriks Y, Mulders A, Verhoeff S, Kluytmans-Vandenbergh
M and KluytmansJ. Measuring the quality of infection control in Dutch nursing homes using
a standardized method; the Infection prevention RIsk Scan (IRIS).
http://www.verensotijdschrift.nl/om2015/apr-2015/praktijk/antibioticaresistentie-enouderenzorg/#.VSZn2Pmqkjw