Over de behandeling en zorgverlening aan patienten met

Wie zijn werkkamer na vele jaren opruimt, kan schoon schip maken met het
verleden; over de klinische behandeling en zorgverlening aan patiënten met schizofrenie
in de afgelopen 25 jaar
2003 concept Praecox
Inleiding
In dit artikel bespreek ik de ontwikkelingen in de klinische behandeling van patiënten
met schizofrenie. Daartoe geef ik allereerst een schets van de situatie van zo’n 28 jaar
geleden in het voormalige Vogelenzang en daarbuiten. Vervolgens beschrijf ik de
praktijk en de opvattingen over behandeling van patiënten met schizofrenie op afdelingen
voor voortgezette behandeling en verblijf. Daarbij ga ik ook in op bouwkundige aspecten
als uitvloeisel van die opvattingen over klinische behandeling. Voordat ik eindig met een
slotbeschouwing, maak ik nog enige uitstapjes naar de ontwikkelingen in het buitenland,
met name de Verenigde Staten van Amerika en Engeland.
Toen ik in 1975 in het toenmalige Vogelenzang mijn laatste doctoraalstage klinische
psychologie kwam lopen, betrad ik een nieuwe wereld. Na vooral opgeleid en getraind te
zijn in de Rogeriaanse, de non-directieve psychotherapie en in de gedragstherapie, zag ik
hoe de patiënten hier juist zeer dwingend werden toegesproken, directief en structurerend
heette dat toen. De afdeling stond bekend als afdeling voor voortgezette behandeling, al
was het naar huidige maatstaven niet gemakkelijk om aan te geven waar die behandeling
uit bestond, afgezien dan van de medicamenteuze behandeling. Alleen de toenmalige
psychologe van de afdeling hield gesprekken met de patiënten die ik kon begrijpen en
zien als behandeling. Zij was opgeleid in de toen in ons land nieuwe methodiek van de
cognitieve gedragstherapie. Zij hield zich voornamelijk bezig met de in die tijd nog vaak
langdurig opgenomen vrouwen die volgens de destijds geldende diagnostische
classificaties leden aan een zogenaamde exogene depressie. De patiënten met endogene
depressies en psychotische stoornissen werden behandeld door de psychiater. Mijn enige
betrokkenheid bij deze patiënten was dat ik met enige regelmaat door hem werd gevraagd
om deze patiënten te testen op hun persoonlijkheidskenmerken. Verder vond hij dat ik
nog te jong was om me met psychotische patiënten te bemoeien. Ik diende de gesprekken
dan verder ook kort te houden en vooral niet met hen over hun symptomen te spreken. De
medische dossiers kon ik daarom beter niet inzien. Dat gold ook voor de patiënten, want
dat zou schadelijk kunnen zijn voor hun toestand, de weerstand tegen hun behandeling
zou bovendien kunnen toenemen als zij hun diagnose zouden weten.
Wanneer ik een patiënt had getest, wat hem betreft het liefst met projectieve technieken
zoals de TAT en de VPT moest ik, behalve een verslag schrijven, mijn bevindingen ook
mondeling aan hem voorleggen. Het afdelingsregime bestond vooral uit rust, orde en
regelmaat, in de wandelgangen het ROR-principe genoemd. De be- en geslotenheid van
de afdeling zou een heilzaam effect hebben op de patiënten, en een prikkelarme
omgeving bieden. De patiënten sliepen op slaapzalen met 16 tot 32 bedden per zaal. Het
dagprogramma bestond daarom vooral uit structuur, arbeidstherapie en
bezigheidstherapie in de dagzaal van de afdeling. Daar stonden 30 tafeltjes met
naaimandjes of naaimachines, als in een schoolklas. Deze dames naaiden als
bezigheidstherapie de naam- en afdelingsstrookjes in de kleding van alle nieuw
opgenomen patiënten.
Er werd alleen een uitzondering gemaakt voor een groep jonge psychotische patienten;
die zouden nog niet “defect” zijn zodat gesprekken met hen wel mogelijk zouden zijn.
Deze groep jonge patiënten - de middaggroep genaamd - kreeg ’s middags een
programma aangeboden met onderdelen als maatschappij-oriëntatie en vormingswerk,
creatieve therapie, muziektherapie, kooktherapie, bewegingstherapie. Spreken over hun
huidige psychotische symptomen, zoals het horen van stemmen, werd daarbij sterk
afgeraden en vermeden. Dat zou alleen regressie in de hand werken. Later werden ook
gestalttherapie en psychodrama, rebirthing en primal scream-therapie aan het programma
toegevoegd. Op basis van mij onduidelijke ontwikkelingspsychologische theorieën werd
met deze therapieën gestreefd naar een herbeleving van de geboorte, en naar het alsnog
uiten van de zogenaamde oerschreeuw; naar een rechtzetten van wat in de minuten rond
geboorte fout was gegaan, verkeerd het leven ingestapt, wat uiteindelijk tot de psychose
zou hebben geleid.
Die laatste vier therapieën werden echter na een jaar op last van de psychiater uit het
programma geschrapt, omdat veel patiënten toenemend psychotisch en agressief werden.
Deze “ontdekkende” benaderingen zouden slechts voor een kleine minderheid van de
patiënten heilzaam zijn, namelijk alleen bij patiënten met een exogene, reactieve
psychose die bovendien over voldoende Ik-sterkte en intelligentie beschikten.
Eind 1976 startte ik als inmiddels afgestudeerd psycholoog op een nieuwe afdeling voor
voortgezette behandeling, nu niet alleen voor vrouwen, maar gemengd. Hieraan was
behoefte, omdat de opnameafdelingen voortdurend overvol waren, en veel patiënten
langerdurende klinische behandeling zouden behoeven om genoegzaam te herstellen en
niet te snel en te vaak zouden worden heropgenomen. Bovendien was de gedachte dat
hiermee ook chroniciteit kon worden voorkomen in de zin van een zeer langdurig verblijf
in het ziekenhuis. Naast zogenaamde “geïntegreerde behandeling” ontstond het begrip
“resocialisatie tot 2 jaar”, wat met behulp van de toenmalige Behandelmodulen
systematiek van het NZi werd vertaald in personeelstoewijzing per soort aanbod. Hier
werden psychologen geacht om niet alleen de medische dossiers in te zien, maar ook zelf
hierin aantekeningen te maken en ontslagbrieven te schrijven. Typerende diagnostische
overwegingen, bij wat wij nu als schizofreniepatiënten zouden zien waren zinnen als:
paranoid hallucinatoir syndroom volgens CHAM, en alleen bij echt zware gevallen
aangevuld met: “cave schizofrenie”, want je had het idee hiermee bijna het oordeel
‘levenslang’ uit te spreken.
Typerende slotzinnen hierin waren met name: “patiënt is na drie jaar behandeling
genoegzaam hersteld met ontslag gegaan” en; “patiënt zal voor verder herstel en
begeleiding worden aangemeld voor nazorg bij de SPD”.
De chroniciteit
Naast verschillende afdelingen voor voortgezette behandeling kende het toenmalige
Vogelenzang ook veel verblijfsafdelingen met in totaal ruim 300 bedden. Later werd de
term “verblijf” omgedoopt in “intramurale resocialisatie”, om in het begin van de
tachtiger jaren plaats te maken voor het begrip “Beschut Wonen”. Deze Beschut Wonen
filosofie werd breed aangehangen en omarmd, behalve overigens door de behandelaren
(Van der Werf, 2002). De inmiddels bewoners genoemde lang opgenomen patiënten
werden geacht “weinig tegen druk bestand te zijn, en zich door een geringe druk, een
vaste gang van zaken, vrijheid en ruimte staande te kunnen houden” (beleidsplan
Westerhout, 1985). Even verderop stond:
“Mede door hospitalisatie en langdurig medicatiegebruik tonen de bewoners
weinig initiatieven en tonen onverschilligheid ten aanzien van tal van zaken. De
bewoners zijn zelf verantwoordelijk voor hun daginvulling en geven hier op hun
eigen specifieke wijze inhoud aan”.
In dit beleidsplan werd ook een begeleidingsvisie geformuleerd en die luidde als volgt:
“het begeleidingsklimaat is gegroeid en gebaseerd op de theorieen van Rogers,
Maslov, Pento en Fromm. Onze begeleidingsstrategie impliceert dat de tendens
van democratisering binnen de Beschut-Wonen-sector stevig bewaakt wordt en
gestreefd wordt naar verdere emancipatie van de bewoners. Kortom, een
humanistische mensvisie, zowel psychologisch humanisme, sociaal humanisme als
Marxisitisch humanisme. Dat betekent dat wij ons proberen in te zetten voor de
totale mens”.
Een jaar later wordt deze begeleidingsvisie geëvalueerd. Sommige uitgangspunten bleken
in de praktijk niet strikt te worden nageleefd, zoals dat sommige begeleiders toch vanuit
zichzelf gesprekken aanknoopten met de bewoners over hun dagbesteding en verblijf.
“Initiatieven voor ontslagplannen, daginvulling en het bespreken van problemen
gaan niet van de begeleiding uit. De bewoners kunnen hierin wel steun
verwachten, maar in principe wordt er niet regelend opgetreden”.
Hoe men aankeek tegen bewoners die niet gediend waren van het Beschut Wonen-model
(zie verder Van der Werf et al. 1998), is terug te vinden in de notulen van gesprekken
tussen de hoofdverpleegkundige en de afdelingspsychiater.
“Hierover pratend komen we samen tot de conclusie dat er de laatste jaren
regelmatig patiënten worden aangeboden die zich op de afdeling niet op hun
plaats voelen en zich daardoor dan ook gaan verzetten tegen hun verblijf alhier.
Regelmatig gebeurt het dan ook dat deze personen na verloop van tijd met ontslag
gaan, wat dan meestal op een fiasco uitloopt waardoor heropname noodzakelijk
wordt. Dit proces herhaalt zich meestal een paar maal waarna men hier of elders
vaak voor lange tijd opgenomen wordt”.
Met het woord “elders” werd vooral gedoeld op het feit dat tot 1980 de APZ-en geen
regionale opnameverplichting kenden. De SPV-er van de toenmalige Sociaal
Psychiatrische Dienst kon tot die tijd, als hij vond dat een patiënt voor langere tijd
opgenomen diende te worden, gewoon doorrijden naar de St Bavo of de Sancta Maria in
Noordwijkerhout. Daar was men toentertijd gewoon om patiënten langer vast te houden
dan in het voormalige Vogelenzang en, in tegenstelling tot met name de Sancta Maria.
Herhaald cannabisgebruik van de patiënten werd in het toenmalige Vogelenzang na één
of meerdere waarschuwingen vaak gevolgd door een zogenaamd “bezinngingsverlof” of
met strafontslag.
Twee andere noemenswaardige speerpunten van de Beschut Wonen filosofie waren dat
men streefde naar kleinschaligheid en naar een strikte scheiding van de zogenaamde
leefmilieus. Concreet betekende dit dat men ernaar streefde om behandeling, wonen en
zorg ook fysiek te scheiden. Alle levenssferen onder 1 dak zou de Totale Institutie
(Goffman, 1961), de alles controlerende omgeving van het psychiatrisch ziekenhuis en
daarmee het “hospitalisatiegedrag” alleen maar versterken en de patiënten apathisch
maken. Wonen en behandelen dienden strikt gescheiden te worden, en bewoners dienden
waar mogelijk in sociowoningen te gaan wonen, met hoogstens 6 bewoners per huis. De
behandelaren dienden hun werkkamers op de paviljoens buiten de afdeling te hebben.
Nog steeds bestaan er in Nederland APZ-en waar men zogenaamde behandel- en
beddenhuizen kent.
Terug naar het toenmalige Vogelenzang: In 1990 werd de term Beschut Wonen
vervangen door “langdurende behandeling” en in 1992 door de term “rehabilitatie”.
Ontslag en doorplaatsing naar alternatieve voorzieningen werd nu juist aangemoedigd,
eindeloze discussies over de mogelijke schadelijke gevolgen voor de patiënten van het
inzien van hun medisch dossier werden verruild voor discussie over voorlichting en
psycho-educatie, compliance met hun behandelplan als hoogste doel werd vervangen
door het streven naar committment vanuit beide partijen, patiënt en teamleden aan een
gezamenlijk opgesteld zorg- en signaleringsplan. Maar ook de familieleden van de
patiënten werden bij de afdeling en het beleid betrokken. Er werden zes
familiebijeenkomsten per jaar georganiseerd. Met name het eerste jaar stond in het teken
van het bespreken van de wrok en het verdriet van familie over de ‘verwaarlozing’ van de
patiënten, het niet gehoord worden en de pijnlijke herinneringen aan de gezinstherapie
waarin de ouders, met name de moeders het voor hun kiezen hadden gekregen.
In 1992 werd aan alle patiënten gevraagd waar zij in de toekomst wilden wonen, en het
antwoord op die vraag werd het vertrekpunt voor het opstellen van hun individuele
zorgplan.
Typerende slotzinnen in ontslagbrieven zouden nu veel vaker als volgt luiden: “patiënt is
ontslagen aangezien de opname niet langer noodzakelijk is”, en: “patiënt is aangemeld
bij het TIZ”. Net als het aantal bedden voor voortgezette behandeling, daalde het aantal
bedden voor lang opgenomen patiënten op het ziekenhuisterrein sterk van ongeveer 300
in 1985 naar minder dan honderd plaatsen nu (Van der Werf, 2001b).
Beschouwing
De situatie van 1975 zoals aan het begin beschreven was kenmerkend voor de
meerderheid van de Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen. Op een enkele
uitzondering na, want al in die jaren haalde de psycholoog Bart de Ruiter van de RPI te
Eindhoven de Libermanmodulen naar ons land en werkten sommige psychiatrische
ziekenhuizen al met token economy programma’s, met name op de verblijfsafdelingen
(Van der Werf et. al, 1998). Het Beschut Wonen model, ontwikkeld in de St Bavo te
Noordwijkerhout werd na de opening van hun BW-wijk in 1984 door meerdere APZ-en
overgenomen en men bouwde daartoe zogenaamde sociowoningen. Hier woonden de
lang opgenomen patiënten met 4 of 5 samen in één huis.
Acute psychiatrie en voortgezette behandeling
Wat betreft de zorg en behandeling op de opnameafdelingen en op afdelingen voor
voortgezette behandeling hebben de afgelopen 25 jaar een wat andere ontwikkeling
doorgemaakt. Rond 1980 waaide een theorie, van een Amerikaanse groep van psycho-
analytisch opgeleide gezinstherapeuten (de Palo Alto groep) over naar ons land. Deze
groep propageerde de ‘double bind’ hypothese, dat schizofrenie zou worden veroorzaakt
door een dubbele binding met de moeder, de schizofrenogene moeder, die haar kind niet
in staat kon stellen om zich tot een zelfstandig individu te ontwikkelen. De psychose
werd daarbij geduid als een poging om te ontsnappen aan deze beknellende, verstikkende
band, vol paradoxale boodschappen in de communicatie tussen moeder en kind. De jaren
daarna werden gezinnen van patiënten met schizofrenie in steeds meer APZ-en in
gezinstherapie genomen. Deze gezinstherapieën verdwenen eind tachtiger jaren
geruisloos, nadat er steeds meer kritiek kwam op het extra leed dat families hiermee werd
toegebracht, door met name de moeders in het beklaagdenbankje te zetten. Tijdens
vergaderingen van familieverenigingen zoals Ypsilon, kan men nog steeds de schrijnende
verhalen uit die tijd horen.
Een tweede ontwikkeling in de behandeling van patiënten met schizofrenie begon al
enige jaren daarvoor, met name op afdelingen voor voortgezette behandeling, namelijk
die van de milieutherapie, (Janzing c.s., 2000) Daar waar in diezelfde tijd de Beschut
Wonen filosofie stelde dat het traditionele repressieve en alle levenssferen van de patiënt
omvattende APZ-milieu uiterst schadelijk was voor de patiënten, propageerden Janzing
en Lansen om het APZ-milieu als therapeuticum aan te wenden. In dat tijdsgewricht bijna
anti-anti-psychiatrie.
Deze op psycho-analytische leest geschoeide benadering werd het supportieve model van
de milieutherapie genoemd. Speciaal voor de groep patiënten met schizofrenie en
aanverwante stoornissen werd dit zogenaamde ‘arrangement’ aanbevolen.
Een van de kernpunten was dat alle levenssferen onder behandeling vielen, therapeutisch
moesten worden aangewend en bewerkt. Ook in bouwkundig opzicht werd dit model
vormgegeven middels het zogenaamde unitmodel. Centrum van de unit waren de
verpleegpost met aan de ene kant daarvan de huiskamer en aan de andere kant de
therapiezaal waar tevens de maaltijden werden gebruikt. Achter de verpleegpost lagen de
separeercellen die middels een tussengang waren te bereiken. Om de huiskamer heen
waren de slaapkamers en slaapzalen gegroepeerd, zodat alle levenssferen, wonen, slapen,
eten, dagbesteding en behandeling onder de invloedsfeer van het behandelend team viel.
Het inmiddels jaren geleden aan de patiëntenzorg onttrokken gebouw Rustoord is een
typisch voorbeeld van deze architectonische vormgeving, met name de gesloten unit op
de begane grond.
Met het afnemen van het aantal plaatsen voor voortgezette behandeling boette ook dit
model aan invloed in, en verdween in verreweg de meeste APZ-en midden jaren negentig
geruisloos, net als de token economy programma’s op afdelingen voor langdurig verblijf.
Toch kennen veel APZ-en nog gebouwen uit de 70-er en begin 80-er jaren die volgens dit
unitmodel zijn ontworpen. Naar de huidige inzichten wangedrochten van gebouwen waar
de patiënten geen enkele privacy hebben en niet de gelegenheid krijgen zich bij
oplopende spanning aan de stressvolle omgeving en hun medepatiënten te onttrekken.
Dat onrust en agressie op de gesloten unit van Rustoord aan de orde van de dag waren
laat zich raden. Erger nog, als één patiënt onrustig en dreigend werd, sloeg dit vaak
binnen een mum van tijd over naar de rest van de patiënten die zich aan het rumoer niet
konden onttrekken.
De nieuwbouwplannen van de 80-er jaren
De massaliteit en de slechte bouwkundige staat van veel afdelingen, paviljoens geheten,
van de psychiatrische klinieken in ons land kreeg eind 70-er jaren de belangstelling van
de politiek. Er werd een tamelijk groots plan voor ver- en nieuwbouw opgezet. Dat plan
werd op het laatste moment afgeblazen naar aanleiding van een Adres aan de Tweede
Kamer van de zogenaamde Moratoriumgroep eind 1982. Deze groep bestond uit de
psychiaters Trimbos en Romme, Egbert van der Poel van de Stichting Pandora en Hans
van der Wilk van de Cliëntenbond. Nieuwbouw diende in het vervolg niet op het APZterrein, maar daarbuiten plaats te vinden in de normale bewoonde wereld zoals de stad en
het dorp.
Het is met name hierdoor dat er binnen ons land zulke grote onderlinge verschillen zijn in
bouwkundige voorzieningen van de psychiatrische ziekenhuizen. Sommige, met name
die APZ-en die al vóór 1982 grootscheepse ver- en nieuwbouw hadden uitgevoerd,
beschikken nog steeds over veel paviljoens op het ziekenhuisterrein, terwijl de meeste
andere waaronder het voormalige Vogelenzang voorzieningen als de Etta Palm en de
Mathilde Wibaut kennen in een nieuwbouwwijk van Hoofddorp.
De ontwikkelingen elders
Wat betreft ons land zijn de ontwikkelingen binnen De Geestgronden grotendeels gelijk
aan die in andere verzorgingsgebieden. Zo daalt het aantal bedden voor lang opgenomen
patienten inmiddels in bijna alle psychiatrische ziekenhuizen. De Beschut Wonen
filosofie werd in meer dan de helft van de APZ-en ingevoerd; het supportieve
arrangement van de milieutherapie voor patiënten met schizofrenie vond ook elders
ingang, en gezinstherapie op basis van de ideeen over de schizofrenogene moeder werd
breedschalig in heel Nederland toegepast.
Wel zijn de ontwikkelingen binnen De Geestgronden op sommige punten scherper
geweest dan elders. Zo behoorde het toenmalige Vogelenzang tot de voorlopers bij het
bouwen van sociowoningen aan de rand van het ziekenhuisterrein en is het aantal bedden
per 100.000 inwoners voor lang opgenomen patiënten op het ziekenhuisterrein veel lager
dan het landelijk gemiddelde; rond de 21 tegenover 58 (VdWerf, 2001b).
Verder is de beweging van de anti-psychiatrie hier bovengemiddeld vertegenwoordigd
geweest met twee spraakmakende psychiaters in de personen van Frank van Ree en Jan
Foudraine die in het voormalige Vogelenzang werkzaam zijn geweest.
De anti-psychiatrie keerde zich vooral tegen het repressieve en grootschalige karakter van
het klassieke “gesticht”. Het zou de patiënten onmondig maken, hen onderdrukken,
anonimiseren, stigmatiseren en leiden tot hospitalisatie, apathie en terugtrekgedrag. En
het zou de patiënten vervreemden van de gewone samenleving. Maar de anti-psychiatrie
was vooral anti, en heeft net als in andere landen, ook in ons land erg weinig
constructieve alternatieven aangedragen voor het werken in de kliniek; wel heeft deze
beweging vooral indirect bijgedragen aan ambulantisering van de zorg.
De anti-psychiatrie klinkt in vele landen soms zelfs nu nog sterk na. De concrete
invulling van de vraag hoe het dan wel moet, verschilt echter zeer sterk van land tot land.
Waar kleinschaligheid in ons land vooral werd uitgewerkt middels kleinschalig wonen als
antwoord op de massaliteit van de oude verblijfsafdelingen (overcrowding), is dit met
name in de Scandinavische landen toegepast op opnameafdelingen. Die hebben daar
meestal 10 tot maximaal 12 bedden per afdeling. Groter acht men schadelijk en
anonimiserend, leidend tot meer onrust en agressie en tot gebrekkig persoonlijk kontakt
met de patiënten. tijdens mijn werkbezoeken aan opnameafdelingen in Noorwegen,
Zweden en Denemarken viel het mij op dat verpleegkundigen het voortdurend aanwezig
en aanspreekbaar zijn tot een van hun kerntaken rekenen. En bij agressie-incidenten is
een van de eerste vragen die men elkaar stelt: waren wij wel voldoende aanspreekbaar
voor de patiënt? (vergelijk Van der Werf, 2001a). Verder viel het mij op dat men heel
vaak de term ‘regressie’ in de mond nam. Hierbij doelden de verpleegkundigen op het
grote gevaar van passiviteit ten gevolge van de opname en het verblijf. De algemene
gedachte was dat de opname altijd zo kort mogelijk gehouden moet worden om deze
‘schadelijke bijwerking’ te voorkomen. ‘Overcrowding’ wordt in veel Europese landen
overigens gezien als een van de hoofdoorzaken van onrust en agressie in de kliniek. Deze
discussie is in ons land nooit gevoerd en opnameafdelingen van 18 tot 24 bedden zijn hier
normaal.
In het buitenland is de afbouw van psychiatrische ziekenhuizen met name in Engeland en
de Verenigde Staten van Amerika veel eerder begonnen, maar ook drastischer geweest
dan in ons land. In de 50-er jaren hadden deze landen overigens veel hogere aantallen
lang opgenomen patiënten per 100.000 inwoners dan ons land ooit gekend heeft (80
bedden per 100.000 inwoners in 1958).
In Engeland waren de psychiatrische ziekenhuizen, asylums genaamd, veel groter dan in
ons land met 6000 bedden maximaal hetgeen neerkwam op 150 bedden per 100.000
inwoners. Toen eind vijftiger jaren de massale uittocht uit de State Mental Hospitals
(STM) begon had men in de STM’s van de VS 339 van deze bedden per 100.000
inwoners. Deze STM’s hadden tot wel 15.000 bedden. Opnameafdelingen van meer dan
100 tot zelfs 300 bedden waren daarbij niet ongebruikelijk.
Momenteel ligt het aantal bedden in deze landen rond de 20 á 30 bedden per 100.000
inwoners, hetgeen redelijk in de buurt komt van de huidige situatie in De Geestgronden.
De gemiddelde verblijfsduur op opnameafdelingen is net als in ons land eveneeens
drastisch teruggelopen en de doelstelling van de opname is steeds teruggebracht tot korte
crisisinterventie in plaats van langerdurende klinische behandeling. Ambulante
behandeling is een steeds groter aandeel gaan nemen, vooral omdat dit als minstens
evenwaardig wordt gezien aan langerdurende opname.
Ondanks het feit dat de gemiddelde opnameduur in de meeste Europese landen
aanmerkelijk korter is geworden, is er nog steeds schaarste aan opnamebedden. In veel
landen werd het aantal acute opnamebedden namelijk gelijktijdig verminderd.
Daarvoor in de plaats krijgen speciale opname-voorkómende strategieën steeds aandacht
en de benodigde fondsen worden veelal overgeheveld.
Zo zijn er steeds meer Assertive Community Treatment teams (ACT-teams) in Engeland
en de VS, en zogenaamde Crisis Resolution Teams (CRT) en Early Intervention Teams
(EIT) in Engeland. Deze CRT’s en EIT’s bestaan in Engeland in steeds meer gebieden,
en in 2000 heeft de Engelse National Health service, (de NHS) een uitbreidingsplan
gelanceerd voor 335 extra CRT’s en 50 EIT’s.
Slotbeschouwing
De vraag is in hoeverre al deze ontwikkelingen alle als positief zijn te beschouwen.
Voor de zeer intrusieve therapieën als primal scream, gestalttherapie, rebirthing en
dergelijke hoeft het geen betoog dat deze werkwijzen schadelijk zijn geweest voor
patiënten met schizofrenie. Op andere wijze geldt dat evenzeer voor de op de hypothese
van de schizofrenogene moeder en de double bind gestoelde gezinstherapieën die
overigens toen in de VS, in de meeste Europese landen en tot zelfs in Australië werd
toegepast. Hiermee is veel schade en extra leed aan families toegebracht. De huidige rol
van famlieleden bij de behandeling van hun gezinslid is aanmerkelijk beter dan voorheen,
vooral wat beteft de verbeterde voorlichting aan hen en de psycho-educatieprogramma’s
voor de betrokken patiënten. Misschien wel de belangrijkste verandering voor families is
dat zij uit het beklaagdenbankje zijn gekomen, en partner in de zorg zijn geworden. De
Libermanmodulen zijn momenteel duidelijk terug van weggeweest en worden in nogal
wat APZ-en verzorgd, alhoewel nog steeds niet duidelijk is welke patiëntengroepen hier
baat bij hebben. Andere vaardigheidstrainingen, zoals de vroegere Goldsteintrainingen en
trainingen in zogenaamde zelfzorgvaardigheden hebben een bloeitijd gekend in het begin
van de 90-er jaren, om na teleurstellende onderzoeksuitkomsten de laatste jaren weer in
de vergetelheid te geraken.
Schade toebrengen geldt deels eveneens voor de supportieve milieutherapie. De patiënten
werden voortdurend aan onrust en een teveel aan prikkels en stress blootgesteld; alles
moest in de groep en het was schier onmogelijk om je als patiënt aan deze intrusieve
omgeving te onttrekken. Nu zouden we spreken van een zeer hoog en schadelijk EEniveau. Heftige en voortdurende onrust en agressie bleven dan ook niet uit, veelvuldig
gevolgd door soms langdurende separatie.
Andere modellen en benaderingen zijn achteraf gezien weinig schadelijk geweest, maar
de toen hoge verwachtingen over de resultaten zijn bijna alle niet bewaarheid geworden.
Passiviteit, apathie en terugtrekgedrag verdwenen niet, de achterliggende
hospitalisatiethese moest al in 1985 op grond van onderzoek worden verworpen (Holman
en Wennink, 1985; Wennink, 1986). Nu spreekt men over negatieve symptomen, een
veel minder moreel beladen term.
De verwachte positieve effecten van de grootscheepse verkleining en sluiting van
psychiatrische ziekenhuizen kwamen maar zeer ten dele uit. Zo is bijvoorbeeld in de
Verenigde Staten het aantal patiënten met schizofrenie in de algemene psychiatrische
ziekenhuizen weliswaar drastisch gedaald, maar het aantal patiënten dat momenteel in
forensische klinieken en gevangenissen is opgesloten is dermate gestegen dat dit het
aantal in de psychiatrie vorig jaar voorbij gegaan is. Wat dat betreft is de Wet van
Penrose uit 1939 nog steeds van kracht.die luidt: hoe leger de APZ-en, hoe voller de
gevangenissen en omgekeerd.
Ook in Engeland en ons land is sprake van een dergelijke trend (Van Panhuis, 2004), van
uitstoting van de meer moeilijke patiënten richting justitie, waar de kwaliteit van de
behandeling veelal erg moeilijk op een aanvaardbaar peil de krijgen is onder het regime
van een gevangenis of Huis van Bewaring.
Als men de aanbevolen werkwijze van ACT-teams aan een nauwkeurige blik onderwerpt,
blijken er treffende overeenkomsten te bestaan met de multidisciplinaire werkwijze van
de klassieke klinische teams. De geboden zorg strekt zich uit over verschillende, soms
zelfs bijna alle levenssferen van de patiënten. Het grote verschil is echter dat deze
behandeling en zorg nu aan huis wordt geboden en niet meer in de kliniek. Dat verschil is
groot, erg groot en vaak echte winst, al gaat het mogelijk meer over een toegenomen
zelfbeschikking dan om autonomie in de zin van een onafhankelijk leven kunnen leiden.
Immers, het ontbreekt hen veelal aan de adequate innerlijke vermogens en aan echte
keuzemogelijkheden om het eigen leven vorm te geven (Goedhart, 1996).
Al met al lijkt de inhoud en de omvattendheid van de zorg niet zozeer te zijn afgenomen,
wel zijn de idealen en de hooggespannen verwachtingen aanmerkelijk realistischer
geworden. De moderne werkwijzen zijn gelukkig steeds vaker ‘principle based’ en zij
worden gelukkig steeds minder ‘ideology based’.
Agressie in de kliniek is in vergelijking met 25 jaar geleden hoogst waarschijnlijk niet
afgenomen, volgens sommige onderzoekers is het juist toegenomen. Het aantal
gedwongen separaties om de agressie en gevaar af te wenden, neemt voor zover goed te
beoordelen, ook niet af en ligt nog steeds rond de 5500 keer per jaar. Psychotische
patiënten maken nog steeds het overgrote deel hiervan uit. Ook al wordt het prikkelarme
van de separeercel nog hier en daar aangevoerd als legitimatie voor het gebruik van dit
dwangmiddel, hiervoor bestaat heden ten dage nog geen enkel empirisch bewijs; wel
voor de schadelijke gevolgen ervan. Er zijn in de afgelopen decennia grote
schommelingen geweest in de manier waarop over agressie van patiënten werd gedacht.
Daar waar men in de 70-er jaren agressie vooral zag als een symptoom van de ziekte, de
psychose, verschoof dit oordeel in de 80- er en 90-er jaren naar agressie als voortkomend
uit de persoon, waarbij de eigen keuze en dus verantwoordelijkheid meer en meer werden
benadrukt. Dit leidde in veel psychiatrische ziekenhuizen tot een beleidsverandering: men
deed bij agressie aangifte bij de politie. De laatste paar jaar lijkt dit weer op te schuiven
richting agressie als ziekte gerelateerd gedrag, en wordt er nu vaak voor gekozen om
alleen in extreme gevallen aangifte te doen. De relatie tussen agressie en het
afdelingsklimaat, de geschreven en ongeschreven regels van de afdelingen, en de
bouwkundige omgeving zijn tot nu toe erg weinig onderzocht.
Tot slot: de veranderingen in de psychiatrische klinieken zijn begonnen na het
verschijnen van het boek Asylums van Goffman in 1961. Echt aandacht kreeg het asiel
naar aanleiding van de film: ‘One flew over the coockoo’s nest’ van enige jaren later.
En nu is zowel in ons land als daarbuiten de discussie over psychiatrisch asiel opnieuw
begonnen (zie b.v Van der Werf en Van Tuijn, 2001).
Literatuur
Goedhart, A.W., (1996). De dimensies van een nuttige diagnose. Over de combinatie van
wetenschappelijke kennis en ethisch-esthetische ontwikkelingsidealen in de
psychiatrische praktijk. Academisch proefschrift, RU Leiden. Bennebroek: PZ
Vogelenzang.
Goffman, E. (1961). Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other
inmates. New York: Doublebay Anchor.
Holman, B. en J. Wennink (1985). Gedachten en dat rond verblijfspsychiatrie: 36
woonhuizen, onderzoek naar de effecten van beleidsveranderingen in een psychiatrische
inrichting. Noordwijkerhout: Bavo.
Janzing, C. en J. Lansen (1985). Milieutherapie. Uitgeverij Van Gorcum, Assen 2000.
Panhuis, P. van, (2004). Behandelen in plaats van opsluiten: behandelen en beveiligen,
twee kanten van één klinische realiteit. In: Dilemma’s in de psychiatrische praktijk
(Kaasenbrood, Kuipers en Vd Werf, red). Houten: BSL.
Wennink, J. (1986). Het Beschut Wonen Effect. De effectiviteit van Beschut Wonen en het
algemeen psychiatrische Ziekenhuis. Noordwijkerhout: St Bavo.
Werf, L.J. van der, A.W. Goedhart en S. Huiberts, (1998). Signaleringsplannen, naar
minder agressie en dwang in de psychiatrie. Lisse: Swets&Zeitlinger.
Werf, L.J. van der, (2000). Waarom patiënten separeren? PsychoPraxis, 2, 210-213.
Van der Werf, L.J., en A. van Tuijn, (2001a). Psychiatrisch asiel en het recht om gehoord
te worden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 56:342-351.
Werf, L.J. van der, (2001b). Notitie functie en visie langdurige klinische zorg in ZuidKennemerland. IGG De Geestgronden.
Van der Werf, B., (2001c). Een lastig halfuurtje: gedwongen separatie in Europees
perspectief. PsychoPraxis, 3-4-146-147
Van der Werf, L.J. (2002). Over bejegening. Praecox, maart, 45-48
Werf, L.J. van der (2003). Over de grens gezet. Gedragsgestoorde psychiatrische
patienten in gevangenschap. PsychoPraxis, 5, 6, 247-250.
Werf, L.J. van der, (2003). De separeer en de prikkelarme omgeving. Vakblad sociale
psychiatrie, 22, 69, 33-38.