Richtlijn bipolaire stoornissen
advertisement
Richtlijn bipolaire stoornis Indeling richtlijn • • • • • • • • • • Verantwoording Inleiding Organisatie van de zorg Diagnostiek Voorlichting en psycho-educatie Zelfmanagement Psychotherapie Farmacotherapie Somatische aspecten Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode Verantwoording • Is geen standaard • Gedragslijn en leidraad • Handvat • Opvolger van – Richtlijn farmacotherapie bipolaire stoornissen, 1998 – Richtlijn bipolaire stoornissen 2001 • Geldigheidsduur van 5 jaar Inleiding • Doelstelling – Leidraad voor diagnostisch en therapeutisch handelen om de patiënt met een bipolaire stoornis optimale zorg te bieden • Richtlijngebruikers – In eerste instantie psychiaters en psychiaters in opleiding • Samenstelling commissie – 7 psychiaters, 1verpleegkundige en 1 ervaringsdeskundige Inleiding • Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing – Systematische reviews en meta analyse – (gecontroleerde) individuele studies – Expert opinions • Implementatie en evaluatie – Daadwerkelijke uitvoerbaarheid • Adviezen in 3 niveaus – Richtlijn (R), aanbeveling (A) en optie (O) • Juridische betekenis van richtlijnen: geen • Herziening van deze richtlijn: uiterlijk 2012 Organisatie van de zorg • Eerste lijn versus tweede lijn – Bij voorkeur door specialistische team in 2e lijn • Nadere diagnostiek en advies • Ernstige en/of herhaaldelijke ontregeling en complexe problematiek • Voor verdere behandeling – Eventueel door huisarts • Stabiele stoornis • Normaal functioneren • Geen complexe medicatie • Voldoende ervaring van huisarts • Eens per 2-3 jaar beoordeling door psychiater Organisatie van de zorg • Medische verantwoordelijkheid – Psychiater en AIOS – Ook voor somatische zorg • Advies: nauwe samenwerking: internist huisarts, diëtist en prikdienst • Samenwerking met andere disciplines: – SPV,verpleegkundigen, psychologen vaktherapeuten en maatschappelijkwerkenden – Duidelijkheid wie de hoofdbehandelaar is en wie de regie functie heeft • Continuïteit van zorg – Vaste psychiater of casemanager die patiënt meerdere jaren kan vervolgen Organisatie van de zorg • Behandelmodulen – Noodzakelijke modulen • Voorlichting en psycho-educatie • Zelfmanagmentinterventies • Farmacotherapie – Optionele modulen • Psychotherapie • Steunende, structurerende begeleiding en rehabilitatie aan de hand van gestructureerde inventarisatie van zorgbehoefte Organisatie van de zorg • Evaluatie van de behandeling – Meet instrumenten – Inventarisatie van zorgbehoefte • Onvoldoende effect van de behandeling – Onjuiste of onvolledige diagnostiek • Somatische en/of psychiatrische comorbiditeit – Niet accepteren van de diagnose door patiënte of omgeving – Een niet optimaal uitgevoerde behandeling – Gebrek aan therapie trouw Organisatie van de zorg • De patiënt en zijn omgeving – Positief effect op patiënt – Bevordert ziekte inzicht en acceptatie – Psycho-educatie groepen • Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen (VMDB) – Voorlichting, steun en belangenbehartiger – Ervaringsdeskundige ondersteuning – Isolement en taboes doorbreken – Samenwerking met behandelaars – Nationale en internationale contacten – Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek Organisatie van de zorg • Kwaliteitstoetsing – Kwaliteit van zorg • Vaste behandelaar • Regulier contact met betrokkenen • Regulier contact met VMBD • Gebruik van meetinstrumenten • Psycho-educatie • Noodplan • Farmacotherapie – Effect van de behandeling • Remissie • Ernst van de rest symptomen en comorbide problemen Diagnostiek • Inleiding – Diagnostiek • Anamnese • Heteroanamnese • Observatie huidige stemmingsepisode • Reconstructie voorafgaande ziekte beloop – 10-20% alleen unipolaire depressie – Lifetime prevalentie 1,9% – Bipolaire I stoornis man= vrouw – Bipolaire II stoornis vrouw>man Diagnostiek – Hoogste incidentie tussen 15-25 levensjaar – 10 jaar tussen eerste stemmingsverschijnselen en diagnose • Bipolaire spectrum – Aanbeveling: blijf DSM criteria gebruiken • Het stellen van de diagnose – Manische episode • Kernsymptomen, lastig bij psychotische en of gemengde episode – Hypomane episode • Voorgeschiedenis en heteroanamnese Diagnostiek • Het stellen van de diagnose – Het luxeren van een hypomane/manische episode door gebruik van antidepressivum mag niet leiden tot de diagnose bipolaire stoornis. Dergelijke episodes kunnen wel bijdragen aan de diagnostiek – Gemengde episoden • Differentiële diagnostiek – Psychotische stoornissen – Schizoaffectieve stoornis – Borderline persoonlijkheidsstoornis – Alcohol en drugsgebruik Diagnostiek • Comorbiditeit – Misbruik en afhankelijkheid van alcohol 3x verhoogd risico – Misbruik en afhankelijkheid van drugs 5x verhoogd risico – Persoonlijkheidsstoornissen: 20-60% – Eetstoornissen – ADHD – Somatische aandoeningen Diagnostiek • Meet instrumenten – Screening (O) • Mood disorder questionnaire (MDQ-NL) – Classificatie • Composite international diagnostic interview (CIDI) • Structured clinical interview for DSM-IV axis I (SCID-1) – Beloop • Lifechart methode (LCM) (A) Diagnostiek • Meet instrumenten – Ernst (A) • Clinical global impression scale, bilopair version (CGI-BP) • Inventory for depressive symptomes (IDS) • Hamilton rating scale for depression (HRSD) • Montgomery Asberg depression rating scale (MADRS) • Young mania rating scale (YMRS) • Bech-Rafaelsen mania scale (BRMAS) Diagnostiek • Meet instrumenten – Lijsten voor co-morbide symptomen – Zorgbehoefte – Meetinstrumenten bij jongeren • Kiddie lifechart (K-LCM) • >16 jaar: YMRS Voorlichting en psycho-educatie • Voorlichting – Goede informatie over de stoornis – WGBO • Adequate voorlichting over de behandeling en eventuele alternatieven • Voorlichtingsmateriaal of persoonlijke voorlichting • Psycho-educatie – Effectieve interventie betreffende therapie trouw en ter voorkoming of beperking van terugval(R) – Effectief getoetste cursus van 6 sessie (O) Voorlichting en psycho-educatie • Lotgenoten contact (O) – Steun en herkenning via uitwisseling van ervaringen • Aanbevolen folders en boeken Zelfmanagement • Inleiding – Goede therapeutische relatie – Individueel vermogen om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen inherent aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem • Zelfmanagmenttaxatie • Zelfmanagmentinterventies Zelfmanagement • Zelfmanagementtaxatie – Life chart methode LCM – Zorgbehoefte peiling • Meet instrumenten – Noodplan (A) – Dag-en-nacht ritme (A) • Sociaal ritme meter Zelfmanagement • Zelfmanagementinterventies – Handelen volgens het noodplan en incidentmanagement (A) – Onderhouden noodplan (O) – Bevordering van coping (O) – Contragedrag (O) – Organiseren van sociale steun en/of actief hulp zoeken/vragen (O) – Leefstijl en omgaan met life events (O) – Bewaken van somatische gezondheid (O) – Therapie trouw bevorderen (A) – Rehabilitatie (O) – Stigma vermindering (O) – ACT- strategieën (A) Psychotherapie • Inleiding – Werkzame therapieën • Cognitieve gedragstherapie • Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie • Gezinstherapie – Geadviseerd bij mn • Patiënten die ondank zowel medicatie als psychoeducatie onvoldoende stabiel zijn , of restsymptomen ondervinden.(A) • Patiënten die “lijden” onder de diagnose (O) • Psychosociale problemen (relatie problemen) (O) Psychotherapie • Psychotherapievormen – Cognitieve gedragstherapie • Stemming, gedachten en gedrag onlosmakelijk met elkaar verbonden • Vroege herkenning • Disfunctionele gedachten, bv ideeën over stigmatisatie • Medicatietrouw • Zelf monitoring en zelfregulatietechnieken • Omgaan met stress en en verbetering van tijdsindeling • Risico situatie (bv alcoholgebruik) Psychotherapie – Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie • Verbanden levensgebeurtenissen en stemmingswisseling • Regelmatige dagstructuur • Identificatie en hanteren van vroege symptomen van terugval • Kiezen focus: vaak rouw over het feit van de diagnose van een chronisch psychiatrische ziekte • Beginfase: wekelijks, daarna maandelijks – Gezinstherapie • Aversieve omgeving kan het beloop van de bipolaire stoornis negatief beïnvloeden Farmacotherapie Farmacotherapie • Inleiding – Uitgangspunten voor farmacotherapie • Essentieel onderdeel van de behandeling (R) • Afstemming op de individuele patient(O) • Familie anamnese (O) • De aard van de stoornis (O) • Aantal middelen specifiek geregistreerd – Lithium, carbamazepine, aripripazol, olanzapine, klassieke antipsycotica – De rest is off-label • De term wordt niet meer gebruikt stemmingstabilisator omdat er geen eenduidige definitie is • Eenmalig doseren heeft voordelen voor de therapie trouw (O) en bij lithium voor de nieren (A) Farmacotherapie • Farmacotherapie bij jeugdigen – Weinig onderzoek – Alleen bij bipolaire I stoornis volgens de DSM – Extra allert ivm bijwerkingen • Farmacotherapie bij ouderen – Interacties – Gevoeliger voor bijwerkingen – Start slow, go slow, but go all the way – Verwijzing naar Oostervink en van Gerven (2008) Farmacotherapie Farmacotherapie Farmacotherapie: onderhoudsbehandeling: indicatie stelling Farmacotherapie Farmacotherapie Farmacotherapie • Keuze tussen diverse middelen – Indicaties – Toepasbaarheid – Contra-indicaties en mogelijke complicaties – Interacties Aanbevolen bloedspiegels van lithium, carbamazepine en valproinezuur Somatische aspecten Somatische aspecten Somatische aspecten Somatische aspecten Somatische aspecten Somatische aspecten Somatische aspecten Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode • Inleiding – Zwangerschap en postpartum juist risicovol – 50% kans op recidief – Postpartum psychose als eerste episode – Met onderhoudsmedicatie 25% kans op recidief – Zonder onderhoudsmedicatie 70% kans op recidief – Uitgebreide voorlichting (O) Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode • Kinderwens – Wel of niet zwanger worden • Risico voor het kind Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode • Kinderwens – Wel of niet zwanger worden • Risico voor het kind – Prevalentie bij kinderen van een ouder met een biplolaire stoornis 10-20% • Risico voor de moeder – Wel of niet stoppen met psychofarmaca • Langzaam afbouwen voor of na conceptie • Voorkeur voor lithium – Beperkt gebruik van medicatie Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode • Wat te doen bij zwangerschap – Verwijzing naar gynaecoloog – Overleg gynaecoloog en kinderarts • Recidief tijdens zwangerschap – Steunende gesprekken en psychotherapie – Voorkeur voor medicatie welke in verleden effectief is gebleken – ECT • Borstvoeding – Consult kinderarts of informatie via RIVM Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraamperiode • Aandacht voor de partner – Stress preventie, voorkomen van slaaptekort, bewustwording van rol-en structuurverandering in het gezin en het ontstaan van manische en eventueel depressieve gevoelens van het vaderschap herkend en besproken te worden Richtlijn bipolaire stoornis Bedankt voor uw aandacht Vraag 1 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Een enkele manische episode is voldoende voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis, type 1 Vraag 1 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Een enkele manische episode is voldoende voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis, type 1 – juist Vraag 2 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel effect Vraag 2 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Het medicamenteuze beleid is het voorschrijven van lithium, 2 daags 400mg Priadel voor een snel effect – onjuist Vraag 3 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij deze bloedspiegel is het verlagen van de dosering Priadel Vraag 3 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Na 2 dagen bepaalt U de bloedspiegel en die bedraagt 1.2 mEq/L. het aangewezen beleid bij deze bloedspiegel is het verlagen van de dosering Priadel – onjuist Vraag 4 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Patiënte is ondanks de lithium toenemend depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu 0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te verhogen naar 600 mg Priadel per dag. Vraag 4 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – Patiënte is ondanks de lithium toenemend depressief geworden. Haar lithium spiegel is nu 0.8 mEq/L bij een dosering van 400 mg Priadel per dag. Het aangewezen beleid is de lithium te verhogen naar 600 mg Priadel per dag. – juist Vraag 5 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd risico op de inductie van een manie. Vraag 5 • Een 32-jarige vrouw wordt opgenomen met een acute manie. Ze heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. – De toestand van pt is na 2 weken onveranderd. U besluit venlavaxine toe te voegen. Venlavaxine geeft, in tegenstelling tot TCA’s geen verhoogd risico op de inductie van een manie – onjuist. Vraag 6 • In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel de bipolaire als de unipolaire depressie Vraag 6 • In families van patiënten met een bipolaire 1 stoornis wordt een verhoogde prevalentie gezien van zowel de bipolaire als de unipolaire depressie • juist Vraag 7 • Bij de behandeling van een depressieve episode in het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN indicatie voor monotherapie met een antidepressivum Vraag 7 • Bij de behandeling van een depressieve episode in het kader van een bipolaire I stoornis is er GEEN indicatie voor monotherapie met een antidepressivum • Juist Vraag 8 • De Steven-Johnson rash die bij lamotrigine kan voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik debuteren Vraag 8 • De Steven-Johnson rash dia bij lamotrigine kan voorkomen, kan ook nog na maanden gebruik debuteren • juist Vraag 9 • Valproaat heeft beter antimanische dan antidepressieve effecten Vraag 9 • Valproaat heeft beter antimanische dan antidepressieve effecten • Juist Vraag 10 • In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium gebruiken overgaan op valproaat indien zij zwanger willen worden Vraag 10 • In het algemeen kan men bij vrouwen die lithium gebruiken overgaan op valproaat indien zij zwanger willen worden • Onjuist Vraag 11 • In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2 remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen worden voorgeschreven Vraag 11 • In tegenstelling tot gewone NSAID’s kunnen Cox-2 remmers bij lithiumgebruik zonder aanpassingen worden voorgeschreven • onjuist Vraag 12 • Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door het gebruik van lithium Vraag 12 • Cognitieve functie stoornissen kunnen ontstaan door het gebruik van lithium • juist Vraag 13 • Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid cycling patroon Vraag 13 • Bij het invullen van een life-chart van het afgelopen jaar blijkt dat een 40 jarige vrouw, bekend met een bipolaire stoornis 4 maal een hypomane episode heeft doorgemaakt. Hier is sprake van een rapid cycling patroon • juist Vraag 14 • Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij bipolaire aandoeningen meer dan lithium Vraag 14 • Carbamazepine verkleint de kans op suïcide bij bipolaire aandoeningen meer dan lithium • onjuist Vraag 15 • Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde lithium spiegel Vraag 15 • Een toegenomen uitscheiding van zout (bv door heftige transpiratie) kan leiden tot een verlaagde lithium spiegel • onjuist Vraag 16 • Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met een bipolaire stoornis Vraag 16 • Antidepressiva zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met een bipolaire stoornis • onjuist Vraag 17 • Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen 50% lager dan die aan volwassenen geven worden. Er is echter een grote inter-individuele variatie Vraag 17 • Gemiddeld zijn de lithium doseringen bij ouderen 50% lager dan die aan volwassenen geven worden. Er is echter een grote inter-individuele variatie • juist
