gewichtsverlies bij patiënten met diabetes type 2

HUISARTS & PRAKTIJK
anamnese en klinisch onderzoek doen. Door een patiënt volledig op te volgen groeit het vertrouwen in de kennis van de
verpleegkundige. Sommige patiënten verkiezen bij de arts in
opvolging te blijven, maar ook voor hen zijn educatiesessies
mogelijk en deze worden ook geapprecieerd.
De combinatie van het complementair en substitutioneel werk
maakt de ervaring rijker voor alle betrokkenen. De weg ligt open
om in de toekomst nog meer aan taakdelegatie te doen, onder
andere in het kader van COPD, hartfalen en preventie.
4
5
6
7
Literatuur
1
2
3
Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer; 2002.
Dierick-van Daele AT, Metsemakers JF, Derckx EW, Spreeuwenberg
C, Vrijhoef HJ. Nurse practitioners substituting for general practitioners: randomized controlled trial. J Adv Nurs 2009;65:391-401.
Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether
nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care
to doctors. BMJ 2002;324:819-23.
8
9
Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B.
Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database
Syst Rev 2005;(2):CD001271.
Lamkaddem M, de Bakker D, Nijland A, de Haan J. De invloed van
praktijkondersteuning op de werklast van huisartsen. Utrecht: NIVEL;2004:1-23.
Vrijhoef HJ, Berbee R, Wagner EH, Steuten LM. Quality of integrated chronic care measured by patient survey: identification, selection and application of most appropriate instruments. Health Expect
2009;12:417-29.
Blancke S, Van Hove E. Opstart verpleegkundige zorgverlening in huisartsengroepspraktijk. 2008. Available from: www.domusmedica.be/
onderzoek/wetenschapsdag/abstracts2008/792-abstract23.html.
Shigaki CL, Moore C, Wakefield B, Campbell J, LeMaster J. Nurse
partners in chronic illness care: patients’ perceptions and their implications for nursing leadership. Nurs Adm Q 2010;34:130-40.
McDowell JR, McPhail K, Halyburton G, Brown M, Lindsay G. Perceptions of a service redesign by adults living with type 2 diabetes. J Adv
Nurs 2009;65:1432-41.
GEWICHTSVERLIES
BIJ PATIËNTEN MET DIABETES TYPE 2
Een proefproject in de huisartsenpraktijk
K. VAN PROEYEN, G. LAMBRECHTS, G. GODERIS
SAMENVATTING
In de literatuur en in de praktijk zien we dat gewichtsverlies bereiken bij diabetespatiënten zeer moeilijk is. De efficiëntste interventies in de literatuur beschreven zijn deze met groepsbijeenkomsten,
een vorm van educatie, een goede opvolging van voedselinname en
verhoogde lichaamsactiviteit. Wij hebben getracht een programma
samen te stellen dat deze elementen bevat en ook integreerbaar is
in een dagdagelijkse huisartsenpraktijk.
Zoals verwacht bleek gewichtsverlies bereiken zeer moeilijk, maar
onze deelnemers namen wel gezondere levensgewoontes aan. Op
praktijkniveau bleek het project niet rendabel omwille van het gering
aantal deelnemers. Een dergelijk project zou dus op regionaal
niveau moeten worden georganiseerd, met de focus op aanpassen
van de levensgewoontes.
INLEIDING
De huisarts ziet bijna dagelijks patiënten met diabetes type 2,
die meestal ook aan overgewicht of obesitas lijden. Deze
patiënten zouden moeten vermageren, maar weinigen slagen
hierin. Het leek ons interessant om een project op te starten
om patiënten te ondersteunen en te begeleiden, in plaats van
hen enkel met de vinger te wijzen bij elke consultatie.
Tussen diabetes type 2 en overgewicht is er een duidelijke
relatie. Men schat dat ongeveer 90% van de diabetes type 2patiënten lijdt aan overgewicht of obesitas.1 Dit is een
gevaarlijke combinatie. Diabetes type 2-patiënten hebben
een twee- tot viervoudig hoger risico op cardiovasculaire
ziekten.2 Zeventig tot tachtig procent van de mortaliteit bij
diabetes type 2 wordt door een cardiovasculair probleem
veroorzaakt.3
278
Huisarts Nu november-december 2012; 41(6)
K. Van Proeyen was huisarts in opleiding ten tijde van het onderzoek
en is nu huisarts in Booischoot;
G. Lambrechts is huisarts in Beringen;
G. Goderis is huisarts in Marcinelle, verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven en redactielid Huisarts Nu.
Correspondentie: [email protected]
Belangenconflict: niets vermeld
Van Proeyen K, Lambrechts G, Goderis G. Gewichtsverlies bij patiënten met diabetes type 2. Een proefproject in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2012;41:278-81.
De metabole voordelen van vermagering bij diabetespatiënten
zijn duidelijk aangetoond. Bij een gewichtsverlies van 5-10%
ziet men een verbeterde insulineactie, een daling van de nuchtere glykemie en zo een verminderde progressie van de ziekte.
Gewichtsverlies zorgt ook voor een lagere bloeddruk, verbetering van het lipidenprofiel en een vermindering van ontstekingsparameters in het serum.1,4
De recente – tussentijdse – resultaten van de Look AHEAD-trial
tonen aan dat gewichtsverlies ook een positief effect heeft op
de fitheid, het HbA1c, de systolische en diastolische bloeddruk,
de triglyceriden en HDL.2,5 Of deze verschillen in risicofactoren
in deze studie ook zullen leiden tot een daling in mortaliteit, valt
nog af te wachten. Voorlopig is het effect van gewichtsverlies
op mortaliteit bij diabetespatiënten niet eenduidig. In 2000 verschenen in Diabetes Care de resultaten van een observationele
HUISARTS & PRAKTIJK
studie over de mortaliteit bij 4970 diabetespatienten met overgewicht met follow-up van twaalf jaar.6 Intentioneel gewichtsverlies was gerapporteerd bij 34% van de deelnemers. Dit was
geassocieerd met 25% vermindering in totale mortaliteit.
Vorige studies over mortaliteit gaven vaak tegenstrijdige resultaten.7 Geen van deze studies maakte echter een onderscheid
tussen intentioneel en niet-intentioneel gewichtsverlies. Nochtans kan dit laatste gerelateerd zijn met (niet-gediagnosticeerde)
ernstige ziektes of gezondheidsproblemen en zo tot een hogere
mortaliteit leiden.
Hoewel dus zeker op korte termijn is aangetoond dat gewichtsverlies metabole afwijkingen en cardiovasculaire risicofactoren
verbetert, zijn langetermijngevolgen en mortaliteit van intentioneel gewichtsverlies bij diabetespatiënten nog niet adequaat
onderzocht.
METHODE
Uitnodiging van de patiënten
Hoewel het zeer moeilijk blijkt te zijn voor diabetespatiënten om
te vermageren, zijn er toch wel een aantal interventies in de literatuur die efficiënt bleken.
We hebben nagegaan wat de haalbaarheid in een huisartsenpraktijk is van een vermageringsprogramma met professionele
begeleiding bij patiënten met diabetes type 2 en overgewicht.
Daarvoor hebben we een beroep gedaan op een diëtiste en
een secretariaat dat patiënen aanmoedigde via een call-recallsysteem. Al onze diabetespatiënten met overgewicht kregen
een uitnodigingsbrief voor een infosessie over suikerziekte en
overgewicht. Ze konden zich inschrijven op het secretariaat. Als
ze dit niet deden, werden ze opgebeld door een secretaresse.
Indien ze niet kwamen, werd gevraagd naar de reden hiervoor.
Infosessie door een diëtiste
Op de infosessie gaf de diëtiste een korte uitleg over wat suikerziekte is en over de gevaren van overgewicht. Daarna stelden
we hen voor deel te nemen aan het project, een programma
van zes maanden. Dit begon met een individuele sessie bij de
diëtiste met daarna maandelijkse groepssessies.
Voedings- en bewegingsdagboek
De patiënten moesten een voedings- en bewegingsdagboek
bijhouden, die ze wekelijks binnenbrachten. De diëtiste gaf
daarop feedback die de patiënten op de groepssessie kregen.
Patiënten die hun dagboek niet binnenbrachten, werden opgebeld om hun hieraan te herinneren. Er werden ook tips gegeven
rond fysieke activiteit, onder andere over activiteiten die werden georganiseerd in de omgeving (nordic walking, start to run),
over fitnesscentra in de buurt en dergelijke.
Betaalbaarheid
Vermits we een realistisch programma wilden dat veralgemeenbaar is naar elke praktijk, werkten we zonder financiering. Patiënten moesten voor het volledige programma van
zes maanden 100 euro betalen. We zorgden dat patiënten die
nog geen diabetespas hadden er een kregen, waardoor ze een
terugbetaling kregen van ongeveer 34 euro. Patiënten die bij de
Christelijke Mutualiteiten waren, konden van hun ziekenfonds
nog een extra terugbetaling krijgen van 40 euro.
KERNPUNTEN
Een programma voor vermagering bij diabetespatiënten is
haalbaar in een huisartsenpraktijk. Om voldoende deelnemers
te bereiken, is er wel samenwerking nodig tussen verschillende
huisartsenpraktijken.
Gewichtsverlies bereiken blijft zeer moeilijk. Om demotivatie te
vermijden is het beter om de aandacht te focussen op verbetering
van de levensgewoonten. Dit zal ook al een positief effect hebben
op hun gezondheid.
Om het aantal deelnemers op te trekken moet het systeem voorzien zijn van een motiverende structuur. Blijvende campagnevoering is noodzakelijk.
Blijvend gewichtsverlies:
dieet, lichaamsbeweging of bariatrische chirurgie?
Dieet
Dieet is de eerste logische stap en lijkt uiteraard iets te veranderen
aan de voedingsgewoonten. Uit een recente Cochrane meta-analyse
van 36 RCT’s bleek geen enkel dieet superieur bij diabetespatiënten,
niet voor vermagering, en niet voor het risico op cardiovasculaire
diabetische complicaties.8
Lichaamsbeweging
Lichaamsbeweging is minstens even belangrijk als dieet. De combinatie van dieet en verhoogde activiteit bleek effectiever dan elke aanpak
apart bij de behandeling van het metaboolsyndroom.4 Lichaamsbeweging is voornamelijk belangrijk voor het behoud van gewichtsverlies. De hoeveelheid gewichtsverlies door enkel meer fysieke activiteit
is zeer gering, maar zelfs zonder vermagering kan meer beweging
toch belangrijke voordelen bieden aan patiënten met diabetes type
2. Verschillende studies hebben aangetoond dat door meer lichaamsbeweging de insulinesensitiviteit en de glucosetolerantie verbeteren,
en dit zelfs meer bij diabetespatiënten dan bij gezonde personen.1
Daarbij leidt meer lichaamsbeweging ook tot een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie en dyslipidemie.4 In een
observationele studie zag men zelfs een verminderde mortaliteit bij
fysiek actieve diabetespatiënten, onafhankelijk van de BMI.9
Richtlijnen raden aan om 3-5 keer per week 30-45 minuten aan fysieke activiteit van gemiddelde intensiteit te doen; het best is dit dan
nog gradueel op te drijven. Bij vooraf inactieve personen is het wel
belangrijk heel rustig aan te beginnen, bijvoorbeeld 10 minuten aan
lage intensiteit per dag.1,4 Een recente studie toonde ook een sterkere vermindering van HbA1c, als men fitnesstraining combineert
met spierversterkende oefeningen.10
Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie is de meest effectieve behandeling voor obesitas. Niet enkel bekomt men duurzaam gewichtsverlies, ook de
comorbiditeit zoals diabetes type 2 zal hiermee verbeteren.11 Metaanalyses vonden twee jaar na bariatriche chirurgie een complete
resolutie van diabetes bij ongeveer 77% van de patiënten.12,13
De diabetescontrole verbeterde al vanaf de eerste dagen na de
ingreep, een effect dat niet alleen verklaard kan worden door gewichtsverlies, maar dat ook te maken zou hebben met een direct
effect op het incretinsysteem.11
De Internationale Diabetes Federation (IDF) raadt bariatrische chirurgie aan bij diabetespatiënten met een BMI ≥35 kg/m² die de metabole targets onvoldoende behalen. De IDF raadt eveneens aan om
chirurgie te overwegen bij patiënten met een BMI tussen de 30 en
35 kg/m² als optimale medische behandeling onvoldoende is, zeker
wanneer andere belangrijke risicofactoren aanwezig zijn.14
Huisarts Nu november-december 2012; 41(6)
279
HUISARTS & PRAKTIJK
Streefdoel
Aan onze patiënten gaven we een streefdoel van 10% gewichtsverlies en een verhoogde fysieke activiteit die geleidelijk moest
worden opgebouwd tot 150 minuten gemiddelde activiteit per
week, verspreid over drie à vijf dagen. Na zes maanden volgde
de evaluatie.
Figuur 1: Flowchart van geselecteerde patiënten.
72 patiënten met diabetes
5 in RVT
RESULTATEN
12 met een BMI <25
Patiëntkenmerken
In totaal waren in onze praktijk 72 patiënten met diabetes type
2, van wie 55 patiënten in aanmerking kwamen voor het project (figuur 1). Zeven patiënten schreven zich in nadat ze een
uitnodigingsbrief gekregen hadden, 15 anderen bevestigden
hun deelname na een telefoontje door de secretaresse. Na de
infosessie stemden vijf patiënten toe om verder deel te nemen.
Twee patiënten zijn achteraf nog in het project gestart: één
patiënte die net de diagnose van diabetes type 2 meegekregen
had en één die behoorde tot 33 afwezigen.
De startende groep bestond uit twee mannen en vijf vrouwen.
De gemiddelde leeftijd was 68,7 jaar. De gemiddelde BMI was
32,4. Het HbA1c was gemiddeld 6,9%. Vrij snel vielen twee
patiënten af.
55 patiënten kregen
uitnodigingsbrief voor infosessie
22 aanwezigen
33 afwezigen
4 op gratis
consultatie
1 deelnemer
(nieuwe diagnose)
5 deelnemers
1 deelnemer
7 startende deelnemers
2 afvallers
Gewichtsverlies
Van de vijf resterende deelnemers namen er vier duidelijk een
gezonder voedingspatroon aan: drie van de vijf deelnemers
haalden minimum 150 min./week aan fysieke activiteit.
Eén patiënt verloor 6,3 kg (bijna 7% van haar initiële gewicht),
drie andere deelnemers bereikten een klein gewichtsverlies (1,8,
1,5 en 0,9 kg). Eén deelnemer kwam uiteindelijk bij in gewicht
(1,8 kg). Niemand had spijt te hebben meegedaan. De meesten
waren licht teleurgesteld omdat ze geen of niet veel gewicht hadden verloren. Twee personen zouden wel willen verder doen als
het project verderging, de overige vonden zes maanden genoeg.
BESPREKING
5 volledig project van 6 maanden
2 willen nog verder na 6 maanden
van onze doelgroep. Dit geringe aantal deelnemers houdt in dat
dergelijke projecten op praktijkniveau weinig haalbaar lijken.
Wanneer we dergelijk programma zouden kunnen organiseren
op een ander niveau, bijvoorbeeld in een huisartsenkring, zouden we wel een grote groep kunnen bereiken. Wanneer we zo
de levensgewoonten van 10% van de diabetespatiënten van
een regio kunnen verbeteren, hebben we heel wat gerealiseerd.
Focus op gezonde voeding en beweging
Hoewel onze deelnemers een gezonder voedingspatroon aannamen en meer gingen bewegen, was gewichtsverlies moeilijk
te bereiken. Dit was een teleurstelling voor onze deelnemers.
Om deze demotivatie te vermijden is het beter om de aandacht
niet enkel te focussen op gewicht verliezen, maar vooral op een
verbetering van de levensgewoonten. Dit zal ook al een positief
effect hebben op hun gezondheid. Als we de nadruk van de bijeenkomsten leggen op gezonde voeding en beweging, is elke
kilo gewicht dat ze dan verliezen extra winst. Wanneer belangrijk
gewichtsverlies echt nodig is, dan lijken de aanbevelingen van de
IDF het overwegen waard.14 Bij zwaar obese diabetespatiënen
met een hoog cardiovasculair risico lijken de voordelen van bariatrische chirurgie op te wegen tegen de nadelen.
Weinig gemotiveerde diabetespatiënten
Gewichtsverlies bij diabetespatiënten met overgewicht is net
zo moeilijk als noodzakelijk. Zoals ook uit de eerder besproken
ICAN-studie blijkt, is de grootste moeilijkheid van dergelijk project het vinden van voldoende gemotiveerde patiënten. Slechts
vijf patiënten hebben het programma volledig doorlopen. Hoewel dit een klein aantal patiënten is, gaat het wel om bijna 10%
280
Huisarts Nu november-december 2012; 41(6)
Motiverende structuur
Om het aantal deelnemers op te trekken moet het systeem
voorzien zijn van een motiverende structuur.
Als we de innovatietheorie van Rogers volgen, is er in de beginfase van een project altijd maar een klein percentage deelnemers (‘innovators’) (figuur 2). Het grote deel van de populatie
heeft meer tijd nodig eer ze in een nieuw project zullen stappen. ‘Early adopters’ zijn mensen die zeker willen zijn van hun
beslissingen, maar toch nog snel zullen participeren. De vroege
meerderheid (early majority) wil niet de eerste, maar ook niet de
laatste zijn, terwijl de late meerderheid (late majority) voorzichtige mensen zijn die pas meegaan als anderen dat ook doen.
Dan zijn er ten slotte de achterblijvers (laggards) die relatief het
minst voor vernieuwing openstaan.
Door te werken met een call-recallsysteem zullen we al een
deel ‘vroege adopters’ hebben kunnen aantrekken voor ons
project. Maar er is waarschijnlijk nog een groot deel patiënten,
de ‘vroege meerderheid’, die we nog over de streep hadden
kunnen trekken door blijvende campagnevoering. Deelnemers
kunnen dan ook als ambassadeurs verantwoordelijk gemaakt
worden om andere diabetici aan te trekken.
HUISARTS & PRAKTIJK
Figuur 2: Rogers Innovation Adoption Curve
Uit onze telefonische enquête bij niet-deelnemers bleek dat
10 van de 25 ondervraagden (40%) toch wel belang hechtten
aan gewichtsverlies. Dit is dus een groep van patiënten die we
mogelijk nog kunnen motiveren om toch in ons project in te
stappen. Zo kunnen we uiteindelijk misschien zelfs meer dan
10% van onze doelgroep bereiken.
BESLUIT
Mits samenwerking met verschillende huisartsenpraktijken is
dit programma om patiënten met diabetes type 2 te helpen om
gewicht te verliezen, wel haalbaar in de dagelijkse huisartsenpraktijk. Zeker als we ons niet te veel focussen op het gewichtsverlies, maar vooral proberen om de levensgewoonten bij deze
doelgroep aan te pakken.
Literatuur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Magkos F, Yannakoulia M, Chan JL, Mantzoros CS. Management of the
metabolic syndrome and type 2 diabetes through lifestyle modification.
Annu Rev Nutr 2009;29:223-56.
The Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in
Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the
prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Controlled Clin
Trials 2003;24:610-28.
Anderson JW, Kendall CWC, Jenkins DJA. Importance of weight management in type 2 diabetes: review with meta-analysis of clinical studies.
Journal of the American College of Nutrition 2003;22:331-9.
Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, et al. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes.
Rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Associ-
11
12
13
14
ation, the North American Association for the Study of Obesity, and the
American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004;27:2067-73.
The Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type
2 diabetes mellitus. Four-year results of the Look AHEAD Trial. Arch Intern
Med 2010;170:1566-75.
Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, et al. Intentional weight loss and
mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care
2000;23:1499-504.
Williamson DF. Weight loss and mortality in persons with type 2 diabetes
mellitus: a review of the epidemiological evidence. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 1998;106(suppl.2):14-21.
Nield L, Moore HJ, Hooper L, et al. Dietary advice for treatment of
type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst 2007. Rev.
3:CD004097
Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, et al. Exercise capacity and body
composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care 2004;27:83-8.
Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance
training on hemoglobinA1c levels in patients with type 2 diabetes. JAMA
2010;304:2253-62.
Karra E, Yousseif A, Batterham RL. Mechanisms facilitating weight loss
and resolution of type 2 diabetes following bariatric surgery. Trends in Endocrinology and Metabolism 2010;21/6:1043-2760.
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes
after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med
2009;122:248-56.e5.
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes
after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med
2009;122:248-56.e5.
Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet Med 2011;28:628-42.
IMPULSEO
Domus Medica is erkend als steunpunt voor Impulseo.
U kunt bij ons gratis terecht voor de aanvraag van:
∙ uw vestigingspremie (huisartsarme zones) (Impulseo I);
∙ uw renteloze lening en persoonlijke coaching als startende huisarts (Impulseo I);
∙ uw tegemoetkoming in de loonkosten van een praktijkassistente in een groepsof een solopraktijk (Impulseo II, III);
∙ uw tegemoetkoming in de kosten van een telesecretariaat in een groeps- of een
solopraktijk (Impulseo III).
U vindt meer informatie op
www.domusmedica.be/diensten/impulseo
of contacteer Annemie Verwilt
via [email protected] of op tel. 03 425 76 76.
Huisarts Nu november-december 2012; 41(6)
281