Richtlijnen Senologie

Borstkliniek UZ Brussel
Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel
Oncologisch Handboek
Richtlijnen Senologie
Borst
V5.2016
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Inhoudstafel
1
Inleiding ............................................................................................................ 3
1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen .............................................. 3
2 Multidisciplinaire werking.................................................................................. 4
2.1 Multidisciplinaire patiëntenflow ................................................................... 4
2.2 Opvangprocedures borstkliniek ................................................................... 5
2.3 Fertiliteitscounselling .................................................................................. 6
2.4 Psychologische omkadering ........................................................................ 6
3 Algemeen algoritme .......................................................................................... 7
4 Diagnose ........................................................................................................... 8
4.1 Diagnostisch algoritme ............................................................................... 8
4.2 Histologie ................................................................................................... 9
4.3 Punctietechnieken ....................................................................................... 9
4.4 Clipplaatsing ............................................................................................... 9
5 Staging.............................................................................................................. 9
5.1 Stagingonderzoeken ................................................................................... 9
5.1.1 Alle patiënten met invasief carcinoom ................................................... 9
5.1.2 PET-CT in geval van ............................................................................... 9
5.1.3 MRI indicaties ........................................................................................ 9
5.2 TNM classificatie ....................................................................................... 10
6 Behandeling .................................................................................................... 13
(van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) ................................................. 13
6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker .............................................................. 13
6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker .......................................... 13
6.1.2 Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening . 14
6.1.3 Opvolging van vrouwen met een hoog risico ....................................... 14
6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico................ 15
6.2 Neo-adjuvante behandeling ....................................................................... 16
6.3 Chirurgie ................................................................................................... 16
6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde .................................................. 16
6.3.2 Invasieve tumoren ............................................................................... 16
6.3.3 Borstcarcinoom cT4............................................................................. 20
6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV .................................................................. 20
6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief ................................ 20
6.3.6 Niet-invasieve tumoren ........................................................................ 20
6.4 Reconstructieve plastische heelkunde ....................................................... 22
6.4.1 Onmiddellijke partiële reconstructie .................................................... 22
6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie .................................................. 22
6.4.3 Laattijdige reconstructie ...................................................................... 23
6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde .................................. 23
6.5 Radiotherapie ............................................................................................ 24
6.5.1 Dosisvoorschrift .................................................................................. 24
6.5.2 Radiotherapie bij carcinoma in situ ...................................................... 24
6.5.3 Radiotherapie bij invasief carcinoma ................................................... 25
6.5.4 Timing van radiotherapie .................................................................... 26
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-1-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
7
8
UZ Brussel
6.6 Systemische behandeling .......................................................................... 27
6.6.1 Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker .......................... 28
6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom ... 36
6.6.3 Recidiverend of metastatische borstkanker .......................................... 38
6.6.4 Behandeling andere types borsttumoren ............................................. 39
Follow-up ........................................................................................................ 41
7.1 Algemeen overzicht follow up schema's .................................................... 41
7.2 Doorverwijzingsprocedure kiné ................................................................. 53
7.3 Oncologische revalidatie ........................................................................... 53
Kwaliteitsindicatoren borstkliniek .................................................................... 54
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-2-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Borst – ICD-O C50
1 Inleiding
Deze richtlijnen werden opgesteld binnen het kader van het oncologisch zorgprogramma
senologie.
Ze zorgen ervoor dat elke patiënt volgens een multidisciplinair gesystematiseerd programma
wordt benaderd, wat bijdraagt tot een correcte diagnostiek, behandeling en paramedische
omkadering.
Deze richtlijnen zijn enkel van kracht in geval van carcinomen. Alle andere vormen van
kwaadaardige tumoren ter hoogte van de borstklier vallen niet onder deze richtlijnen.
In de aanpak van borstkanker wordt voortdurend wetenschappelijke vooruitgang gemaakt.
Deze richtlijnen zullen dan ook regelmatig geüpdatet worden zodra er belangrijke nieuwe
evidentie beschikbaar is.
1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen
Coördinator borstkliniek: prof. dr. J. Lamote
Oncologische heelkunde: dr. M. Vanhoeij, dr. G. Verfaillie
Medische Oncologie: prof. dr. J. De Greve, dr. C. Fontaine, dr. L. Decoster
Radiotherapie: prof. dr. M. De Ridder, dr. H. Van Parijs, dr. M. Voordeckers
Medische beeldvorming: dr. A. Schiettecatte, dr. J. Jonckheere
Anatomopathologie: prof. dr. R. Forsyth, dr. K. De Pierre
Nucleaire geneeskunde: prof. dr. M. Keyaerts, prof. dr. T. Lahoutte
Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi, dr. A. Zeltzer
Borstverpleegkundigen: mevr. A. Luppens, dr. V. Jansens, dr. C. Housen
Psychologe: mevr. I. Van Mulders
Oncologische revalidatie en preventieve lymfeoedeem: prof. dr. N. Adriaenssens
Multidisciplinair oncologisch consult en kankerregistratie : mevr. M. Van Roy
.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-3-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
2 Multidisciplinaire werking
2.1 Multidisciplinaire patiëntenflow
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-4-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
2.2 Opvangprocedures borstkliniek
Bereikbaarheid van de borstkliniek tijdens de kantooruren:

telefonisch;

rechtstreeks aan het onthaal van de borstkliniek;

via e-mail borstkliniek.
Bereikbaarheid van de borstkliniek buiten de kantooruren:

via de huisarts en de senofoon;

antwoordapparaat met mogelijkheid om een boodschap in te spreken: eerstvolgende
werkdag wordt contact opgenomen met de beller;

via e-mail borstkliniek.
Maximumtermijn tussen de verschillende etappes
Telefonisch contact met verontrustend verhaal, maar nog geen diagnose gesteld:

consultatie arts binnen de 3 werkdagen;

beeldvorming en eventueel bijkomende biopsie > streven binnen de 3 werkdagen;

initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.
Telefonisch contact, maar wel al diagnose gesteld:

consultatie arts binnen de 3 werkdagen;

initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.
Procedures voor opvang van patiënten met diagnose van borstkanker:

opvang na diagnose door borstverpleegkundige;

eventueel herhaling en verduidelijking van de uitleg door de arts;

toelichting van de te ondernemen stappen (brochure borstkliniek);

zo gewenst opvang door de psychologe van de borstkliniek of plannen afspraak;

zo van toepassing: informatie over onco-fertiliteit met, indien gewenst, regelen van
afspraak met fertiliteit;

zo van toepassing; informatie onco-plastische met, indien gewenst, regelen van afspraak
plastische heelkunde;

informatie familiale kanker met, indien gewenst, regelen van afspraak familiale kanker.
Procedures voor opvang van patiënten na de heelkundige behandeling:

opvang door de borstverpleegkundige;

eventueel herhaling/ verduidelijking van de uitleg door de arts;

toelichting van verdere behandelingsstappen en praktische uitleg over eventueel
borstprothese, pruik, kinesitherapie, preventie lymfoedeem;

toelichten van brochure borstkliniek;

zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;

afspraken medische oncologie/radiotherapie plannen;

opvolging seroom.
Procedures voor opvang van patiënten tijdens de follow up:

opvolgingsschema volgens type ingreep en nabehandeling;

zo gewenst of ifv het type ingreep consultatie 'dikke arm' bij prof. Nele Adriaenssens;

zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;

zo gewenst: informatie en eventueel afspraak oncorevalidatie

preventieve maatregelen;

regelmatig lichaamsbeweging;

gebalanceerde voeding;

rookstop;

vermijden overmatig alcoholgebruik.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-5-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
2.3 Fertiliteitscounselling
Te voorzien bij premenopauzale patiënten met kinderwens.
2.4 Psychologische omkadering
Begeleiding door de klinisch psychologe wordt aangeboden tijdens het hele zorgtraject met
inbegrip van de periode na behandeling voor elke patiënt of familielid die zelf een
psychologische hulpvraag heeft of bij wie moeilijkheden in de aanpassing aan of verwerking
van de gevolgen van de ziekte en behandeling vermoed worden.
De psychologische begeleiding richt zich op het bevorderen van een constructieve coping
met de gevolgen van ziekte en behandeling, het ondersteunen bij de verwerking en
aanpassing aan een nieuwe levenssituatie tijdens en na behandeling, het versterken van de
draagkracht en levenskwaliteit, het faciliteren van de communicatie met de omgeving
(partner, kinderen, bredere familie en omgeving, zorgverstrekkers), het bevorderen van de
therapietrouw (chemo-, hormoontherapie) en het herstelproces.
Problemen die in aanmerking komen voor psychologische begeleiding zijn o.a.: ernstige
emotionele distress, het gevoel de greep op het leven kwijt te zijn, aanpassings- en
verwerkingsproblemen (bijv. veranderd lichaamsbeeld), aanhoudende vermoeidheid en
slaapproblemen, relationele en seksuele moeilijkheden, existentiële thema’s, angst voor
herval, chronische pijn, problemen bij werkhervatting, beslissingsprocessen bij preventieve
heelkundige ingrepen (bijv. in het kader van een erfelijke aanleg voor borstkanker).
Factoren die een risico vormen voor psychosociale problemen zijn o.a.:
1) persoonsgebonden: jonge leeftijd, alleenstaand, met jonge kinderen, gebrek aan sociale
steun, problemen in de relatie of communicatie met partner of kinderen, cumulatie van
stressvolle levensgebeurtenissen en verlieservaringen actueel of in het verleden,
voorgeschiedenis van psychiatrische problemen of verslaving, weigeren van therapie,
moeilijke communicatie;
2) ziekte- of behandelingsgebonden: mededeling van diagnose, herval of metastasering,
ongunstige prognose, sterk mutilerende behandelingen, belastende bijwerkingen,
(vermoeden van) erfelijke belasting, chronische pijn of vermoeidheid.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-6-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
3 Algemeen algoritme
Klinische presentatie
Populatie screening
Hoog risico patiënten
Opportunistische
screening
Profylactische
behandeling
ADH
Diagnostische
procedure
Niet-invasieve borstkanker/APO risk factors
Invasief
borstcarcinoom
DCIS
LCIS
Paget
Staging
MOC (optioneel)
Patiënt
consultatie
Hormonale behandeling
Niet
gemetastaseerde
ziekte
Gemetastaseerde
ziekte
F
Chemotherapie
O
Trastuzumab
L
Neo-adjuvante
behandeling
L
O
Chirurgie
MOC:
Finale staging
W
Stage IV
Chemotherapie
Stage III
Patiënt
consultatie
Radiotherapie
Stage II
Stage I
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
Hormonale behandeling
U
P
Trastuzumab
-7-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
4 Diagnose
4.1 Diagnostisch algoritme
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-8-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
4.2 Histologie
In navolging van de nationale en internationale richtlijnen en de vooropgestelde
kwaliteitsindicatoren van de overheid zal er bij alle patiënten preoperatief een histologische
diagnose gesteld worden.
4.3 Punctietechnieken

Tru-cut: onder echografie of stereotactisch (quasi nooit)

Mammotoombiopsie (Mx/MR (ism. andere ziekenhuizen)
4.4 Clipplaatsing
Bij letsel < 2 cm: op moment van biopsie
Bij letsel > 2 cm eventueel voor of kort na opstarten preoperatieve behandeling
5 Staging
5.1 Stagingonderzoeken
5.1.1







5.1.2









PET-CT in geval van
Patiënt <35 jaar
Neo-adjuvante chemotherapie en
o Triple negatief
o Of HER2 geamplificeerd
Als afwijking (M1) op ander oppuntstellingsonderzoek
Indien PET-CT uitgevoerd wordt: geen echo abdomen, RxTx (tenzij preanesthesie) of
botscan meer; wel echo axilla en MR mammo
5.1.3

Alle patiënten met invasief carcinoom
Echo axilla
Echo abdomen
Rx Tx
Botscan
MR mammo
Labo
Cons. Anesthesie
MRI indicaties
Preoperatieve staging (wanneer borstsparende heelkunde wordt voorzien, wordt bij
multifocaliteit een histologische bevestiging van ieder letsel nagestreefd)
Bij ongekende primaire lokalisatie
Bij aanwezigheid van prothesemateriaal
Evaluatie neo-adjuvante chemotherapie
Genetisch belaste patiënte
Evaluatie litteken (partiële mammectomie) met nieuwe zwelling
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
-9-
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
5.2 TNM classificatie
Elk borstcarcinoom moet een TNM-classificatie (7de editie vanaf 1/1/2010) krijgen volgens
de International Union Against Cancer (IUCC). Deze stadiëring is gebaseerd op klinische
(c-categorie) en pathologische (p-categorie) parameters: primaire tumorgrootte (T), regionale
lymfeklieren (N) en metastasen (M).
De TNM-classificatie is niet geldig voor maligne phyllodes ( epitheliale tumor).
Primaire tumor (de cT categorie komt overeen met de pT categorie)
Tx
T0
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget)
T1
T1mi
T1a
T1b
T1c
Niet te bepalen
Geen evidentie van primaire tumor
In situ carcinoom
Ductaal carcinoma in situ
Lobulair carcinoma in situ
Paget van de tepel zonder invasieve tumor en/of carcinoma in situ in het
onderliggende borstparenchym
< 2 cm
< 0.1 cm
> 0.1 tot en met 0.5 cm
> 0.5 tot en met 1 cm
> 1 tot 2 cm
T2
> 2 tot 5 cm
T3
> 5 cm
T4
Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de
huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir)
Directe uitbreiding naar de thoraxwand (uitzondering van alleen m. pectoralis
invasie)
huid ulceratie, ipsilaterala satellietnodules huid, huidoedeem (incl peau
d'orange)
Zowel 4a als 4b
Inflammatoir carcinoma
T4a
T4b
T4c
T4d
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 10 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Regionale lymfeklieren(1)
opm: intrammaire klieren worden beschouwd als axillaire klieren van niveau I
cNx
Niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie)
cN0
cN1
cN2
Geen regionale kliermetastasen
Beweegbare ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klieren
Metastasen in gefixeerde ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klier(en), of klinisch
zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klieren zonder klinisch evidente
axillaire kliermetastasen
Gefixeerde axillaire klier(en)
Klinisch ontdekte(1) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder klinisch
evidente axillaire klieren
cN2a
cN2b
cN3
cN3a
cN3b
cN3c
pNx
pN0
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Ipsilaterale subclaviculaire klier(en) (niveau III) met of zonder (niveau I, II)
axillaire klieren; of klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klier(en)
samen met klinisch evidente axillaire klier(en); of metastasen in ipsilaterale
supraclaviculaire klier(en) met of zonder axillaire of mammaria interna klieren
Infraclaviculaire klieren
Mammaria interna en axillaire klieren
Supraclaviculaire klier(en)
Niet te bepalen
Geen regionale kliermetastasen
Micrometasasen; of metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale axillaire klieren; en/of
mammaria interna klieren met metastasen ontdekt met sentinelklierprocedure
maar niet klinisch zichtbaar(2)
Micrometastase, >0.2 mm en/of meer dan 200 cellen maar niet groter dan 2
mm
1-3 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm
Mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase
ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar (2)
1-3 axillaire klieren en mammaria interna klieren met microscopische of
macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet
klinisch zichtbaar(2)
4-9 axillaire klieren, of klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna
klier(en) zonder axillaire klieren
4-9 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm
Klinisch zichtbare(2) mammaria interna klier(en), zonder axillaire klieren
> 10 axillaire klieren waarvan tenminste één >2mm of infraclaviculaire
klier(en)
Klinisch zichtbare(2) ipsilaterale mammaria interna klieren, met axillaire
klier(en); of >3 axillaire klieren én mammaria interna klieren met
microscopische
of
macroscopische
metastase
ontdekt
met
sentinelklierbiopsie maar niet klinisch zichtbaar(2)
Ipsilaterale supraclaviculaire klier(en)
Metastasen op afstand
M0
Geen metastasen op afstand
M1
Metastasen op afstand
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 11 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
(1)
Definitie regionale klieren:
1. Oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v. axillaris en zijtakken:
o a) Niveau I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor
o b) Niveau II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale
klier(en)
o c) Niveua III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor,
inclusief de subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en)
o NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren
2. Infra/subclaviculair
3. Parasternaal: lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten
4. Supraclaviculair.
(2)
Klinisch zichtbaar = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering
van lymfoscintigrafie) en met de karakteristieken sterk verdacht voor maligniteit of vermoeden van een
pathologische macrometastase gebaseerd op een fijne naald aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 12 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6 Behandeling
(van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma)
Elke nieuwe diagnose van borstkanker wordt multidisciplinair besproken op de MOC
senologie. Bij het bepalen van de behandeling wordt steeds rekening gehouden met de
algemene toestand en de comorbiditeiten van de patiënt.
De patiënt wordt steeds ingelicht over de geïndiceerde behandeling/ MOC beslissing.
Indien de patiënt van de voorgestelde behandeling wil afwijken zullen de voor-en
nadelen hiervan uitvoerig besproken worden met de patiënt. Er wordt steeds rekening
gehouden met de uiteindelijke therapiewens van de patiënt.
6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker
6.1.1





Anamnese en consultatie Familiale Kanker
Een anamnese van het familiaal voorkomen van alle vormen van kanker, inclusief
borstkanker, dient bij elke patiënte deel uit te maken van de initiële evaluatie
Patiënten met één of meerdere familieleden met kanker of een kleine familie zonder
andere kankergevallen of elke patiënt met vragen rond het mogelijk erfelijk karakter van
hun kanker, ongeachte de familiale context, kunnen worden doorverwezen naar de
raadpleging Familiale Kanker in het oncologisch centrum (via 6040)
Komen potentieel in aanmerking voor testing op de aanwezigheid van
borstkankergenmutaties:
o twee of meer eerste of tweedegraadsverwanten met borstkanker
o een enkel geval van bilaterale borstkanker < 50 jaar zonder
familiegeschiedenis;
o een enkel geval van borstkanker onder de 35 jaar zonder familiegeschiedenis;
o een enkel geval van Triple negatieve borstkanker
o elke borstkanker in niet-informatieve families waar familiale risico niet kan
geschat worden. Niet-informatieve families zijn ofwel klein ofwel is er geen
informatie beschikbaar over de familieleden;
o een enkel geval van mannelijke borstkanker zonder familiegeschiedenis;
o elke ovariumkanker met of zonder familiegeschiedenis;
o naast borstkanker ook één van volgende elementen in de familie:
 sarcoma onder de 45 jaar;
 glioma of adrenal cortical carcinoma in jeugd;
 complex patroon van multipele kankers op jonge leeftijd;
 pancreaskanker in de familie of voorkomen van prostaatkanker op
jonge leeftijd
 etniciteit met verhoogde kans op germline mutaties;
elke patiënt die genetische test wenst, ook zonder familiegeschiedenis
het multidisciplinair team Familiale Kanker beslist verder over de eventuele genetische
testing, begeleidt de verdere counseling en stelt een kankerpreventie plan voor.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 13 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
6.1.2 Organisatie van
familiale screening
multidisciplinaire
UZ Brussel
behandeling
na
Doelstelling:
•
bewerkstelligen van een vlotte doorstroom van resultaten en advies van familiale
screening naar de behandelende arts
•
bespreken van het multidisciplinair behandelingsplan op de MOC in aanwezigheid
van vertegenwoordigers van medische oncologie, oncologische en plastische heelkunde en
gynaecologie
•
organiseren van een multidisciplinaire consultatie waar een eenduidige communicatie
rond het behandelingsplan gevoerd wordt met de patiënt
•
tijdig plannen van de gezamelijke heelkundige ingreep
Flowchart:
6.1.3


Opvolging van vrouwen met een hoog risico
Voor vrouwen uit families met BRCA1-, BRCA2- of TP53- mutaties, of met een even hoog
risico van borstkanker, moeten individuele screeningstrategieën worden ontwikkeld.
Een jaarlijkse MRI is het minimale jaarlijkse screeningsonderzoek bij mutatiedraagsters
en dit vanaf de identificatie van dergelijke mutatie
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 14 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog
risico
6.1.4.1Profylactische mastectomie












Het individuele borstkankerrisico en de mogelijke vermindering ervan door chirurgie
moeten worden besproken, rekening houdend met individuele risicofactoren, inclusief
de huidige leeftijd van de vrouw (vooral bij leeftijdsuitersten).
Bilaterale mastectomie moet als risicoreducerende behandelingsoptie worden besproken
met alle vrouwen met een hoog risico.
Een beslissing tot bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden voorafgegaan
door een raadpleging familiale kanker en bijhorende counseling.
Wordt er geen mutatie ontdekt dan moet een profylactische bilaterale mastectomie in
principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan soms van
deze regel afgeweken worden.
Voor een sporadische borstkanker is een preventieve bilaterale risicoreducerende
mastectomie niet aangewezen.
Preoperatieve counselling over de psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale
risicoreducerende mastectomie moet gebeuren.
Een eventueel onverwachte ontdekking van een borstkanker na een risicoreducerende
mastectomie moet preoperatief worden besproken.
Alle vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen, moeten hun
borstreconstructiemogelijkheden (onmiddellijk en later) kunnen bespreken met een lid
van een chirurgisch team gespecialiseerd in borstreconstructie.
Vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen moeten toegang
kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan.
De risicoreducerende mastectomie en/of reconstructie moet worden uitgevoerd door
een chirurgisch team gespecialiseerd in reconstructieve heelkunde.
De ingreep wordt voorafgegaan door een consultatie in de borstkliniek.
Vrouwen die kiezen voor een bilaterale risicoreducerende mastectomie moeten
besproken worden op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering.
o De standaard ingreep bestaat uit een totale mastectomie zonder behoud van
de tepel en met onmiddellijke reconstructie. Tepelbehoud (nipple sparing
mastectomy) moet steeds multidisciplinair besproken worden.
o Vrouwen die opteren voor skinsparende en eventueel tepelsparende ingreep
moeten geïnformeerd worden over het kleine residuele borstkankerrisico
6.1.4.2Profylactische salpingo-oöforectomie






Vrouwen met een hoog risico moeten informatie krijgen over bilaterale salpingooöforectomie als mogelijke risicoreducerende strategie.
Risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie is slechts aangewezen bij een klein
percentage vrouwen uit hoogrisicofamilies en moet worden besproken en uitgevoerd
worden door een multidisciplinair team.
Een combinatie van risicoreducerende salpingo-oophorectomie en mastectomie kan in
één ingreep gebeuren, tenzij tegenaanwijzingen. Hierbij moet rekening gehouden met
de gemiddeld latere leeftijd voor oöforectomie. Leeftijdsgebonden risico te evalueren en
te bespreken met het familiaal kankerteam.
Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een bilaterale salpingo-oöforectomie in principe
niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel
afgeweken worden.
Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale
risicoreducerende profylactische salpingo-oöforectomie niet worden overwogen.
De effecten van vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een
risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 15 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek



UZ Brussel
Behandelingsopties voor vroege menopauze moeten worden besproken met alle
vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, inclusief
de voordelen, de nadelen en het risico-impact van een hormonale substitutietherapie.
Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen moeten
toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben
ondergaan.
Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, moeten
geïnformeerd worden over de mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de
procedure en de mogelijkheid krijgen dit te bespreken.
6.1.4.3Hormonale preventie met tamoxifen

Tamoxifen kan als preventieve hormonotherapie worden overwogen bij vrouwen met
een hoog risico van borstkanker door BRCA2-genmutatie. Deze vrouwen moeten
ingelicht worden over de beperkte impact van die maatregel op het hoge risico (< 50%
reductie) en moeten dus in hetzelfde screeningsprogramma voor hoogrisicopatiënten
blijven.
6.2 Neo-adjuvante behandeling
Als op basis van de preoperatieve onderzoeken (voornamelijk biopsie van de tumor) reeds de
beslissing tot chemotherapie genomen kan worden, moet de patiënte aangemoedigd worden
om voor een neo-adjuvante chemotherapie te kiezen.
De uiteindelijke beslissing zal genoteerd worden in het MOC verslag.
6.3 Chirurgie
6.3.1



Contra-indicaties primaire heelkunde
T4, maar ablatieve heelkunde bij T4 met risico of ulceratie kan aangewezen zijn ('de
propreté')
Mastitis carcinomatosa
Klinische tumor met bewezen metastasen
6.3.2
Invasieve tumoren
6.3.2.1Borstsparende chirurgie
Borstsparende chirurgie is geïndiceerd wanneer:

de verhouding tumor-borst een esthetisch verantwoord resultaat toelaat;

de tumor unicentrisch is;

geen uitgebreide DCIS-componente aanwezig is;

de snijranden van de tumorectomie vrij zijn;

correcte cosmesis mogelijk is;

patiënte hiermee akkoord is.
Contra-indicatie:

Indien postoperatieve radiotherapie niet mogelijk is.
Snijranden:

er wordt gestreefd naar heelkundig vrije snijranden van 1 cm en pathologisch vrije
snijranden van ≥ 1 mm;

no ink on tumor wordt beschouwd als een vrije pathologische snijrand;
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 16 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek

UZ Brussel
bij focale aantasting wordt er overgaan tot recoupe en/of radiotherapie. Telkens te
bespreken op MOC.
Opmerkingen:

de tumor wordt peroperatoir steeds georiënteerd;

in geselecteerde gevallen kan neo-adjuvante behandeling voorgesteld worden met het
oog op borstsparende heelkunde;

relatieve contra-indicatie voor borstsparende heelkunde: multifocaliteit;

intra-operatieve controle van de snijranden (AP, radiologie);

plaatsen van clips aan de randen van tumorectomieholte.
6.3.2.2Borstamputatie
Een borstamputatie is geïndiceerd bij:

Indien de verhouding tumor-borst geen esthetisch verantwoord resultaat toelaat en neoadjuvante systemische behandeling geen oplossing biedt;

multicentriciteit/multifocaliteit(3);

inname snijranden en geen recoupe meer mogelijk;

uitdrukkelijke wens van de patiënt;

een carcinoom bij een man;

indien postoperatieve radiotherapie bij borstsparende heelkunde niet mogelijk is
omwille van contra- indicaties.
(3)
Definitie multicentrische en multifocale borsttumoren (NCI dictionary of cancer terms)
 Multicentrische tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die afzonderlijk zijn ontstaan en die
in verschillende kwadranten van de borst gelegen zijn.
 Multifocale tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die ontstaan zijn vanuit één primaire
tumor en die binnen hetzelfde kwadrant van de borst gelegen zijn.
6.3.2.3Sentinelklierprocedure
Indicaties:

tumorstadium cT1-T2 (tumor tot 5 cm);

klierstatus cN0;

(skin sparing) mastectomie voor DCIS;

geen metastatische verspreiding (M1).
Imprint:

imprint op sentinel bij cN0 als er meer dan 2 (sentinel )klieren gepreleveerd worden
Opmerkingen:

in geval van pre-operatieve chemotherapie moet de sentinelklierprocedure uitgevoerd
worden mbv dual agent mapping (patent blue en isotopen).
Contra-indicaties:

als techniek gehypothekeerd is:
o na voorafgaande bestraling van de borst;
o na voorafgaande mammaplastie in het SEQ of indien de lymfatische banen
verstoord zijn;
o na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm);
o na voorafgaande chirurgie van de thoraxwand of voorafgaandelijke axillaire
chirurgie;
o na voorafgaande mammectomie;

metastatische verspreiding (M1);

carcinomateuze mastitis, stadium cT4d.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 17 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.3.2.4Okselklierdissectie
Indicaties:

bij een tumor > 5 cm (cT3-4)

indien bewezen cN1

bij voorgaande uitgebreide chirurgie van de borst

bij ingenomen sentinelklier: zie bijkomende axillaire dissectie

wanneer de sentinelklier niet gevonden wordt
Exclusiecriteria:

gemetastaseerd borstcarcinoom (behalve bij palliatie en indien locoregionale controle
nuttig is in het licht van de prognose)

micrometastase (pN1mi) bij laag risico (zie 6.3.2.5) en pT1a en pT1b. Te bespreken op
het MOC of okselklierdissectie nodig is.
Opmerkingen:

de nervus thoracicus longus en zo mogelijk de nervus thoracodorsalis moeten intact
blijven;

een volledige okselklierdissectie bevat level I en II, tenzij macroscopische aantasting in
level II peroperatief, dan ook level III;

bij het niet terugvinden van de sentinel: uitruiming van niveau 1 en 2.
6.3.2.5Bijkomende axillaire dissectie


AD indien imprint positief is in meer dan 2 klieren
AD indien per op imprint positief is na neo adjuvante behandeling
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 18 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.3.2.6Organigram management axilla bij T1-2 early breast cancer zonder
neo-adjuvante behandeling.
o
o
o
o
cN0 patiënten enkel nog een axillaire uitruiming indien er meer dan twee
positieve sentinelklieren geïdentificeerd worden;
patiënten met 1-2 positieve sentinelklieren zullen enkel RT op de axilla en
klierstreken krijgen zonder uitruiming. (cfr. AMAROS trial) In de follow-up
wordt er uitdrukkelijke aandacht gegeven aan de axillaire opvolging, zowel bij
klinisch onderzoek als echografisch (1x/jaar echo oksel);
peroperatief onderzoek van de sentinelklieren indien er meer dan twee
gepreleveerd worden of indien het resultaat de adjuvante therapie (chemo)
zou beïnvloeden;
er wordt preoperatief op de MOC afgesproken of een N1 status bij die
patiënt(e) een adjuvante chemotherapie zou vergen. Het peroperatief
onderzoek laat dan een onmiddellijke poortcatheter-plaatsing toe.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 19 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
6.3.3




Borstcarcinoom cT4
Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van de receptoren.
Primair moet chemotherapie en/of hormonale therapie en/of radiotherapie gegeven
worden.
Nadien een mastectomie met volledige okselklierdissectie bij een zeer goede klinische
respons en afwezigheid van metastasen.
6.3.4

UZ Brussel
Borstcarcinoom stadium IV
Primaire chirurgisch behandeling individueel te bespreken om MOC, gezien weinig
indicatie voor primaire heelkunde.
Voornamelijk in geval van oligometastatische ziekte met goede respons ter hoogte van
de metastasen onder systemische behandeling
6.3.5
Chirurgische behandeling van een lokaal recidief
Doel:

lokale heelkunde gevolgd door bestraling teneinde een lokale controle te bekomen.
Techniek:

lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;

lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie + uitwendige bestraling.
6.3.6
Niet-invasieve tumoren
6.3.6.1Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
Van Nuys Index:
=pathologische classificatie score + resectie marge score + afmetingen score + leeftijd
score
 Pathologische classificatie score
Score 1: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), geen comedonecrose
Score 2: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), met comedonecrose
Score 3: nucleaire graad is hooggradig (gr III), met of zonder comedonecrose
 Resectie marge score
Score 1: tumorvrije marge >= 10 mm
Score 2: tumorvrije marge 1 tot 9 mm
Score 3: tumorvrije marge < 1 mm
 Afmetingen score
Score 1: diameter tumor < = 15 mm
Score 2: diameter tumor 16 tot 40 mm
Score 3: diameter tumor >= 41 mm

Leeftijd score
Score 1: >60 jaar
Score 2: 40-60 jaar
Score 3: <40 jaar
VNPI = 4 tot 6:
VNPI = 7 tot 9:
VNPI = 10 tot 12:
gering risico voor locaal recidief
matig risico voor locaal recidief
hoog risico voor locaal recidief
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 20 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Behandeling

Segmentectomie gevolgd door radiotherapie (50 Gy: 25X2Gy).

Mogelijkheid van reconstructie wordt steeds besproken.

Mammectomie bij Van Nuys 10 tot 12 of multifocaliteit of ingenomen snijranden, waar
geen bijkomende recoupe mogelijk is.

Er wordt een mastectomie aangeraden bij DCIS groter dan 5 cm.

Mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie is een optie voor patiënten met
DCIS die het risico op herval willen minimaliseren of die een adjuvante radiotherapie
willen vermijden.
Snijranden

Bij een segmentectomie wordt gestreefd naar snijranden van ≥ 2 mm.

Snijranden van ≤ 1 mm : te bespreken op MOC.

Uitzondering: in geval van toevallige vondst van focale haardjes laaggradige DCIS bij
ingreep voor invasief carcinoom kan in geval dat recoupe niet mogelijk is een
afwachtende houding worden overwogen. Dit is geen contra-indicatie voor adjuvante
radiotherapie. Te bespreken op MOC.
Sentinelklierprocedure

Geen routinematige sentinelklierprocedure

Sentinelklierprocedure is enkel geïndiceerd bij: extensieve (>3cm) weinig
gedifferentieerd DCIS of onderliggende massa of densiteit op mammografie of in geval
van (skinsparing) mastectomie.
Adjuvante radiotherapie:

Adjuvante radiotherapie wordt voorzien na borstsparende heelkunde voor DCIS

Na multidisciplinaire bespreking kan er beslist worden geen adjuvante radiotherapie toe
te dienen na BSH indien er een zeer laag risico bestaat op lokaal recidief.(zie VNP)
Hormonale behandeling

Adjuvante hormonale behandeling is volgens de nationale richtlijnen aan te bevelen bij
ER-positieve DCIS graad 3. De voor- en nadelen van deze behandeling worden besproken
worden met de patiënt.

Huidige studies ondersteunen de hormonale behandeling gedurende 5 jaar.
6.3.6.2Pleiomorf lobulair carcinoma in situ (LCIS)
Behandeling en nabehandeling zoals DCIS.
6.3.6.3Atypische ductale hyperplasie (ADH) en atypische
hyperplasie (ALH) en lobulair carcinoma in situ (LCIS)
lobulaire
Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in
multidisciplinair verband.
Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt in de snijrand
van resectiestuk, dan is een nieuwe excisie niet nodig.
Wanneer lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt in de snijrand,
dan wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.
Wanneer atypische lobulaire hyperplasie / lobulair carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel
of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie
wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.
Verschil moet gemaakt worden tussen ADH, ALH of LCIS in een core biopsie vs bij
uitgebreide mammotoombiopsie.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 21 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Wanneer pleomorf lobulair carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met
comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, wordt volledige excisie met
negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie
een optie.
Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma
in situ of atypische ductale hyperplasie.
6.3.6.4Ziekte van Paget
Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie
moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patiënten met de ziekte van
Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker.
Cosmetische reconstructie moet worden aangeboden aan patiënten met de ziekte van Paget
die behandeld werden met borstsparende chirurgie.
6.4 Reconstructieve plastische heelkunde
Reconstructieve heelkunde kan worden besproken in functie van de oncologische veiligheid
en de wensen van de patiënt.
6.4.1
Onmiddellijke partiële reconstructie
Wanneer oncologisch mogelijk kan er in samenspraak met de onco-chirurg bij een partiële
borstamputatie onmiddellijk worden gereconstrueerd dmv onco-plastische heelkunde of
lokale gesteelde flap
In het geval van grote, ptotische borsten worden de technieken van de borstreductie
gebruikt om enerzijds de tumor te verwijderen en anderzijds het restende borstweefsel te
herschikken en zo een mooie, weliswaar kleinere borst te bekomen. Tijdens dezelfde ingreep
wordt de niet aangedane zijde eveneens aangepakt en dezelfde techniek toegepast om een
goede symmetrie te bekomen.
In het geval van kleine borsten is er onvoldoende borstweefsel na de tumorresectie om een
mooi resultaat nog te kunnen garanderen. In deze gevallen wordt er weefsel gebruikt in de
onmiddellijke nabijheid van de borst om het weefseldefect gecreëerd bij de tumorectomie te
kunnen opvullen: deze weefselverplaatsing noemt men een gesteelde flap (bvb. de TDAP,
ICAP, SEAP flappen).
6.4.2
Onmiddellijke volledige reconstructie
Bij een volledige borstamputatie kan er eveneens een onmiddellijke reconstructie gebeuren
dmv weefselexpander/prothese- of flapreconstructie.
Er zijn twee grote groepen reconstructies: de prothesereconstructie en de eigen
weefselreconstructie.
Bij de prothesereconstructie wordt in samenspraak met de onco-chirurg besloten om een
tijdelijke prothese (de weefselexpander) of een definitieve prothese te gebruiken. Indien men
kiest voor een weefselexpander wordt deze tijdens dezelfde ingreep van de borstamputatie
geplaatst. Na de ingreep wordt deze op de consultatie geleidelijk opgeblazen
(geëxpandeerd). In tweede fase wordt er dan overgegaan tot de definitieve reconstructie
(prothese of eigen weefsel).
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 22 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Bij de reconstructie met eigen weefsel wordt de definitieve reconstructie gedaan tijdens
dezelfde ingreep als de borstamputatie. Er zijn verschillende mogelijke reconstructies bvb.
De DIEP flap, de S-GAP/lumbar flap, de TMG flap ea. Deze zijn de zogenaamde vrije flappen
waarbij een weefselstuk microchirurgisch getransplanteerd wordt naar de gewenste zone om
zo een nieuwe borst mee ter maken.
6.4.3
Laattijdige reconstructie
Indien er in het verleden een amputatie is gebeurd zonder reconstructie (door keuze van de
de patiënt of oncoloog/ onco-chirurg) kan er alsnog een reconstructie gebeuren in tweede
tijd zowel met eigen weefsel (flapreconstructie)- als met een weefselexpander/prothese. De
esthetische resultaten van deze zijn eveneens zeer bevredigend, hoewel iets inferieur aan de
primaire reconstructie. De technieken zelf zijn dezelfde als deze besproken bij de
onmiddellijke reconstructie.
6.4.4



Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde
LMWH indien een reconstructie met eigen weefsel in de toekomst mogelijk is worden de
inspuitingen niet meer in de onderbuik toegediend.
Tamoxifen - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.
Aspirine en andere bloedverdunners - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 23 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.5 Radiotherapie
6.5.1
Dosisvoorschrift
6.5.1.1Normofractionatie

Thv borst/thoraxwand: 50 Gy (25 x 2 Gy)

Thv regionale klierregio's: 50 Gy (25 x 2 Gy)

Boost thv operatiegebied:

sequentieel: 16 Gy (8 x 2 Gy); totale dosis: 66 Gy

simultaan: 10 Gy (25 x 0.4 Gy); totale dosis: 60 Gy

In geval van R1-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); 70 Gy

In geval van R2-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); totale dosis: 70 Gy
6.5.1.2Hypofractionatie

Thv borst/thoraxwand: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)

Thv regionale klierregio's: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)

Boost thv operatiegebied:

sequentieel: 10 Gy (4 x 2.5 Gy): totale dosis: 50.05 Gy

simultaan: 7.95 Gy (15 x 0.53 Gy): totale dosis: 48 Gy

In geval van R1/R2-resectie: geen indicatie voor hypofractionatie
6.5.2
Radiotherapie bij carcinoma in situ
6.5.2.1Ductaal carcinoma in situ

Na borstsparende heelkunde: standaard adjuvante radiotherapie thv volledige borst.

Opm. Na borstsparende heelkunde bij zeer beperkte DCIS en Van Nuyts index van 4,
5 of 6 kan overwogen worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na
bespreken op MOC en met informed consent van patiënt.

Na mastectomie met positieve snijranden
Opmerking:
 Na skin sparing mastectomie (met of zonder reconstructie): geen post-operatieve
radiotherapie
6.5.2.2Lobulair carcinoma in situ

Geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie (behalve bij pleomorf LCIS)
6.5.2.3Ziekte van Paget

Na borstsparende heelkunde

Na mastectomie met positieve snijranden
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 24 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
6.5.3
UZ Brussel
Radiotherapie bij invasief carcinoma
6.5.3.1Radiotherapie lokaal

Na borstsparende heelkunde

Na mastectomie:
 T2 ≥ 4cm
 pT2 (<4cm) N0 indien minstens 2 van volgende criteria:
 Multifocale of multicentrische tumor
 Graad 3
 LVI
 ER/PR negatief
 Amplificatie van HER2-gen
 pT3
 T4 (cT4 en/of pT4)
 aangetaste okselklieren
 positieve sectievlakken
6.5.3.2Radiotherapie regionaal


pN0: geen indicatie tot regionale radiotherapie
vanaf pN1mi
o
Bestralen van de claviculaire regio, bestaande uit volgende PROCAB
regio's:



o
Toevoegen van Axilla level 1-2 indien:




o
Axilla level 3 (=infraclaviculaire regio)
Ruimte van Rotter
Supraclavicular level
>20% axillaire klieren aangetast volgens anatomopathologisch
verslag, en/of
Kapseldoorbraak in axillaire klier, en/of
Kliermetastase >2cm, en/of
Enkel sentinelklierprocedure gebeurde
Toevoegen mammaria interna


Indien klinische presentatie met mammaria interna klieren
en/of
Indien mediaal gelegen* tumor en N2-3 ziekte
Opmerking: Indien indicatie profylactische RT thv mammaria interna keten:
Enkel indien hierbij aan de constraints thv het hart kunnen voldaan worden.
* Mediaal gelegen = mediaal van sagittale lijn door de tepel
Opmerking:
Indien neo-adjuvante chemotherapie werd gegeven, zal de indicatie tot postoperatieve radiotherapie mede bepaald worden door het cTNM-stadium van voor de
start van enige behandeling.
Voor patiënten met primaire reconstructie worden dezelfde richtlijnen gehanteerd
6.5.3.3Specifieke tumoren

Phyllodes tumoren zijn geen indicatie voor post-operatieve radiotherapie.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 25 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek

Maligne Phyllodes tumoren zijn wel een indicatie voor post-operatieve radiotherapie
6.5.4



UZ Brussel
Timing van radiotherapie
Bij voorkeur start de radiotherapie binnen de 8 weken, ten laatste 3 maanden na de
laatste chirurgische ingreep.
Indien chemotherapie voorzien is wordt radiotherapie concomitant gegeven.
Uitzonderingen:
o chemotherapie in dose dense schema
o chemotherapie met taxotere
o al bestraling gehad in overlappend gebied
o patiënten ouder dan 75 jaar
o bilateraal borstcarcinoom
In deze gevallen start de radiotherapie bij voorkeur 2 tot 4 weken na het
einde van de chemotherapie.
Indien een hormonale therapie voorzien is, kan radiotherapie concomitant gegeven.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 26 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.6 Systemische behandeling
De richtlijnen houden rekening met nationale en internationale consensussen en de
resultaten van recente studies met betrekking tot hieropvolgende elementen.
De richtlijnen houden ook rekening met de beperkingen die opgelegd zijn voor het gebruik
van deze geneesmiddelen in het kader van de terugbetaling.
Klinische studies:

de richtlijnen zijn van toepassing in zover de patiënten niet deelnemen aan klinische
studies die de voorkeur verdienen omdat ze een perspectief bieden op verdere
verbetering van de behandeling van borstkanker.
Familiale Kanker:
 patiënten die een familiale voorgeschiedenis hebben of elke patiënt, ook zonder
familiegeschiedenis, die dit wenst of vragen heeft hierover worden doorverwezen
naar de raadpleging familiale kanker. Er is aangetoond dat het psychologisch veilig
is om dit al te doen tijdens de initiële behandeling van borstkanker.
Klierpositiviteit:

definitie: klierpositiviteit is vanaf de aanwezigheid van micrometastasen in 1 lymfeklier
(≥0,2 mm).

submicrometastase <0.2 mm en losse cellen (ITC= Isolated Tumour Cells) is
kliernegatief.
Hormoonreceptorpositiviteit:

hormoonreceptor (HR) is positief wanneer meer dan 1% van de cellen ER en/of PR
positief zijn.

opmerking: de 1% norm wordt enkel gebruikt om een hormonale therapie op te starten,
niet om af te zien van een behandeling met chemotherapie.
Her2/Neu positiviteit 1

Positief testresultaat: HER2/CEP17 > 2,0* of > 6,0 kopijen HER2**

Negatief testresultaat: HER2/CEP17 < 2,0 en < 6,0 kopijen HER2

In geval van een intermediair resultaat (aanwezigheid van 4 à 6 kopijen of een ratio
tussen 1,8 en 2) moet er een 2de FISH of SISH test uitgevoerd worden, evenals een
immunohistochemische kleuring voor HER2, waarvan het resultaat 3+ moet zijn om de
overexpressie van het eiwit te bevestigen.

Niet informatief testresultaat: indien geen hybridisatie en/of indien te weinig cellen
aanwezig voor analyse.
Tamoxifen:
de combinatie van tamoxifen met onderstaande geneesmiddelen dient vermeden te worden:

Seroxat

Prozac

Tagamet

Cordarone

Haldol

Serlain
FISH Interpretatie van het HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor-2) signaalpatroon
bij (metastase) borstkanker rekening houdend met de criteria waaraan moet worden voldaan
voor het voorschrijven van Herceptin bij patiënten met borstkanker en rekening houdend
met de ASCO/CAP Guideline 2013.
1
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 27 -
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch handboek
6.6.1
UZ Brussel
Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker
De richtlijnen worden gepresenteerd aan de hand van algoritmen. Een opdeling werd
gemaakt tussen premenopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval en
postmenopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval. De betekenis van
de verschillende risicoprofielen vindt men eveneens terug in deze algoritmes.
Richtlijnen Senologie V4.2015
Borst
- 28 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.6.1.1Pre-menopausaal
PRE-MENOPAUSAAL
LAAG RISICO
T<2cm
N0
G1
Her2geen VI
en > 35j
en
en
en
en
Tamoxifen 10 jaar
(te bespreken met patiënt ifv individueel
rsicoprofiel)
Of zoladex indien slechte tolerantie
tegenover tamoxifen
HR +
Follow-up
HR -
Indien
multicentrisch T1
MOC-bespreking
Behandeling met Tamoxifen of
Zoladex
Indien
T1N1(tot 2 pos klier)M0 en
HR+ en een Ki67 < 14%
(Luminal A)
Richtlijnen Senologie V4.2014
Borst
- 29 -
Oncologisch handboek
Indien
Her2 -
PRE-MENOPAUSAAL
INTERMEDIAIR RISICO
N0
T>2cm
G3
G2 met Ki67>15%
VI
< 35j
Her2 amplificatie
Ovariële ablatie (LHRH agonist)
en/of tamoxifen 10j e
4 cycli CE  12x paclitaxel a 
tamoxifen 10j e
HR +
Indien Her2 +
en
géén T1a/b
en
of
of
of
of
of
UZ Brussel
4 cycli CE  12x paclitaxel
trastuzumab 1j b 
tamoxifen 10j
a
+
Indien niet blijvend
menopausaal door
chemo c
e
indien T1c tot 3 cm N0:
12*paclitaxel en trastuzumab
1j
Ovariële ablatie
d
HR Indien Her2 +
en
géén T1a/b
a
b
c
d
e
80mg/m²/week
Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c
monitoring menopauzale status: E2, P, FSH, LH om de 3 maanden
LHRH agonist gedurende 3 jaar
tamoxifen of AI volgens terugbetalingrichtlijnen van het RIZIV
Richtlijnen Senologie V4.2014
4 cycli CE  12x paclitaxel a 
trastuzumab 1j b
indien T1c tot 3 cm N0:
12*paclitaxel en trastuzumab 1j
- Bij twijfel over de impact van de systemische behandeling in individuele patiënten
of bij vragen naar gedetaillieerde informatie: raadpleeg adjuvantonline.com;
www.predict.nhs.uk voor Her2+borsttumor
- GLS( global longitudinal strain) meting door middel van echocardiografie met 2D
strain baseline en om 2 cycli CE en na beëindigen adjuvant paclitaxel en om de 3
maanden onder adjuvante Herceptin behandeling.
- meting van troponine’s voor elke cyclus CE
Borst
- 30 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
4 cycli CE 
12x paclitaxel a 
aromatase inhibitor 10jf
Her2 Indien niet
blijvend
menopausaal
door chemo c
Hormonale behandeling
(bij weigering chemotherapie)
PRE-MENOPAUSAAL
HOOG RISICO
HR +
 N0 + 2 andere factoren:
T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI,
< 35j, Her2-amplificatie
4 cycli CE 
12x paclitaxel a +
trastuzumab 1j b 
tamoxifen 10jf
Her2 +
 N+ vanaf micrometastase
>0.2 mm
Indien triple negatief
(ER-, PR-, Her2-)
Richtlijnen Senologie V4.2014
80mg/m²/w
b
c
HR -
PRE-MENOPAUSAAL
a
4 cycli CE 
12x paclitaxel a +
trastuzumab 1j b
Her2 +
eg
Dose-density schema
:
epirubicine 90mg/m²
cyclofosfamide 600/m²
Q2w x 4
gevolgd door paclitaxel 12x
80 mg/m² wekelijks
gevolgd door radiotherapie
Borst
Ovariële ablatie
Start samen met paclitaxel
Monitoring menopauzale status: E2, P,
FSH, LH om de 3 maanden
d
LHRH agonist gedurende 3 jaar
e
Met Tarivid (d5-d10) en Neulasta
GLS meting door middel van 2 D
echocardiografie baseline en om de 2
cycli CE en na beëindigen adjuvant
paclitaxel en om de 3 maanden onder
adjuvante Herceptin behandeling.
- troponine meting voor elke cyclus CE
f
Aromatase inhibitor 10 jaar: te
bespreken met patiënt ( geen
terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5
jaar switch naar tamoxifen.
g
Bij premenopauzale patiënten met een
triple neg BK en kinderwens hebben:
opstarten LH-RH agonist tijdens de
adjuvante chemotherapie
- 31 -
d
Oncologisch handboek
UZ Brussel
6.6.1.2Post-menopausaal
POST-MENOPAUSAAL
LAAG RISICO
Tamoxifen 10j ifv tolerantie
HR +
(te bespreken met patiënt ifv
individueel rsicoprofiel)
T<2cm en N0 en
G1 en Her2- en
geen VI
HR -
Follow-up
Indien multicentrisch T1
Richtlijnen Senologie V4.2014
MOC-bespreking
Borst
- 32 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
aromatase inhibitor 10jc +
Adjuvant online
Indien Her2 -
POST-MENOPAUSAAL
INTERMEDIAIR RISICO
4 cycli CE  12x paclitaxel a 
aromatase inhibitor 10jc
HR +
4 cycli CE  12x paclitaxel a +
trastuzumab 1j b 
aromatase inhibitor 10jc
Indien Her2 +
N0
en
T>2cm
of
G3
of
G2 met Ki67>15% of
VI
of
Her2 amplificatie
Geen T1a/b
indien T1c tot 3cm N0: 12*paclitaxel en
trastuzumab
HR -
Indien Her2 +
en
géén T1a of T1b
4 cycli CE  12x paclitaxel
trastuzumab 1j b
a
+
indien T1c tot 3cm N0: 12*paclitaxel en
trastuzumab
POST-MENOPAUSAAL
INTERMEDIAIR RISICO
HR +
aromatase inhibitor 10jc
of
4 cycli CE  12x paclitaxel a 
aromatase inhibitor 10j
HR -
4 cycli CE  12x paclitaxel
N+ (1-3 lymfeklieren) en
geen andere risicofactoren
a
a
80mg/m²/w
- CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico (ritmestoornissen, cardiale
pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel.
Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan switch naar CMF- Indien >65j:
4x cyclo en 12*paclitaxel
- indien > 75j: 12*paclitaxel
b
Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c
Richtlijnen Senologie V4.2014
Borst
c
Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt (
geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar
tamoxifen.
- 33 -
Oncologisch handboek
Indien ≤65j: 4 cycli CE 12x paclitaxel a 
aromatase inhibitor 10jc
Indien > 65 j: 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF 
aromatase inhibitor 10jc
Her2 -
POST-MENOPAUSAAL
HOOG RISICO

Indien ≥75j:12*paclitaxel aromatase inhibitor
10jc
HR +
N0 + 2 andere factoren:
T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI, Her2
amplif.
Indien ≤65j: 4 cycli CE 12x paclitaxel a
+ trastuzumab 1j b  aromatase inhibitor 10jc
Her2 +
Indien > 65 j: 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF AI
10j
Indien ≥75j:12*paclitaxelAI 10j
 N+ vanaf micrometastase en 1 of
meerdere risicofactoren
HR a
UZ Brussel
Her2 -
80mg/m²/week
- CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico
(ritmestoornissen, cardiale pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo
cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel.
Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan
switch naar CMF- Indien >65j: 4x cyclo en 12*paclitaxel
- indien > 75j: 12*paclitaxel
Triple negatief
Dose dense schema:
Indien ≤65j: epirubicine 75mg/m²
cyclofosfamide 600/m²Q2w x 4 gevolgd door
paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks gevolgd door
radiotherapie
Indien >65j: 4 x cyclo+12*paclitaxel of CMF
Indien ≥75j: 12* paclitaxel
b
Start samen met paclitaxel, enkel vanaf T1c
c Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen
terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen .
Her2 +
Indien ≤65j: 4 cycli CE  12 x paclitaxel a +
trastuzumab 1j b
Indien >65j 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF
Indien ≥75j: 12*paclitaxel
Richtlijnen Senologie V4.2014
Borst
- 34 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
< 65 j
Dose-density schema a:
epirubicine 75mg/m²
cyclofosfamide 600/m² Q2w x 4
gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks,
gevolgd door radiotherapie
≥ 65 j
4 x cyclo en 12*paclitaxel → radiotherapie
≥75j:
12* paclitaxel 80mg/m²/week iv → radiotherapie
POST-MENOPAUSAAL
Indien triple negatief
(ER-, PR-, Her2-)
a
met Tarivid en Neulasta
Richtlijnen Senologie V4.2014
Borst
- 35 -
Oncologisch handboek
6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd
borstcarcinoom
6.6.2.1Indicaties



Ter downstaging om borstsparende heelkunde eventueel mogelijk te maken
Bij T3-T4 tumoren om heelkunde eventueel mogelijk te maken.
Steeds te overwegen bij patiënten waar pre-operatief reeds een indicatie bestaat tot
adjuvante chemotherapie. Steeds te bespreken met de patiënte.
6.6.2.2Her 2 positieve tumoren
Patiënt< 65 jaar en EF > 55% :
o start Herceptin 600mg SC om de 3 weken, met 12 wekelijks paclitaxel
80mg/m². gevolgd door epirubicine aan 90mg/m² en
cyclophosphamide aan 600mg/m² om de 3 weken. Heelkunde na 4
cylci EC en 12* paclitaxel met Herceptin ifv de respons na de pet ct
scan.
Patiënt ≥ 65 jaar en EF > 55%
o start Herceptin met cyclophosphamide aan 600mg/m² om de 3 weken,
samen met paclitaxel aan 80mg/m² wekelijks: 4 tot 6 cycli of wekelijks
met paclitaxel aan 80mg/m².
Patiënt ≥75
o
12*wekelijks paclitaxel en herceptin ged 1 jaar
6.6.2.3Her 2 negatieve tumoren

Hormoongevoelige tumoren met lage Ki67 (<15%)
Premenopausale patiënten
 Start Zoladex en Letrozole gedurende minimaal 4 maanden.(cave: geen
terugbetaling)
Postmenopauzale patiënten
 Start Letrozole gedurende minimaal 4 maanden: De preoperatieve trials met
Aromatase Inhibitoren (AI) (letrozole, Impact, Proact, en exemestane) tonen
allemaal het voordeel voor de AI’s voor wat betreft een significante
downstaging van de tumor resulterend in borstsparende heelkunde.2

Hormoongevoelige tumoren met een hoge Ki67(≥15%)
Pre en postmenopauzale patiënten:
1. Biological and clinical effects of aromatase inhibitors in neoadjuvant therapy. J Steroid BIOCHEM Mol Biol 2001;
79: 103-107.
2. Preoperative treatment of postmenopausal breast cancer patients with letrozole. A randomized double-blind
multicenter study. Ann Oncol 2001; 12:1505-1506.
3. Clinical, pathological, proliferative and molecular responses associated with neoadjuvant aromatase inhibitor
treatment in breast cancer. J Steroid Biochem Mol Biol 2010; 118(4-): 273-276.
2
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
Oncologisch handboek



Indien ejectiefractie> 55% en < 65 jaar: 4 cycli CE met epirubicine aan
90mg/m² en cyclophophamide aan 600mg/m² om 3 weken, gevolgd door 12
cycli wekelijks paclitaxel aan 80mg/m²
Indien slechte ejectiefractie :
o Indien < 65j: CMF aan 600/40/500 mg/m² 4 tot 6 cycli in functie
van de respons of 4*cyclophosphamide om de 3 weken en
12*paclitaxel wekelijks.
o Indien ≥ 65j: 4x cyclofosfamide om de 3 weken en 12*paclitaxel
wekelijks
o Indien > of = 75 j: 12*paclitaxel wekelijks
Hormoonongevoelige tumoren (triple negatieve)
Pre en postmenopauzale patiënten:
 inclusie in BSMO-2014-01 protocol
 Indien ejectiefractie> 55% en < 65 jaar: paclitaxel aan 80mg/m² wekelijks(12*)
en carboplatinum AUC=2 wekelijks (12* *), gevolgd door CE met epirubicine
aan 90 mg/m2 4 cycli om de 2 weken met G-CSF op dag 2
 Indien slechte ejectiefractie:
o Indien < 65j: CMF aan 600/40/500 mg/m² 4 tot 6 cycli in functie
van de respons of 4*cyclophosphamide om de 3 weken en
12*paclitaxel wekelijks.
o Indien ≥ 65j: 4x cyclofosfamide om de 3 weken en 12*paclitaxel
wekelijks
o Indien > of = 75 j: 12*paclitaxel wekelijks
6.6.2.4Inflammatoir borstkanker
Indien EF > 55%:
o start dose dense endoxan aan 60mg/m² per os , epirubicine aan 35mg/m² iv
wekelijks 15*, met Avastin stalen aan 5mg/kg wekelijks 15* en G-CSF ged 3
dagen sc. 3
6.6.2.5Responsmeting


Evaluatie met Pet scan4 na 3 cycli. 5 ook bij neo-adjuvante chemotherapie en bij HER 2
geamplificeerde patiënten < 35 jaar.
Consultatie senologie met MR vs mammo/echo in functie van preoperatieve imaging
6.6.2.6. Patiënten met een Her2 negatieve tumor met een non-pCR na
neoadjuvante chemotherapie die een taxaan en/of een anthracycline bevat:
Phase III comparison of standard doxorubicin and cyclophosphamide versus weekly
doxorubicin and daily oral cyclophosphamide with G-CSF as neoadjuvant therapy in locally
advanced and inflammatory breast cancer. Ellis K et al: J clin oncol 2011; 29: 1014-1021.
4
Pet scan: daling in SUV (= Standardized Uptake Value) na de eerste behandeling met
chemotherapie is een vroegtijdige en significante indicator voor pathologische CR. Er is een
significante correlatie tussen baseline SUV en een hoge mitotische activiteit,
tumorgradatatie, een hoge nucleaire score en een negatieve receptor status.
5
Monitoring of early response to neoadjuvant chemotherapy in stage II and III breast cancer
by FDG PET. JCO 2006;24:5366-5372.
3
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
Oncologisch handboek

Patiënten komen in aanmerking voor 8 cycli capecitabine aan 2.500mg/m²d1-14
om de 3 weken. (Significante toename van de DFS en OS na 5 jaar. (presentatie
SABCS 2015, Lee S-J)
6.6.2.6Klinisch verdachte klier


Indien klinisch een verdachte klier wordt gezien, dient een histologische diagnose
gesteld te worden voor de start van adjuvante chemotherapie.
bij cNo dient de sentinelklierprocedure te gebeuren na de neo-adjuvante chemotherapie.
6.6.3
Recidiverend of metastatische borstkanker
De voorkeur wordt gegeven aan sequentiële therapie tenzij snel evoluerende ziekte, jonge
patiënten, groot ziektevolume dat symptomen veroorzaakt en waarbij men snelle respons
wenst te bekomen.
6.6.3.1Hormoongevoelige stadium IV borstkanker
Anti-hormonale behandeling heeft de voorkeur ingeval van traag evoluerende ziekte, enkel
botmetastasen als enige site en laattijdig herval.
Eerstelijn
Tweedelijn
Derdelijn
Vierdelijn
Vijfdelijn
Zesdelijn






tamoxifen
Letrozole 2.5mg po per dag(+ ovariële ablatie indien premenopausal)
exemestane en everolimus 10mg po per dag
faslodex 2*250mg IM per maand
megestrolacetaat(+asaflow 80mg po per dag)
ethinyl estradiol
6.6.3.2Hormoongevoelige stadium IV borstkanker resistent aan HT of
hormoonongevoelige tumor zonder Her2 amplificatie.6
De voorkeur wordt gegeven aan inclusie in een klinische studie.
Eerstelijn
 anthracyclines: indien EF > 55%: FEC met epirubicine aan 90mg/m² om de 3 weken iv.
 indien contraindicatie: CMF iv
Eerstelijn combinatie therapie
 paclitaxel 80mg/m² + gemcitabine 1000mg/m² 3 op 4 weken iv
Eerstelijn indien contraindicatie voor anthracyclines (of combinatietherapie)
 docetaxel aan 80mg/m² om de 3 weken of paclitaxel 80mg/m²/week 3 op 4 weken iv.
Tweedelijn en derdelijn
 capecitabine 2500mg/m² 2 op 3 weken po of vinorelbine 30mg/m² 3 op 4 weken iv
Vierdelijn
 gemcitabine aan 2g/m² om de 2 weken iv.
International guidelines for the management of metastatic breast cancer: combination vs
sequential single-agent chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2010;101(17):1174-1181.
6
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
Oncologisch handboek
6.6.3.3Borstkanker met een HER2-neu gen amplificatie7
Eerstelijn
pertuzumab (mn)+ trastuzumab+ docetaxel 80mg/m² om de 3 weken of paclitaxel aan
80mg/m² wekelijks iv
Dosis trastuzumab: 600 mg SC om de 3 weken; pertuzumab opladingsdosis aan 840mg,
gevolgd door 420mg om de 3 weken iv
Tweedelijn
T-DM1 of Kadcyla:3.6 mg/kg iv om de 3 weken
Derdelijn
trastuzumab of lapatinib + capecitabine
Dosis trastuzumab(zie hoger) + Xeloda 2500mg/m² 2/3 weken+lapatinib 1000mg po
dagelijks.
Vierdelijn
trastuzumab + gemcitabine of vinorelbine
Dosis trastuzumab 6mg/kg/ opladingsdosis(nadien 3mg/kg/2 weken) + gemcitabine
2000mg/m² / 2 weken of vinorelbine 30mg/m² 3 op 4 weken
Vijfdelijn
trastuzumab +CDDP
Dosis trastuzumab (zie hoger)+ CDDP 75mg/m² om de 3 weken of beiden wekelijks.
6.6.3.4Triple negatieve borstkanker
Eerstelijn
 Bevacizumab 10mg/kg en wekelijks paclitaxel aan 80mg/m² ¾ weken iv, met al dan
niet carboplatinum wekelijks aan AUC=2.
Tweedelijn
 CDDP aan 75mg/m² om de 3 weken en gemzar 1000mg/m² dag 1 en dag 8 om de 3
weken iv.
Derdelijn
 Navelbine 30mg/m² dag 1, 8, 15 om de 4 weken iv of capecitabine 2500mg/m²
dag1-14 om de 3 weken per os.
6.6.3.5Langlopende klinische studies systemische therapie




Locally advanced or metastatic.
Hormone receptor positive breast cancer.
Early breast cancer.
o Comparison of IL-6 and other serum inflammatory cytokines in
postmenopausal early breast cancer patients treated with an AI and
developing an arthalgia syndrome, arthalgia G2 or G3 with patients
experiencing no complaints of arthralgia.
Metastatic breast cancer.
6.6.4
Behandeling andere types borsttumoren
6.6.4.1Typisch medullaire borstkanker

<1-2% van alle BK
Use of trastuzumab in Her2 positive metastatic brest cancer beyond disease progression: a
systematic review of published studies. Tumori 2010;96(3):385-391.
7
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
Oncologisch handboek



Hoge Ki67
Pathologie: dens lymfo-plasmocytair infiltraat en veel mitosen met overwegend
syncytiale groei; meestal G3 en triple negatief. Meestal goede prognose.
Genetische profiel: overexpressie van immune respons en apoptosis, en celproliferatie in
tegenstelling tot de basal cell like carcinoma (meer expressie van gladde spier en cel
differentiatie).
Systemische therapie zoals triple negatief BK vanaf T2, jonge leeftijd (<en = aan 35j), en N+.
6.6.4.2Atypisch medullaire borstkanker
Worden behandeld zoals een triple negatieve borstkanker.
6.6.4.3Invasief micropapillair carcinoma


Prognose: agressieve tumoren vaak geassocieerd met LVI.
Pathologie: vaak luminal B en Her2 amplificatie.
Systemische therapie zoals het klassieke IDC NOS.
6.6.4.4Metaplastisch carcinoma



<1%
Meestal slechte prognose.
Pathologie: triple negatief met mesenchymale component.
Systemische chemotherapie zoals triple negatief BK.
6.6.4.5Mucineuze carcinoma



Meestal beter prognose, vooral bepaald door LN aantasting.
Pathologie: vaak laaggradig en ER+; mucusproductie intra -en extracellulair.
De behandeling van deze tumoren moet besproken worden tijdens de multidisciplinaire
bespreking.
Systemische therapie zoals de klassieke IDC NOS.
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
Oncologisch handboek
UZ Brussel
7 Follow-up
7.1 Algemeen overzicht
schema's
A:
B:
follow
pTis waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie
up
F:
Behandeling met hormonotherapie: TAM + LHRH agonist
of AI + LHRH agonist
OF Radiochemotherapie (concomitant)
pT1N0 waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie
+/- hormonotherapie,
4x CE + 12x taxol
C:
pTis waarvoor BCT +/-SN en radiotherapie
D:
Invasief carcinoom (pT1-3N0-1) waarvoor M of
BCT + SN, radiotherapie +/- hormonotherapie
E:
Invasief carcinoom (pT1-3N1) waarvoor M of BCT
+
ALND, radiotherapie +/- hormonotherapie
G:
Radiochemotherapie (concomitant)
+/- hormonotherapie + Herceptine
H:
Dose-dense RCT (sequentieel)
I:
T(C)-schema (sequentieel) +/- hormonotherapie
J:
TC-schema (sequentieel) + Herceptine
+/- hormonotherapie
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 41 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema A: pTis waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie
OK
2 weken
CSEN
wondcontrole + bespreking resultaten
4 maanden
CSEN
klinische controle
8 maanden
HA/gyn
klinische controle
12 maanden
CSEN
18 maanden
CSEN of HA/gyn
24 maanden
CSEN
30 maanden
CSEN of HA/gyn
36 maanden
CSEN
42 maanden
CSEN of HA/gyn
48 maanden
CSEN
54 maanden
CSEN of HA/gyn
60 maanden
CSEN
Mammo-/echografie
verder 1x/j
CSEN of HA/GYN
Mammo-/echografie
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte)
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 42 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema B: pT1N0 waarvoor (SS)M + SN +/- hormonotherapie
OK
2 weken
CSEN
wondcontrole + bespreking resultaten
4 maanden
CSEN
klinische controle
8 maanden
HA/gyn
klinische controle
12 maanden
CSEN
18 maanden
CSEN of. HA/gyn
24 maanden
CSEN
30 maanden
CSEN of HA/gyn
36 maanden
CSEN
42 maanden
CSEN of HA/gyn
48 maanden
CSEN
54 maanden
CSEN of HA/gyn
60 maanden
CSEN
Mx/echo + echo oksel + bloedafname
verder 1x/j
CSEN of HA/gyn
Bloedafname
Senologie follow-up
Mammo-/echografie
glucose, ureum, creatinine, natrium, kalium,
fosfatasen, gamma-GT, RBC, WBC, Hb, HAST, ALT, alkalische ct, formule,
plaatjes, PT, APTT
Mx/echo + echo oksel+ bloedafname
klinische controle
klinische controle
Mx/echo + echo oksel +bloedafname
klinische controle
klinische controle
Mx/echo + echo oksel +bloedafname
klinische controle
klinische controle
Mx/echo + echo oksel + bloedafname
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Senologie + AI follow-up vit D, calcium, cholesterol (HDL/LDL), triglyceriden, TSH
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 43 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema C
OK
2 weken
CSEN
wondcontrole + bespreking resultaten
4 maanden
CONR
einde behandeling
5 maanden
CSEN
klinische controle
8 maanden
CONR
klinische controle
12 maanden
CSEN
16 maanden
CSEN vs. HA/gyn
klinische controle
20 maanden
24 maanden
CONR
CSEN
klinische controle
klinische controle
30 maanden
CONR
36 maanden
CSEN
42 maanden
CONR
48 maanden
CSEN
54 maanden
CONR
60 maanden
CSEN
Mammo-/echografie
verder 1x/j
HA/GYN
Mammo-/echografie
Mammo-/echografie
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 44 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema D1
OK
2 weken
3 maanden
4 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CSEN vs. HA/gyn
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
Follow-up
Follow-up
Follow-up
Follow-up - botscan
Follow-up - botscan
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
Echo oksel
Echo abdomen
RxTx
Botscan
V4.2015
Borst
- 45 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema D2
OK
2 weken
3 maanden
4 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CSEN vs. HA/gyn
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
CONR
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
Follow-up
Follow-up
Follow-up
Follow-up
Follow-up
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
Echo abdomen
RxTx
Botscan
V4.2015
Borst
- 46 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema E
OK
2 weken
3 maanden
CSEN
CONR
6 maanden
8 maanden
CONG
CSEN
12
16
20
24
30
36
42
48
54
60
CSEN
CONR
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
maanden
verder 1x/j
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling radiotherapie
echo abdomen, Rx Tx,
botscan
Follow-up onderzoeken
zonder botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
HA/GYN
einde behandeling chemotherapie
klinische controle
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
klinische
controle
controle
controle
controle
controle
controle
controle
controle
controle
controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up
onderzoeken =
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 47 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema F
OK
2 weken
3 maanden
6 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONR
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
echo abd, Rxtx, botscan
Follow-up - botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling radiotherapie
klinische controle
klinische controle
einde behandeling chemo/trastuzumab
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
V4.2015
Borst
- 48 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema G
OK
2 weken
6 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONG
CONR
CSEN
CONG
CONR
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
echo abd, Rxtx, botscan
Follow-up - botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling chemotherapie
einde behandeling radiotherapie
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte)
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
V4.2015
Borst
- 49 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema H
OK
2 weken
6 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONG
CONR
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
echo abd, Rxtx, botscan
Follow-up - botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
wondcontrole + bespreking resultaten
klinische controle
einde behandeling radiotherapie
einde behandeling chemo/trastuzumab
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
V4.2015
Borst
- 50 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema I
OK
2 weken
6 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONG
CONR
CSEN
CONG
CONR
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
echo abd, RxTx, botscan
Follow-up - botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
wondcontrole + bespreking resultaten
einde behandeling chemotherapie
einde behandeling radiotherapie
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren
van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
V4.2015
Borst
- 51 -
Oncologisch handboek
UZ Brussel
Follow up schema J
OK
2 weken
6 maanden
8 maanden
12 maanden
16 maanden
20 maanden
24 maanden
30 maanden
36 maanden
42 maanden
48 maanden
54 maanden
60 maanden
CSEN
CONG
CONR
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
CONG
CSEN
verder 1x/j
HA/GYN
echo abd, Rxtx, botscan
Follow-up - botscan
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
Follow-up onderzoeken
wondcontrole + bespreking resultaten
klinische controle
einde behandeling radiotherapie
einde behandeling chemo/trastuzumab
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
klinische controle
Mammo-/echografie
Toevoegen MR controle op halfjaarlijks interval tussen de mammografische controles: ifv risicofactoren
van de patiënte
(belangrijke 1ste lijns familiale antecedenten of genetisch belaste patiënte).
Follow-up onderzoeken =
Richtlijnen Senologie
Mammo/echografie
+ echo oksel igv N0snEcho abdomen
RxTx
Botscan
CA 15,3 igv N+
V4.2015
Borst
- 52 -
Oncologisch handboek
7.2 Doorverwijzingsprocedure kiné
Bij ontslag worden alle patiënten die een axillaire klieruitruiming ondergaan doorverwezen
voor mobilisatie en manuele lymfedrainage naar de kiné.
Van zodra de indicatie voor radiotherapie na borstsparende heelkunde wordt gesteld op de
consultatie zal de patiënt eveneens doorverwezen worden voor manuele lymfedrainage van
de borst ter beperking van fibromen ten gevolge van de radiotherapie.
Tijdens de opvolging van alle patiënten wordt bijzondere aandacht geschonken aan de
problematiek van borst- en lymfoedeem. Metingen door onze borstkliniek-kinesitherapeute
alsook bespreking van de behandelingsmogelijkheden worden aangereden in functie van de
klachten en klinische verschijnselen.
7.3 Oncologische revalidatie
Op het moment dat kankerpatiënten hun behandeling beëindigd hebben, breekt een nieuwe
fase aan in hun leven. Ze hebben uiteraard lang naar dit moment uitgekeken, maar moeten
meestal vaststellen dat hun ziekte te ingrijpend geweest is om hun vorige leven onmiddellijk
weer op te nemen.
De dienst Oncologische Revalidatie wil deze mensen helpen in hun zoektocht naar een nieuw
evenwicht. In een aangename sfeer en onder deskundige begeleiding worden verschillende
activiteiten
aangeboden,
zoals
fysieke
conditietraining,
groepsgesprekken,
informatiesessies, psychosociale begeleiding (relatie, werkhervatting,…), lotgenotencontact,
advies van deskundigen (oncoloog, kinesitherapeut, verpleegkundige, psycholoog,
diëtist,…). In functie van de behoeftes en de verwachtingen van de geïnteresseerden kan het
programma na een intakegesprek samengesteld worden.
Afspraken intake: 02 477 60 40
Dhr. Rik Luyten, hoofdkinesitherapeut van het UZ Brussel, begeleidt de patiënten individueel
op de dienst Fysische Geneeskunde in het UZ Brussel. De sessies kunnen doorgaan van
maandag tot vrijdag tussen 9u en 17u na afspraak bij het diensthoofd Dr. M. Soens (02/477
60 20).
Mevr. Nele Adriaenssens, coördinator van de Oncologische Revalidatie in het UZ Brussel,
begeleidt de fysieke trainingssessies in groep in Just Move te Wemmel. (www.justmove.be)
Deze sessies gaan door op maandag (10u30-12u), woensdag (10u30-11u30) en vrijdag
(10u30-12u) gedurende 12 weken. Binnen het groepsprogramma kunnen er ook psychoeducatieve sessies gevolgd worden rond gezonde voeding, stress management, seksualiteit
en intimiteit, en andere relevante onderwerpen.
Er zijn ook 4 namiddagen (van dinsdag tot vrijdag) individuele consultaties mogelijk.
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 53 -
Oncologisch handboek
8 Kwaliteitsindicatoren borstkliniek
1. Multidisciplinaire bespreking
a. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en 1e
bespreking op de MOC
b. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en datum van
het MOC verslag
c. Indien heelkunde: termijn tussen heelkunde en datum van MOC verslag
d. DCIS + invasieve borstkanker: termijn tussen incidentiedatum en datum van 1e
behandeling
i. Algemeen
ii. In geval van heelkunde: verschil met en zonder reconstructie
2. Hormonale status bepaling
a. % invasieve borstkanker waarbij ER, PR en HER2 status werd bepaald
3. Cytologie - Histologie
a. % invasieve borstkanker waarbij een cytologische of histologische beoordeling
van maligniteit gebeurde voor de 1e chirurgische ingreep
b. % DCIS waarbij een cytologische of histologische beoordeling van maligniteit
gebeurde voor de 1e chirurgische ingreep
4. Registratie van invasieve borstkanker met onbekend stadium
a. % voor cTNM
b. % voor pTNM
5. Borstsparende heelkunde bij cStadium I en II
a. % borstkanker met cStadium I en II waarbij borstsparende heelkunde werd
uitgevoerd
6. Borstsparende heelkunde, gevolgd door radiotherapie
a. % DCIS waarbij BSC werd uitgevoerd gevolgd door radiotherapie
b. % invasieve tumoren waarbij BSC werd uitgevoerd gevolgd door radiotherapie
7. Hormonale therapie na heelkunde
a. % invasieve borstkanker waarbij hormonale therapie werd gegeven na
heelkunde
8. Chemotherapie na heelkunde
a. % invasieve borstkanker waarbij chemotherapie werd gegeven na heelkunde
9. Systemische behandeling bij gemetastaseerde borstkanker
a. % Stadium IV patiënten waarbij systemische behandeling werd gegeven
10. Neoadjuvante systemische therapie
a. % invasieve borstkanker waarbij neo-adjuvante systemische therapie werd
gegeven
Richtlijnen Senologie
V4.2015
Borst
- 54 -