Een depressieve episode bij de bipolaire stoornis verschilt niet van

Bijblijven© Bohn Stafleu van Loghum 200310.1007/BF03059740
Artikelen
Bipolaire stoornissen
R. W. Kupka1
(1)
Samenvatting
Bipolaire stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door het optreden van manische,
hypomanische en depressieve episoden. Ze hebben een sterk recidiverend karakter en een
heterogeen beloop. De stoornis wordt vaak laat herkend, zeker als depressies op de voorgrond
staan. Voor de behandeling van acute episoden is thans een scala aan medicamenteuze
mogelijkheden beschikbaar. Voor de profylactische behandeling zijn er naast de bekende
stemmingsstabiliserende middelen (lithium, carbamazepine en valproaat) een aantal
veelbelovende ontwikkelingen. Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het
motiveren van patiënten voor langdurige behandeling, het detecteren van vroege signalen van
decompensatie, en het herkennen van interacties en bijwerkingen van profylactische
medicatie. Bij vrouwelijke patiënten is het postpartum een uiterst kwetsbare periode.
Inleiding
Bipolaire (manisch-depressieve) stoornissen zijn stemmingsstoornissen die bij ongeveer 2%
van de bevolking voorkomen123. Deze groep van stoornissen (er wordt wel gesproken van
het bipolaire spectrum) wordt gekenmerkt door het afwisselend optreden van manische en
depressieve episoden en heeft een sterk recidiverend karakter.
In tegenstelling tot de unipolaire depressies, die vaker bij vrouwen voorkomen, komen
bipolaire stoornissen even vaak bij vrouwen als bij mannen voor.
Het ook in Nederland veel gebruikte Amerikaanse classificatiesysteem Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (dsm-iv)4 maakt onderscheid tussen depressieve
stoornissen en bipolaire stoornissen (ziefiguur 1).
Figuur 1
Schematische voorstelling van de verschillende bipolaire en unipolaire stemmingsstoornissen volgens dsm-iv.
Door het heterogene beloop en de onscherpe afgrenzing met normale
stemmingsveranderingen enerzijds en met andere psychiatrische stoornissen (m.n.
schizofrenie) en persoonlijkheidsstoornissen (m.n. de borderlinestoornis) anderzijds, wordt de
diagnose bipolaire stoornis in de klinische praktijk niet zelden pas jaren na het optreden van
de eerste klachten en verschijnselen gesteld.5
Diagnostiek en classificatie
Bij de bipolaire stoornissen wisselen symptomatische perioden (stemmingsepisoden) en
symptoomvrije intervallen elkaar af (ziefiguur 2).
Figuur 2
Retrospectieve life chart van een 41-jarige vrouw, waarin het beloop van de bipolaire stoornis wordt weergegeven vanaf het
begin. De zwart ingekleurde episoden verwijzen naar ziekenhuisopnamen, S = suïcidepoging
Stemmingsepisoden kunnen manisch, hypomanisch, depressief of gemengd zijn. De ernst van
deze episoden kan variëren van licht, waarbij de afgrenzing met normale opgewektheid en
somberheid slechts gradueel is, tot zeer ernstig, waarbij er ook psychotische verschijnselen
kunnen optreden. De episoden kunnen jaren uiteenliggen of elkaar zodanig snel opvolgen dat
er niet of nauwelijks nog sprake is van een tussenliggend herstel. Men spreekt dan van ‘rapid
cycling’ (ziefiguur 3).
Figuur 3
Prospectieve life chart van een 69-jarige man bij wie de stoornis op 17-jarige leeftijd begonnen was, waarin het
beloop van de bipolaire stoornis gedurende de afgelopen drie jaar wordt weergegeven.
Patiënten die in de loop van hun leven zowel manische als depressieve episoden doormaken,
maar ook de kleine groep patiënten die alleen manische episoden doormaken, worden in de
dsm-iv geclassificeerd onder de diagnose bipolaire stoornis. Bij patiënten die aanvankelijk
alleen depressies doormaakten en pas later een eerste hypomanie of manie krijgen, moet de
diagnose op dat moment veranderd worden van een unipolaire naar een bipolaire stoornis. Dit
komt voor bij ongeveer 5-10% van de patiënten die aanvankelijk voor een depressie worden
behandeld.1
Manische en hypomane episoden manie
Noodzakelijk voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis is dus het ooit doorgemaakt
hebben van een of meerdere manische of hypomane episoden. Een manische episode wordt
gekenmerkt door een aanhoudend verhoogde (eufore) of prikkelbare (dysfore) stemming.
Bijkomende symptomen zijn: een overdreven gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën,
afgenomen behoefte aan slaap, toegenomen spraakzaamheid, gedachtevlucht, verhoogde
afleidbaarheid, toegenomen activiteit en/of psychomotorische agitatie, en het zich overgeven
aan onbezonnen bezigheden met een grote kans op pijnlijke consequenties. Er treden
duidelijke beperkingen op in het sociale, beroepsmatige en relationele functioneren, mede
door een verminderd oordeels- en kritiekvermogen.
Er kunnen psychotische verschijnselen optreden, die zowel een stemmingscongruent
(bijvoorbeeld grootheidswanen) als een stemmingsincongruent (bijvoorbeeld
achtervolgingswanen) karakter kunnen hebben; in het laatste geval is het onderscheid met de
acute fase van primair psychotische stoornissen, zoals schizofrenie, soms zeer moeilijk te
maken. Sommige manische patiënten met psychotische verschijnselen worden dan ook
aanvankelijk als schizofreen gediagnosticeerd; pas op grond van het verdere beloop wordt de
diagnose bipolaire stoornis duidelijk. (Patiënten die ook op langere termijn kenmerken van
beide stoornissen blijven vertonen, krijgen veelal de diagnose schizoaffectieve stoornis.)
Veel manische patiënten hebben geen ziektebesef, zij zijn ervan overtuigd dat zij beter dan
ooit functioneren en ervaren iedereen die hen op het tegendeel wijst als onbenullig, hinderlijk
of zelfs vijandig. Hierdoor kunnen zij in grote moeilijkheden met hun omgeving komen en is
de behandeling vaak uiterst moeizaam.
Indien de manische symptomen minder hevig zijn maar er wel een duidelijk waarneembaar
verschil is met het normale gedrag van de desbetreffende persoon, spreekt men van een
hypomane episode. Een hypomanie gaat nooit gepaard met psychotische verschijnselen en
leidt per definitie niet tot een belangrijke verstoring van het sociaal functioneren; indien dit
wel het geval is, of als de patiënt vanwege de ernst van de symptomen moet worden
opgenomen, spreekt men immers van een manie. Overigens worden perioden van hypomanie
door de betrokkene vaak positief gewaardeerd en ook door de omgeving niet altijd als
afwijkend ervaren, in tegenstelling tot de depressies die bij dezelfde persoon optreden. Een
hypomanie kan ook worden aangezien voor een wat uitbundig herstel van een voorafgaande
depressieve episode. Het bipolaire karakter van de stemmingsstoornis wordt dan niet herkend.
In sommige van deze gevallen wordt een latente bipolaire stoornis pas duidelijk als door
behandeling met een antidepressivum deze welkome hypomanie tot een ontwrichtende manie
wordt versterkt.
De depressieve episode
Een depressieve episode bij de bipolaire stoornis verschilt niet van de unipolaire depressie: op
de voorgrond staan een aanhoudend depressieve stemming en het verlies van belangstelling.
Daarnaast zijn er symptomen als afgenomen of toegenomen eetlust en gewicht, insomnia of
hypersomnia, psychomotore remming of agitatie, moeheid en energieloosheid, afgenomen
concentratie en besluiteloosheid, gevoelens van waardeloosheid en schuld, preoccupatie met
de dood en suïcidegedachten, -plannen of -pogingen. Ook bij een depressie kunnen in ernstige
gevallen psychotische verschijnselen optreden. Soms meldt de patiënt tijdens een depressie
zeer kortdurende stemmingsomslagen.
De gemengde episode
Indien manische en depressieve verschijnselen aanhoudend gelijktijdig of in zeer snelle
afwisseling optreden spreekt men van een gemengde episode. Een dergelijke dysfore manie
(‘ontstemd en ontremd’) is vaak moeilijk te onderscheiden van een geagiteerde depressie
(‘rusteloos en lusteloos’). Versnelling en het niet kunnen stoppen van de gedachtegang duiden
vaak op een onderliggende manie. Daarnaast bedenke men dat de verhoogde (‘expansieve’)
stemming van manische patiënten, ook indien er sprake is van een ‘klassieke’ manische
episode, beslist niet altijd eufoor is maar snel kan wisselen tussen euforie en vijandige
prikkelbaarheid, terwijl er bovendien niet zelden een depressieve ondertoon in te bespeuren is.
Bipolaire stoornis I en II
Op basis van aard en ernst van de episoden en het longitudinale beloopspatroon worden
verschillende syndromen beschreven (figuur 1). Bij de bipolaire i-stoornis zijn er naast
depressieve episoden manische en/of gemengde episoden opgetreden, in willekeurige
volgorde. Bij de bipolaire ii-stoornis zijn er naast depressieve episoden slechts hypomane
episoden geweest.
Stemmingsveranderingen kunnen het directe gevolg zijn van het gebruik van alcohol, drugs of
geneesmiddelen, of van een somatische aandoening. Het etiologisch verband wordt meestal
gelegd op basis van de tijdsrelatie en de afwezigheid van een stemmingsstoornis los van het
middelengebruik of de somatische aandoening. Enigszins controversieel in dit verband zijn de
patiënten met een unipolaire depressie bij wie uitsluitend tijdens behandeling met een
antidepressivum een manie of hypomanie optreedt: is hier sprake van een
stemmingsverandering als bijwerking van het antidepressivum of van het manifest worden
van een tot dan toe latent gebleven bipolaire stoornis? Vooralsnog mag de diagnose bipolaire
stoornis pas gesteld worden indien er ten minste één spontaan opgetreden (hypo)manie is.4
De diagnostiek is geheel gebaseerd op de klinische symptomatologie en het beloop van de
aandoening tot dan toe. Gezien het vaak familiair voorkomen kan daarnaast de
familieanamnese verdere aanwijzingen geven. Er bestaan geen aanvullende laboratorium- of
hulponderzoeken. Voor het beschrijven van het longitudinale beloop van de stoornis kan men
gebruik maken van de life-chartmethode.6 Dit instrument kan zowel retrospectief (figuur 2)
als prospectief (figuur 3) gebruikt worden en kan de effectiviteit van een profylactische
behandeling zichtbaar maken.
Beloop
Bipolaire stoornissen hebben een zeer heterogeen beloop. De eerste episode kan depressief,
hypomanisch, manisch of gemengd zijn, en kan daarnaast gepaard gaan met uitgesproken
psychotische kenmerken waardoor de aandoening aanvankelijk niet als een stemmingsstoornis
wordt herkend. Hoewel een eerste episode op elke leeftijd kan optreden, begint de stoornis
meestal tussen het 15e en 24e jaar. Dit is voor mannen en vrouwen gelijk.12 Het vóórkomen
bij kinderen in de prepuberteit (tot 12 jaar) is waarschijnlijk zeldzaam; de beschrijving van
manische episoden op deze leeftijd berust op incidentele casuïstiek en de differentiatie ten
opzichte van andere stoornissen (zoals adhd) is moeilijk. Indien een eerste (manische) episode
na het 60e levensjaar optreedt moet men bedacht zijn op een organisch-cerebrale oorzaak.
Onbehandeld varieert de duur van een stemmingsepisode van enkele dagen tot vele maanden,
waarbij manieën over het algemeen korter duren dan depressies.
Beloopspatronen zijn voor een bepaalde patiënt vaak karakteristiek. Sommigen vertonen een
bifasisch patroon (manie – depressie – symptoomvrij interval, of depressie – manie –
symptoomvrij interval), anderen een cyclisch patroon, waarbij depressies en manieën elkaar
vrijwel continu afwisselen. De mate van herstel tussen de episoden hangt behalve van
restsymptomen ook af van de psychosociale consequenties van de episoden. Deze kunnen in
de loop van de stoornis toenemen, hetgeen niet zelden leidt tot bijvoorbeeld blijvende
arbeidsongeschiktheid en het verbreken van betekenisvolle relaties. Subsyndromale
depressieve verschijnselen komen niet zelden voor, ook bij adequate behandeling.
Patiënten met een bipolaire stoornis hebben een twee- tot driemaal hogere mortaliteit dan de
algemene populatie, onder andere door een hogere sterfte door cardiovasculaire
aandoeningen. Suïcidepercentages worden geschat op 5-10%.
Comorbiditeit
Veelvoorkomende comorbide psychiatrische aandoeningen bij de bipolaire stoornis zijn
angststoornissen (m.n. paniekstoornis en fobieën) en misbruik of afhankelijkheid van alcohol
en/of drugs. Alcohol- en drugsmisbruik verslechteren de prognose van de stemmingsstoornis,
doordat het de symptomatologie kan verergeren (m.n. hypomanie induceren of onderhouden)
en interfereert met de behandeling. Patiënten met comorbide verslavingsproblematiek zijn
veelal minder therapietrouw en hebben meer functionele belemmeringen. Ten slotte is er,
mede door de verminderde impulscontrole, een toegenomen suïciderisico.
Naast de stemmingsstoornis kunnen er persoonlijkheidsproblemen bestaan, of zelfs een
uitgesproken persoonlijkheidsstoornis. De differentiële diagnostiek van een ‘rapid cycling’
bipolaire stoornis met de instabiele borderline persoonlijkheidsstoornis kan lastig zijn.
Stemmingswisselingen bij borderlinepatiënten zijn vaak kortdurend en reactief. Het al dan
niet bestaan van uitgesproken stemmingsepisoden, zoals boven beschreven, zal hier uitsluitsel
moeten geven. Volgens sommige onderzoekers valt de borderlinestoornis binnen het bipolaire
spectrum, hoewel dit vooralsnog een controversieel standpunt is.
Etiologiebipolaire stoornis
Over de oorzaken is de kennis vooralsnog beperkt, maar er zijn duidelijke aanwijzingen dat
het daarbij gaat om een samenspel van genetische kwetsbaarheid, factoren in de ontwikkeling
van het individu, en uitlokkende psychosociale factoren voorafgaand aan een episode.12
Episoden kunnen optreden na een stressvolle gebeurtenis, maar ook zonder duidelijke
aanleiding. Veranderingen in het circadiane (24-uurs)ritme, bijvoorbeeld door
ploegendiensten, doorwaakte nachten en jetlag, kunnen manische decompensaties in de hand
werken. Omgekeerd gaan stemmingsepisoden meestal gepaard met verstoringen van het
slaap-waakritme: een verminderde slaapbehoefte bij de (hypo)manie en vaak een toegenomen
slaapbehoefte bij de bipolaire depressie. Stemmingsepisoden kunnen ook uitgelokt worden
door een lichamelijke ziekte of het gebruik van alcohol, drugs of geneesmiddelen.
Familieonderzoek, tweelingstudies en adoptiestudies hebben aangetoond dat genetische
factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van bipolaire stoornissen.7 De overerving
is multigenetisch en complex, en er zijn vooralsnog veel open vragen. Een en ander wil
overigens niet zeggen dat alle patiënten een positieve familieanamnese voor
stemmingsstoornissen hebben.
Patiënten met een kinderwens informeren vaak naar de erfelijkheid van de aandoening.
Statistisch gezien is de kans dat een kind later een uni- of bipolaire stemmingsstoornis zal
ontwikkelen ongeveer 20%. Indien beide ouders een stemmingsstoornis hebben neemt de
kans verder toe. Antenatale diagnostiek bestaat niet, en hoe men adviseert over het al dan niet
kinderen krijgen hangt dan ook eerder af van andere factoren, zoals de kans op een recidief en
de verwachte ernst daarvan, en de vraag of een zwangerschap en het ouderschap mogelijk een
te grote belasting zullen vormen. Daarnaast zijn er specifieke aandachtspunten rondom de
medicatie tijdens de zwangerschap en daarna (zie pag. 39). In alle gevallen is een
genuanceerd advies op zijn plaats.
Behandeling
De behandeling van mensen met een eenmaal vastgestelde bipolaire stoornis is altijd
langdurig en vaak intensief, en is in de huisartsenpraktijk slechts bij werkelijk stabiele
patiënten mogelijk. De behandeling is multimodaal: een combinatie van farmacotherapie,
psycho-educatie, ondersteunende begeleiding en eventueel gerichte psychotherapie.89
Voorlichting en begeleiding van eventuele partner of andere naasten is essentieel, mede omdat
zij een belangrijke rol kunnen spelen bij de vroege detectie van decompensaties. Hiertoe
wordt idealiter een ‘noodplan’ opgesteld waarin vroege signalen van dreigende ontregeling,
mogelijkheden tot ingrijpen, noodmedicatie, en contactpersonen staan vermeld.
De behandeling kent twee fasen: de acute behandeling van stemmingsepisoden, en de
profylactische onderhoudsbehandeling.
Acute behandelingdepressie bipolaire stoornis
Acute behandeling dient in alle gevallen in de tweede lijn plaats te vinden, bij voorkeur bij
een psychiatrische instelling met 24-uursbeschikbaarheid.
Manie
De meest dramatische situatie treedt op bij de acute ernstige manie, als elke vorm van redelijk
contact met de patiënt verloren kan gaan, en deze door zijn niet af te remmen gedrag een
spoor van relationele, emotionele en financiële rampen kan achterlaten. Een ernstige manie is
een niet te onderschatten ontwrichtende en traumatische gebeurtenis, in eerste instantie voor
de directe omgeving, en in tweede instantie voor de patiënt zelf. In dergelijke situaties is
spoedig ingrijpen noodzakelijk en zal in de meeste gevallen klinische opname onvermijdelijk
zijn, soms zelfs onder dwang van een inbewaringstelling (ibs) of rechterlijke machtiging (rm).
Men zal zich daarbij vaak (schijnbaar) tegen de patiënt moeten keren, hetgeen voor alle
partijen uiterst pijnlijk kan zijn.
De medicamenteuze behandeling van de acute ernstige manie, al dan niet met psychotische
verschijnselen, bestaat uit antipsychotica en benzodiazepinen, waaraan in een vroeg stadium
een stemmingsstabilisator wordt toegevoegd. Bij de keuze van het antipsychoticum let men op
eerdere effectiviteit bij een bepaalde patiënt en op het bijwerkingenprofiel. Met betrekking tot
het laatste zullen ‘atypische’ antipsychotica als risperidon, olanzapine en quetiapine vaak de
voorkeur hebben boven ‘klassieke’ antipsychotica als haloperidol en zuclopentixol. Het
antipsychoticum wordt enige tijd nadat de manie in remissie is langzaam afgebouwd. Bij
minder heftige manische toestanden kunnen antipsychotica achterwege blijven en kan het
effect van een stemmingsstabilisator, vaak in combinatie met een benzodiazepine, worden
afgewacht.
Depressie
Ook de ernstige bipolaire depressie maakt snel ingrijpen noodzakelijk. In sommige gevallen is
klinische opname geïndiceerd, vooral als er sprake is van psychotische verschijnselen of
suïcidaliteit. Indien de patiënt nog geen stemmingsstabilisator gebruikt wordt deze ingesteld
en wordt gelijktijdig begonnen met een antidepressivum.
In minder ernstige gevallen is opname niet noodzakelijk en kan men eventueel gedurende
enkele weken het effect van de stemmingsstabilisator afwachten. Afgezien van het gelijktijdig
geven van een stemmingsstabilisator en een antidepressivum verschilt de behandeling van een
bipolaire depressie in eerste instantie niet van die bij een unipolaire depressie. Dit geldt zowel
voor de keuze van het antidepressivum als de dosering ervan.
Over de termijn waarop een antidepressivum na remissie moet worden voortgezet is
vooralsnog minder duidelijkheid dan bij de unipolaire depressie. In de Nederlandse richtlijn
wordt aanbevolen het antidepressivum na enkele maanden af te bouwen en door te gaan met
de stemmingsstabilisator. Het plotseling stoppen van antidepressiva kan enigszins paradoxaal
ook leiden tot manische ontregeling.
Onderhoudsbehandeling
Als een stemmingsepisode in remissie is volgt eerst een voortgezette behandeling van enkele
maanden om terugval te voorkomen. Daarna zal er vaak een indicatie zijn voor profylactische
medicatie, zeker als er reeds meerdere (ernstige) episoden zijn opgetreden en/of er een
familiaire belasting voor bipolaire stoornissen bestaat.9 Profylaxe met een
stemmingsstabilisator wordt in principe op onbepaalde termijn voortgezet, aangezien de
aandoening niet geneest maar de uitingen ervan slechts onder controle worden gehouden.
Lithium is daarbij nog steeds het middel van eerste keuze, hoewel het zeker niet bij alle
patiënten effectief is. Ook carbamazepine en valproïnezuur kunnen worden gebruikt als
profylacticum (zietabel 1).
Tabel 1
Overzicht van de meest gebruikte stemmingsstabilisatoren
Bloedspiegel Bloedspiegel
Stemmingsstabilisator Dagdosis
Opmerkingen
acute fase
profylaxe
Stemmingsstabilisator Dagdosis
Lithium (Camcolit,
Priadel, Litarex)
Carbamazepine
(Tegretol)
Bloedspiegel Bloedspiegel
acute fase
profylaxe
600-1600 0,8-1,2 (1,5)
mg
mmol/l
400-1600
8-12 mg/l
mg
Opmerkingen
0,6-0,8
mmol/l
Toxisch bij
overdosering;
bloedspiegel stijgt door
o.a. antiflogistica en
diuretica
6-8 mg/l
Versnelt afbraak van
vele farmaca, waardoor
o.a. verminderde
werking van orale
anticonceptie
Valproïnezuur
900-2500
Vertraagt afbraak van
80-120 mg/l 60-80 mg/l
(Depakine Chrono)
mg
vele farmaca
Er zijn inmiddels aanwijzingen dat atypische antipsychotica zoals olanzapine en risperidon
naast antimanische ook op de middellange termijn stemmingsstabiliserende eigenschappen
hebben. Het anticonvulsivum lamotrigine heeft naast een antidepressief effect mogelijk ook
een profylactische werking. Langerdurend vervolgonderzoek zal over de profylactische
effecten van deze nieuwere middelen uitsluitsel moeten geven. Indien één middel
onvoldoende effectief blijkt te zijn om nieuwe episoden te voorkomen, kan een combinatie
van twee of zelfs drie stemmingsstabilisatoren gegeven worden.
Een profylactische behandeling vergt een goede motivatie van zowel de patiënt als de
behandelend arts, zeker als er sprake is van neveneffecten als gewichtstoename, tremoren,
dorst of polyurie. Psycho-educatie over de sterk recidiverende aard van de aandoening, het
herkennen van vroege signalen, en het doel en de werkwijze van de behandeling zijn daarvoor
onontbeerlijk. Hypothyreoïdie door lithiumgebruik komt meer bij vrouwen voor en is goed te
behandelen met thyroxinesuppletie. Als er desondanks goede redenen zijn om de
profylactische behandeling te stoppen of te onderbreken, dient dit altijd in overleg en indien
mogelijk geleidelijk over een periode van weken of maanden te gebeuren. Plotseling stoppen
vergroot de kans op recidief.
Zwangerschap en postpartum
Bij een zwangerschapswens kan de ernst van de stemmingsstoornis voortzetting van de
profylaxe wenselijk maken. Er is dan een voorkeur voor lithium (m.n. lithiumcitraat, een
preparaat met gereguleerde afgifte) boven carbamazepine en valproïnezuur, gezien de
teratogene risico's van deze anti-epileptica. Het doseringsschema moet worden aangepast om
piekspiegels te voorkomen en de lithiumspiegel en de schildklierfunctie moeten vaker dan
gebruikelijk gemeten worden. Er is een indicatie voor een klinische bevalling. Het beleid
rondom de zwangerschap is elders uitgebreid beschreven.10 In het postpartum is de kans op
een recifief sterk toegenomen. Indien de profylaxe gestopt was, dient deze dan ook meteen na
de bevalling hervat te worden. Met lithium kan geen borstvoeding gegeven worden, met
carbamazepine en valproïnezuur wel.
Rol van de huisarts
Ondanks de prevalentie van ten minste 2% worden patiënten met een bipolaire stoornis zelden
gezien in de huisartsenpraktijk5 en zal de diagnose mede gezien de boven geschetste
complexiteit behalve in heel typische gevallen niet vaak door de huisarts gesteld worden.
Patiënten met sterk wisselende stemmingen, of zij die een ongebruikelijke reactie op
antidepressieve behandeling hebben (non-respons, toegenomen agitatie en instabiliteit,
hypomane reactie), kunnen het beste voor verdere diagnostiek naar een psychiater worden
verwezen. Alleen patiënten met een over langere tijd gestabiliseerde bipolaire stoornis kunnen
in de huisartsenpraktijk profylactisch behandeld worden, waarbij men toch altijd alert blijft op
tekenen van recidief, zeker als er zich stressvolle omstandigheden voordoen.
Lithium
Gebruik van lithium vereist minimaal halfjaarlijks bloedonderzoek (twaalfuurslithiumspiegel, tsh, creatinine). Gezien de smalle therapeutische breedte van lithium moet
men ook vertrouwd zijn met de tekenen van een lithiumintoxicatie: misselijkheid, braken,
diarree, tremoren, spierzwakte, ataxie, dysartrie, verwardheid, sufheid, spiertrekkingen en
insulten. Intoxicaties treden vooral op bij verschuivingen in de water- en zoutbalans
(transpireren bij grote warmte, braken, diarree, diuretica, zoutarm dieet) en kunnen ernstig
verlopen en blijvende gevolgen achterlaten. Bij twijfel over het bestaan van een intoxicatie
moet het lithium dan ook altijd tijdelijk gestopt worden totdat er nadere diagnostiek mogelijk
is. Ruime inname van water en zout bevordert de uitscheiding van lithium. Bij oudere
patiënten kunnen intoxicatieverschijnselen al bij een relatief lage bloedspiegel optreden.
Conclusie
Samenvattend kan de huisarts vooral in de volgende gevallen acuut geconfronteerd worden
met de bipolaire stoornis:
1.een onverwachte (hypo)manische reactie na behandeling van een depressie met een
antidepressivum;
2.de acuut manische patient;
3.problemen rondom de profylactische medicatie, met name interacties en lithium-intoxicatie,
maar ook twijfels van de zijde van de patiënt over het nut van langdurige inname;
4.begeleiding van de zwangere vrouw met een bipolaire stoornis, al dan niet met medicatie,
inclusief tijdens de kwetsbare postpartumperiode.
Patiëntenvereniging
In Nederland is er een zeer actieve en goed georganiseerde patiëntenvereniging, de
Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB), postbus 24076, 3502 MB
Utrecht. Website: www.vmdb.nl.
Op het internet is veel informatie beschikbaar over de bipolaire stoornis. Er zijn bovendien
vele boeken voor geïnteresseerden geschreven, waaronder enkele indrukwekkende
autobiografische beschrijvingen.11
Dr. R.W. Kupka, psychiater, projectleider Bipolair Netwerk, AltrechtGGZStad Utrecht.
Literatuur
Literatuur
1. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University
Press, 1990.
2. Kupka RW, Nolen WA. Bipolaire stoornissen. In: Jong A de, Ormel J, Brink W van
den, Wiersma D (red.) Leerboek psychiatrische epidemiologie. Utrecht: De
Tijdstroom, 1999.
3. Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in
Nederland: het nemesis-onderzoek. ii. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned
Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60.PubMed
4. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4th edition (dsm-iv). American Psychiatric Press, Washington 1994.
Nederlandse vertaling: Koster van Groos GAS. Beknopte handleiding bij de
diagnostische criteria van de dsm-iv. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995.
5. Polikar L, Vollebergh W (red.). De bipolaire stoornis. Een slecht herkend probleem.
Utrecht: Trimbos Instituut, 2000.
6. Kupka RW, Akkerhuis GW, Nolen WA, Honig A. De life-chartmethode voor de
manisch-depressieve stoornis. Tijdschr Psychiat 1997;39:232-9.
7. Vonk R, van de Wetering BMJ, Niermeijer MF. De erfelijkheid van psychiatrische
aandoeningen. Recente ontwikkelingen deel II: bevindingen bij schizofrenie,
stemmingsstoornissen en de ziekte van Altzheimer. Tijdschr Psychiat 1998;40:82-94.
8. Nolen WA, Hartong ETM, Knoppert-van der Klein EAM (red.).
Behandelingsstrategieën bij de manisch depressieve stoornis. Houten: Bohn Stafleu
Van Loghum, 1996.
9. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn bipolaire stoornissen. Amsterdam:
Boom, 2001.
10. Knoppert-van der Klein EAM, Kölling P, van Gent EM, van Kamp IL. Consequenties
van een bipolaire stoornis en gebruik van stemmingsstabilisatoren voor het beleid rond
zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;41:1960-5.
11. Jamison KR. An unquiet mind. Alfred Knopf, New York 1995. In het Nederlands
vertaald als: De onrustige geest. Amsterdam: Luitingh-Sijthoff, 1996.
Essentiële begrippen, definities en moeilijke woorden
Specialisten
Testen