Voeing bij de ziekte van Parkinson

Richtlijn Voeding bij de ziekte van Parkinson
• Heleen Dicke, diëtist UMC St Radboud
• Barbera van Harten, neuroloog Medisch Centrum Leeuwarden
• Jorrit Hoff, neuroloog St. Antonius ziekenhuis
Nieuwegein/Utrecht
Waarom een voedingsrichtlijn?
• 2008 – onderzoek onder diëtisten
1.
Naar kennis ZvP
• Kennis tekort
2.
competitie eiwit-levodopa
maagledigingsstoornissen
Naar belangstelling deelname Parkinsonnet
• 140 diëtisten belangstelling
• Behoefte aan:
–
–
–
Parkinson specifieke richtlijn
Wetenschappelijke evidentie
Expertise van deskundigen in de beroepsgroep
ParkinsonNet
• Monodisciplinaire richtlijnen
– Ergotherapie
– Fysiotherapie
– Logopedie
• Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson
Vier producten
Richtlijn voeding
Richtlijn diëtetiek
bij de ziekte van Parkinson
bij de ziekte van Parkinson
Patiëntenversie
Verantwoording en toelichting
Richtlijn voeding bij de ziekte van Parkinson
• Zorgverleners:
–
–
–
–
Herkennen /signaleren
Diagnostiek
Behandeling
Verwijzen bij voedingsproblemen
Richtlijn Diëtetiek bij de ziekte van Parkinson
• Diagnostiek
• Behandeling van voedingsproblemen
Patiëntenkaart bij de ziekte van Parkinson
• Zelfmanagement
–
–
–
–
–
–
Gewichtsverlies/gewichtstoename
Obstipatie
Maaglediging
Inname medicatie-eiwit in de voeding
Kauw en slikstoornissen
Vitaminen en mineralen
Beoordeling richtlijn
• 42 beoordelaars
• Verschillende disciplines
• Tegenstrijdige beoordelingen
Evidentie
• Evidentie veelal onvoldoende aanwezig!
• 35 vragen:
– Niveau 3/C = 6x
– Niveau 4/D = 5x
– De rest geen literatuur
• Consensus:
– overleg met collega diëtisten
– overleg met neurologen
Eindresultaat
• Goed onderbouwde diëtetiek richtlijn
• Duidelijke richtlijn voor zorgverleners
• Patiënten een goede leidraad met wat te doen bij……
Accorderen richtlijn
• Richtlijn Dietetiek
NVD
• Richtlijn Voeding
Neurologen bewegingsstoornissen
• Patiënten richtlijn
Parkinson Vereniging
Inhoud
• Welke voedingsgerelateerde problemen bij de ZvP in de
literatuur?
–
–
–
–
–
–
–
Gewichtsverlies/gewichtstoename
Obstipatie
Vertraagde maaglediging
Levodopa in relatie tot voeding
Kauw en slikstoornissen
Orthostatische hypotensie
Rol vitaminen en mineralen
Gewichtsverlies
• Neemt toe bij verergering ziekte
• Mogelijke oorzaken: tremoren, dyskinesieën, spierrigiditeit
• Verminderde eetlust
• Gevolgen gewichtsverlies
– Verhoogde kans op ondervoeding
– Lage BMI – verhoogd risico op botfracturen
– Afname kwaliteit van leven
Ondervoeding
• Prevalentie risico op ondervoeding
̵
3-60%
• Prevalentie ondervoeding
̵
2 – 24%
• Definitie
̵
̵
̵
Gewichtsverlies van 5% laatste maand
Gewichtsverlies van 10 % laatste 6 maanden
BMI< 18.5 kg/m² of bij ouderen (>65 jaar) <20 kg/m²
Gewichtstoename
Mogelijke oorzaken
• Veranderde leef- en voedingsgewoonten
• Obsessief eetgedrag, als bijwerking gebruik dopamine
agonisten (Miwa 2008, Nirenberg 2006)
• Deep brain stimulation
Obstipatie
• Obstipatie ontstaat vaak eerder dan de Parkinson klachten
– Vertraagde darmperistaltiek 30%
– Anale of rectale disfunctie 60% (Pfeiffer 2003, 2010)
– Langere transporttijd in de darm 80% (Jost 1991)
Mogelijke gevolgen obstipatie
• Meer onvoorspelbare opname van medicatie
• Meer kans op responsfluctuaties
• Invloed op kwaliteit van leven
Vertraagde maaglediging
Gevolgen vertraagde maaglediging:
• Vertraagde afgifte Levodopa – meer motore fluctuaties
• Kans op decarboxylase Levodopa ->dopamine gaat verloren
Inname van medicatie met Levodopa
• Medicatie altijd een half uur voor of een uur na de maaltijd
innemen.
• Medicatie altijd innemen met water, sap of appelmoes
Eiwit en Levodopa
Eiwit
aminozuren
levodopa + aminozuren opgenomen :
– in de dunne darm door NAS
– in de bloed-hersenbarrière
levodopa kan worden verdrongen in het transportsysteem
Let op: persoonlijke gevoeligheid !
Wanneer een eiwitbeperkt dieet?
Patiënten:
• met ernstige motore fluctuaties
• klachten dat medicatie niet
werkt
Conclusie
• Er is enig bewijs dat bij een eiwitbeperkt dieet van 0.8 gram
eiwit per kg lichaamsgewicht responsfluctuaties verminderen
Vitaminen en mineralen
Aanbeveling
• Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor gezonde
volwassenen
Vitaminen
Vitamine E en Coenzym Q10
• Geen effect op het verminderen van de progressie van de ZvP
Vitamine B12
• Langdurig gebruik levodopa
- Mogelijk ontstaan polyneuropathie door vitamine B12 tekort
Aanbeveling
• Neuroloog dient alert te zijn op ontstaan polyneuropathie
• Vitamine B12 suppleren door neuroloog
Vitamine D en de ziekte van Parkinson
(Evatt, 2008)
Vitamine D deficiënte:
• 55% van de patiënten met de ZvP
• 41% van de patiënten met de ziekte van Alzheimer
• 36% van de gezonde leeftijdgenoten
• Is er een mogelijk verband tussen de ZvP en een laag vitamine
D????
Aanbeveling Vitamine D en Ca
Conform aanbevelingen Gezondheidsraad
16 november 2012
Casus
Casus
• Vrouw 70 jaar
• December 2011 polikliniek neurologie
• Vraag: M. Parkinson?
Anamnese
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
In 2009 M. Parkinson: start levodopa
In 2011 Vasculair parkinsonisme: stop levodopa
December 2011 polikliniek neurologie MCL
Sinds staken madopar mogelijk toch toenemende stijfheid vooral rechts.
Moeite met omdraaien in bed. Articulatie verminderd.
Verhoogde valneiging. Ze is niet licht in het hoofd.
Slikken gaat moeilijker.
Patiente afgelopen half jaar 8 kg afgevallen, recent evaluatie internist.
Al langer moeizame ontlasting, frequentie nu 1x per 3 dagen.
Reuk sinds 2 jaar verminderd.
Cognitief goed. Geen hallucinaties.
Neurologisch onderzoek
•
•
•
•
•
•
•
Dysarthrische zachte spraak. Cognitief goed.
Hersenzenuwen intact, mn normale oogbewegingen.
Rigiditeit rechter arm graad 2-3, links graad 2. Rusttremor rechts.
Duidelijke bradykinesie rechts meer dan links.
Sensibiliteit en coordinatie gb.
Reflexen normaal opwekbaar.
Looppatroon licht voorovergebogen, armzwaai verminderd. Balans
gestoord.
Conclusie
Diagnose:
Vermoedelijk M. Parkinson.
DAT-scan: ter bevestiging presynaptische dopaminerge stoornis
Beleid:
sinemet 125mg 3dd1
sinemet CR 125mg 1dd1 an
fysiotherapie en logopedie via Parknet
Beloop
•
•
•
•
•
•
Wisselende reactie op levodopa,
Sinemet verhoogd naar 4x250mg en CR 125mg 1dd1an
Ivm misselijkheidsproblemen domperidon 4x10mg toegevoegd
Vanwege obstipatie start movicolon
Urgeincontinentie
Opname klinische geriatrie mede ivm afvallen, moeheid en observatie
progressief parkinsonisme.
• Entacapone toegevoegd ivm mogelijk end off dose fenomeen.
• Vanwege verder afvallen, Gewicht inmiddels 48 kg, lengte 1.59, BMI 19,0,
recente UWI waardoor verslechtering neurologisch beeld,
mobiliteitsproblemen en balansproblematiek opname gewenst.
• film
Neurologisch onderzoek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mager, gewicht 48kg, lengte 1.59, BMI 19,0
Bloeddruk 125/61mmHg, na opstaan RR 90/50mmHg,
Goed georienteerd. Geheugen intact. Traag. Scopa-cog 31/43. MMSE 28/30. FAB
16/18. UPDRS 31/55
Dysarthrie, zachte spraak. Gespannen platysma, hoofd neigt naar voren
Hersenzenuwen: normale oogvolgbewegingen en saccades.
Motoriek: Ernstige bradykinesie, al problemen bij initiatie. Rigiditeit graad 2.
Rusttremor rechts meer dan links.
Sensibiliteit: stereognosie gb.
Coordinatie: ongestoord
Reflexen symmetrisch normaal, VZR bdz flexie.
Staat niet op zonder steun. Heeft meer dan 1 poging nodig. Gestoorde retro en
propulsie. Loopt met steun en zeer kleine pasjes. Staat met lichte kyfose en
antecollis.
Acra warm.
Verschillende vragen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hoe verder het levodopa effect optimaliseren?
Juiste diagnose?
Hoe om te gaan met gewichtsverlies?
Hoe de slik- en spraakstoornissen behandelen?
Hoe de obstipatie behandelen?
Orthostase behandelen?
Wat is er bekend over het vitamine D?
Optimaliseren effect van levodopa
1. Wat kan van invloed zijn op werking levodopa?
2. Welke maatregelen kunnen er getroffen worden?
Richtlijn voeding: inname van medicatie
•
•
•
•
•
•
Diagnostiek naar off momenten
Inname medicatie, ½ uur voor of 1 uur na de maaltijd
Eiwitrijke maaltijden in relatie tot levodopa
Obstipatie
Vertraagde maaglediging
Responsfluctuaties die mogelijk samenhangen met voeding
verwijzing diëtist
Vervolg casus
1. Is de diagnose wel juist?
Differentiaal diagnose
•
•
•
•
M. Parkinson echter niet levodopa responsief
MSA
PSP
Corticobasale degeneratie
Vervolg casus
• FDG-PET scan: verricht
• Diagnose MSA werd gesteld
Vervolg casus
Ontlasting 1x per 3-4 dagen
Obstipatie
1. Definitie?
2. Behandeling?
Richtlijn voeding: obstipatie
Definitie:
Obstipatie bij tenminste 2 criteria:
•
•
•
•
•
•
Frequentie 2x of minder per week
Hard persen
Harde en/of keutelige ontlasting
Gevoel van incomplete defecatie
Gevoel van obstructie/blokkade anorectaal
Manuele verwijdering
Richtlijn voeding: obstipatie
Behandeling:
• Neuroloog of parkinsonverpleegkundige
– Stelt obstipatie vast aan de hand van bestaande criteria
– Start niet medicamenteuze adviezen als: meer drinken, extra vezels en
meer beweging
• Heeft patiënt moeite met uitvoeren advies
– Verwijzing diëtist voor verder voedingsadvies
– Verwijzing fysiotherapeut voor beweegadvies
• Ervaart patiënt erge hinder obstipatie
– Start medicamenteuze behandeling (voorkeur voor movicolon)
Vervolg casus
• Patiente blijft afvallen ondanks adviezen dietiste.
• Gewicht 48kg, lengte 1.59, BMI 19,0
Gewichtsverlies
1. Definitie?
2. Hoe te screenen en welke instrumenten?
3. Diagnostiek en behandeling?
Richtlijn: onbedoeld gewichtsverlies
Definitie:
• >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden en/of een te
laag lichaamsgewicht (BMI < 18,5 en >65jaar BMI<20)
Richtlijn: onbedoeld gewichtsverlies
Screening en diagnostiek:
• Neuroloog en parkinsonverpleegkundige
(afhankelijk van setting:ha, vph arts, revalidatiearts, klinisch geriater)
– Weegbeleid afspreken
– 1 x per half jaar gewicht vast te leggen
– Indien mogelijk 1 x per jaar screenen op ondervoeding (SNAQ+BMI,
MUST of MNA (65+))
• Nagaan van mogelijke oorzaken als:
– Maligniteit, malabsorptiesyndroom
– Slikproblemen
– Dyskinesieën
– Problemen met verkrijgen en bereiden van voeding
Richtlijn: onbedoeld gewichtsverlies
Behandeling:
• Verwijzing
–
–
–
–
Diëtist bij onbedoeld gewichtsverlies volgens criteria
Ergotherapeut- problemen arm-handfunctie
Fysiotherapeut bij houdingsproblemen
Logopedist bij kauw of slikproblemen
Vervolg casus onbedoeld gewichtsverlies
Dietist
• Matige intake, pt doet erg haar best
• Doelstelling is het verbeteren van de voedingstoestand bij in
ieder geval een stabiel gewicht
• 1x daags energieverrijkte drinkvoeding
• 1x daags energieverrijkte mousse
• 1 – 2 x per dag een snack
• Bij de extra verstrekkingen wordt rekening gehouden met
medicatie gebruik
• Intake ± 1700 kcal bij een behoefte van ± 1500 kcal.
• Gewicht blijft stabiel rond de 49 kg.
Vervolg casus
• Moeite met slikken
Slikstoornissen
1. Diagnostiek?
2. Behandeling?
Richtlijn voeding: slik- en kauwproblemen
Signaleren van problemen met kauwen of slikken
Verwijzing
• Logopedist voor:
-diagnostiek
-interventies (bewuster slikken, lichaams/hoofdhouding,
voedingsconsistentie, vermijden dubbeltaken, specifieke cues)
• Diëtist
• Ergotherapeut
Vervolg casus slik- en kauwproblemen
Consult logopedist
• Veel spanning in hoofd/halsgebied. Trekkingen mondgebied.
Hoofd voorover. Onvaste en geperste stem
• Slikken: dun vloeibaar gaat niet goed
• Advies: drinken karnemelkdikte uit bedbeker. Pap ipv brood.
Dik glad gebonden warme maaltijd, slikinstructies
Consult fysiotherapie
• Houdingsproblemen
Vervolg casus
• Patiente heeft verhoogde valneiging
• Niet licht in het hoofd bij opstaan
• RR liggend 125/65mmHg, staand 90/50mmHg
Orthostatische hypotensie
1. Definitie?
2. Behandeling?
Richtlijn voeding: orthostatische hypotensie
Definitie
• Daling systolische bloeddruk >20mmHg of diastolische
bloeddruk > 10mmHg
• Let op klachtenherkenning, bij meten bloeddruk of
kieptafeltest
Richtlijn voeding: orthostatische hypotensie
Behandeling
• Instructies
• Verlagen antihypertensiva
• Aanpassen parkinsonmedicatie
• Medicatie: domperidon, fludrocortison, midodrine,
pyridostigmine
Vervolg casus Orthostatische hypotensie
• Perindopril reeds gestaakt.
• Steunkousen gaven veel klachten
• Geen klachten van duizeligheid. Staken kousen.
Laag vitamine D
• Vitamine D: 18
• Wat zegt richtlijn?
Richtlijn voeding: laag vitamine D
• 10 mcg / dag
- Vrouwen van 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met lichte huidskleur die
voldoende buitenkomen
- Vrouwen tot 50 jaar en mannen tot 70 jaar met donkere huidskleur die
onvoldoende buitenkomen
- Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen
• 20 mcg / dag
- Osteoporose
- Wonend in verpleeg of verzorgingshuis
- Vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een donkere
huidskleur die onvoldoende buitenkomen
- Vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen
- Iedereen die ouder is dan 70 jaar
Casus: Algemene gegevens patiënt
•
•
•
•
Geslacht: vrouw
Leeftijd: 76 jaar
Diagnose: ZvP
Gezinssituatie: getrouwd en kinderen
• Casus 2
Relevante gegevens dietist
•
•
•
•
Lengte:1.69m
Gewicht:68 kg
Gewichtsverloop: bij eerste consult stabiel
Medicatie : 9x per dag Sinemet om de 1 uur en 50 minuten
Diagnose
• Voedingsanamnese- bijzonderheden: eiwit alleen bij de
hoofdmaaltijden
• Analyse van de voeding
63 g eiwit en 1720 kcal
• Behoefte: 54-68 g eiwit en 1570 kcal
• Dagelijks eetpatroon,specifieke voedingsgewoontes: geen
bijzonderheden
Hulpvraag
• Hulpvraag patiënt: steeds vaker off momenten, wil lijst waarin
eetmomenten en medicatie inname op elkaar afgestemd zijn
Mogelijke oorzaken responsfluctuaties
•
•
•
•
Inname medicatie
Eiwitrijke maaltijden in relatie tot Levodopa
Obstipatie
Vertraagde maaglediging
Richtlijn voeding: inname van medicatie
• Neuroloog of parkinsonverpleegkundige:
–
–
–
–
Diagnostiek naar off momenten
Een half uur voor of een uur na de maaltijd medicatie innemen
Eventueel bijhouden van dagboekje
Bij responsfluctuatie die vermoedelijk samenhangen met voeding
verwijzen naar diëtist
Richtlijn Voeding: obstipatie
• Neuroloog of parkinsonverpleegkundige
– Stelt obstipatie vast aan de hand van bestaande criteria
– Start met niet medicamenteuze adviezen als: meer drinken, extra
vezels en meer beweging
• Heeft patiënt moeite met uivoeren advies:
– Verwijzing diëtist voor verder voedingsadvies
– Verwijzing fysiotherapeut voor beweegadvies
• Ervaart patiënt erge hinder obstipatie
– Start medicamenteuze behandeling (voorkeur voor movicolon)
Richtlijn voeding: vertraagde maaglediging
• Deze doen????
Vervolg casus
• Patiente heeft dieetlijst gekregen
– Maaltijden verdeeld over de dag
– Eiwit verdeeld over de dag
– Tijdstip van inname zoveel mogelijk aangepast aan eetmomenten
Vervolg casus
•
•
•
•
•
Pte heeft dieet niet gevolgd vanwege privé omstandigheden
Zij is afgevallen, 64 kg
Zij heeft nog steeds last van off momenten
Zij wilt nu echt het dieet gaan volgen.
Zij is gestart met duodopa
Richtlijn voeding: onbedoeld gewichtsverlies
• Neuroloog en parkinsonverpleegkundige
(afhankelijk van setting:huisartsspecialist
ouderengeneeskunde, revalidatiearts, klinisch geriater)
– Weegbeleid afspreken
– 1 x per half jaar gewicht vast te leggen
– Indien mogelijk 1 x per jaar screenen op ondervoeding
• Nagaan van mogelijke oorzaken als:
–
–
–
–
Maligniteit
Slikproblemen
Dyskinesieën
Problemen met verkrijgen en bereiden van voeding
Richtlijn voeding: onbedoeld gewichtsverlies
• Verwijzing
–
–
–
–
Diëtist bij onbedoeld gewichtsverlies volgens criteria
Ergotherapeut bij problemen arm-handfunctie
Fysiotherapeut bij houdingsproblemen
Logopedist bij kauw of slikproblemen
Vervolg Casus
• Patient valt steeds verder af
• Eten gaat moeilijk
• Sondevoeding geïndiceerd
Patiënt heeft begeleiding diëtist
afgebroken:
Werd niet meer vergoed!
Vragen