Gepubliceerd op: 18-10-2013 (in print verschenen in week 48 2013

Gepubliceerd op: 18-10-2013 (in print verschenen in week 48 2013)
Citeer dit artikel als:
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6813
Commentaar
Leefstijladvies over afvallen bij diabetes type 2
Zinvol of niet?
Wanda M. Admiraal
, Frits Holleman
en Joost B.L. Hoekstra
Auteursinformatie
Leefstijladvies met gewichtsverlies als doel is de eerste stap in de behandeling van patiënten met
overgewicht en diabetes mellitus type 2.1 Dit advies lijkt logisch, gelet op de sterke relatie tussen
overgewicht en het voorkomen van diabetes mellitus type 2. Op korte termijn vertaalt het
leefstijladvies zich bovendien in een verbetering van de glykemische controle, het lipidenspectrum,
de bloeddruk en de kwaliteit van leven.2Een recente studie naar de langetermijneffecten van
leefstijlinterventie voor gewichtsreductie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht
laat echter geen effect zien op cardiovasculaire uitkomstmaten.3Moeten wij onze richtlijnen herzien?
‘Look AHEAD’-studie
In de ‘Look AHEAD’(‘Action for health in diabetes’)-studie onderzocht men het effect op
cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit van een 10 jaar durende leefstijlinterventie gericht op
gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht en diabetes mellitus type 2. Er werden 5145 patiënten
van gemiddeld 59 jaar oud geïncludeerd, met een gemiddelde diabetesduur van 5 jaar.3 Zij hadden
een gemiddelde BMI van 36,0 kg/m2 en een HbA1c-concentratie van 56 mmol/mol (7,3%). Ongeveer
16% van de patiënten gebruikte insuline en 14% had een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.
De patiënten werden gerandomiseerd tussen (a) een intensieve leefstijlinterventie, die bestond uit
175 min fysieke activiteit per week en een intake van 1200-1800 kcal per dag, en (b) standaardzorg,
die bestond uit educatie. De interventiegroep kreeg in de eerste 6 maanden wekelijkse
begeleidingssessies; daarna werden deze langzaam afgebouwd gedurende het verloop van de studie.
De controlegroep woonde in de eerste 4 jaar 3 sessies per jaar bij waarin educatie over een gezonde
leefstijl centraal stond; vervolgens werd de frequentie afgebouwd tot 1 keer per jaar.
Resultaten van de studie Voordat we uitkomsten van de studie bespreken, is het belangrijk te
vermelden dat van alle benaderde patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria ongeveer 58%
bereid was om deel te nemen aan de Look-AHEAD-studie. Deze deelnemers waren bereid hun
eetgedrag en fysieke activiteitsniveau aan te passen. Zij hadden daarnaast ook een conditie die goed
genoeg was om de leefstijlinterventie aan te kunnen. De resultaten van de Look-AHEAD-studie zijn
dan ook niet representatief voor alle patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht.
Net als in andere studies over leefstijlinterventies was het gewichtsverlies in de interventiegroep van
de Look-AHEAD-studie maximaal na 1 jaar.4 In de navolgende jaren lukte het patiënten niet om
verder af te vallen, en zelfs niet om het maximale gewichtsverlies vast te houden. Uiteindelijk was
het gewichtsverlies na een mediane follow-upduur van 9,6 jaar 6,0% in de interventiegroep en 3,5%
in de controlegroep.3 De effecten van de leefstijlinterventie op de HbA1c-concentratie, de bloeddruk
en het lipidenspectrum waren minimaal. Het opvallendste resultaat was dat de leefstijlinterventie
niet leidde tot een vermindering van het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
(hazardratio: 0,95; 95%-BI: 0,83-1,09). Het statinegebruik in de controlegroep was een fractie hoger
dan in de interventiegroep. De onderzoekers menen echter dat dit het uiteindelijke resultaat niet
wezenlijk beïnvloed heeft. Zij concluderen dan ook dat een intensieve leefstijlinterventie bij
patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht niet leidt tot een risicoreductie van harde
cardiovasculaire uitkomstmaten.
Geen voordeel van leefstijlinterventies?
Betekent de conclusie van de onderzoekers dan ook dat patiënten met diabetes mellitus type 2 en
overgewicht geen baat hebben bij leefstijlinterventies die gewichtsverlies als doel hebben? Het
antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. Hoewel de intensieve leefstijlinterventie leidde tot een
langdurige gewichtsafname van 6%, bleek er geen meerwaarde van dit gewichtsverlies voor
cardiovasculaire uitkomsten ten opzichte van het geringere gewichtsverlies dat bereikt werd met de
eenvoudigere aanpak met educatie in de controlegroep. Deze meerwaarde was er echter wel voor
andere relevante uitkomstmaten, zoals de incidentie van nefropathie en de kwaliteit van leven. Ter
illustratie: de incidentie van nefropathie was 31% lager bij de patiënten in de Look-AHEADinterventiegroep.5 Verder ontwikkelden zij minder vaak depressieve symptomen dan de patiënten in
de controlegroep (17,5 vs. 21%).5
Een opmerkelijk resultaat van de Look-AHEAD-studie was het gewichtsverlies in de controlegroep,
wat niet past bij het natuurlijk verloop van overgewicht in deze populatie. Immers, in andere
cohorten waarin het gewicht van patiënten met diabetes mellitus type 2 lange tijd werd vervolgd,
werd juist een gewichtstoename waargenomen.6 Het bescheiden gewichtsverlies in de
controlegroep van de Look-AHEAD-studie suggereert dat ook beperkte educatie bij gemotiveerde
patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht voldoende is om enigszins af te vallen.
Tegelijkertijd kan het gewichtsverlies in de controlegroep deels het gebrek aan meerwaarde van de
leefstijlinterventie ten opzichte van de controlegroep verklaren. Het relatieve gewichtsverlies in de
interventiegroep, namelijk 2,5% bij een aanvankelijke BMI van 36 kg/m2, was vermoedelijk te klein
om op lange termijn een cardiovasculair voordeel te bewerkstelligen in deze populatie. Immers, een
studie waarin morbide obese diabetespatiënten een grote hoeveelheid gewicht verloren na
bariatrische chirurgie laat zien dat het risico op mortaliteit na 10 jaar significant lager was ten
opzichte van patiënten die geen gewicht verloren.7
Conclusie
De resultaten van de Look-AHEAD-studie laten zien dat een intensieve, langdurige leefstijlinterventie,
gericht op gewichtsverlies, een gunstig effect heeft op de incidentie van nefropathie en de kwaliteit
van leven bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht. Een algemeen advies om af te
vallen binnen de context van een gezonde leefstijl, zoals is opgenomen in de huidige richtlijnen, blijft
dus zinvol. Er zal echter per individu afgewogen moeten worden of de grote, langdurige
inspanningen die geleverd moeten worden om een gering extra gewichtsverlies te bewerkstelligen
verdedigbaar zijn nu blijkt dat deze inspanningen niet gepaard gaan met een vermindering van het
risico op cardiovasculaire complicaties en mortaliteit.