Vrijheidsbeperking

Januari 2014
Kennisbundel
voor docenten Zorg & Welzijn
Vrijheidsbeperking
In deze kennisbundel:
2
Leeswijzer
4
De actualiteit
16
Aan de slag met het terugdringen van vrijheidsbeperking
instrumenten / casuïstiek
40
Vindplaats
Leeswijzer
Waarom is het terugdringen van vrijheidsbeperking belangrijk?
Medewerkers in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verstandelijk
gehandicaptenzorg en de thuiszorg passen vrijwel dagelijks maatregelen toe
die de vrijheid van hun cliënten beperken. Denk aan het gecamoufleerd toedienen van medicijnen of het met Zweedse banden voorkomen dat cliënten
uit bed vallen. Maar ook aan regels om het koffie- en sigarettengebruik door
cliënten te beperken. De intentie van deze zorgprofessionals - het beschermen van hun cliënten - mag dan goed zijn, vaak handelen zij hiermee in strijd
met wettelijke regels. Bovendien is vrijheidsbeperking niet zonder risico’s.
Zo zijn in het verleden mensen overleden door ongelukken met verkeerd aangelegde Zweedse banden.
Het is daarom belangrijk dat zorgprofessionals weten wat de wetgeving inhoudt en dat zij bekend zijn met de risico’s. Maar nóg belangrijker is dat zij
na leren nadenken over alternatieven voor vrijheidsbeperking. Dit vergroot
de kwaliteit van leven van de cliënt.
In deze kennisbundel vindt u actuele informatie over (het terugdringen van)
vrijheid beperkende maatregelen. U helpt er leerlingen mee om een goede
start te maken in de langdurende zorg. Overigens is deze bundel ook geschikt
voor bijscholing.
•
•
•
Actuele kennis en tools voor in de les
De kennisbundel omvat drie hoofdstukken:
Hoofdstuk 1: De actualiteit. Dit hoofdstuk beschrijft de stand van zaken: Waarom willen we vrijheidsbeperking terugdringen in de zorg? Hoe vind je alternatieven en hoe pas je in uitzonderlijke gevallen verantwoord vrijheids-
beperking toe?
Hoofdstuk 2: Aan de slag met het terugdringen van vrijheidsbeperking. Hier vindt u materiaal voor lessen of bijscholingsactiviteiten, een overzicht van de belangrijkste activiteiten voor het terugdringen van vrijheidsbeperking en materiaal passend bij deze activiteiten zoals een kant en klare les, lesbrieven, checklists, richtlijnen waarmee het werkveld al werkt. Ook vindt u in dit hoofdstuk casusmateriaal.
Hoofdstuk 3: Vindplaats. Een overzicht van literatuur en relevante websites.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
2
Kwaliteit in de langdurende zorg
In de langdurende zorg werken professionals hard om zorg van goede kwaliteit te leveren. Hoe die zorg eruit moet zien, is per sector beschreven in kwaliteitsdocumenten:
• Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg,
• Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2.0 voor de gehandicaptenzorg,
• Kernset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavings-
zorg voor de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg.
Vrijheidsbeperking komt in al deze kwaliteitskaders aan de orde. Ook daarom
is het belangrijk in uw lessen aandacht te besteden aan dit onderwerp.
Voor wie?
Deze kennisbundel is onder andere bestemd voor Helpende Zorg en Welzijn,
Verzorgende IG, Mbo-Verpleegkundige, Medewerker Maatschappelijke
zorg, Persoonlijk begeleider gehandicaptenzorg en Persoonlijk begeleider
specifieke doelgroepen.
Wat?
•
Bewustwording over vrijheidsbeperking
•
Hoe kan ik op cliëntgerichte wijze vrijheidsbeperking voorkomen?
•
Welke alternatieven zijn er?
•
Wat zegt de wet over vrijheidsbeperking? Hoe houd ik me aan zorgvul-
digheidseisen?
De kennisbundel en de kwalificatiedossiers: hoe sluiten zij aan?
De informatie in deze kennisbundel is te gebruiken voor diverse MBO-opleidingen voor de langdurende zorg. In “Koppeling tussen kennisbundels en
kwalificatiedossiers” (Calibris 2013) vindt u in welke kwalificatiedossiers het
onderwerp van een kennisbundel voorkomt en hoe de informatie is te koppelen aan de kerntaken en werkprocessen.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
3
De actualiteit
Medewerkers in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg,
verstandelijk gehandicaptenzorg en de thuiszorg passen vrijwel
dagelijks maatregelen toe die de vrijheid van hun cliënten
beperken. Denk aan het beperken van telefoongebruik of het
gecamoufleerd toedienen van medicijnen, of het onder dwang
geven van eten of drinken. Maar ook aan het vastbinden of apart
zetten van cliënten. De intentie is om op die manier cliënten te
helpen en/of te beschermen.
De keerzijde is dat het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen diep
ingrijpt op het leven van een cliënt. Vrijheid is niet zonder reden een van de
fundamentele rechten van de mens (art. 3 van de Universele verklaring van
de rechten van de mens). Daarom moet heel zorgvuldig en terughoudend
omgegaan worden met de toepassing van zulke maatregelen.
Veel zorgmedewerkers weten niet of zij wel handelen volgens de wet; ook
verschillen de meningen over de vraag of iets wel of niet een vrijheidsbeperkende maatregel is. Er is dan ook veel behoefte aan scholing over vrijheidsbeperkende maatregelen en het voorkomen daarvan (De Veer, Francke et al
20071).
Vrijheid en risico’s
Mensen nemen elke dag risico’s. Door te roken, door aan het verkeer deel te
nemen of door aan een risicovolle sport te doen. Ieder mens maakt een inschatting, accepteert bepaalde risico’s en bepaalt zijn eigen manier van leven. Voor wie afhankelijk is van zorg ligt dit vaak anders. Zorgmedewerkers
voelen zich verantwoordelijk voor hen en beperken uit veiligheidsoverwegingen de eigen keuzes en risicobepaling van cliënten. Maar een leven zonder
risico’s bestaat niet en heeft geen kwaliteit.
1 De Veer A.J.E., Francke A.L., De Kruif A., Bolle F.J.J. Vrijheidsbeperkende interventies.
Een inventarisatie onder verzorgenden. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde, 2007, 32(1), 6-11
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
4
Het is belangrijk dat professionals zich dit realiseren. Ditzelfde geldt voor
familieleden. Het is immers een illusie te denken dat een zorginstelling 100%
veiligheid kan bieden. Het is daarom belangrijk dat professionals, cliënten en
familie/vertegenwoordigers met elkaar in gesprek gaan over de vraag wat
aanvaardbare risico’s zijn en deze af te wegen tegen de waarde van (bewegings)vrijheid.
Vrijheidsbeperking kent vele vormen
Het begrip vrijheidsbeperking kent verschillende definities. De Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert als definitie: alle maatregelen (fysiek en
verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken, zoals:
• fysieke vrijheidsbeperking (afzondering, Zweeds band, verpleegdeken, tafelblad);
• gedrag beïnvloedende medicatie;
• domotica (sensor, uitluistersysteem, camera, deurverklikker);
• individuele afspraken (afspraken over sociale contacten, afspraken over eten, drinken en roken, tijdsafspraken);
• groepsafspraken en huisregels (bepaalde ruimtes of kasten op slot,
bedtijden, plasrondes).
•
•
•
•
•
Het wetsvoorstel Zorg en Dwang spreekt niet meer over vrijheidsbeperking,
maar over onvrijwillige zorg. Dit is zorg waartegen de cliënt zich verzet, of
waarmee hij / zij (of zijn / haar vertegenwoordiger) niet mee instemt. Voorbeelden zijn:
voeding, vocht en medicatie voor een somatische reden;
medicatie die het gedrag of de bewegingsvrijheid beïnvloedt;
beperking van de bewegingsvrijheid;
toezicht houden op het doen en laten;
beperking in het recht een eigen leven te leiden.
Waarom worden cliënten in hun vrijheid beperkt?
Medewerkers in de zorg zetten vrijheidsbeperkende maatregelen meestal
met goede bedoelingen in. Ze willen de cliënt beschermen tegen gevaar. Ook
de eigen veiligheid of die van andere cliënten kan een reden zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen.
Helaas wordt vrijheidsbeperking niet altijd bewust ingezet. Regelmatig is er
geen sprake van gevaar en wordt een cliënt toch beperkt in zijn vrijheid.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
5
Medewerkers realiseren zich dat vaak niet.
Voorbeeld: In een woning voor verstandelijk gehandicapten moet iedereen
om 11 uur op bed liggen, want dan gaat de late dienst weg. Er wordt geen
rekening gehouden met cliënten die langer willen opblijven. Er is geen sprake van gevaar, maar langer opblijven past gewoon niet in de structuur van de
begeleiders. Voor de medewerkers is dit heel logisch, maar zij beseffen niet
altijd welk effect dit heeft op de cliënten.
Vrijheidsbeperkende maatregelen moeten officieel met de cliënt-(vertegenwoordiger) zijn afgesproken en vastgelegd in het zorgleefplan of ondersteuningsplan. Dit gebeurt lang niet altijd. Dat is ook lastig als je niet beseft dat
je een vrijheidsbeperkende maatregel inzet.
•
•
•
•
De meest gehoorde redenen om een vrijheidsbeperkende maatregel toe te
passen, zijn:
hoog risico op vallen (vooral in ouderenzorg en gehandicaptenzorg): door ouderdom neemt het risico op vallen toe, in de gehandicaptenzorg gaat het om vallen tijdens epileptische aanvallen. In de ouderenzorg is voorkomen van vallen met 70% nog steeds de belangrijkste reden om vrijheidsbeper-
kende maatregelen in te zetten (LPZ 2012). In instellingen voor verstande-
lijk gehandicapten is valneiging als gevolg van o.a. epilepsie ook een veel-
voorkomende reden (48%);
onrust: weglopen, dwalen en bewegingsdrang;
agressie: agressie naar zichzelf (automutileren), naar anderen (andere cliënten of medewerkers) en/of de omgeving (materialen, dingen slopen);
ander probleemgedrag: bijvoorbeeld roepen, overeten, dwangmatig gedrag zoals tikken en bonken, smeren met ontlasting, verstoord dag- en nacht
ritme et cetera.
Valrisico geen reden voor fixatie
Met name in de ouderenzorg is valrisico vaak de reden om een fixerende
maatregel toe te passen. Volgens Hamers (V&V 2010) is dat bij valrisico nooit
een gepaste actie, om de volgende redenen:
• Het vastbinden van cliënten verhoogt het valrisico! Door het vastbinden worden spieren minder gebruikt; dat vermindert de balans.
• Onderzoek toont aan dat het verminderen van heupgordels niet leidt tot meer valpartijen met ernstig letsel (Capezuti et al. 20047; CBO 20048).
• Het risico op ernstig letsel door vallen wordt overschat. Het risico bij frequente vallers (die een groot risico lopen te worden vastgebonden) is juist lager dan bij bewoners die weinig vallen.
• Er zijn veel menselijkere maatregelen om vallen te voorkomen. Zie hiervoor bijvoorbeeld Thema Valpreventie op www.zorgvoorbeter.nl.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
6
Waarom vrijheidsbeperking in de zorg verminderen?
Vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen heftig ingrijpen op het leven van
de cliënt. Met name fixerende maatregelen die de bewegingsvrijheid van cliënten beperken hebben veel negatieve gevolgen:
• meer onrust (verzet);
• meer gedragbeïnvloedende medicatie (psychofarmaca) om deze onrust weg te nemen. Deze medicijnen kennen veel bijwerkingen;
• achteruitgang mobiliteit: door de vrijheidsbeperking krijgt de cliënt minder beweging en verliest hierdoor spiermassa en lenigheid. Het valrisico neemt hierdoor toe: if you don’t use it, you loose it;
• meer incontinentie. De cliënt kan niet zelf naar het toilet en ook met hulp neemt de toiletgang meer tijd in beslag;
• meer kans op decubitus. Verzitten of verliggen gaat moeilijk door een band in bed of stoel. De cliënt ligt dus lang in dezelfde houding, waardoor de kans op doorligwonden toeneemt;
• letsel. In 2008 vielen zeven doden door ‘ophanging’ in de Zweedse band door onjuist gebruik;
• psychische klachten als angst en depressie;
• lichamelijke passiviteit leidt tot forse achteruitgang van het denkvermogen, het slaap-waakritme en stemming van cliënten (Hamers et al, 2009 6).
Dat wil niet zeggen dat vrijheidsbeperkingen per definitie slecht zijn en allemaal moeten worden afgebouwd. Soms zijn vrijheidsbeperkingen voor het
welzijn van de cliënt en zijn omgeving gewoon nodig en de beste oplossing.
Het is echter van belang vrijheidsbeperkingen altijd met grote terughoudendheid en voor zo kort mogelijke tijd toe te passen en uiterst zorgvuldig af
te wegen.
Verminderen van vrijheidsbeperking kan!
Internationaal gezien is het gebruik van fixerende maatregelen omstreden.
In een aantal landen, waaronder Denemarken, Noorwegen, Schotland en
Zwitserland, is het gebruik van banden al jaren verboden. In de Verenigde
Staten is gebruik bij wet in uitzonderingsgevallen gelegaliseerd en komt het
vrijwel niet voor.
Ook in Nederland is er steeds meer ervaring met het verminderen van vrijheidsbeperking door fixatie. Er zijn diverse veel minder ingrijpende alternatieven voorhanden en er komen steeds nieuwe alternatieven bij.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
7
Innovaties op dit vlak gaan snel, bijvoorbeeld op het gebied van domotica
(elektrische toepassingen in de woning en woonomgeving ten behoeve van
bewoners en dienstverleners). Bekijk de alternatievenbundel van Vilans voor
een overzicht van voorhanden alternatieven.
In haar rapport uit 2004 en 2008 stelt de inspectie vast dat een aantal factoren
leidt tot minder dwangmaatregelen:
• goed op de individuele behoeften van cliënten afgestemde zorg;
• deskundig personeel; dat maakt (bij)scholing ook zo belangrijk;
• gedragsdeskundigen en psychologen betrekken bij het vinden van de oorzaak van probleemgedrag, het aanreiken van alternatieven en het geven van gedragsadviezen aan uitvoerend medewerkers;
• een rustige en veilige leefomgeving en voldoende dagbesteding.
Feiten en cijfers over vrijheidsbeperking in Nederland
Vrijheidsbeperking komt in allerlei onderdelen van de zorg voor. En overal is
men ervan overtuigd dat vrijheidsbeperking zo min mogelijk moet worden
toegepast.
Hieronder geven we een beknopt overzicht van de stand van zaken in de ouderenzorg, verstandelijk gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg
(GGZ) en thuiszorg.
Verpleeg- en verzorgingshuizen
Verpleeg- en verzorgingshuizen passen bij ongeveer 25% van de cliënten een
vrijheidsbeperkende maatregel toe. Meest gebruikt zijn bedhekken en alarmering/domotica. De meeste vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast om vallen te voorkomen (bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2012).
Het gemiddeld aantal vrijheidsbeperkende maatregelen bij mensen met dementie in zorginstellingen is verminderd tussen 2009 en 2011. Dit geldt vooral voor het aantal bedhekken en verpleegdekens. In 2011 blijkt daarnaast dat
70% van de 140 onderzochte woonvormen geen gebruik meer maken van
onrustbanden. In 2009 was dit nog 50%. Het beleid, de campagnes en interventies in de afgelopen jaren lijken vruchten af te werpen, al blijft er nog
steeds ruimte voor verbetering. Zorgelijk is vooral dat in zorginstellingen het
aantal mensen met dementie dat anti-psychotica gebruikt, niet vermindert:
nog steeds gebruikt meer dan een kwart van de bewoners in de onderzochte
woonvormen antipsychotica. Dit ondanks alle aandacht voor de schadelijke
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
8
gevolgen bij deze doelgroep en de voorkeur voor een niet-medicamenteuze
aanpak. (bron: Trends en succesfactoren in de verpleeghuiszorg voor mensen met dementie 2008-2011; Monitor Woonvormen Dementie, B. Willemse
et al, 2012)
Innovatiekring Dementie (IDé) heeft een keurmerk ontwikkeld voor organisaties die kiezen voor een non-fixatiebeleid het Waarborgzegel Fixatievrij.
Kijk hiervoor op de website van www.innovatiekringdementie.nl.
Thuiszorg
In de thuiszorg mogen volgens de huidige wetgeving geen vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Sinds een aantal jaar zijn thuiszorgorganisaties verplicht om een beleid te hebben dat gericht is op het voorkomen van vrijheidsbeperking. Metingen laten zien dat vrijheidsbeperkende
maatregelen in de thuiszorg nauwelijks meer voorkomen. Dat wil echter niet
zeggen dat geen enkele thuiszorgcliënt in zijn vrijheid beperkt wordt. Zo past
men hier vaak andere vormen van vrijheidsbeperking toe, die minder duidelijk vrijheidsbeperkend zijn. Denk aan aanpassingen in de (woon)omgeving,
zoals gas afsluiten, deur afsluiten, trap barricaderen of medicatie achter slot
bewaren.
Als het wetsvoorstel Zorg en Dwang wordt aangenomen mag in de toekomst
in de thuiszorg alleen ‘onvrijwillige zorg’ worden toegepast als een zorgvuldige procedure wordt gevolgd en aan strenge kwaliteitseisen wordt voldaan.
Verstandelijk gehandicaptenzorg
Iets meer dan de helft (52%) van de in totaal 153 instellingen in de gehandicaptenzorg mag vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van de BOPZ
toepassen. Bijna alle organisaties (93%) hebben hiervoor beleid opgesteld;
het merendeel (84%) heeft ook beleid op het gebied van het voorkómen van
de maatregelen.(bron: kwaliteitskader gehandicaptenzorg pijler 1 uitvraag
2012).
Bijna 40% van de cliënten in de gehandicaptenzorg ontvangt zorg en begeleiding op een BOPZ-locatie. De vrijheidsbeperkende maatregelen die het
meeste voorkomen zijn diverse vormen van fixatie (6% van de cliënten), afzondering (2,9%) en separeren (0,3%). Andere vrijheidsbeperkende maatregelen die voorkomen zijn gedwongen medicatie (0,6% van de cliënten) en
dwangvoeding (0,15% van de cliënten). Bij de meest voorkomende vormen
van vrijheidsbeperking is nog verbetering mogelijk, zoals het beschrijven van
de vrijheidsbeperkende maatregel in het zorgplan, het bespreken van alternatieven met de cliënt en in de evaluatie van het effect van de maatregel.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
9
Steeds gaat het om een zorgvuldige afweging tussen zelfbeschikking, eigen
regie van de cliënt en het bieden van bescherming.
De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland besteedt veel aandacht aan het
ondersteunen van de instellingen bij het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Kijk hiervoor op het kennisplein gehandicaptenzorg.
Praktijkvoorbeelden van vrijheidsbeperking
Bij mensen met een verstandelijke beperking wordt ook vaak het inrichten
van het eigen leven beperkt door het maken van individuele afspraken.
Voorbeelden uit de praktijk:
• Jaap mag niet voor 7 uur van zijn kamer.
• Maja krijgt 10 sigaretten mee naar haar werk.
• Bert moet iedere dag onder de douche als hij uit zijn werk komt.
• Als Clara vraagt om de vla, geeft de begeleider haar de yoghurt aan.
• De koelkast zit op slot want Martin heeft het Prader-Willi syndroom.
• Jan’s kamer gaat op slot als hij naar bed gaat.
De gehandicaptensector is de laatste jaren met succes bezig om vrijheidsbeperking verder terug te dringen. Diverse factoren spelen hierbij een belangrijke rol:
• draagvlak en betrokkenheid van medewerkers, management en cliënten /
verwanten;
• scholing van personeel;
• registratie, monitoring en evaluatie van het aantal en soort vrijheidsbeper-
kende maatregelen per cliënt en locatie;
• een individueel plan opstellen op basis van een multidisciplinaire analyse van het probleemgedrag, risicotaxatie en analyse van omgeving. Dit plan bestaat uit een afbouwplan, alternatieven, bejegeningsplan (cliëntgericht)
en signaleringsplan.
In de gehandicaptensector wordt veel gewerkt vanuit een visie op een menswaardig bestaan. In dat kader moet vrijheidsbeperking zoveel mogelijk worden voorkomen, vinden de meeste instellingen. Het wordt gezien als de ultieme plicht, een vanzelfsprekende kerntaak of de primaire zorgtaak van
instellingen. Er is echter ook discussie over deze visie.
Aan de ene kant is er een groep die het eens is met de ambitie om vrijheidsbeperking te voorkomen, maar rekening houdt met de weerbarstige praktijk.
Vrijheidsbeperking is in deze optiek een allerlaatste redmiddel dat je alleen
mag inzetten bij gebrek aan alternatieven, bij ernstige handelingsverlegenheid of onmacht en ten slotte ter bescherming van medewerkers of andere
cliënten.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
10
Daarnaast is er een groep die het voorkomen van vrijheidsbeperking niet als
hoogste doel heeft, maar het leveren van de beste zorg aan de cliënt. Inzet van
vrijheidsbeperking moet daarom altijd een therapeutisch doel hebben en/of
het belang van de cliënt dienen. Om vrij te kunnen zijn, móet je soms vrijheid
beperken, zeggen aanhangers van dit uitgangspunt.
(Bron: verslag bijeenkomst ‘Zo zijn onze manieren’ VGN)
Geestelijke gezondheidszorg
In Nederlandse GGZ-instellingen wordt nog steeds veel meer gesepareerd
dan in soortgelijke instellingen in omringende landen. Daar staat tegenover
dat in Nederland nauwelijks fixatie of dwangmedicatie voorkomt. Al vanaf
2006 voeren GGZ-instellingen actief beleid om drang en dwang in de zorg
terug te dringen. Ook zette brancheorganisatie GGZ Nederland het project
Dwang en Drang in om op GGZ-afdelingen het gebruik van dwang- en drangmiddelen, zoals de separeercel, fors terug te dringen.
In de afgelopen jaren is de Argus-dataset ingevoerd in de GGZ. Dit is een
systeem voor het registreren van toepassingen van vrijheidsbeperkende
maatregelen. Het registreren van deze gegevens is wettelijk verplicht.
Onderzoek op basis van de argusregistratie laat zien dat de door GGZ Nederland geformuleerde doelstelling (een reductie in het aantal separaties met
10% per jaar) landelijk gezien niet wordt gehaald. Ook qua duur van de separaties wordt het criterium niet behaald. Alleen in het aantal betrokken patiënten is een afname zichtbaar bij de instellingen waarvan gegevens bekend
zijn.
Conclusie van het rapport is dat reductie van separatie met 10% per jaar
haalbaar is mits instellingen bereid zijn te investeren in een integrale aanpak, gericht op fundamentele veranderingen van werkwijzen, structuur en
cultuur.
Het onderzoek laat ook zien dat een aantal instellingen er wel in slaagt om
meerdere jaren achter elkaar een reductie te bereiken van jaarlijks 10 % in
aantal en in duur. De betreffende instellingen zien dwangreductie als prioriteit en investeren in een instellingsbreed beleid en in wetenschappelijk onderzoek.
In het rapport ‘Best practices rondom dwangreductie in de geestelijke gezondheidszorg’ (Voskes, Theunissen en Widdershoven, 2011) staan inspirerende praktijkvoorbeelden op alle niveaus van de organisatie.
Meer informatie: www.veiligezorgiederszorg.nl.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
11
•
•
Dielis-van Houts, A.M., Lendemeijer, H.H.G.M.,J.P.H. Hamers. Veiligheid, vrijheid en vrijheidsbeperking bij ouderen, TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2004, nr11
Hamers J.P.H., Huizing A.R. 2005. Why do we use physical restraints in the elderly? Zeitschrift für Gerontologie und
Geriatrie 38, 19-25.
• Hamers J.P.H. 2010. Feiten over vrijheidsbeperking in verpleeghuizen.
• Frederiks, B.J.M., Ruitenbeek, T.A., Van der Zanden, M.C.G. Kwaliteitskader Campagne “Zorg voor Vrijheid”in de Verstandelijk Gehandicaptenzorg en Verpleeghuis- en Verzorgingshuiszorg. Terugdringen van vrijheidsbeper
kende maatregelen en bevorderen van good practices, Utrecht, oktober 2007
• Hamers, J.P.H., M.J.M. Gulpers, M. Bleijlevens, A.R. Huizing, E.J. Scherder, H. Houweling en E. Van Rossum 2009.
Het reduceren van vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 34,156-9
• Capezuti, E. 2004. Minimizing the use of restrictive devices in dementia patients at risk for falling. Nursing Clinics of
North America 39, 625-647.
• CBO 2004. Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht, CBO.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
12
Wet- en regelgeving over vrijheidsbeperking
BOPZ
Op dit moment is de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz) de belangrijkste wet over vrijheidsbeperking. De Wet Bopz beschermt de rechten van cliënten die niet vrijwillig zijn opgenomen in de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en in de psychogeriatrie. De
wet is uitsluitend van toepassing in Bopz-aangemerkte instellingen en geldt
ook voor sommige (gesloten) afdelingen in het verzorgingshuis. Deze afdelingen moeten dan ook een Bopz-aanmerking hebben; deze wordt door de
minister afgegeven.
Cliënten met een psychiatrische stoornis, een (verstandelijke) handicap of
dementerenden kunnen zichzelf of hun omgeving in gevaar brengen. Soms
is het dan nodig maatregelen te treffen en de cliënt in zijn vrijheid te beperken
om zichzelf of zijn omgeving te beschermen. Artikel 38 en artikel 39 van de
Wet Bopz regelen de situaties waarin de omstandigheden waaronder vrijheidsbeperking is toegestaan met als doel het gevaar dat voortkomt uit de
stoornis van de cliënt, weg te nemen. Fysieke vrijheidsbeperking zoals het
gebruik van onrustbanden mag alleen op Bopz-aangemerkte locaties.
Door vele aanpassingen is de Wet Bopz inmiddels zeer complex geworden.
De wet wordt niet altijd goed nageleefd en er worden middelen en maatregelen toegepast in organisaties en instellingen die niet Bopz-aangemerkt zijn.
Daarom is besloten de Wet Bopz te vervangen door meer toekomstbestendige wetten:
• de Wet Zorg en Dwang voor de verstandelijk gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie;
• de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg voor de GGZ.
Deze wetten vervangen per medio 2014 de Wet Bopz. Kijk voor de actuele stand van zaken rond deze wetten op www.zorgvoorbeter.nl.
Wetsvoorstel Zorg en Dwang
Het uitgangspunt van de Wet Zorg en dwang is ‘Nee, tenzij’. Dat wil zeggen
dat vrijheidsbeperking, of ‘onvrijwillige zorg’ zoals het in deze wet heet, in
principe niet mag worden toegepast, tenzij er sprake is van ernstig nadeel.
Valgevaar wordt niet gezien als ernstig nadeel en is dus geen reden meer om
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
13
vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. Daarvoor moeten dus andere preventieve maatregelen worden getroffen. De wet benadrukt dat onvrijwillige zorg een allerlaatste optie is. De Wet Zorg en dwang gaat uit van
een getrapt zorgmodel. Als het niet lukt om een vrijwillig alternatief te vinden
voor de onvrijwillige zorg, wordt er steeds meer (externe) deskundigheid ingeschakeld om mee te denken.
De Wet Zorg en dwang is niet locatiegebonden, zoals de Bopz, maar cliëntvolgend. Het maakt dus niet uit waar de cliënt woont, maar het gaat om de
diagnose/indicatie van de cliënt. Als een cliënt door dementie zelf niet meer
kan overzien wat de gevolgen zijn van een bepaalde beslissing is deze wet van
toepassing. In dat geval mag een vrijheidsbeperkende maatregel worden
toegepast om die cliënt te beschermen tegen ernstig nadeel. Ook als de cliënt nog thuis woont. Maar voordat die maatregel mag worden ingezet moet
eerst de procedure uit de wet worden doorlopen en voldoen aan de gestelde
kwaliteitscriteria.
Kwaliteitscriteria
In het wetsvoorstel Zorg en Dwang staan de volgende kwaliteitscriteria voor
het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen:
• De situatie is geanalyseerd.
• De maatregel/het alternatief is vastgesteld na overleg met cliënt,
omgeving, specifieke deskundigen en relevante disciplines.
• Er is aantoonbaar gezocht naar alternatieven.
• De maatregelen/de alternatieven voldoen aan de criteria van proportionali-
teit, subsidiariteit en effectiviteit.
• Er zijn acties ondernomen om herhaling te voorkomen; de maatregel/ het alternatief wordt geëvalueerd. Zware maatregelen of maatregelen bij kinderen worden sneller geëvalueerd.
• Er is een rapportage en verantwoording vastgelegd in het zorg- en onder-
steuningsplan.
Proportionaliteit:
De maatregel staat in redelijke verhouding tot het gevaar of de overlast. Als
bijvoorbeeld een cliënt alleen op zijn kamer moet eten omdat deze zich met
het eten van de medebewoners bemoeit, is dit een te zware maatregel. Bij
een cliënt die tijdens het eten met stoelen gaat gooien is het wel een passende maatregel.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
14
Subsidiariteit:
De minst ingrijpende maatregel wordt ingezet. In bovenstaand voorbeeld is
het minder ingrijpend om de cliënt aan het hoofd van de tafel te laten eten
waar hij meer ruimte heeft en niet bij het eten van de anderen kan.
Effectiviteit:
Het middel moet het beoogde doel bereiken en niet langer duren dan noodzakelijk. Als in bovenstaand voorbeeld de maaltijden goed verlopen, is dit de
beste maatregel. Indien niet, dan kan de cliënt bijvoorbeeld aan een apart
tafeltje worden gezet.
Wet Verplichte GGZ
Ook voor de Wet Verplichte GGZ geldt het uitgangspunt dat dwang in de zorg
zoveel mogelijk wordt beperkt. Een gedwongen behandeling moet alleen bij
uiterste noodzaak worden toegepast. Ook mag deze niet te lang duren, moet
er een goed behandelplan zijn en moet de patiënt inspraak hebben.
Met de Wet Verplichte GGZ wordt gedwongen opname minder ingrijpend voor
cliënten met psychische problemen en verslaving. Nu kunnen zij alleen verplichte zorg krijgen in een psychiatrisch ziekenhuis met een Bopz-aanmerking. Straks kunnen zij ook in hun eigen huis of in een polikliniek worden
behandeld. Bedoeling van de nieuwe wet is dat de zorg zo goed mogelijk
aansluit bij de zorgbehoefte van de persoon.
Onder de nieuwe Wet Verplichte GGZ worden familieleden meer betrokken bij
de beslissing of verplichte zorg nodig is. Verder is nazorg een vast onderdeel
van verplichte zorg. In elke fase van de opname wordt gekeken hoe iemand
kan terugkeren in de maatschappij.
De rechter die de beslissing neemt over de verplichte zorg, wordt voortaan
bijgestaan door een commissie van deskundigen. Hierin zitten in ieder geval
een jurist en een psychiater. In complexe gevallen kan er, afhankelijk van de
problematiek, een verslavingsdeskundige of specialist (bijvoorbeeld op het
gebied van ouderen of kinderen) bij worden betrokken.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
15
Aan de slag met het terugdringen
van vrijheidsbeperking
Vijf verbeteractiviteite
Materiaal voor docenten
In dit hoofdstuk vindt u materiaal voor uw lessen over het terugdringen van
vrijheidsbeperking. :
• een opsomming van de belangrijkste activiteiten die bijdragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperking;
• materiaal passend bij deze activiteiten (lesbrief, spellen, instrumenten uit het werkveld, etc.);
•casuïstiek
De belangrijkste activiteiten die bijdragen aan het verminderen van vrijheidsbeperking zijn:
1) bewustwording vergroten;
2) cliëntgerichte aanpak op maat;
3) multidisciplinaire samenwerking;
4) non-fixatiebeleid;
5) meten is weten.
1 Bewustwording
Om verantwoord om te gaan met vrijheidsbeperking is het belangrijk dat
zorgmedewerkers zich ervan bewust zijn wat ze doen. Dit klinkt simpel, maar
is in werkelijkheid een van de moeilijkste onderdelen. Het heeft te maken met
cultuur en het veranderen van gewoontes en routines in de dagelijkse zorg.
Vrijheid is een recht en zorgmedewerkers moeten zich telkens afvragen of,
en zo ja: wanneer, zij het recht hebben om iemand in zijn vrijheid te beperken.
Vrijheidsbeperking kent vele vormen, groot en klein. Soms gebruikt iemand
vrijheidsbeperkende maatregelen uit gewoonte, bijvoorbeeld door standaard
de bedhekken op te trekken of als alle rolstoelen op de rem te zetten als bewoners in de huiskamer worden gebracht. Soms zet iemand maatregelen in
zonder die als vrijheidsbeperking te zien. Bijvoorbeeld door regels te stellen
aan internetgebruik of roken, of door bij eigen vertrek in de thuissituatie de
deur op slot te draaien.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
16
Onbewust toepassen is ongewenst
Dit toepassen van vrijheidsbeperking zonder dat te beseffen is ongewenst. Er
worden dan namelijk geen afspraken over gemaakt met de cliënt en de familie. Als collega’s of een leidinggevende zich hier eveneens niet bewust van
zijn, worden deze vrijheidsbeperkingen niet in het team besproken. De maatregel wordt dan niet geëvalueerd en er wordt niet bekeken of het (nog) echt
nodig is en of het de minst ingrijpende maatregel is om het doel te bereiken.
Weten wat de negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking zijn is daarom belangrijk om er bewust mee te kunnen omgaan. Het helpt om zelf eens te
ervaren hoe het voelt om vast te zitten in een band in de stoel of niet te kunnen
internetten als jij dat wilt.
Kennis over de negatieve gevolgen van vrijheidsbeperking is belangrijk om
er bewust mee te kunnen omgaan. Het helpt om, als begeleider of verzorgende, zelf eens te ervaren hoe het voelt om vast te zitten in een band in de
stoel of niet te kunnen internetten als jij dat wilt.
Negatieve
gevolgen
van vrijheidsbeperking
kunnen zijn:
Negatieve
gevolgen
van vrijheidsbeperking
kunnen zijn:
Meer onrust
Meer incontinentie
Angst
Meer psychofarmaca
Meer kans op decubitus
Depressie
Achteruitgang mobiliteit
Meer letsel
Achteruitgang van het denkvermogen
Stemmingswisselingen
Roepgedrag
Verstoring slaap-waakritme
In sommige situaties is een vrijheidsbeperkende maatregel noodzakelijk.
Belangrijk is dan om te kiezen voor de maatregel die het minst ingrijpt in het
leven van de cliënt. Vaak geldt hiervoor dat dit de maatregel is die ‘zo ver
mogelijk van het lichaam af is’.
Bijvoorbeeld: een bedbox is beter dan een Zweedse band, want dan kan je nog
bewegen in bed. Een deur op slot is weer beter dan een bedbox, want dan kun
je ook nog in je kamer rondlopen.
2 Cliëntgerichte aanpak
Elke cliënt heeft een ander verhaal en andere ondersteuning nodig. Er is
geen standaardaanpak die voor iedereen werkt, behalve een methodische
aanpak. De cliënt en zijn omgeving zijn de sleutel in het terugdringen van
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
17
vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit geldt zowel bij de inzet van een maatregel als bij het afbouwen van bestaande maatregelen.
Omgaan met culturele verschillen
Aansluiten bij de wensen en behoeften van de individuele cliënt vraagt om
maatwerk, inlevingsvermogen en begrip. Dit is van extra van belang als het
gaat om mensen met een andere culturele achtergrond dan de zorgprofessional zelf, omdat de zorgprofessional niet van nature vertrouwd is met die
cultuur en overtuigingen. Bewust zijn van culturele achtergronden, en goed
kunnen omgaan met verschillende achtergronden en verschillen in beleving is daarom belangrijk om passende zorg te kunnen bieden.
Met name bij de eerste generatie migranten is vaak sprake van laaggeletterdheid en een slechte beheersing van de Nederlandse taal. Bovendien
zijn veel migranten onbekend met gebruiken in het Nederlandse zorgsysteem. Bij het gebruik en het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen is het daarom belangrijk deze ouderen informatie en uitleg te geven
die bij hun beleving en kennis aansluiten. Mensen met verschillende achtergronden hebben hun eigen manier van non-verbale communicatie. In de
Nederlandse cultuur is het bijvoorbeeld gebruikelijk een hand op iemand
schouder te leggen als je een moeilijke boodschap overbrengt. In sommige
culturen voelen mensen zich ongemakkelijk als je hen aanraakt.
Het is belangrijk om het vertrouwen te winnen van de migrant en diens
familie. Nederlanders staan bekend om hun directe communicatiestijl. In
veel andere culturen is dit erg onbeleefd. Daar praat je eerst over algemene
onderwerpen zoals het weer of de kinderen. Pas als er persoonlijk contact
is en het vertrouwen is gewonnen, kan het gebruik van vrijheidsbeperkende
maatregelen ter sprake komen. Verstaat of begrijpt de cliënt de uitleg niet,
dan bieden non-verbale communicatie of visuele hulpmiddelen uitkomst.
Het is soms niet mogelijk te werken zonder tolk. Een professionele tolk
geniet altijd de voorkeur boven een familielid of vriend, omdat sommige
zaken te persoonlijk zijn om te bespreken via een kind of vriend. Met behulp
van eentolk kan je goed uitleggen wat je precies wilt doen. Ook kun je te
weten komen wat de cliënt verwacht van de zorg.
Open en reflecterende vragen helpen te controleren of de cliënt de uitleg
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
18
goed heeft begrepen. Een gesloten vraag kan een cliënt met ‘ja’ of ‘nee’
beantwoorden. Bijvoorbeeld: ‘Doet het pijn?’ Met een open vraag kom je te
weten wat de cliënt weet of vindt. Bijvoorbeeld: ‘Wat doet u als de pijn erger
wordt?’ Met een reflecterende vraag komt een verzorgende of begeleider te
weten of de cliënt hem goed heeft begrepen. Bijvoorbeeld: ‘Wat kunt u doen
als u zich angstig voelt?’
Wil je meer weten over inspelen op culturele verschillen? Zie de Kennisbundel Intercultureel Vakmanschap.
Verantwoord toepassen van een maatregel
Om een zorgvuldige afweging te maken bij de inzet van vrijheidsbeperkende
maatregelen, volg je het zogeheten 5-stappenplan:
Stap 1 Constateren van gevaar of risico
Bespreek met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger wat er aan de hand is
en hoe ernstig het gevaar of risico is. Waar komt het risico (bijvoorbeeld op
vallen of agressie) vandaan? Wat kunnen we afleiden uit het gedrag van de
cliënt? Gedrag heeft vrijwel altijd een reden, het is een uiting van een gevoel
van onveiligheid, van verveling of overvraging en te veel prikkels, van verzet
tegen de zorg of de zorgomgeving. Het is voor de cliënt vaak de enige manier
om duidelijk te maken dat er niet tegemoet wordt gekomen aan zijn of haar
behoefte.
Behoeften van cliënten serieus nemen en goed omgaan met verzet van cliënten is belangrijk voor hun kwaliteit van leven. Als je iemands gedrag begrijpt, is het beter mogelijk om creatieve oplossingen te vinden die minder
ingrijpend maar net zo effectief zijn als een vrijheidsbeperkende maatregel.
Ook is het goed om iemands levensverhaal te kennen. Waar vindt de cliënt
ontspanning in, wat vond hij/zij altijd leuk om te doen, waar heeft hij/zij plezier in? Deze informatie kan helpen bij het zoeken naar een oplossing die niet
vrijheidsbeperkend is.
De arts bespreekt de observaties en conclusies van en met de betrokken
disciplines. Bespreek de voor- en nadelen van een vrijheidsbeperkende
maatregel voor de cliënt. Als er geen gevaar of risico is, is er geen acceptabele reden voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Bedenk hierbij dat valgevaar niet meer een geldige reden is om vrijheidsbeperking toe te passen.
Stap 2 Voorbereiden van een besluit
Denk na over en bespreek de onderstaande vragen. Doe dit multidisciplinair
en met cliënt en/of vertegenwoordiger.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
19
•
•
•
•
Wat is de minst ingrijpende maatregel voor deze cliënt, die het beste past bij de situatie?
Wat zijn de negatieve gevolgen van de maatregel? Is dit in verhouding met het gevaar of risico?
Zijn er minder ingrijpende alternatieve oplossingen?
Is er voldoende met collega’s en andere disciplines overlegd?
Stap 3 Toestemming vragen aan de cliënt/vertegenwoordiger
De behandelaar is eindverantwoordelijk voor de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel. Voor elke maatregel moet de cliënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven. De behandelaar is verantwoordelijk
voor het vragen van toestemming. Als het goed is, is de vertegenwoordiger al
betrokken geweest bij het afwegen van de mogelijkheden. Het vragen van
toestemming is dan nog slechts een formaliteit.
Stap 4 Toepassen van de gekozen interventie
Leg de afspraken vast. Spreek af hoe lang je een maatregel toepast en wanneer je gaat evalueren. Pas de maatregel deskundig en verantwoord toe.
Stap 5 Evaluatie
Evalueer op het afgesproken tijdstip de volgende punten.
• Is het gevaar/risico geweken?
• Wat zijn de effecten van de maatregel?
• Kunnen we ermee stoppen?
• Zijn er nu ideeën over verbeteringen in de zorg die een alternatief kunnen zijn voor het toepassen van deze vrijheidsbeperkende maatregel?
Bij het evalueren moeten alle stappen opnieuw worden doorlopen.
Verantwoord afbouwen van een maatregel
Bij het afbouwen van een al bestaande maatregel doorloop je vrijwel dezelfde
stappen als hierboven beschreven. Ook bij het afbouwen begin je allereerst
met het multidisciplinair analyseren van de huidige situatie met de cliënt en
de familie of wettelijk vertegenwoordiger. Alleen stel je nu iets andere vragen
bijvoorbeeld: Waarom is deze maatregel ooit ingezet? Wat is er sindsdien
veranderd aan de situatie? Is de reden nog steeds aanwezig?
Vervolgens ga je op zoek naar alternatieven. Je zoekt hierbij ook naar nieuwe
mogelijkheden die nog niet beschikbaar waren toen de maatregel werd gestart.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
20
Als je een mogelijk alternatief hebt gevonden ga je dit uitproberen. Dit doe je
zorgvuldig door een plan op te stellen en afspraken te maken met collega’s
en familie, vrijwilligers en de wettelijke vertegenwoordiger. Je observeert en
rapporteert samen wat het effect is van het alternatief. Tot slot evalueer je
het alternatief en bepaal je of de nieuwe aanpak beter aansluit bij de behoeftes van de cliënt of dat jullie in het (multidisciplinaire) team verder zoeken
naar alternatieven.
Inzetten van alternatieven
“Een andere vorm van bejegening blijkt soms al voldoende. Als je weet waarom iemand onrustig wordt, dan kun je daar wat aan doen. Een rustgevend
wandelingetje blijkt soms net zo effectief als het vastbinden van iemand. Het
is maatwerk en daarbij kun je kiezen uit tal van goede alternatieven. (Marjolein van Vliet, Vilans, projectleider Ban de Band).”
•
•
•
•
•
•
In een aantal gevallen blijkt dat een vrijheidsbeperkende maatregel gestopt
kan worden zonder alternatief. In andere gevallen moet naar alternatieven
worden gezocht. Denk hierbij aan:
andere bejegening/benadering (minder drang, tijden aanpassen op
wensen cliënt, meer/minder/andere activiteiten);
aanpassingen in omgeving (loopcircuit, meer/minder prikkels, beeldmate-
riaal in bewegwijzering);
materiële alternatieven (laag-laagbed, bedbox);
domotica (uitluistersysteem, sensor, camera, belmat);
het aanbieden van activiteiten of middelen die onrust verminderen, bijvoor-
beeld snoezelen, ballendekens, zwaartedekens en –knuffels;
aanpassing van het eigen werkproces (geen dienst wisselen om 16.00 vlak voor etenstijd als iedereen toch al meer onrustig is).
Er komen steeds nieuwe alternatieven beschikbaar, zoals een rolstoel die
automatisch op de rem gaat bij opstaan en weer losgaat bij zitten. Een autogordel in de stoel is hierdoor niet meer nodig.
Let op: Het kan voorkomen dat je een alternatief vindt dat ook vrijheidsbeperkend is maar een veel lichter alternatief is dan bijvoorbeeld de onrustband die eerst werd ingezet. Vanzelfsprekend wordt ook deze maatregel met
de cliënt of diens familie /vertegenwoordiger besproken, in het zorgleefplan
vastgelegd en op gezette tijden geëvalueerd. Het is belangrijk om te blijven
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
21
zoeken naar minder ingrijpende maatregelen. Op deze manier werk je toe
naar zo min mogelijk beperking.
De rol van familie
Familieleden en wettelijk vertegenwoordigers zijn belangrijke betrokkenen
in het verantwoord omgaan met vrijheidsbeperking, minstens zo belangrijk
als de zorgmedewerkers. De argumenten die naar de familie toe in het verleden zijn gebruikt om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen, gelden niet meer met de huidige kennis over de negatieve gevolgen van fixeren.
Ook veel familieleden zullen dus een omslag in het denken moeten maken.
Als je in een organisatie aan de slag gaat met het afbouwen van maatregelen
kun je de opmerking verwachten: “Eerst zeiden jullie dat het moest, nu zeg
je dat het niet meer mag!”
Het is belangrijk om familie te informeren over de achtergrond van de andere benadering en zienswijze. Vertel hen over de wet, de negatieve gevolgen
en risico’s van vrijheidsbeperking, protocollen en procedures, kwaliteit van
leven versus veiligheid en de mogelijke alternatieven. Ook bij opname of start
van de zorg is goede informatieverstrekking belangrijk. Als een organisatie
een non-fixatiebeleid heeft, moeten cliënten dit al kunnen lezen in de informatiebrochure of op de website. Zij kunnen hier dan rekening mee houden in
de keuze voor een organisatie. Dit voorkomt ook vragen en verwarring op een
later moment.
Betrek de familie en de wettelijk vertegenwoordiger ook bij het proces van
inzetten en afbouwen van maatregelen. De familie kent de cliënt het beste.
Wat is het levensverhaal van de cliënt, wat waren zijn hobby’s, waarin vindt
de cliënt rust en ontspanning? Het levensverhaal kan helpen bij de zoektocht
naar alternatieven voor vrijheidsbeperking. Ook kan familie wellicht ondersteunen tijdens het uitproberen van alternatieven, bijvoorbeeld door toezicht
te houden en een rol spelen bij de evaluatie.
Omgaan met weerstand
Het komt voor dat familie, de wettelijk vertegenwoordiger, maar ook collega’s
of arts, fysiotherapeut en gedragskundige niet achter de afbouw van de vrijheidsbeperkende maatregel staan. Bijvoorbeeld omdat men koste wat kost
wil voorkomen dat de cliënt valt. Ook het omgekeerde kan het geval zijn: dat
familie geschokt is door de toepassing van een maatregel en daardoor lagere waardering voor de kwaliteit van leven van een geliefd persoon. Een
wantrouwige houding richting de zorgverlening kan door fixeren en vrijheidsbeperking juist gevoed worden. In zo’n geval kan afbouwen van vrijheidsbeperking gunstig werken op de relatie met het sociale systeem van de cliënt.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
22
•
•
•
•
•
•
•
Weerstand komt meestal voort uit:
angst, zorgen
schuldgevoel
onduidelijkheid
onzekerheid
gewoonte/routine
niet betrokken
het tempo van de verandering ligt te hoog.
Door als zorgmedewerker voldoende kennis en bewustzijn te hebben over het
thema vrijheidsbeperking sta je steviger in je schoenen. Neem familie en
wettelijk vertegenwoordigers serieus in hun bezwaren en pas het tempo van
je acties eventueel aan hun tempo aan. Door familie en wettelijk vertegenwoordigers vanaf het begin te betrekken als ‘expert’ in de zoektocht naar een
alternatief, neem je veel weerstand weg. Dit geldt zowel bij weerstand tegen
een maatregel, als bij weerstand om een maatregel af te bouwen. In beide
situaties is het belangrijk om samen te werken.
Het is belangrijk dat je als uitvoerend medewerker het initiatief neemt tot een
alternatieve werkwijze. Jij staat het dichtst bij de cliënt. De arts zal openstaan
voor argumenten als deze met kennis van zaken worden gebracht.
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Multidisciplinaire samenwerking zoeken
Het verantwoord omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen is een complex vraagstuk. Daarom is het belangrijk samen te werken met verschillende
disciplines in de zorgorganisatie. Daarnaast wordt ook de cliënt zelf, de wettelijk vertegenwoordiger of de familie en vrijwilligers betrokken.
Wie kunnen betrokken zijn bij het afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen?
arts
EVV’er of persoonlijk begeleider
familie/belangenbehartigers
teamleden
nachtdienst
aandachtsfunctionaris vrijheidsbeperking
(locatie)manager
zorgcoördinator
gedragsdeskundige
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
23
•
•
•
•
•
•
ergotherapeut
fysiotherapeut
psychomotorisch therapeut
psycholoog
technische dienst
vrijwilligers.
De inbreng van de zorgprofessional die het directe dagelijkse contact heeft
met de cliënt in het MDO is belangrijk. Die kent de cliënt en de familie immers
het beste. Hij/zij kent het levensverhaal en weet of de familie en de cliënt zelf
achter minder vrijheidsbeperking staan of dat daar weerstand valt te verwachten. De uitvoerend medewerker heeft vaak goede ideeën voor mogelijke
alternatieven en kan vaak goed aangeven wat nodig is om het inzetten van
alternatieven in de dagelijkse zorg te laten slagen.
4
Non-fixatiebeleid
Voor zorgorganisaties die daadwerkelijk structureel minder vrijheidsbeperking willen toepassen is een visie op vrijheid en bijpassend beleid essentieel.
Het is belangrijk dat het management een keuze maakt voor een non-fixatie
beleid (eventueel met toevoeging: tenzij) en dat de nieuwe visie duidelijk uitgedragen wordt in de organisatie. Dit biedt medewerkers de steun die zij
nodig hebben om risico’s te durven nemen. Tevens blijkt uit onderzoek (Gulpers, Bleijlevens et al. 2010) en praktijk dat het invoeren van een non-fixatiebeleid en het organiseren van de juiste randvoorwaarden het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen drastisch laat afnemen. Ook uit het rapport
“Vier jaar Argus” over de GGZ blijkt dat het hebben van een instellingsbeleid
gericht op dwangreductie bijdraagt aan het structureel verminderen van het
aantal separaties.
Voor zorgmedewerkers is het belangrijk dat zij het organisatiebeleid en de
daarbij horende werkafspraken kennen. Ook familie en cliëntvertegenwoordigers moeten op de hoogte zijn van het beleid. Het verstrekken van informatie over dit onderwerp bij de intake schept duidelijkheid en voorkomt lastige
situaties en vragen in een later stadium.
5
Meten is weten
Door regelmatig te meten ontstaat een beter inzicht in het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en in de vraag of het gebruik ervan stijgt of
daalt.
Het meten bestaat uit het tellen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hoeveel bedhekken zijn er, hoeveel Zweedse banden, verpleegdekens, hoeveel
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
24
tafelbladen? Daarnaast wordt bijgehouden hoe vaak er valincidenten of
agressie-incidenten zijn. Want de zorgverlener wil te weten komen of deze
niet toenemen doordat vrijheidsbeperking wordt afgebouwd. Tot slot moet
ook het gebruik van gedragregulerende medicatie worden bijgehouden. Het
gebruik hiervan mag niet toenemen doordat er minder vrijheidsbeperkende
maatregelen worden ingezet. Opvallend is dat deze medicatie vaak afneemt
met het verminderen van vrijheidsbeperking.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
25
Instrumenten
•
•
•
•
•
In dit hoofdstuk bieden we diverse instrumenten voor het vormgeven van lessen over dit onderwerp. Bij elk instrument staat een korte beschrijving, een
link en voor welke van de in het vorige hoofdstuk behandelde vijf verbeteractiviteiten het instrument gebruikt kan worden. Deze verbeteractiviteiten zijn:
bewustwording vergroten;
cliëntgerichte aanpak;
multidisciplinaire samenwerking zoeken;
non-fixatiebeleid;
meten = weten.
Meer instrumenten vindt u in de toolkit van Vilans
Lespakket
Op basis van deze kennisbundel is een lespakket Vrijheidsbeperking ontwikkeld. De lessen zijn bedoeld voor het mbo-onderwijs maar lessen en/of onderdelen van lessen kunnen ook gebruikt worden voor na- en bijscholing. Het
pakket bestaat uit een lessenreeks van tien lessen, een docentenhandleiding
en een antwoordmodel. De eerste acht lessen variëren van één tot vier lesuren, waarbij wordt uitgegaan van een lesuur van 45 minuten. De laatste twee
lessen bestaan uit stage/werkplekuren. Elke les start met een korte theoretische introductie, vervolgens zijn er een aantal opdrachten. Sommige opdrachten kunnen zelfstandig worden uitgevoerd, anderen in groepjes of klassikaal. Per les staat aangegeven wat je nodig hebt om de opdrachten uit te
kunnen voeren.
Strokenspel
Het strokenspel bestaat uit een aantal stroken met daarop verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen, van isoleerruimte tot een tuinhekje op slot.
Studenten kunnen deze stroken aanvullen met nog meer vrijheidsbeperkingen die zij uit hun stage- of werkplek kennen. De studenten krijgen de opdracht de stroken op volgorde te leggen van een lichte naar een zware maatregel. Dit kan vanuit diverse perspectieven worden beoordeeld: vanuit een
cliënt, vanuit het team of vanuit een persoonlijk perspectief. De groep moet
onderling overeenkomen hoe de volgorde moet zijn. Doel van de oefening is
om met elkaar het gesprek aan te gaan over lichte en zware vrijheidsbeperkende maatregelen en het leren kennen van elkaars waarden over vrijheidsbeperking.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
26
Ervaring met deze oefening leert dat er discussie ontstaat over waarom iemand de ene maatregel wel of niet zwaar vindt. Het gesprek hierover draagt
bij aan bewustwording en leert studenten dat niet iedereen een maatregel
hetzelfde ervaart. Het strokenspel is te vinden onder de kop Kennis is niet
voldoende.
Verbeteractiviteit:
• Bewustwording vergroten.
Werkboek Sting ‘Leven in vrijheid, werken aan vrijheid’
Dit werkboek biedt handvatten om met (leerling) helpenden en verzorgenden
te werken aan een beter begrip van het gedrag van de cliënt, bewust te leren
omgaan met mogelijk gevaar of risico’s in de zorg en zodoende een bijdrage
te leveren aan een meer zorgvuldige besluitvorming bij het wel of niet inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Oefening 1,2, 5 en 14 zijn oefeningen voor de bewustwording van de
ernst van vrijheidsbeperking.
Oefening 18 gaat over de Wet Bopz.
Oefeningen 7 t/m 17 gaat over het methodisch werken aan verzet of
moeilijk hanteerbaar gedrag.
Oefeningen 2, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 20 gaan over benoemen van
verbeteringen en alternatieve oplossingen.
Oefening 15 en 17 zijn oefeningen voor samenwerken met familie.
Oefeningen 2, 3, 6, 8, 13, 14 en 19 zijn oefeningen voor werken aan een
teamvisie.
Verbeteractiviteit:
• bewustwording vergroten + de wet
• cliëntgerichte aanpak + alternatieven + omgaan met familie of wettelijk vertegenwoordigers
• multidisciplinaire samenwerking zoeken
Handreiking Nadenken over vrijheidsbeperking van mijn cliënt en Handreiking ‘Meepraten over de beperking van je vrijheid.
Dit zijn handreikingen voor cliënten en voor begeleiders in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking om samen in gesprek te gaan over
vrijheidsbeperking.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
27
Verbeteractiviteit: • bewustwording vergroten
• cliëntgerichte aanpak + alternatieven + omgaan met familie of wettelijk vertegenwoordigers
• multidisciplinaire samenwerking zoeken
Attitude vragenlijst
De Attitudevragenlijst kan gebruikt worden om met elkaar in gesprek te gaan
over het onderwerp vrijheidsbeperking. Laat elke student deze lijst invullen
en bespreek met elkaar de antwoorden.
Deel 1 gaat over attitude en kent vragen als:
• als mijn cliënt (fysieke) agressie gebruikt naar andere cliënten dan voel ik mij: verantwoordelijk/niet bezwaard, schuldig/niet schuldig, slecht /
normaal, aangeslagen/onaangedaan
• als mijn cliënt iets breekt dan voel ik mij…
Deel 2 gaat over eigen effectiviteit en kent stellingen als:
• Ik vind het moeilijk om vrijheidsbeperkende maatregelen uit te voeren omdat ik daar niet achter sta.
• Ik volg altijd precies de regels (van de organisatie) op die gelden voor vrijheidsbeperkende maatregelen, ik wijk daar nooit van af.
Binnen de verbetertrajecten van Vilans is deze vragenlijst door veel teams
gebruikt. Het hielp medewerkers om stil te staan bij hun eigen emoties en
gedachten rond de inzet van vrijheidsbeperking en deze eerlijk te delen. Hierdoor ontstond meer begrip voor elkaar en konden irreële gedachten en verwachtingen weerlegd worden.
•
Verbeteractiviteit:
bewustwording vergroten
DVD Ruimte voor vrijheid, alternatieven voor vrijheidsbeperking
Afbouw van onrustbanden en andere vrijheidsbeperkende maatregelen is
goed mogelijk. Deze DVD laat een aantal goede voorbeelden hiervan zien uit
de verpleeghuiszorg, de verstandelijk gehandicaptensector en de geestelijke
gezondheidszorg.
Verbeteractiviteit: • bewustwording vergroten;
• cliëntgerichte aanpak + alternatieven + omgaan met familie of wettelijk vertegenwoordigers.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
28
Geeltjesmeting
De Geeltjesmeting van Vilans is bedoeld om het aantal toepassingen van vrijheidsbeperking te meten. Dit heeft een groot effect op de bewustwording van
medewerkers. Gedurende een week registreren de medewerkers van een
afdeling alle vrijheidsbeperkende maatregelen door gele post-it briefjes
(vandaar de naam Geeltjesmeting) op een speciale poster te plakken. Ze meten zowel de afgesproken als de niet afgesproken maatregelen bij alle bewoners/cliënten op de pilotafdeling. Een afgesproken maatregel wil zeggen:
een maatregel die is opgenomen in het ondersteunings- of zorg/leefplan met
instemming van de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.
De Geeltjesmeting is gebruikt in alle verbetertrajecten rond vrijheidsbeperking binnen Zorg voor Beter. Het uitvoeren van herhaalde Geeltjesmetingen
maakt medewerkers bewust van hoe vaak zij vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen.
Verbeteractiviteit: • bewustwording vergroten
• meten= weten
Handboek signaleringsplannen met format signaleringsplan
(De Borg, 2005)
Over het ontwikkelen van signaleringsplannen in de gehandicaptensector.
Verbeteractiviteit: • cliëntgerichte aanpak + alternatieven
Alternatievenbundel vrijheidsbeperking
Een naslagwerk voor de uitvoerend medewerkers met meer dan zestig alternatieven voor vrijheidsbeperking.
Verbeteractiviteit: • cliëntgerichte aanpak + alternatieven
Handwijzer Leven in vrijheid
Als verzorgende speel je een belangrijke rol in het terugdringen van vrijheidsbeperking. Daar heb je echter wel ondersteuning van je organisatie en
andere disciplines bij nodig. Deze handwijzer zet verantwoordelijkheden op
een rij. Ook geeft de handwijzer tips om je eigen werk te verbeteren en het
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
29
gesprek aan te gaan met je collega’s, familie, je leidinggevende en de andere
disciplines.
Verbeteractiviteit: • multidisciplinaire samenwerking zoeken.
MDO Afbouwformulier
Om de afbouw van de maatregelen te kunnen monitoren worden per cliënt
een aantal MDO ’s afgesproken. Op het afbouwformulier staan de vragen
geformuleerd om voor een individuele cliënt te komen tot afbouw van vrijheidsbeperkende maatregelen.
Verbeteractiviteit: • multidisciplinaire samenwerking zoeken.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
30
Analyse kwaliteitscriteria vrijheidsbeperking
Deze vragenlijst geeft een overzicht van kwaliteitscriteria die gaan over het
proces rondom het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze lijst
kan gebruikt worden voor kennisoverdracht (hieraan moet jouw werk en de
organisatie voldoen als je verantwoord wilt omgaan met vrijheidsbeperkende
maatregelen). Daarnaast kan de student met de lijst de eigen werkzaamheden op de stage- of werkplek toetsen aan de kwaliteitscriteria en beoordelen
of de zorgorganisatie de randvoorwaarden goed heeft geregeld. Er komen
vragen aan de orde als:
• vraag je aan de cliënt of hij/zij het eens is over de toepassing van vrijheids-
beperkende maatregelen (bijvoorbeeld tafelblad, afspraken over uitgaan, fixeren, koelkast op slot) en het gebruik van alternatieven?
• Bespreek je met de cliënt de risico’s van het toepassen van maatregelen?
• Signaleer je uitingen van verzet en rapporteer je die in het ondersteunings-
plan/zorg-leefplan?
• Bespreek je verzet van cliënten in het multidisciplinaire team en het
afdelingsteam?
• Bespreek jij in het multidisciplinaire team alternatieven of betere oplossin-
gen in plaats van vrijheidsbeperkende maatregelen?
vertegenwoordigers
Verbeteractiviteit: • Non-fixatiebeleid.
Leerzame ontmoetingen
Een lesbrief voor (leerling)helpenden en verzorgenden over samenwerking
met mantelzorgers. Hoofdstuk 2 gaat over het in gesprek gaan met de mantelzorger over de levensgeschiedenis van de cliënt. Als je methodisch werkt
zie je vanzelf een aantal momenten waarop het logisch is om met familie te
overleggen.
•
Verbeteractiviteit: cliëntgerichte aanpak + alternatieven
10 gouden tips over separeren
Deze flyer geeft 10 gouden tips aan GGZ-medewerkers over separeren, verwoord vanuit de cliënt.
Verbeteractiviteit:
• cliëntgerichte aanpak.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
31
Goede voorbeelden uit de GGZ
Op deze site staan diverse praktijkvoorbeelden over het verminderen van
Dwang en Drang in de GGZ.
Verbeteractiviteit:
• cliëntgerichte aanpak + alternatieven
Literatuur: Cultuur en zorg (2005) Marijke Visser & A. de Jong
Dit boek biedt inzicht in de verschillende culturele processen binnen de zorg
en laat zien hoe in de verpleging de totale situatie van de patiënt en zijn familie de zorg van alledag bepaalt. Aan de hand van praktijkvoorbeelden komen
thema’s als sensitief verplegen, interculturele aspecten van verplegen, communicatie en verpleegtheorieën uitgebreid aan bod. Casussen, vragen en
opdrachten helpen de lezer bij het ontwikkelen van ideeën om verplegen in
culturele situaties vorm te geven. Zorgvuldig samengesteld leerboek voor
verpleegkundigen (en studenten).
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
32
Casuïstiek
De meeste van onderstaande verhalen zijn waar gebeurd en komen van organisaties die hebben meegedaan aan de Zorg voor Beter verbetertrajecten
Maatregelen op Maat en Ban de Band van Vilans.
Gehandicaptenzorg casus 1
Tony
Tony is 46 jaar oud en verstandelijk beperkt. Hij heeft een sterke behoefte aan
structuur. Hij is drie jaar geleden uit bed gevallen en heeft toen zijn heup
gebroken. Om valgevaar in de nacht te voorkomen hebben zijn verzorgers
indertijd besloten een Bratexband te gaan gebruiken in de nacht. Nadat hij
hersteld was van zijn botbreuk, vroeg hij steeds zelf om de band. Als hij deze
niet kreeg, ging hij gillen. Dat was natuurlijk niet zo prettig, ook niet voor de
medebewoners. Dankzij het gebruik van de band sliep Tony goed.
Alternatieven niet nodig
De medewerkers vonden het eigenlijk maar niets om de band af te bouwen.
Ze waren bang dat de nachtelijke rust verstoord zou worden. Nu ging Tony
toevallig verhuizen naar een andere locatie.
Omdat de verhuizing voor hem al een nieuwe omgeving en structuur bood,
hebben de medewerkers toen het verdwijnen van de band als onderdeel meegenomen in het geheel van veranderingen. En wat bleek? Alternatieven waren niet nodig. Tony slaapt nu net zo goed als in zijn vorige woonomgeving.
Zijn gedrag is hetzelfde als voorheen en ook zijn structuur is hetzelfde gebleven. Maar dan dus zonder band.
Gehandicaptenzorg casus 2
Herbert
Herbert is een oudere cliënt met een verstandelijke beperking en psychiatrisch problemen. Hij wordt door achterdocht en vergeetachtigheid erg onrustig. Herbert loopt veel weg en valt vaak. Hij heeft al verschillende breuken
gehad, die veel complicaties gaven. Om het valrisico te verkleinen heeft Herbert een Zweedse band in bed. Overdag zit hij op een plankstoel. Dat is een
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
33
stoel die je niet zelf naar achteren kunt schuiven. Hij wilde dit zelf niet en gaf
dat ook aan. Hij werd weliswaar nog onrustiger en achterdochtiger door de
band en de stoel, maar hij viel in ieder geval niet meer.
Familie laat los
De medewerkers zijn begonnen met observeren van Herbert en het voeren
van gesprekken met zijn familie om te achterhalen wat Herbert leuk vindt en
waar hij rustig van wordt. Vervolgens is multidisciplinair besloten om stapje
voor stapje veranderingen aan te brengen. De familie van Herbert vond dit
wel lastig. Na jaren van zekerheid over het niet vallen, was het moeilijk om
dat los te laten. Maar na veel uitleg en goed onderbouwde argumenten, ging
de familie er toch mee akkoord. Inmiddels zijn ze zelfs zeer positief over de
aanpak en de veranderingen.
Alternatieven
De aanpak bestond uit het zorgen voor afleiding. Herbert kreeg een andere
stoel in de huiskamer en een belmatje dat een signaal geeft als hij opstaat.
Daarnaast heeft hij sensoren bij het bed. Hij slaapt nu zonder band en zit in
een stoel zonder plank. Om meer rust te kunnen vinden kijkt hij veel natuurfilms op televisie. De achterdocht van Herbert maakte wel dat het een ingewikkeld proces was, maar hij voelt zich nu zichtbaar beter.
Gehandicaptenzorg casus 3
Pieter
Pieter is een forse jongen van 24. Hij woont in een groepswoning met zes
mensen met een verstandelijke beperking. Iedereen heeft een eigen slaapkamer. De keuken, zitkamer en badkamers worden gezamenlijk gebruikt.
Als Pieter alleen boven is moet zijn kamerdeur op slot. Dit staat in zijn afsprakenlijst. Hierdoor is Pieter steeds afhankelijk van de begeleiders als hij zijn
kamer op en af wil. Marieke is sinds kort de begeleider van Pieter. Ze merkt
dat het op slot gaan van de slaapkamer spanningen oproept bij Pieter. Daarnaast vindt ze het een ongewenste beperking voor hem en besluit dit te bespreken met collega’s.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
34
Alternatief
Het blijkt dat Pieter in het verleden vaak ongevraagd op de kamer van medebewoners kwam. Hij ‘leende’ ongevraagd spullen. Het leidde tot veel conflicten en agressie-incidenten.
Bij het doorspreken van de situatie van Pieter komen de begeleiders met het
plan de overige bewoners een sleutel van hun eigen kamer en badkamer te
geven. Hierdoor kan Pieters kamer openblijven en kan hij zelf zijn kamer in
en uit.
Gehandicaptenzorg casus 4
Abdul
Soms gaat het zomaar ineens mis in de huiskamer als Abdul uit zijn werk
komt. Hij begint dan helemaal onverwacht te schelden en om zich heen te
slaan. Hij is dan niet meer te remmen. In de meeste gevallen moeten we hem
dan met z’n tweeën naar de rustruimte brengen. Gelukkig is hij met een half
uurtje altijd wel weer rustig.
De begeleider van Abdul:
‘Soms gaat het ineens mis in de huiskamer als Abdul uit zijn werk komt. Als
je goed oplet zie je bij binnenkomst al dat hij gespannen is. Dan stel ik voor
dat hij eerst een uurtje naar zijn kamer gaat. We hebben gemerkt dat hij daar
tot rust komt en dat is soms nodig.’
Abdul:
‘Als ik uit mijn werk kom, is het altijd erg druk in de huiskamer. Maar ook in
mijn hoofd. Dan wil ik dat iedereen weggaat, dan wil ik alleen zijn…..’ De begeleider stuurt mij dan soms naar mijn kamer. Dat maakt me boos. Later
bespreken we het, dan blijkt dat het toch wel slim was dat ik even alleen was.
Ik vind het wel fijn als mijn begeleider dan even met me meeloopt. Anders
voelt het alsof ik straf krijg. Sinds we dat besproken hebben, gaat dat goed.
Het is geen straf. Ik word er rustig van. Alleen dat vergeet ik op dat moment.’
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
35
Begeleider van Abdul:
‘We hebben met Abdul afgesproken dat hij als hij thuiskomt, altijd even bij de
begeleider langs gaat. Samen kijken we dan of het nodig is dat Abdul eerst
naar zijn kamer gaat. Het gaat nu al weken achter elkaar goed. Maar laatst
was er een invalkracht. Die wist niets van deze afspraak. En toen ging het dus
weer helemaal mis met Abdul. Hij moest weer door twee begeleiders naar de
rustruimte gebracht worden.‘
Ouderenzorg casus 1
Meneer Verpaalen
De heer Verpaalen is 82 jaar oud en heeft Alzheimer. Hij is erg onrustig. Om
valgevaar, onrust en loopdrang tegen te gaan, laten zijn verzorgers meneer
Verpaalen slapen in een Zweedse band. De band wordt ook gebruikt omdat
hij anders niet aan voldoende rust komt. Hij draait namelijk het dag- en
nachtritme om. De band helpt wel: hij krijgt meer nachtrust en valt niet. Hij
is alleen wel erg onrustig in de band en dat zou je kunnen zien als een vorm
van verzet.
Eerst aarzeling
De familie was het in eerste instantie niet eens met het plan om de band af
te bouwen. Zij vonden het risico op vallen te groot. Na verloop van tijd werd
de familie echter steeds positiever. Uiteindelijk heeft mevrouw Verpaalen
zelfs meegewerkt aan een familieavond binnen de zorgorganisatie waar ze
haar verhaal heeft verteld. Ook medewerkers hadden hun twijfels. Toen de
eerste positieve resultaten zichtbaar werden, durfden de medewerkers pas
echt aan de slag te gaan met het verminderen van het gebruik van de band.
Plan van aanpak
Bij de heer Verpaalen is de inzet van de band stapsgewijs verminderd. Het
verbeterteam heeft een plan van aanpak gemaakt en heeft dat eerst besproken met zijn verzorgers en met de familie. Met hen zijn ook observatieafspraken gemaakt en de risico’s in kaart gebracht. Daarnaast hebben de medewerkers in overleg alternatieven uitgeprobeerd en aangeschaft. De instelling
maakt gebruik van een extra laag bed, een matras vóór het bed en een sensorbel. Het team, de familie én de cliënt zijn tevreden. Meneer Verpaalen
slaapt nu niet meer in een band en dat gaat heel goed.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
36
Ouderenzorg casus 2
Meneer Jak
Meneer Jak is een vriendelijke meneer van 78. Hij is getrouwd en heeft drie
kinderen. Hij heeft altijd hard gewerkt op het postkantoor en hij is een groot
voetbalfan. Hij is twee jaar geleden opgenomen in het verpleeghuis met fronto temporale dementie (ziekte van Pick). Meneer Jak plukte vaak aan zijn
incontinentiemateriaal, waardoor hij vaak nat was en alle rommel op de
grond belandde. Ook gooide hij vaak zijn lakens af, waardoor hij het koud
kreeg. Er werd overwogen om meneer een pyjamapak aan te trekken, zodat
hij niet meer kon plukken en niet meer bloot zou komen te liggen. Er werd
wel verzet verwacht van meneer Jak, omdat hij eigenlijk geen stof om zich
heen verdraagt.
Routine
Medewerkers, met name de nachtdiensten, wilden graag het pyjamapak in
gebruik nemen. Binnen de instelling wordt deze al jarenlang gebruikt voor
dit soort situaties. Dat is routine geworden. Maar door het project op de afdeling over het afschaffen van vrijheidsbeperking ontstond de discussie hoe je
deze vorm van vrijheidsbeperking kan voorkomen. Er zijn klinische lessen
gegeven waar ook een film werd vertoond (Fixatie, hoe voelt dat) en deze film
maakte diepe indruk.
Kleine stapjes
De eerste stap in het zoeken naar alternatieven was het analyseren van de
situatie. Wanneer plukt meneer Jak aan het materiaal, hoe vaak, heeft hij er
zelf last van? Op basis daarvan zijn een aantal nieuwe dingen uitgeprobeerd.
De dekens werden over de hekken gespannen, zodat hij toch vrijheid heeft en
niet het gewicht van de dekens voelt. De verwarming is hoger gezet. En daarnaast is de afspraak gemaakt dat als het een rommeltje werd, de nachtdiensten dit mochten laten liggen en de vroege dienst het op zou ruimen. Het
team stond uiteindelijk toch als één blok achter deze beslissing.
Eén van de medewerkers: ‘Ik wilde inderdaad dat meneer Jak een pyjamapak
kreeg, omdat ik zoveel moest opruimen. Nu schaam ik me daar eigenlijk voor.
Je ontneemt iemand de vrijheid, terwijl het ook anders opgelost kan worden’.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
37
Ouderenzorg casus 3
Meneer Vanderbosch
Meneer Vanderbosch is 72 jaar oud en heeft Lewy body dementie. Hij is soms
plotseling agressief. Meneer kan niet goed duidelijk maken wat hij bedoelt en
de zorgverleners begrijpen hem niet altijd. Meneer kan goed lopen, maar
heeft last van loopdrang die hem erg uitput. Ook zakt hij soms plotseling door
zijn knieën. Meneer is een jaar geleden met fixaties op de afdeling in het verpleeghuis gekomen. Hij had een autogordel in de trippelstoel en een houdinivestje in de nacht. De fixaties zijn op de afdeling voortgezet. Redenen voor
fixeren waren de uitputtende loopdrang met valgevaar door het door de benen
zakken, maar ook de agressie die een bedreiging vormde voor het personeel.
Verzet
Door de band in de trippelstoel en het vest in de nacht putte hij zichzelf niet
meer uit, kon hij niet vallen en voelden de verzorgers zich veiliger. Maar negatief was wel dat meneer geïrriteerd was, omdat hij zijn gang niet kon gaan.
Hij reed de verzorgers vaak expres met zijn trippelstoel in de weg of werd
ineens agressief en greep je dan naar de keel. Bij het aandoen van het houdinivestje zuchtte hij altijd.
Alternatieven
De verzorgenden zijn gaan kijken naar hoe het gebruik van de autogordel in
de trippelstoel verminderd kon worden. Eerst is gekeken wat er eigenlijk
gebeurde als de autogordel werd losgemaakt. Meneer stond dan op en dat
leverde gevaarlijke situaties op. Maar meneer liet wel zien dat hij eigenlijk
nog goed kon lopen. Er is toen gekozen voor een gewone stoel, zodat hij veiliger zou kunnen opstaan. Hij liep veel, maar putte zich niet meer zo uit.
Omdat hij door het lopen ’s avonds vermoeider was, gaf het aandoen van het
houdinivestje minder problemen. Na enige tijd is ook dat ’s nachts uitgelaten.
Nu wordt er gebruik gemaakt van een sensor, zodat de nachtdienst direct kan
reageren als meneer uit bed komt.
Angst van medewerkers
De familie stond vanaf het begin positief tegenover afbouw. De EVV’er en de
arts hebben met de familie besproken wat het plan van aanpak was. De medewerkers waren minder positief. Men was bang dat meneer zou vallen, iets
zou breken of erger. Men voelde zich bij voorbaat al schuldig. Daarom is veel
aandacht besteed aan het geven van achtergrondinformatie aan de mede-
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
38
werkers. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die niet gefixeerd worden wel
meer vallen, maar dat er geen sprake is van meer ernstig letsel. Ook is er
uitvoerig in gezamenlijkheid nagedacht over alternatieven.
Vrij
Meneer wordt nu niet meer beperkt in zijn vrijheid. Hij kan gaan en staan
waar hij wil. Het lopen overdag gaat goed. Hij zakt soms wel door de knieën
en valt dan, maar hij bezeert zich daar tot nu toe niet bij. De verzorgenden
kunnen nu beter omgaan met zijn onrust. Vaak wil meneer alleen maar naar
het toilet, maar hij kan dit dan niet duidelijk maken. De agressie bij meneer
is nog steeds aanwezig, maar in samenspraak met de psychologe is een andere benaderingswijze afgesproken.
Meer casuïstiek
Het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) ondersteunt zorgverleners
als de problemen van een cliënt zo complex zijn dat zij deze niet meer kunnen
oplossen. De kwaliteit van leven is dan ernstig in het geding.
Met ‘Leren van casussen’ wil het CCE kennis die zorgprofessionals opdoen
tijdens consultaties online met beeld en geluid overdragen aan andere zorgprofessionals.
Afbouwen van fixatie materiaal. Een casestudy uit de gehandicaptensector.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
39
Vindplaats
In dit hoofdstuk vindt u de vindplaats van achtergrondartikelen en richtlijnen
over het thema Vrijheidsbeperking. Ook beeldmateriaal en relevante websites vindt u hier terug. Het hoofdstuk in onderverdeeld in de volgende onderdelen:
Actuele kennis
Richtlijnen
Beeldmateriaal
Relevante websites
Actuele kennis
•
Afbouwen van vrijheidsbeperkende maatregelen
Zorg voor Beter Kennisplein VVT
Professionals in zorg- en onderwijsinstellingen in de verpleging en verzorging en thuiszorg kunnen op het Zorg voor Beter Kennisplein VVT terecht voor
actuele kennis, ervaringen, praktische instrumenten en hulpmiddelen voor
het verbeteren van de langdurende zorg. Over het thema vrijheidsbeperking
is informatie te vinden over wetgeving, maar ook praktische informatie voor
toepassing in de praktijk.
Innovatiekring Dementie
De website van Stichting IDé geeft informatie over alternatieven voor vrijheidsbeperking en biedt en overzicht van recente onderzoeken over dementie en vrijheidsbeperking. Ook is hier informatie te vinden over fixatievrije
organisaties in de ouderenzorg.
Factsheet vrijheidsbeperking (Vilans, 2011)
Samenvatting van belangrijkste stand van zaken rondom vrijheidsbeperking
gericht op gehandicaptensector.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
40
Minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Review. (Hamers, JPH Universiteit Maastricht, 2010)
Literatuurstudie van internationale publicaties over effectieve elementen bij
het terugdringen van vrijheidsbeperking (specifiek onrustbanden) in verpleeghuizen.
Feiten over vrijheidsbeperking in verpleeghuizen (Hamers, JPH Universiteit
Maastricht, 2010)
Weergave van factoren die een rol spelen bij het inzetten en verminderen van
vrijheidsbeperkende maatregelen en de effecten van interventies op basis
van recent verschenen wetenschappelijke publicaties.
Digitaal informatiepakket: Meer bewegingsvrijheid voor mensen met dementie (IDé, 2010)
Informatiepakket voor studenten en leerlingen in de zorg (met name gericht
op ouderenzorg). Er is (achtergrond) informatie over hoe je fixatievrije zorg
kunt realiseren, artikelen over antipsychotica, delier, richtlijnen en wet- en
regelgeving en campagnematerialen van ‘ik bind houvast’.
Expertje 8 Zelfverwonding (Smit en Mulder Ipse de Bruggen, 2010)
Overzicht van mogelijke factoren van zelfverwonding bij mensen met een
verstandelijke beperking aangevuld met casussen uit de praktijk.
Handboek signaleringsplannen met format signaleringsplan (De Borg, 2005)
Over het ontwikkelen van signaleringsplannen in de gehandicaptensector
•
Wetgeving, toezicht & beleid
Dwang in de zorg
Actuele informatie over dwang in de zorg, gezien vanuit cliënten, direct betrokkenen en professionals vindt u verzameld op de website van het informatiepunt dwang in de zorg. Met vragen uit de praktijk, rechten & plichten van
alle betrokkenen en inspiratie voor betere oplossingen dan dwang.
Factsheet wetgeving (VU medisch centrum en Vilans, 2011)
In deze factsheet staat een overzicht van de belangrijkste cliëntenwetgeving
waarmee medewerkers in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg tijdens de
uitvoering van hun werk te maken hebben. De nadruk ligt op de verantwoordelijkheden van medewerkers die betrokken zijn bij de directe zorg en ondersteuning van cliënten.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
41
Rapport Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen
vrijheidsbeperking in langdurige zorg (IGZ, dec 2012)
Bevindingen van onderzoek van de IGZ onder zorgorganisaties over het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg.
Richtlijnen
Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg; een richtlijn
voor verpleegkundigen en verzorgenden in een multidisciplinaire omgeving.
(CBO, 2001) Deze is niet online beschikbaar. Wel tegen kosten te bestellen bij
het CBO.
Herziene richtlijn Probleemgedrag (Verenso, 2006)
Op de website van Verenso vindt u de herziene richtlijn Probleemgedrag.
Daarnaast vindt u ook de handreiking multidisciplinair werken aan probleemgedrag. In het eerste deel van deze handreiking wordt de zogenoemde
‘cirkel van methodisch werken’ uit de Verenso-richtlijn probleemgedrag in
methodisch perspectief geplaatst. Het tweede deel bevat een stappenplan en
een praktisch instrument voor verzorgende teams onder leiding van afdelingshoofd en/of psycholoog.
Daarnaast vindt u ook de A4 kaart behorend bij de richtlijn probleemgedrag
met de herziene medicatieparagraaf.
Richtlijn Omgaan met gedragsproblemen bij patiënten met dementie (nietmedicamenteuze aanbevelingen) Richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden (UMC St Radboud, 2008)
De laatste jaren is er een groeiende aandacht voor gedragsproblemen bij
dementie en is er een grote behoefte aan methodische toepassing van nonfarmacologische interventies. Een optimale begeleiding bij gedragsproblemen is van groot belang voor de kwaliteit van leven van de persoon met dementie en de mensen in zijn omgeving. Om verpleegkundigen en
verzorgenden handvatten en handelingsmogelijkheden te kunnen aanreiken
in de omgang met deze patiënten is kennis (‘evidence’) verzameld en getoetst
aan, en eventueel aangevuld met, ervaringen of suggesties van de leden van
de werkgroep ‘Omgaan met gedragsproblemen bij dementie’ over werkzame
interventies. Deze zijn gebundeld in deze richtlijn.
Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (CBO 2004)
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
42
Beeldmateriaal
DVD Ruimte voor vrijheid, alternatieven voor vrijheidsbeperking.
Deze film toont dat ouderenzorg ,gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg zonder Zweedse band goed mogelijk is.
DVD Fixatie, hoe voelt dat?
Verpleeghuis Lückerheide, van de zorggroep Meander, maakte een dvd om
zorgverleners te laten zien hoe het voelt om gefixeerd te zijn. Vier medewerkers van de zorggroep werden 24 uur lang vrijwillig gefixeerd. Ze vertellen
over hun ervaringen. Te bestellen voor €25.00 via Exbelt
DVD Doe het zelf met zeggenschap (Vilans, 2010)
De DVD laat zien hoe cliënten en medewerkers uit de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg aan de slag zijn met zeggenschap. U ziet hoe geprobeerd
wordt om cliënten zoveel mogelijk de regie te laten behouden over hun woonsituatie, dagactiviteiten, levensritme en eten en drinken.
Op de bijbehorende CD-rom vindt u instrumenten en goede voorbeelden die
u helpen bij het vergroten van de zeggenschap van uw cliënten.
Uitzending gemist:
Nieuwsuur: Zorgt een wet voor minder dwang? Aflevering 3 september 2013
Nieuwsuur: Nog altijd veel mis in de gehandicaptenzorg. Aflevering maandag
5 augustus. (over incident bij NOVO)
Intentieverklaring zorg voor vrijheid (2008)
Uitgesproken EO afl. Toekomst voor Brandon? (18 januari 2011)
Uitgesproken EO afl. Brandon en Alex; hoe nu verder? (23 januari 2011)
Intentieverklaring zorg voor vrijheid (2008)
Opname van het NOS journaal met o.a. een interview met de toenmalige
hoofdinspecteur voor de langdurende zorg.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
43
Relevante websites over vrijheidsbeperking
Zorg voor Beter Kennisplein VVT
Professionals in zorg- en onderwijsinstellingen in de verpleging en verzorging en thuiszorg kunnen op het Zorg voor Beter Kennisplein VVT terecht voor
actuele kennis, ervaringen, praktische instrumenten en hulpmiddelen voor
het verbeteren van de langdurende zorg.
Exbelt
Exbelt biedt scholing en advies met betrekking tot het verminderen van vrijheidsbeperkende middelen bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners en
bij mensen met een verstandelijke beperking.
KLIK
Dossier Ban de band (Klik maandblad voor de gehandicaptensector). Tegen
vergoeding artikelen te bestellen
TvV Online
Dossier Fixatie (Tijdschrift voor verzorgenden)
Markant
Dossier vrijheidsbeperkende maatregelen (Maandblad voor de gehandicaptensector). Na registratie zijn de artikelen te downloaden.
Informatiepunt dwang in de zorg
Informatie van de overheid over dwang in de zorg voor cliënt, familie en professionals. U kunt hier niet alleen informatie ophalen, maar ook kennis delen
en genereren door een eigen kennisprofiel aan te maken.
Vilans
Het onafhankelijk kenniscentrum voor de langdurende zorg.
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
V&VN is de beroepsvereniging van en voor verpleegkundigen en verzorgenden. Zie: Vakdossier vrijheidsbeperking
Kennisplein gehandicaptensector
Website voor en door de gehandicaptensector. Samenwerking van MEE, VGN
en Vilans.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
44
Alzheimer Nederland
Website met informatie over dementie voor familie en professionals.
Calibris
Kenniscentrum voor leren in de praktijk in Zorg, Welzijn en Sport
ActiZ
ActiZ is de brancheorganisatie van ondernemers in de verpleeg- en verzorgingshuiszorg, thuiszorg, jeugdgezondheid- en kraamzorg en behartigt de
gemeenschappelijke belangen van haar leden.
VGN
De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) is de brancheorganisatie
voor de aanbieders van zorg- en dienstverlening aan mensen met een handicap.
HBO Kennisbank
Scripties, onderzoeken, afstudeerverslagen, papers, artikelen, publicaties
van medewerkers en leermiddelen voor en van studenten, docenten en lectoren van de hogescholen in Nederland
CCE
Het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) richt zich op het hanteerbaar maken van bijzondere zorgvragen in de langdurende zorg. Een bijzondere zorgvraag ontstaat als de problemen van een cliënt zo complex zijn dat
de eigen zorgverleners deze niet meer kunnen oplossen. De kwaliteit van
leven is dan ernstig in het geding.
Kennisbundel vrijheidsbeperking
inhoud
45
Vilans
Vilans is het landelijke kenniscentrum voor langdurende zorg. Samen met zorgprofessionals
ontwikkelen we vernieuwende en praktijkgerichte kennis voor iedereen die werkt in de zorg,
daarvoor in opleiding is of beroepsmatig met de zorg te maken heeft. We zorgen ervoor
dat de kennis in de praktijk gebruikt gaat worden. Met praktische middelen en met advies
en begeleiding. Zo houden we met elkaar de langdurende zorg efficiënt, betaalbaar en van
goede kwaliteit. We verbeteren daarmee de kwaliteit van leven van mensen die zorg en
ondersteuning nodig hebben.
Meer informatie over de thema’s van de kennisbundels staat op www.zorgvoorbeter.nl en
www.kennispleingehandicaptensector.nl. Neem voor informatie over de kennisbundels
of over samenwerking tussen onderwijs en zorg contact op met Vilans via (030) 789 23 00,
[email protected] of kijk op www.vilans.nl
Trimbos-instituut
Het Trimbos-instituut is een kennisinstituut. Het doet onderzoek naar geestelijke gezondheid, mentale veerkracht en verslaving. Het zet zich met kennis en innovatie actief in voor
het verbeteren van de geestelijke gezondheid in Nederland en daarbuiten. Onze verworven
kennis passen we toe in de praktijk van professionals in de GGZ en de verslavingszorg.
Het Trimbos-instituut loopt voorop in de digitalisering van kennisontwikkeling, kennisoverdracht en de uitbreiding van hulpverlening via internet.
Wij staan open voor zowel inhoudelijke vragen als vragen over methodieken, instrumenten
en middelen.
Neem voor meer informatie contact op met het Trimbos-instituut, e-mail: [email protected],
telefoon (030) 297 11 00 of kijk op www.trimbos.nl.
V&VN
V&VN staat voor Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. De beroepsvereniging van
en voor verpleegkundigen en verzorgenden. Met elkaar zorgen we ervoor dat we ons beroep
goed kunnen uitoefenen. Zo werken we aan excellente zorgverlening en plezier in ons werk.
Dat doen we bijvoorbeeld door kennis en ervaringen over werken met het zorgleefplan te
delen op www.zorgleefplanwijzer.nl.
Wij staan open voor zowel inhoudelijke vragen over het zorgleefplan als voor vragen over
methodieken en instrumenten.
Neem voor meer informatie contact op met V&VN, (030) 291 90 50 of [email protected]
Calibris
Naast de erkenning van leerbedrijven is Calibris verantwoordelijk voor vaststelling van
kwalificaties in zorg, welzijn en sport. In het verlengde daarvan richten we ons op
verbetering van de kwaliteit van de beroepspraktijkvorming. Ons toekomstbeeld? Dat
werkgevers op het juiste moment beschikken over voldoende personeel met de juiste
competenties.
Calibris werkt aan duurzame oplossingen voor complexe vraagstukken met als doel een
competente beroepsbevolking en een evenwichtige arbeidsmarkt.
Calibris biedt begeleiding van (regionale) samenwerking tussen onderwijs en zorg.
Kijk voor meer informatie op www.calibris.nl of neem contact op via (030) 750 78 88 of
[email protected]
Colofon
Ontwikkeling: Vilans, Trimbos-instituut, V&VN, Calibris
Tekst: Francisca Hardeman en Marjolein van Vliet, Vilans
Alle kennisbundels zijn getoetst op cliëntgerichtheid (Anne Marie Vaalburg V&VN),
diversiteit (Marije Vermaas Vilans) en informele zorg (Dorothea Touwen LUMC).
Eindredactie: Leene Communicatie
Grafische vormgeving: Taluut Utrecht
De teksten en afbeeldingen in de kennisbundel zijn voor onderwijsdoelen vrij te gebruiken
met bronvermelding. Voor commerciële doeleinden dient men contact op te nemen met
Vilans, via [email protected] of (030) 789 23 00.
De kennisbundels kunnen gratis worden gedownload via www.zorgvoorbeter.nl,
www.ggzkennisplein.nl, www.kennispleingehandicaptensector.nl, www.vilans.nl,
www.trimbos.nl, www.venvn.nl en www.calibris.nl.
inhoud