Richtlijn - Pallialine

Richtlijn
Anorexie en
gewichtsverlies
Colofon
De eerste versie van de richtlijn anorexie en gewichtsverlies werd in 1996 geschreven als
onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden
Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door A. de Graeff, J. Leermakers, M.B.
Kuyper en G.M. Hesselmann en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van
de Vereniging van Integrale Kankercentra.
De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:
A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter,

De Bilt
J. Leermakers, diëtist, UMC Utrecht

G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC Utrecht

Commentaar werd geleverd door:
S. Beijer, diëtist/onderzoeker

Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 1
Anorexie en gewichtsverlies
Inleiding
Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Het is een subjectieve
beleving van de patiënt, die door diverse factoren veroorzaakt en beïnvloed kan
worden.
Ondervoeding wordt gedefinieerd als een voedingstoestand waarbij een tekort (of
dysbalans) van energie en eiwit en/of andere voedingsstoffen leidt tot meetbare
nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten.
Cachexie is een complex metabool syndroom als uiting van een onderliggende
ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en verlies van spiermassa en
spierkracht (ook wel sarcopenie genoemd), al dan niet in combinatie met verlies
van vetweefsel. Er is meestal, maar niet altijd sprake van ondergewicht; een
normaal gewicht of zelfs overgewicht sluit cachexie dus niet uit.
Er zijn geen algemeen geaccepteerde criteria voor het bestaan van cachexie. Er
wordt vaak uitgegaan van gewichtsverlies (>5% in een maand of >10% in 6
maanden) of een BMI <20 kg/m2, in combinatie met andere factoren, zoals een
verminderde inname van voedsel (<20 kcal/kg/dag, <1500 kcal/dag of <70% van
de gebruikelijke inname), biochemische afwijkingen (CRP >10 mg/l, laag
serumalbumine en/of anemie) en de aanwezigheid van andere symptomen (met
name anorexie, snelle verzadiging en vermoeidheid). Er wordt nadrukkelijk
onderscheid gemaakt tussen gewichtsverlies door verminderde inname van
voedsel c.q. hongeren en cachexie (zie onder Ontstaanswijze).
Anorexie, gewichtsverlies, ondervoeding en sarcopenie kunnen aanwezig zijn
zonder dat er sprake is van cachexie.
Asthenie betekent algemene zwakte, gekenmerkt door lichamelijke moeheid,
verminderd vermogen tot lichamelijke activiteiten en psychische uitputting,
blijkend uit concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit.
Het anorexie-cachexie-syndroom bestaat uit een combinatie van anorexie,
sarcopenie, asthenie en cachexie. Metabole stoornissen spelen een belangrijke rol bij
het ontstaan ervan.
Anorexie treedt meestal relatief vroeg in het ziektebeloop op, terwijl cachexie
vaak in de laatste periode voor het overlijden optreedt. Ernstig gewichtsverlies is
geassocieerd met een verhoogd operatierisico, een vertraagde wondgenezing en
een verminderde weerstand met verhoogde kans op infecties. Vermagering bij
patiënten in de palliatieve fase is geassocieerd met een slechtere functionele
capaciteit en een slechtere kwaliteit van leven; het is een prognostisch ongunstig
teken ten aanzien van het resultaat van de primair op de tumor gerichte
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 2
behandeling en ten aanzien van de overleving. Het kan een directe oorzaak van het
overlijden zijn.
Voorkomen
Het voorkomen van anorexie en/of gewichtsverlies is afhankelijk van de aard en
het stadium van de ziekte.
Het anorexie-cachexie-syndroom komt voor bij 35% van de patiënten met
HIV/AIDS en bij 20% van de patiënten met COPD en hartfalen, vooral in
vergevorderde stadia van de ziekte.
Bij 15-40% van alle patiënten met kanker is er sprake van anorexie en/of
gewichtsverlies in een vroeg stadium, met name bij patiënten met een bronchus-,
maag- of pancreascarcinoom. Dit percentage kan oplopen tot 85% kort voor het
overlijden.
Het optreden van gewichtsverlies is ook afhankelijk van de soort kanker. In
vergevorderde stadia treedt gewichtsverlies op bij 35% van de patiënten met een
mammacarcinoom, 50-60% van de patiënten met een colon-, long- of
prostaatcarcinoom en 80-90% van de patiënten met een maag- of
pancreascarcinoom.
Ontstaanswijze
Gewichtsverlies in de palliatieve fase treedt op door een verminderde inname van
voedingsstoffen (vaak in samenhang met anorexie), een verhoogd verlies of
verbruik ervan en/of specifieke metabole stoornissen die samenhangen met het
anorexie-cachexie-syndroom.
Deze metabole stoornissen kunnen al vroeg in het verloop van de ziekte ontstaan
en voorafgaan aan de klinische manifestaties van cachexie. Bij het anorexiecachexie-syndroom treden veranderingen in koolhydraat-, vet- en eiwitmetabolisme op, die fundamenteel verschillen van de gevolgen van een
verminderde inname van voedingsstoffen (zie Tabel 1).
Anorexie-cachexie-syndroom
Verminderde inname van voeding
Mobilisatie van vet- en spierweefsel
Met name mobilisatie van vetweefsel, pas in een
laat stadium van spierweefsel
Verhoogde eiwitafbraak
Afgenomen eiwitafbraak
Normale of verhoogde productie en verbruik van Afgenomen productie en verbruik van glucose
glucose
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 3
Normaal of verhoogd basaalmetabolisme
Afgenomen basaalmetabolisme
Tabel 1. Verschillen tussen gewichtsverlies als gevolg van metabole stoornissen bij het anorexie-cachexie-syndroom
en gewichtsverlies als gevolg van verminderde inname van voeding.
Vetafbraak (lipolyse) speelt in beide gevallen een rol. Bij het anorexie-cachexiesyndroom is er daarnaast sprake van verhoogde eiwitafbraak, met name in de
spieren. Als reactie hierop treedt afbraak van glycogeen in de spieren op en neemt
de gluconeogenese in de lever toe. Als gevolg van bovengenoemde metabole
veranderingen kan er (vermoedelijk als gevolg van insuline-resistentie) sprake zijn
van een verhoogde concentratie van triglyceriden, glucose en/of aminozuren in het
bloed.
Als gevolg van de veranderingen in het koolhydraat- en vetmetabolisme worden
eiwitten een belangrijke bron van energie. Door de verhoogde afbraak van
eiwitten in de spieren ontstaat snel een negatieve stikstofbalans. Als reactie hierop
neemt de eiwitsynthese in de lever toe. Het serumalbumine neemt echter af door
verhoogd verbruik en soms ook door verminderde aanmaak (m.n. bij uitgebreide
levermetastasering). De afbraak van spierweefsel en de veranderingen in het
eiwitmetabolisme leiden tot atrofie van huid en spieren, vertraagde wondgenezing,
een verminderde weerstand en daardoor een verhoogde kans op infecties.
Het anorexie-cachexie-syndroom wordt beschouwd als een chronisch
ontstekingsproces, waarbij verhoogde productie van cytokines een belangrijke rol
speelt. Cytokines zijn intracellulaire eiwitten, die een belangrijke regulerende rol
spelen bij alle processen in de cel. Van Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α), ook
wel cachectine genoemd, is bekend dat het in het diermodel kan leiden tot een
beeld, gekenmerkt door gewichtsverlies en eiwitdepletie, dat zeer veel
overeenkomsten vertoont met het anorexie-cachexie-syndroom. Andere cytokines,
zoals interleukine-1 (IL-1), interleukine-6 (IL-6) en interferon-gamma (IF-γ)
kunnen tot soortgelijke beelden leiden. Productie van cytokines leidt tot het
vrijkomen van stoffen die direct invloed hebben op het metabolisme van
koolhydraten, vetten en eiwitten. Belangrijke mediatoren zijn o.a. het polypeptide
ubiquitine, de proteolysis-inducing factor (PIF) en de lipid-mobilizing factor
(LMF) die leiden tot afbraak van eiwitten (ubiquitine en PIF) en vetten (LMF).
Productie van cytokines leidt ook tot asthenie en speelt mogelijk ook een rol bij
het optreden van snelle verzadiging als gevolg van een gastroparese (zie onder
Oorzaken) en bij depressie.
Het netto resultaat van deze metabole veranderingen is variabel. In sommige
gevallen is er sprake van een verhoogd basaalmetabolisme (energieverbruik in
rust). Hierdoor kan de behoefte aan nutriënten toenemen. Anderzijds kan deze
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 4
behoefte bij patiënten in de palliatieve fase ook juist afnemen doordat ze fysiek
minder actief zijn (zeker als er sprake is van ver gevorderde ziekte) en dus minder
nutriënten nodig hebben.
Andere metabole factoren die mogelijk een rol spelen bij het optreden van
cachexie zijn een afgenomen productie van testosteron en insuline-like growth
factor (IGF-1) en een toegenomen productie van myostatine en glucocorticoïden.
Gewichtsverlies ontstaat door een ingewikkeld samenspel van enerzijds door
ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen, die direct leiden tot een
verminderde voedselinname (en soms tot verhoogd verbruik of verlies van
nutriënten) en anderzijds door bovengenoemde metabole veranderingen (Figuur
1).
ZIEKTE
Symptomen:
Algemeen (bijv. pijn, dyspnoe,
vermoeidheid, depressie)
Spijsverteringskanaal (bijv.
dysfagie, misselijkheid, diarree)
Verhoogd verlies of
verbruik van
nutriënten
Verminderde
inname van
voedsel
Cytokines patiënt/tumor, o.a.:
- Tumor Necrosis Factor- α
- Interleukine-1 en -6
- Interferon-gamma
Anorexie
Metabole
veranderingen
CACHEXIE
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 5
Asthenie
Figuur 1. Mechanismen die leiden tot anorexie, asthenie en cachexie.
Oorzaken
Bij patiënten in de palliatieve fase zijn vaak meerdere factoren aanwijsbaar, die
bijdragen aan het ontstaan van gewichtsverlies:
 verminderde voedselinname of verminderde resorptie van voedingsstoffen
 verhoogd verlies of verbruik van voedingsstoffen
 metabole veranderingen
Verminderde inname van voedsel kan samenhangen met algemene symptomen
en/of klachten van het spijsverteringskanaal (zie verder), maar kan ook het directe
gevolg zijn van anorexie als gevolg van metabole veranderingen (zie Figuur 1).
Inzicht in deze factoren is van belang bij de diagnostiek en behandeling van
anorexie en gewichtsverlies. Ze kunnen zowel het gevolg van de ziekte (of
complicaties ervan) als van de behandeling zijn.
Verminderde voedselinname of verminderde resorptie van
voedingsstoffen
 anorexie
 algemene symptomen:
o vermoeidheid
o pijn
o dyspnoe
o depressie
 klachten van het spijsverteringskanaal:
o kaakklem (trismus)
o slecht functionerend gebit of gebitsprothese
o aversie tegen eten
o veranderingen in smaak en reuk
o droge mond (xerostomie)
o taai speeksel
o stomatitis/oesofagitis (infectieus (bijv. t.g.v. Candida) of ten gevolge van
chemotherapie of radiotherapie)
o slikstoornissen (bijv. bij ALS) of voedselpassagestoornissen door
obstructie van keel of slokdarm
o misselijkheid en braken
o snelle verzadiging en/of vertraagde maagontlediging (gastroparese):
- na maagresectie
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 6
-

paraneoplastische autonome neuropathie ('maligne gastroparese'); bij
dit beeld horen ook misselijkheid, obstipatie, orthostatische
hypotensie en impotentie
- medicamenteus (o.a. opioïden)
o obstructie van de maag of de maaguitgang
o motiliteitsstoornissen t.g.v. peritonitis carcinomatosa en/of ileus
o malabsorptie
o obstipatie
verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid bij het eten
Verhoogd verlies of verbruik van voedingsstoffen
 verhoogd verlies ten gevolge van:
o diarree: infectieus, medicamenteus, paraneoplastisch (carcinoïd syndroom, VIPoom), short bowel syndroom
o fistels
o eiwitverlies via de darm
o ascites
o ulcererende wonden
 verhoogd verbruik ten gevolge van:
o koorts
o verbruik van voedingsstoffen door de tumor (betekenis onzeker)
Metabole veranderingen
Zie onder Ontstaanswijze. Deze veranderingen leiden tot anorexie en
gewichtsverlies (zie rechterhelft van Figuur 1).
Diagnostiek
Bij de analyse van anorexie en gewichtsverlies staan de anamnese en het
lichamelijk onderzoek centraal.
Bij de diagnostiek moet getracht worden om onderscheid te maken tussen situaties
waarbij ziekte- en behandelingsgerelateerde symptomen als oorzaak van
gewichtsverlies op de voorgrond staan en situaties waarbij metabole
veranderingen een belangrijke rol lijken te spelen.
Anamnese en lichamelijk onderzoek geven een indruk over de ernst van de
anorexie, de mate van het gewichtsverlies en het bestaan van symptomen die
leiden tot verminderde inname en/of resorptie dan wel verlies of verbruik van
voedingsstoffen.
Metabole veranderingen kunnen niet worden aangetoond door anamnese en
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 7
lichamelijk onderzoek of door routine laboratoriumonderzoek en worden
gediagnosticeerd bij uitsluiting van andere oorzaken.
Aan metabole veranderingen moet worden gedacht indien a) er sprake is van een
onderliggende ziekte (bijv. een pancreascarcinoom) waarvan bekend is dat deze
vaak gepaard gaat met metabole veranderingen en/of b) er weinig of geen
symptomen aanwijsbaar zijn die leiden tot verminderde voedselinname en/of
verhoogd verbruik of verlies van nutriënten.
Bovengenoemd onderscheid is van belang voor de keuze van de behandeling (zie
onder Beleid).
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan:
 anorexie (de mate van anorexie kan eventueel door de patiënt gescoord
worden op een schaal van 0 tot 10; herhaalde scores kunnen gebruikt worden
om het effect van de behandeling te evalueren)
 gewichtsverlies in de tijd uitgedrukt in % gewichtsverlies in afgelopen maand
en/of 6 maanden. Er is sprake van een ernstig gewichtsverlies met kans op
complicaties indien het gewicht binnen een maand met meer dan 5 % is
afgenomen en/of meer dan 10% binnen 6 maanden. Dit geldt ook bij
overgewicht. Als uitgangswaarde wordt het gewicht van de patiënt voor een
periode van recente verslechtering genomen
 voeding en maaltijden: aantal maaltijden, hoeveelheid voeding, consistentie
voeding (vast/zacht/vloeibaar), gebruik van tussendoortjes, aversies,
voorgeschreven of zelf opgelegde dieetbeperkingen, gebruik van aanvullende
drinkvoeding, gebruik van vitaminen of andersoortige supplementen,
alternatieve diëten, bereiding van voeding, omstandigheden van de maaltijden
(plaats/gezelschap)
 bijkomende klachten die van invloed zijn op eetlust en gewicht, zoals trismus,
problemen met gebit c.q. gebitsprothese, aversie tegen eten, veranderingen in
smaak en reuk, droge of pijnlijke mond of keel, slikstoornissen,
voedselpassagestoornissen, misselijkheid en braken, snelle verzadiging na het
eten, buikpijn, diarree, obstipatie, pijn, kortademigheid, koorts en
vermoeidheid
 lichamelijke conditie, hoeveelheid lichaamsbeweging en spierkracht
 medische voorgeschiedenis/comorbiditeit (bijv. diabetes mellitus)
 huidige behandeling
 medicatie
 noodzaak en mogelijkheden voor hulp bij het eten
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 8

psychosociale factoren: bezorgdheid over gebrek aan eetlust en
gewichtsbeloop, kennis en verwachtingen over voeding, waarde die aan de
voeding toegekend wordt door de patiënt en zijn naasten, omgaan van de
patiënt en zijn naasten met voeding en maaltijden, lichaamsbeeld, sociale
gevolgen van het niet normaal kunnen eten, angst en depressie
Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op het bestaan van oedeem en ascites,
waardoor het werkelijke lichaamsgewicht gemaskeerd kan worden. Inspectie van
de mond/keelholte en onderzoek van de buik (inspectie, auscultatie, percussie en
palpatie) kunnen relevante informatie opleveren.
Aanvullend onderzoek
Het serumalbumine is meer een maat voor de ernst van de ziekte dan een maat
voor ondervoeding en is daarom geen goede parameter voor de voedingstoestand.
Het albuminegehalte in het bloed wordt mede beïnvloed door de hydratietoestand,
bloedtransfusies, stoornissen in de leverfunctie en ontstekingsreacties en infecties.
Een sterk verhoogd CRP past bij metabole veranderingen, maar is te weinig
specifiek om als diagnosticum te gebruiken.
Ter analyse van de oorzaak van anorexie en gewichtsverlies kan aanvullend
onderzoek verricht worden, zoals radiologisch onderzoek (echo of CT-scan van de
buik) of een gastroscopie, afhankelijk van de aard en ernst van de klachten, de
belasting van het onderzoek, de levensverwachting en de wens van de patiënt.
Beleid
Het primaire doel van de behandeling en begeleiding van patiënten met anorexie
en gewichtsverlies is het verbeteren c.q. handhaven van de kwaliteit van leven.
Het doen toenemen dan wel het handhaven van het gewicht c.q. de
voedingstoestand is geen doel op zichzelf, maar kan bijdragen aan de kwaliteit van
leven.
De behandeling van patiënten met het anorexie-cachexie syndroom bestaat uit:
 voedingsinterventies
 medicamenteuze interventies
 informeren, begeleiden en ondersteunen van de patiënt en diens naasten,
uitgaande van wat anorexie en gewichtsverlies voor hen betekenen, met
specifieke aandacht voor de vragen en problemen die kunnen optreden
De keuze van de behandeling is afhankelijk van de mechanismen die bij de
individuele patiënt verantwoordelijk zijn voor het optreden van anorexie en
gewichtsverlies. Wanneer tumor- en/of behandelingsgerelateerde symptomen (zie
Figuur 1) een belangrijke rol spelen, is de behandeling gericht op het wegnemen
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 9
of behandelen hiervan en kunnen voedingsinterventies ingezet worden om de
voedselinname te optimaliseren. Wanneer de metabole veranderingen, behorend
bij het anorexie-cachexie-syndroom een belangrijke rol spelen, zullen
voedingsinterventies als enige interventie weinig effect hebben omdat ze het
katabole effect van de ziekte niet beïnvloeden. Indien mogelijk, kan geprobeerd
worden de onderliggende ziekte te behandelen en kan symptomatische
medicamenteuze behandeling met progestativa of corticosteroïden (zie verder),
eventueel in combinatie met voedingsinterventies, worden overwogen.
Uiteraard speelt bij de keuze van de behandeling de levensverwachting van de
patiënt een belangrijke rol bij de afweging tussen enerzijds de belasting van de
behandeling voor de patiënt en naasten en anderzijds de verwachte bijdrage aan de
kwaliteit van leven. Vroeg in de palliatieve fase kan handhaving of verbetering
van de voedingstoestand een haalbaar en gewenst doel zijn. Gewichtsverlies in de
palliatieve fase is echter vaak ziektegerelateerd en daardoor uiteindelijk echter
onvermijdelijk. Omdat de ziekte en de aanwezige klachten veranderen in het
beloop van de ziekte is het nodig om de situatie van de patiënt regelmatig opnieuw
in kaart te brengen en de doelstellingen zo nodig bij te stellen. Naarmate de ziekte
voortschrijdt en de levensverwachting korter wordt moet zowel door de
behandelaar als door de patiënt en diens naasten worden geaccepteerd dat het
verbeteren of handhaven van de voedingstoestand niet meer haalbaar is. In die
situatie wordt afgezien van bepaalde behandelingen, omdat hiervan geen zinvol
effect verwacht mag worden en deze behandelingen soms meer nadelen dan
voordelen hebben.
Er zijn aanwijzingen, maar onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat (par)enterale
voeding tumorgroei bij de mens bevordert. Een goede voedingstoestand op
zichzelf resulteert niet in een sneller groeiende tumor. De voordelen van het
verbeteren van de voedingstoestand (indien haalbaar) wegen op tegen een
mogelijk effect op tumorgroei. Angst voor progressie van de ziekte als gevolg van
voedingsinterventies mag dan ook niet de argumentatie zijn om af te zien van
voedingsinterventies.
Integrale benadering
In het algemeen wordt voeding gezien als een bijdrage aan leven en gezondheid.
Bij de patiënt met progressieve ziekte komt steeds meer naar voren dat de functie
van de voeding verandert en dat voeding geen bijdrage meer levert aan de
gezondheid, de bestrijding van de ziekte en de verlenging van het leven. Door
optredende symptomen is de patiënt steeds minder in staat om van voedsel te
genieten. Anorexie en cachexie kunnen grote gevolgen hebben voor het
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 10
psychosociaal functioneren van deze patiënten. Het wegvallen van de sociale
functie van eten en maaltijden kan belangrijke implicaties hebben. De patiënt en
zijn naasten moeten dan hun verwachting over de rol van voeding bijstellen. De
betrokken hulpverleners kunnen de patiënt en zijn naasten helpen de voeding te
laten aansluiten bij het veranderende levensperspectief. De begeleiding is erop
gericht de veranderde rol van de voeding te bespreken met de patiënt en zijn
naasten.
Het is van belang te beseffen dat de naasten anders tegen de voedingsproblemen
aan kunnen kijken dan de patiënt. De voedselvoorziening is een belangrijk
onderdeel van de zorg voor de partner en geeft de mogelijkheid om de partner te
verwennen, aandacht te geven en actief te ondersteunen. Dit op te moeten geven
kan een gevoel van machteloosheid geven c.q. het gevoel van machteloosheid
versterken.
Het is belangrijk dat er begrip getoond wordt voor de behoefte van de naasten om
goed voor de patiënt te zorgen, juist ook waar het voeding betreft. De
verwachtingen, die bij de naasten leven, dienen geïnventariseerd te worden
(bijvoorbeeld de gedachte “hij moet eten, anders wordt hij niet meer beter en gaat
hij dood”). De naasten hebben vaak meer moeite met het gewichtsverlies dan de
patiënten zelf.
Het kan als vrij natuurlijk beschouwd worden dat kankerpatiënten voor wie het
overlijden onafwendbaar is, hun interesse in eten en in mindere mate in drinken
verliezen. Uitleg hierover is dan op zijn plaats. Het opdringen van voedsel waar
dat niet haalbaar en zinvol is moet voorkomen worden. Daarbij moet benadrukt
worden dat het niet meer eten geen versnelling van het stervensproces teweeg zal
brengen. Het routinematig wegen van de patiënt kan in veel gevallen beter
achterwege gelaten worden.
Het is belangrijk om te beseffen dat cachexie gepaard gaat met voor iedereen
zichtbare veranderingen van het uiterlijk, die zowel voor de patiënt zelf als voor
de omgeving zeer confronterend kunnen zijn. Dit kan leiden tot schaamte,
afwijzing en sociale isolatie.
Bovengenoemde factoren kunnen leiden tot wat in de literatuur wel de 'cascade of
losses' wordt genoemd:
 verlies van plezier in het eten
 verlies van de sociale functie van de maaltijden
 verlies van gevoel van aantrekkelijkheid, zelfgevoel en identiteit
 verlies van de rol van partner of ouder
 verlies van gevoel van controle
Bij ernstige psychosociale problematiek is verwijzing naar een gespecialiseerde
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 11
psychosociale hulpverlener (psycholoog of psychiater) geïndiceerd. Indien angst
en/of depressie op de voorgrond staan kan naast psychosociale begeleiding
specifieke medicamenteuze behandeling aangewezen zijn (zie richtlijnen angst en
depressie).
Voor de begeleiding van patiënten met anorexie en gewichtsverlies gelden de
volgende aandachtspunten:
Voorlichting
 Inventariseer welke vragen, ideeën en verwachtingen er zijn over de rol van de
voeding in de huidige situatie bij patiënt en naasten en of deze aanleiding tot
spanningen geven. Ga hierbij ook na welk doel de patiënt en zijn naasten
nastreven ten aanzien van de voeding.
 Bespreek misverstanden over ‘gezonde’ of ‘ongezonde’ voeding of
voedingsmiddelen.
 Geef voorlichting over de oorzaak van de verminderde eetlust en
voedselinname.
 Geef voorlichting over de veranderde rol van voeding, van ondersteunend ten
aanzien van de behandeling naar ondersteunend ten aanzien van het
welbevinden.
 Leg uit dat:
o vermindering van eetlust en gewicht normale verschijnselen zijn in het
beloop van de ziekte
o uitbreiding van de voeding in de palliatieve fase meestal het leven niet
verlengt
o minder eten de dood niet bespoedigt
o het wegnemen van de druk voor de patiënt om te moeten eten en voor de
omgeving om daarvoor te zorgen, voor alle partijen bevrijdend kan zijn
 In sommige situaties kan het zinvol zijn om expliciet te benoemen dat mensen
ophouden met eten omdat ze doodgaan en dat het niet zo is, dat mensen
doodgaan omdat ze niet eten.
 Bespreek praktische tips zoals:
o rusten voor de maaltijd
o vermijden van onaangename ‘luchtjes’
o gebruik van meerdere kleine maaltijden
o een extra broodmaaltijd als de warme maaltijd tegenstaat
o liever koude en friszure gerechten dan een warme maaltijd
o aandacht voor een appetijtelijke presentatie
o het gebruik van kant-en-klare producten of van een maaltijdservice
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 12



('Tafeltje-dek-je')
Geef voorlichting over het gebruik en het assortiment van energie- en
eiwitrijke drinkvoeding en de vergoedingsprocedure.
Besteed aandacht aan de mondverzorging, geef advies en zonodig
ondersteuning. Zie voor meer informatie de Richtlijn Klachten van de mond.
Ondersteun de voorlichting door gebruik te maken van foldermateriaal, onder
andere de folder ‘Voeding bij kanker’ van de Nederlandse
Kankerbestrijding/KWF. In deze folder staan tips bij eetproblemen. De folder
is gratis te verkrijgen via telefoonnummer 0800-0226622.
Communicatie
 Ga als hulpverlener de problematiek niet uit de weg vanuit een gevoel 'dat er
toch niets (meer) aan te doen is'
 Vraag naar voorkeuren en gewoontes en respecteer de wensen van de patiënt.
 Informeer naar eventuele invloed van religie op de voeding.
 Informeer of de patiënt supplementen en/of alternatieve voeding gebruikt. Het
stoppen van deze supplementen of voeding, door patiënt en naasten soms
gezien als ‘therapeutische voeding’, vraagt extra aandacht in de begeleiding.
 Besteed aandacht aan gevoelens van frustratie, angst en wanhoop bij patiënt
en naasten.
 Inventariseer in hoeverre het veranderde uiterlijk als gevolg van de cachexie
een probleem is voor de patiënt en/of de omgeving.
Ondersteunende zorg
 Bespreek de mogelijkheid voor een consult van een diëtist bij vragen over
voeding en voor praktische adviezen en begeleiding. Afhankelijk van de
mogelijkheden van de instelling kan dit via de polikliniek van het ziekenhuis
of via de intramuraal werkzame diëtist. In de thuissituatie is begeleiding door
de extramuraal werkende diëtist aangewezen. Extramurale diëtisten zijn
verbonden aan thuiszorgorganisaties of vrijgevestigd. Huisbezoek behoort tot
de mogelijkheden. Consulten (tot 4 behandeluren per jaar) worden meestal
vergoed door de zorgverzekeraar.
 Overweeg het inschakelen van een fysiotherapeut voor oefentherapie
 Denk bij slikproblemen aan een consult van een logopedist.
Continuïteit van zorg
 Zorg voor een goede overdracht tussen hulpverleners ten aanzien van de
indicatie voor bepaalde interventies en gemaakte afspraken.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 13

Bij starten, continueren of stoppen van het gebruik van sondevoeding of
parenterale voeding is tijdig overleg met en inschakelen van een specialistisch
verpleegkundige en diëtist gewenst.
Behandeling van de oorzaak
Indien mogelijk en wenselijk kan getracht worden de onderliggende ziekte te
behandelen, bijv. door gerichte anti-tumortherapie bij patiënten met kanker. Dit
kan leiden tot verbetering of verdwijnen zowel van ziektegerelateerde symptomen,
die bijdragen aan of leiden tot anorexie en gewichtsverlies als van de metabole
veranderingen, passend bij het anorexie-cachexie-syndroom. In veel gevallen is
het echter vaak niet of slechts beperkt (meer) mogelijk om de onderliggende ziekte
te behandelen als er sprake is van anorexie en gewichtsverlies.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
De volgende voedingsinterventies worden toegepast bij of door patiënten met
kanker in de palliatieve fase:
 adequate voeding
 palliatieve voeding
 alternatieve diëten en supplementen
Adequate voeding
Een adequate voeding levert voldoende energie en voedingstoffen om de
voedingstoestand te verbeteren of te handhaven en is toereikend voor het dagelijks
functioneren. Adequate voeding is gericht op de actuele situatie en op effecten op
middellange termijn, niet op gezondheidsbevordering op langere termijn (bijv.
preventie van overgewicht of hart- en vaatziektes).
Adequate voeding moet worden nagestreefd als de ziekte min of meer stabiel is
en/of als ondersteuning bij ziektegerichte behandeling. In deze situatie bedraagt de
levensverwachting meestal weken tot maanden en soms zelfs enkele jaren. Voor
zover de ontwikkeling van het ziekteproces het toelaat, kan een adequate voeding
bijdragen aan het welbevinden en onnodige of te snelle verslechtering voorkomen.
De patiënt is daardoor beter in staat een aantal zaken te ondernemen of te regelen,
kan zich sociaal beter redden en is minder afhankelijk.
Adequate voeding is als volgt samengesteld:
 energiewaarde volgens berekening Harris & Benedict-formule (25-30 kcal/kg
actueel lichaamsgewicht)
 1 gram eiwit per kilo actueel lichaamsgewicht
 voldoende vet en koolhydraten om de energiebehoefte te dekken
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 14
 100% van aanbevolen hoeveelheden vitamines, mineralen en spoorelementen
 1500 ml drinkvocht (1700 ml bij patiënten >65 jaar)
Bij het adviseren van voeding wordt in eerste instantie gekozen volgens een
eetpatroon en samengesteld uit voedingsmiddelen die de patiënt gewend is. Als
ten gevolge van klachten een dergelijke voeding ontoereikend is, kan een andere
keuze uit de normale voeding worden voorgesteld (verandering van consistentie
en/of smaak).
Wanneer ook na individuele aanpassingen de normale voeding niet toereikend is
om de voedingsbehoefte te dekken, kan energie- en/of eiwitrijke voeding dan wel
drinkvoeding de benodigde voedingsstoffen leveren. Wanneer orale voeding
ondanks bovengenoemde aanpassingen van het dieet niet mogelijk of niet effectief
is, kan besloten worden tot sondevoeding en (in zeer zeldzame gevallen) tot
parenterale voeding.
Energie- en/of eiwitrijke voeding
Als er sprake is van recent gewichtsverlies door verminderde inname of grote
verliezen door diarree, braken, fistels of stomaoutput zal getracht worden deze
tekorten te compenseren door gebruik van energie- (30-35 kcal/kg actueel
lichaamsgewicht) en/of eiwitverrijkte (1-2 g gram eiwit per kilo actueel
lichaamsgewicht) voeding. In de palliatieve fase zal deze voeding zelden haalbaar
blijken, maar voor de volledigheid wordt het hier genoemd. Deze voeding is alleen
haalbaar als de patiënt dit verdraagt en het niet ten koste gaat van de kwaliteit van
leven.
De laatste jaren komt er meer wetenschappelijke basis voor het adviseren van
eiwitverrijkte voeding bij metabole stress ter voorkoming van verlies van
spiermassa. Tekort aan eiwit in de voeding zou verlies aan spiermassa en cachexie
in de hand werken doordat eiwit als energiesubstraat wordt gebruikt.
Energie- en eiwitrijke drinkvoeding
Onder energie- en eiwitrijke drinkvoeding wordt verstaan het assortiment aan
vloeibare dieetproducten bestemd voor oraal gebruik, meestal als aanvulling op de
voeding en bij sommige indicaties als volledige voeding (bijvoorbeeld bij ernstige
slik- of passageklachten).
Kenmerk van drinkvoedingen is de hoge energiedichtheid van 1 tot 2 kcal/ml,
hoog eiwit- en microvoedingsstofgehalte en sommige soorten bevatten vezels.
Deze drinkvoeding wordt toegepast bij adequate- en energie-, eiwitverrijkte
voeding als de normale voeding, ook na individuele aanpassingen, niet toereikend
is om de voedingsbehoefte te dekken. Drinkvoedingen zijn er in diverse smaken
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 15
op melk-, sap-, crème-, yoghurt- en soepbasis. Het assortiment poedervormige
dieetpreparaten ter verrijking van enkele voedingsstoffen wordt buiten
beschouwing gelaten vanwege de beperkte relevantie.
De diëtist adviseert over het assortiment drinkvoeding en de daarbij horende
machtigingsaanvraag voor vergoeding door de zorgverzekeraar.
Sondevoeding
Sondevoeding is dun vloeibare voeding, die via een sonde in het maagdarmkanaal
wordt toegediend. Sondevoeding kan via een neussonde, een PEG-katheter of een
operatief aangelegde maagfistel worden toegediend. Sondevoeding kan de orale
voeding volledig vervangen of als aanvulling op de orale voeding worden
gegeven. Het kan zowel overdag als ‘s nachts toegediend worden. Voorwaarde is
een voldoende functionerend darmstelsel.
Een goede verantwoording van de keuze om met sondevoeding te starten of juist
daarvan af te zien, is belangrijk voor patiënt, naasten en hulpverleners. Dit geldt
met name bij de patiënt in de palliatieve fase. De oorzaak van het gewichtsverlies
en de levensverwachting spelen een belangrijke rol bij deze keuze, evenals de
wens van de patiënt.
Sondevoeding kan worden gebruikt als er sprake is van bij slik- of hoge
passagestoornissen en wanneer een patiënt met een levensverwachting van weken
tot maanden ondanks individuele dieetaanpassingen en aanvullende voeding toch
een te lage voedselinname heeft. Ondervoeding kan voor de patiënt een steeds
groter probleem vormen, evenals de druk 'te moeten eten'. Een optimaal gevoede
patiënt is doorgaans beter in staat om tijdens de laatste levensfase een aantal zaken
te ondernemen of te regelen. Bij een zeer korte levensverwachting (dagen tot
weken) is sondevoeding niet zinvol.
De patiënt kan sondevoeding in de thuissituatie gebruiken en dit kan bijdragen aan
de kwaliteit van leven. De diëtist adviseert over soort en hoeveelheid
sondevoeding en het toedieningsschema. Instructie en begeleiding door een
gespecialiseerd verpleegkundige in de thuissituatie is een voorwaarde ter controle
op eventuele complicaties.
Parenterale voeding
Parenterale voeding is voeding die bestaat uit voedingsstoffen in een vorm die
direct in de bloedbaan kan worden gebracht. Parenterale voeding wordt alleen
toepast als enterale voeding niet mogelijk is.
Parenterale voeding wordt slechts bij hoge uitzondering toegepast in de palliatieve
zorg, uitsluitend ter overbrugging van korte periodes waarin voeding via het
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 16
maagdarmkanaal tijdelijk niet mogelijk is, bijv. bij een ileus. Met name in de
kliniek is het starten van deze behandeling makkelijk te realiseren. Veel moeilijker
is het een eenmaal begonnen parenterale voeding weer te staken, ook al is
inmiddels duidelijk geworden dat niet zozeer het leven als wel het lijden verlengd
wordt. Dit wordt een nog groter probleem, indien overwogen wordt de patiënt uit
het ziekenhuis te ontslaan om thuis te sterven. Parenterale voeding is thuis wel
mogelijk, maar vraagt veel medische en verpleegkundige ondersteuning en kan
belastend zijn in een fase waar de aandacht uit zou moeten gaan naar het
naderende einde.
Palliatieve voeding
Bij progressie van de ziekte treedt, mede afhankelijk van de klachten en de wens
van de patiënt, een verschuiving op van adequate voeding naar palliatieve
voeding. Voorheen werd dit 'zorg op maat voeding’ genoemd of werd er
gesproken van een ‘wensdieet’.
Deze voeding is primair gericht op het welbevinden en verlichten van klachten.
Het handhaven van de voedingstoestand en het leveren van voldoende energie en
voedingstoffen is niet uitgesloten, maar heeft geen prioriteit meer. De patiënt eet
wat hij wil en kan eten en laat achterwege wat hij niet kan en wil eten.
Drinkvoeding is in deze situatie meestal niet aan de orde, maar is niet uitgesloten.
Palliatieve voeding is gericht op de actuele situatie en op effecten op korte termijn.
Alternatieve diëten en supplementen
Veel patiënten worden geconfronteerd met de mogelijkheid van het gebruik van
alternatieve diëten en supplementen. De keuze hiervoor kan tegemoetkomen aan
de behoefte van de patiënt om zelf actief aan de behandeling deel te nemen en het
gevoel te hebben zoveel mogelijk invloed op het ziektebeloop uit te oefenen. Dit
kan de patiënt en zijn naasten psychologisch ondersteunen. Het ontbreken van
wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid blijkt voor patiënt en naasten
minder belangrijk te zijn bij de keuze voor alternatieve diëten en supplementen.
Diëten, zoals het Moermandieet in de jaren tachtig en het Houtsmuller-dieet in de
jaren negentig zijn grotendeels verdreven door het gebruik van vitamines,
antioxidanten en supplementen met gevarieerde samenstellingen (bijv. visolie of
ginseng). Voor de hulpverlener is het van belang om na te gaan wat er in welke
dosering gebruikt wordt en met de patiënt een verantwoorde afweging te maken
over het gebruik ervan. In het algemeen wordt een inname tot 200% van de
dagelijkse behoefte aan mineralen en supplementen als veilig beschouwd.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 17
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Behandeling van symptomen leidend tot anorexie en gewichtsverlies
Er moet getracht worden om alle factoren die leiden tot of bijdragen aan anorexie
en gewichtsverlies te behandelen.
Omdat een vertraagde maagontlediging en misselijkheid regelmatig een rol spelen,
is metoclopramide vaak het middel van eerste keuze.
Metoclopramide
Farmacologie
Werkt als prokineticum (bevordering van de maagontlediging) en antiemeticum (middel tegen misselijkheid en braken)
Plaatsbepaling
Wanneer een vertraagde maagontlediging en/of misselijkheid en braken bij
patiënten aanwezig zijn, is metoclopramide het middel van eerste keus
Toediening
Oraal of rectaal
Dosering
3-4 dd 10-20 mg per os of 20-40 mg rectaal
Bijwerkingen
Extrapiramidale bijwerkingen
Verder is medicamenteuze therapie geïndiceerd bij de behandeling van:
 infectieuze stomatitis/oesofagitis (antibiotica, fungistatica, antivirale
middelen)
 smaakverlies; hierbij kan een tekort aan zink een rol spelen. Dit kan
behandeld worden met zinksuppletie (zinksulfaat FNA 3 dd 20 ml, zie
Richtlijn Klachten van de mond)
 misselijkheid en braken (anti-emetica)
 obstipatie (medicatie aanpassen, laxantia)
 exocriene pancreasinsufficiëntie (pancreasenzymen)
 ontregelde diabetes mellitus ((verhoging van) orale antidiabetica of insuline)
 diarree (loperamide)
 koorts (antibiotica, antipyretica)
 pijn (analgetica)
 kortademigheid (morfine)
 depressie (antidepressiva; hierbij kan met name aan mirtazepine worden
gedacht, omdat dit middel geen aanleiding geeft tot misselijkheid en braken
en nogal eens tot gewichtstoename leidt)
 angst (anxiolytica)
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 18
Voor verdere bijzonderheden over deze behandelingen wordt verwezen naar de
desbetreffende richtlijnen.
Behandeling van metabole stoornissen
Farmacologische behandelingen hebben een (beperkte) plaats bij de behandeling
van de metabole veranderingen die leiden tot anorexie en gewichtsverlies. Er is
een aantal medicamenten, waarvan in gerandomiseerd onderzoek is aangetoond
(met name bij patiënten met kanker, maar ook bij patiënten met HIV/AIDS en
COPD en bij geriatrische patiënten met cachexie) dat ze een significant, maar
beperkt effect hebben op eetlust, gewicht, performance status en/of kwaliteit van
leven. Ze hebben geen invloed op de overleving.
Bij een levensverwachting van enkele maanden of langer kan bij een anorexiecachexie-syndroom behandeling met progestativa (megestrolacetaat en
medroxyprogesteronacetaat) worden overwogen. Deze middelen hebben een
bewezen effect op anorexie en gewichtsverlies; de invloed op het gewicht is echter
hoofdzakelijk het gevolg van toename van vet en minder van toename van de
spiermassa. Het meeste onderzoek is gedaan met megestrolacetaat. Het effect op
de eetlust treedt meestal binnen 1 week op, het effect op het gewicht (indien
aanwezig) binnen enkele weken. Als gekozen wordt voor behandeling met
progestativa, wordt dit gecombineerd met voedingsinterventies, die gericht zijn op
handhaving of verbetering van het gewicht.
Bij een kortere levensverwachting kan behandeling met corticosteroïden
(prednisolon en dexamethason) worden overwogen. Deze middelen hebben een
bewezen effect op anorexie, misselijkheid en welbevinden, maar niet op het
gewicht. Na een aantal weken behandeling neemt het effect vaak af en kunnen
soms ernstige bijwerkingen optreden.
Er is onvoldoende onderbouwing voor het gebruik van andere middelen bij de
medicamenteuze behandeling van anorexie en gewichtsverlies. Niet-vergelijkende
studies met eicosapentoïnezuur (EPA) lieten in eerste instantie veelbelovende
resultaten zien, welke echter in gerandomiseerde studies niet bevestigd werden.
Megestrolacetaat
Farmacologie
Progestativum
Invloed op de metabole stoornissen
Plaatsbepaling
Eerste keus als het gaat om het verbeteren van de eetlust, het op peil
houden van het lichaamsgewicht, verlichten van vermoeidheid en
verbetering van het algemeen welbevinden
Het effect is op zijn vroegst merkbaar na twee weken en is
dosisafhankelijk
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 19
Patiënten moeten een levensverwachting hebben van minimaal enkele
maanden
In combinatie met voedingsinterventies, gericht op handhaving of
verbetering van het gewicht
Toediening
Oraal
Dosering
Start met 480 mg dd en hoog zo nodig op tot 800 mg dd
Bijwerkingen
Vochtretentie c.q. decompensatio cordis, trombo-embolische processen,
impotentie, hypertensie en hyperglykemie
Dexamethason
Farmacologie
Glucocorticoïd
Werkingsmechanisme niet bekend
Plaatsbepaling
Wanneer een snelle verbetering van kwaliteit van leven beoogd wordt,
met name van eetlust en algemeen welbevinden
Steroïden leiden niet tot significante gewichtstoename
Bruikbaar bij patiënten met een korte levensverwachting (dagen tot
weken)
Toediening
Oraal
Dosering
1 dd 4-8 mg
Bijwerkingen
Orale candidiasis, hyperglykemie, proximale myopathie, ulcus pepticum
(met name bij combinatie met andere ulcerogene middelen) en
psychische veranderingen
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 20
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese (inclusief voedingsanamnese) en lichamelijk onderzoek
2. Zo nodig consult diëtiste voor gerichte voedingsanamnese en adviezen ten
aanzien van de voeding
3. Inventarisatie van wensen en verwachtingen van patiënt en familie t.a.v.
voeding
Beleid
1. Informatie en psychosociale begeleiding; in overleg vaststellen van de doelen
van de behandeling
2. Behandeling van de onderliggende oorzaak: gerichte anti-tumor therapie
(indien mogelijk)
3. Voedingsinterventies:
o Bij een levensverwachting van weken tot maanden en indien handhaving
of verbetering van de voedingstoestand als een haalbaar en zinvol doel
wordt gezien: adequate voeding of energie- en eiwitverrijkte voeding (als
sprake is van recent gewichtsverlies door verminderde inname of grote
verliezen), al dan niet gebruikmakend van:
energie- en eiwitrijke drinkvoeding
sondevoeding, met name bij slik- of passagestoornissen hoog in de
tractus digestivus
o Bij een levensverwachting van weken: palliatieve voeding
4. Goede verzorging van mond en gebit
5. Medicamenteuze behandeling van symptomen, die leiden tot of bijdragen aan
anorexie en gewichtsverlies:
o bij vertraagde maagontlediging en/of misselijkheid en braken:
metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.
o behandeling van andere symptomen, zoals infectieuze stomatitis/oesofagitis,
misselijkheid en braken, ileus, obstipatie, diarree, koorts, pijn, dyspnoe,
depressie, angst
6. Indien metabole stoornissen een belangrijke rol spelen:
o bij een levensverwachting van enkele maanden of langer:
megestrolacetaat 480-800 mg dd (invloed op anorexie en
gewichtsverlies), in combinatie met adequate voeding
o bij een levensverwachting van enkele weken: dexamethason 1 dd 4-8 mg
(invloed op anorexie, niet op gewichtsverlies)
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 21
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 22
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
bewijsvoering
Referenties
Voedingsinterventies
3-4
Arends 2006, August 2009,
Bachmann 2003, Baldwin 2004
en 2007, Bosaeus 2008,
Doornink 2006, Dubbelman
2000, Good 2008, Klein 1994,
McGreer 1990, Mirhosseini
2005, Ovesen 1993, Rabaneck
1999
Metoclopramide
32
Bruera 1996 en 2000,
McCallum 1991, Nelson 1993,
Shiushankar 1983
Overige medicamenteuze behandeling van
oorzakelijke of beïnvloedende factoren
4
Progestativa (megesterolacetaat,
medroxyprogesteronacetaat)
11
Batterham 20014, Berenstein
20053,4,5, Brown 20023,
Desport 20033, Jatoi 20023 en
20043, Lopez 20043,4,5,
Loprinzi 19943, 19993 en
20103, Maltoni 20013, Mateen
20063, Oster 19944, Von Roenn
1994 2x4, Weisberg 20025,
Yavuszen 20053, Yeh 20006
Corticosteroïden (prednison,
dexamethason)
12
Brown 20023, Desport 20033,
Loprinzi 20103, Yavuszen
20053
1
Effect op anorexie, gewichtsverlies en performance status/welbevinden
Effect op anorexie, misselijkheid en welbevinden
3
Bij patiënten met kanker
4
Bij patiënten met HIV/AIDS
5
Bij patiënten met COPD
6
Bij geriatrische patiënten
2
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee
gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken
van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende
onderzoeken.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 23
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend
onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 24
Literatuur
Algemeen
1. Anker SD, Steinborn W, Strassurg S. Cardiac cachexia. Annals of Medicine 2004; 36:
518-529.
2. Blum D, Omlin A, Fearon K et al. Evolving classification systems for cancer cachexia:
ready for clinical practice? Supportive Care In Cancer 2010; 273-279.
3. Boddaert M, Gerritsen WR, Pinedo HM. On our way to targeted therapy for cachexia
In cancer? Current Opinion In Oncology 2006; 18: 335-340.
4. Bosaeus I. Nutritional support In multimodality therapy for cancer cachexia. Supportive Care In Cancer 2008; 16: 447-451.
5. Bozzetti F, Mariani L. Defining and classifying cancer cachexia: a proposal by the
SCRINIO Working Group. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009; 33: 361367.
6. Brown JK. A systematic review of the evidence on symptom management of cancerrelated anorexia and cachexia. Oncology Nursing Forum 2002; 29: 517-531.
7. Cahlin C, Korner A, Axelsson H et al. Experimental cancer cachexia : the role of hostderived cytokines interleukin-6, interferon-γ and tumor necrosis factor-ά evaluated in
gene knockout, tumor-bearing mice on C57 B1 background and eicosanoid-dependent
cachexia. Cancer Research 2000; 60: 5488-5493.
8. Celik T, Iyisoy A, Gundogdu F et al. Chronic pulmonary cachexia syndrome: the role
of anorexia. International Journal of Cardiology 2009; 132: 432-433.
9. Creutzberg EC, Schols AM, Weling-Scheepers CA et al. Characterization of nonresponse to high caloric oral nutritional therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000; 161: 745-752.
10. Donthireddy KR, Ailawadhi S, Nasser E et al. Malignant gastroparesis: pathogenesis
and management of an underrecognized disorder. Journal of Supportive Oncology
2007; 5: 355-363.
11. Davis MP, Dickerson ED. Cachexia and anorexia: cancer’s covert killer. Supportive
Care in Cancer 2000; 8: 180-187.
12. Davis MP, Dreicer R, Wals D et al. Appetite and cancer-associated anorexia: a review.
Journal of Clinical Oncology 2004; 22: 1510-1517.
13. Davis MP, Walsh D, Lagman R t alT. Early satiety In cancer patients: a common and
Important but underrecognized symptom. Supportive Care In Cancer 2006; 14: 693698.
14. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. American Journal of Medicine 1980; 69: 491-497.
15. Del Fabbro E, Dalal S, Bruera E. Symptom control In palliative care - part II: canchexia/anorexia and fatigue. Journal of Palliative Medicine 2006; 9: 409-421.
16. Evans WJ, Morley JE, Argiles J et al. Cachexia: a new definition. Clinical Nutrition
2008; 27: 793-799.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 25
17. Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight
loss, reduced food Intake and systemic Inflammation on functional status and prognosis. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83: 1345-1350.
18. Fearon KC. Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional
problem. European Journal of Cancer 2008; 44: 1124-1132.
19. Grosvenor M, Bulcavage L, Chlebowski T. Symptoms potentially influencing weight
loss in a cancer population. Correlations with primary site, nutritional status and
chemotherapy administration. Cancer 1989; 63: 330-334.
20. Von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic
overview. Pharmacological Therapy 2009; 121: 227-252.
21. Illman J, Corringham R, Robinson D Jr et al. Are inflammatory cytokines the common
link between cancer-associated cachexia and depression? Journal of Supportive Oncology 2006; 3: 37-50.
22. Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: Current issues in research and management. CA Cancer Journal for Clinicians 2002; 52: 72-91.
23. Jatoi A, Loprinzi CL. Clinical features and pathogenesis of cancer cachexia. UpToDate, 2010.
24. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis In the clinical practice setting from the
International Consensus Guideline Committeee. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2010; 34: 156-159.
25. King DA, Cordova F, Scharf SM. Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society 2008; 5: 519-523.
26. Kotler DP. Cachexia. Annals of Internal Medicine 2000; 133: 622-634.
27. McMahon K, Dekker G, Ottery FD. Integrating proactive nutritional assessment in
clinical practices to prevent complications and cost. Seminars in Oncology 1998; 25
(Suppl. 6): 20-27.
28. Meijers JMM, van Bokhorst-van der Schueren MAE, Schols JMGA et al. Defining
malnutrition: mission or mission impossible? Nutrition 2010; 26: 432-440.
29. Morley JE, Thomas DR, Wilson MM. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83: 735-743.
30. Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia
and pre-cachexia : joint document elaborated by Special Interests Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clinical Nutrition 2010; 29: 154-159.
31. Sarhill N, Majmoud F, Walsh D et al. Evaluation of nutritional status in advanced
metastatic cancer. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 652-659.
32. Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-van der Schueren MAE et al. A rational approach to nutritional assessment. Clinical Nutrition 2008; 27: 705-716.
33. Tisdale MJ. The ‘cancer cachectic factor’. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 73-78.
Metoclopramide
34. Bruera E, Seifert L, Watanabe S, Babul N et al. Chronic nausea in advanced cancer
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 26
35.
36.
37.
38.
patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen.
Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: 147-153.
Bruera E, Belzile M, Neumann C et al. A double-blind, crossover study of controlledrelease metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced
cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: 427-435.
McCallum R, Valenzuela G, Polepalle S et alD. Subcutaneous metoclopramide in the
treatment of symptomatic gastroparesis: clinical efficacy and pharmacokinetics. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 1991; 258: 136-142.
Nelson KA, Walsh TD. Metoclopramide in anorexia caused by cancer-associated dyspepsia syndrome (CADS). Journal of Palliative Care 1993; 9: 14-18.
Shiushankar K, Bennet R, Haynie T. Tumor-associated gastroparesis: correction with
metoclopramide. American Journal of Surgery 1983; 145: 221-225.
Voedingsinterventies
39. American College of Physicians. Parenteral nutrition in patients receiving cancer
chemotherapy. Annals of Internal Medicine 1989; 110: 734-736.
40. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: nonsurgical oncology. Clinical Nutrition 2006; 25: 245-259.
41. August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition sup[port during
adult anticancer treatment and In hematopoietic cell transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009; 33: 472-500.
42. Bachmann P, Marti-Massoud C, Blanc-Vincent MP et al. Summary version of the
standards, options and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults
with progressive cancer. British Journal of Cancer 2003; 89 (Supplement 1): S107110.
43. Baldwin C, Parsons TJ. Dietary advice and nutritional supplements In the management
of Illness-related malnutrition: systematic review. Clinical Nutrition 2004; 23: 12671279.
44. Baldwin C, Paersons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 1: CD002008.
45. Boyd KJ, Beeken L. Tube feeding in palliative care: benefits and problems. Palliative
Medicine 1994; 8: 156-158.
46. Bozzetti F, Amadori D, Bruera E et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. Nutrition 1996; 12: 163-167.
47. Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a
basic human care or something in between? Clinical Nutrition 2003; 22: 109-111.
48. Bozzetti F, Arends J, Micklewright A et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition:
non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009; 28: 445-454.
49. Bozzetti F, Mori V. Nutritional support and tumor growth In humans: a narrative review of the literature. Clinical Nutrition 2009; 28: 226-230
50. Canada T. Clinical dilemma in cancer: Is tumor growth during nutrition support significant? Nutrition in Clinical Practice 2002; 17: 246-248.
51. Doornink N, Vogel J, Wipkink A, Beijer S. Van wensdieet naar palliatieve voeding.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 27
Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten 2000; 55: 262-267.
52. Doornink N, Vogel J, Wipkink A, Beijer S. Leidraad voor voedingsdeskundigen bij
kanker (4e druk). Haarlem: De Toorts, 2006.
53. Dubbelman R. Richtlijn voedingstekort. Landelijke Oncologische Verpleegkundige
Richtlijnen, Patroon 2.1, 2000.
54. Elia M, van Bokhorst-van der Schuren MAE, Garvey J et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patinets with cancer: a
systematic review. International Journal of Oncology 2006; 28: 5-23.
55. Good P, Cavenagh J, Maher M, Ravenscroft P. Medically assisted nutrition for palliative care In adult patients. Cochrana Database of Systematic Reviews 2008; 4:
CD006274.
56. Hoda D, Jatoi A, Burnes J et al. Should patinets with advanced, incurable cancers ever
be sent home with total parenteral nutrition? A single Institution's 20-year experiencee.
Cancer 2005; 103: 863-868.
57. Klein S, Koretz RL. Nutrition support in patinets with cancer. What do the data really
show? Nutrition In Clinical Practice 1994; 9: 91-100.
58. Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie. Landelijke richtlijn algemene voedingsen dieetbehandeling, 2005. www.oncoline.nl.
59. Lum LLQ, Gallagher-Allred CR. Nutrition and the cancer patient: A cooperative effort
by nursing and dietetics to overcome problems. Cancer Nursing 1994; 469-474.
60. McGreer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition In cancer patinets undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990; 6: 223.
61. Mirhosseini N, Fainsinger RL, Baracos V. Parenteral nutrition In advanced cancer:
Indications and clinical practice guidelines. Journal of Palliative Medicine 2005; 8:
914-918.
62. Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Artsenwijzer diëtetiek. www.artsenwijzer.info.
63. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J et al. Effect of dietary counseling on food intake,
body weight, response rate, survival and quality of life in cancer patients undergoing
chemotherapy: a prospective, randomized study. Journal of Clinical Oncology 1993;
11: 2042-2049.
64. Rabaneck L, McCullough LB, Wray NP. Ethically justified, clinically comprehensive
guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Lancet 1999; 349:
496-498.
65. Sandek A, Doehner W, Anker SD et alS. Nutrition in heart failure: an upadate. Current
Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009; 12: 384-391.
66. Torosian MH. Stimulation of tumor growth by nutritional support. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1992; 16: 72S-75S.
67. Vogel-Boezeman J. Richtlijn 23: kanker. In: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier
Gezondheidszorg, 2003.
Farmacologische behandeling
68. Batterham MJ, Garsia R. A comparison of megestrol acetate, nandrolone decanoate
and dietary counseling for HIV associated weight loss. International Journal of AnHerziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 28
drology 2001; 24: 232-240.
69. Berry JK, Baum C. Reversal of chronic obstructive pulmonary disease-associated
weight loss : are there pharmacological treatment options? Drugs. 2004; 64: 10411052.
70. Desport JC, Gory-Delabaere G, Blanc-Vincent MP et al. Standards, options and recommendations for the use of appetite stimulants in oncology. British Journal of Cancer
2003; 89 (Supplement 1), S98-S100.
71. Dewey A, Baughan C, Dean T et al. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty
acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia (Review). Cochrane Database
of Systematic reviews 2007; 1: CD004597.
72. Berenstein EG, Ortiz Z, Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of
anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 2:
CD004310.
73. Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus
combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment
Group study. Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 567-573.
74. Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus
megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North
Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. Journal of Clinical Oncology 2004; 22: 2469-2476.
75. Lopez AP, Figuls MR, Cuchi GU et al. Systematic review of megestrol acetate in the
treatment of anorexia-cachexia syndrome. Journal of Pain and Symptom Management
2004; 27: 360-369.
76. Loprinzi CL, Bernath AM, Ellison NM et al. Phase III evaluation of four doses of
megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. Oncology 1994 (Suppl. 1): 2-7.
77. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA et al. Randomized comparison of megestrol acetate
versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. Journal of Clinical Oncology 1999; 3299-3306.
78. Loprinzi CL, Jatoi A. Pharmacologic management of cancer anorexia/cachexia. UpToDate, 2010.
79. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E et al. High-dose progestins for the treatment of cancer
anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Annals
of Oncology 2001; 12: 289-300.
80. Mateen F, Jatoi A. Megestrol acetate for the palliation of anorexia in advanced, incurable cancer patinets. Clinical Nutrition 2006; 25: 711-715.
81. Mazzotta P, Jeney CM. Anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of the role
of dietary polyunsaturated fatty acids in the management of symptoms, survival and
quality of life. Journal of Pain and Symptom Management 2008; 37: 1069-1077.
82. Oster MH, Enders SR, Samuels SJ et al. Megestrol acetate in patinets with AIDS and
cachexia. Annals of Internal Medicine 1994; 121: 400-408.
83. Von Roenn JH, Armstrong D, Kotter DP et al. Megestrol acetate in patients with
AIDS-related cachexia. Annals of Internal Medicine 1994; 121: 393-399.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 29
84. Von Roenn JH. Randomized trials of megestrol acetate for AIDS-associated anorexia
and cachexia. Oncology 1994; 51 (Suppl 1): 19-24.
85. Trikha M, Corringham R, Klein B et al. Targeted anti-Interleukin-6 monoclonal antibody therapy for cancer: a revew of the rationale and clinical evidence. Cancer Clinical research 2003; 9: 4654665.
86. Weisberg J, Wanger J, Olsen J et al. Megestrol acetate stimulates weight gain and
ventilation in underweight COPD patients. Chest 2002; 121: 1070-1078.
87. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D et al. Systematic review of the treatment of cancerassociated anorexia and weight loss. Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 85008511.
88. YEH SS, Wu SY, Lee JP et al. Improvement in quality-of-life measurements and
stimulation of weight gain after treatment with megestrol acetate oral suspension in
geriatric cachexia: results of a double-blind, placebo-controlled study. Journal of the
American Geriatric Society 2000; 48: 485-492.
Psychosociale aspecten
89. Holden CM. Anorexia in the terminally ill cancer patient: the emotional impact on the
patient and the family. Hospital Journal 1991; 7: 73-84.
90. Holden CM. Nutrition and hydration in the terminally ill cancer patient: the nurse’s
role in helping patients and families cope. Hospice Journal 1993; 9: 15-35.
91. Hopkinson J, Wright D, Corner J. Exploring the experience of weight loss In patients
with advanced cancer. Journal of Advanced Nursing 2006; 54: 304-312.
92. Hopkinson J, Corner J. Helping patients with advanced cancer live with concerns
about eating: a challenge for palliative care professionals. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31: 293-305.
93. Hopkinson J, Wright D, McDonald JW et al. The prevalence of concern about weight
loss and change In eating habits In people with advanced cancer. Journal of Pain and
Symptom Management 2006; 32: 322-331.
94. McCann RM, Hall WJ, Groth-Jonker A. Comfort care for terminally ill patients. The
appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994; 272: 1263-1266.
95. McClement S. Cancer anorexia-cachexia syndrome. Psychological effect on the patinet and family. Journal of wound, ostomy and continence nursing 2005; 2005; 32:
264-268.
96. Meares CJ. Primary caregiver perceptions of intake cessation in patients who are terminally ill. Oncology Nursing Forum 1997; 24: 1751-1757.
97. Poole K, Froggatt K. Loss of weight and loss of appetite in advanced cancer: a problem for the patient, the carer or the health professional? Palliative Medicine 2002; 16:
499-506.
98. Shragge JE, Wismer WV, Olson KL et al. The management of anorexia by patients
with advanced cancer: a critical review of the literature. Palliative Medicine 2006; 20:
623-629.
99. Shragge JE, Wismer WV, Olson K et al. Shifting to conscious control: psychosocial
and dietary management of anorexia by patients with advanced cancer. Palliative MedHerziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 30
icine 2007; 21: 227-233.
100. Strasser F, Binswanger J, Cerny T et al. Fighting a losing battle: eating-related distress
of men with advanced cancer and their female partners. A mixed-methods study. Palliative Medicine 2007; 21: 129-137.
Herziening Richtlijn Anorexie en gewichtsverlies/Versie 7/20-5-2010
Pagina 31