Allergie voor cAshewnoten en pindA`s

U i t
d e
k l i n i e k
A lle r g i e voo r cas h e w n ot e n
e n pi n da’s
Auteur
H. de Groot
Tr e f w o o r d e n anafylaxie, cashewnoot, epinefrineauto-injector, huidtest, kinderen,
orale provocatie, pinda
Samenvatting
Anafylaxie voor pinda’s is een relatief veel
voorkomende, ernstige en bekende allergie.
De laatste tijd worden steeds meer meldingen
gedaan van cashewnootallergie, en ook op de
polikliniek Allergologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam wordt een toenemend aantal jonge kinderen gezien met een
soms ernstige cashewnootanafylaxie.
In dit artikel worden 1 kind met een allergie
voor pinda’s en 2 kinderen met een vergelijkbare allergie voor cashewnoten beschreven.
Bij de diagnostiek zijn een uitvoerige voedingsanamnese, huidtests en serologische
bepalingen geïndiceerd. Voor het definitief
vaststellen van de diagnose kan een orale provocatie worden verricht. Voor noodsituaties
krijgen de patiënten bij een ernstige klinische
reactie een epinefrineauto-injector voorgeschreven met daarbij de noodzakelijke training en informatie.
De belangrijkste allergenen uit cashewnoot
(Anacardium occidentale) die verantwoordelijk zijn voor de sensibilisatie en klachten zijn
geïdentificeerd en gezuiverd (Ana o 1, Ana o 2
en Ana o 3). Vermijding van de cashewnoten
in het dieet is vooralsnog de enige oplossing.
Inleiding
huisstofmijtallergie. De woning was gesaneerd, hij
gebruikte zo nodig periodiek salbutamol (een βsympathicomimeticum) en xylomethazolinenevel
(een sympathicomimeticum). Hij werd op onze polikliniek gebracht nadat hij toenemend klachten had
gekregen na het innemen van voeding. Zo ontstonden na het eten in een Chinees restaurant binnen
een aantal uren klachten over piepen en kortademigheid. Ook kreeg hij na het eten van een kiwi, een
klein stukje cashewnoot en een halve pistachenoot
binnen een aantal minuten klachten over jeuk en
tintelingen in de mond, gezwollen lippen en overgeven. Sindsdien werden hem deze voedingsmiddelen
niet meer gegeven.
Bij allergologisch onderzoek werd een sterke sensibilisatie gevonden voor kiwi, cashew- en pistachenoot
(zie Tabel 1 op pagina 137). Gezien de duidelijke
relatie met de inname van deze voedingsmiddelen
en de matig ernstige anafylactische reacties in de
Allergie voor pinda is een bekende oorzaak van
ernstige anafylactische verschijnselen, vooral op de
kinderleeftijd. Een dieet vrij van pinda’s en een epinefrineauto-injector zijn hierbij vaak geïndiceerd.
In deze bijdrage wordt 1 kind beschreven met een
allergie voor pinda’s en 2 kinderen met een vergelijkbare allergie voor cashewnoot. Daarbij wordt
ingegaan op de diagnostiek, de behandeling en de
tot nu toe bekende belangrijkste allergenen uit de
cashewnoot.
Casus
Op de polikliniek Allergologie van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam werden 3 kinderen gezien
met een bijzondere voedselgerelateerde anafylaxie.
Patiënt A, een jongen van 7 jaar, was vanaf zijn 2e
levensjaar bekend wegens astma en allergische rinitis op basis van bovensteluchtweginfecties en een
VOL. 7 nr. 4 - 2007
(Ned Tijdschr Allergie 2007;7:136-41)
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
136
U i t
d e
k l i n i e k
Tabel 1. Allergologische bevindingen bij patiënt A-C.
Antigeen
Patiënt A
Patiënt B
Patiënt C
huidtest
(HEIC-index)
huidtest
(HEIC-index)
serologie
(Unicap)
huidtest
(HEIC-index)
serologie
(Unicap)
0
0
++
13,07
(1:10 verdund)
+++
pinda
lupinemeel
0
amandel
0
cashewnoot
3,65
2,10
(1:10 verdund) (1:10 verdund)
hazelnoot
0
1,52
1,01
0
paranoot
pistachenoot
0
4,3
(1:10 verdund)
0
walnoot
0
lijnzaad
0
maanzaad
0
pijnboompit
0
sesamzaad
0
0
0
zonnebloempit
kiwi
0
4,19
(1:10 verdund)
notenmengsel
+++
peulvruchtenmengsel
soja
+++
0
+++
0
HEIC-index=histamine-equivalente intracutane index. Daarbij wordt door de computer de oppervlakte van de kwaddel van het allergeen gedeeld door die van de kwaddel van de controletest met histamine.
voedingsanamnese werd, mede op verzoek van de
ouders, afgezien van een orale provocatie met cashewnoot. De patiënt kreeg het advies in de toekomst geen cashewnoten, pistachenoten, mango
(gezien de botanische verwantschap met pistachenoten; beide behoren tot de Anacardiaceae) en kiwi
te nuttigen. Er was geen bezwaar tegen het eten van
andere noten of pinda’s. Als medicatie kreeg hij een
epinefrineauto-injector en voor de allergische rinitis, zo nodig, nasaal fluticason en een antihistaminicum. Tevens werd na het bekend worden van de
longfunctie-uitslag ‘licht reversibele obstructieve
longfunctiestoornis’ en rekening houdend met het
klinische beeld van de patiënt, een inhalator met
budesonide (een glucocorticoïd) voorgeschreven.
Patiënt B, een 9-jarig meisje, was bekend wegens een
137
VOL. 7 nr. 4 - 2007
allergische rinoconjunctivitis op basis van een allergie voor huisstofmijten en huisdieren. Tevens bestond een klinisch niet-relevante sensibilisatie voor
graspollen. In de zomer had zij totaal geen klachten
van rinoconjunctivitis of dyspneu. De woning was
gesaneerd; er waren geen huisdieren. De patiënte
gebruikte periodiek een antihistaminicum en een
nasaal corticosteroïd. Op 7-jarige leeftijd kreeg zij
per ongeluk (wellicht voor het eerst) een stukje cashewnoot binnen. Er ontstonden peracuut klachten
over kriebel in de mond-keelholte, overgeven direct
daarna en een zwelling van het gelaat. Daarnaast
vermeldde de voedingsanamnese jeuk in de mond
bij het eten van hazelnoten en mogelijk ook bij pinda’s. Uit angst en voorzorg werden vanaf die tijd
geen pinda’s en noten meer gegeten.
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Bij de diagnostiek werd een sterke sensibilisatie
gevonden voor 1:10 verdund cashewnootextract
en tevens een sensibilisatie voor hazelnoot (zie Tabel 1). Bij haar werd afgezien van een orale provocatie met cashewnoot, gezien de overduidelijke
voedingsanamnese, de ernst van de reactie en de
sterk positieve uitslag van de huidtest met verdund
cashewnootextract. Bij huidtestonderzoek waren
de uitslagen negatief voor pinda en sesamzaad. De
gevonden sensibilisatie bij serologisch onderzoek,
onder meer voor pinda, zou te wijten kunnen zijn
aan een klinisch niet-relevante kruisreactie met suikerstructuren die in plantaardige producten, zoals
grassen en peulvruchten, voorkomen. De patiënte
werd geadviseerd in de toekomst geen noten meer
te eten en daarvoor een merkartikelenlijst te gebruiken. Dergelijke lijsten zijn verkrijgbaar bij het
Voedingscentrum (www.babyallergie.nl/merkartikelenlijst.htm) en toegesneden op het type voedselallergie van het betreffende kind. Alle producten die
in het dieet zijn toegestaan, staan hierop. Er was
geen bezwaar tegen het gebruik van pinda. Voor
noodsituaties kreeg zij een epinefrineauto-injector
voorgeschreven.
Patiënt C, een 10-jarig meisje, was vanaf de geboorte bekend wegens constitutioneel eczeem en
een (klinisch vermoede) koemelkallergie. Het eczeem was de laatste jaren verdwenen en ook kon zij
koemelk weer verdragen. Vanaf het 5e jaar merkten
de ouders dat zij klachten kreeg na ‘kleine beetjes’
pinda: minuten na de inname kreeg zij tintelingen
in de mond, slijmvorming uit de neus en mond.
Daarna werd zij beroerd en moest gaan liggen.
Klachten van angio-oedeem of kortademigheid
waren niet opgemerkt. Voordien at zij zonder problemen hazelnoten; het was onbekend of zij eerder
cashewnoten had ingenomen. Na de allergische reacties had zij geen pinda’s en noten meer genuttigd.
De overige voedingsanamnese was blanco. Zo
waren er geen klachten over een oraal allergiesyndroom na gebruik van sesamzaad, vis, fruit,
groenten of kippenei. De allergologische anamnese vermeldde een waterige rinoconjunctivitis
en astma bij een vastgestelde en klinisch relevante
sensibilisatie voor huisstofmijten, graspollen en
hond. De radioallergosorbenttest (RAST) voor
kat en boompollen had een negatieve uitslag. De
woning was gesaneerd. De patiënte inhaleerde periodiek op voorschrift van de huisarts fluticason,
een glucocorticoïd, en salbutamol. Voor noodgevallen had zij tabletten clemastine, een langwerkend antihistaminicum, voorgeschreven gekregen
VOL. 7 nr. 4 - 2007
van de huisarts.
De resultaten van het allergologisch onderzoek
staan vermeld in Tabel 1. Op verzoek van de ouders
werden diverse allergenen getest en de vraag beantwoord hoe veilig de inname was van noten, pitten
en zaden bij deze forse pinda-anafylaxie. Er bleek
een sterke sensibilisatie te bestaan voor pinda (in
de verdunning 1:10); daarnaast werd een zwakke
sensibilisatie gevonden voor cashewnoot. Er waren
geen huidreacties voor de overige noten, pitten, zaden of lupinemeel; dit laatste zou een kruisreactie
met pinda kunnen opwekken. Om de waarde van
de positieve huidtest voor cashewnoot te evalueren, werd een open provocatie verricht met oplopende hoeveelheden cashewnoot. Er ontstonden
geen klachten bij de inname van 0,1 g, 1 g en 10 g
cashewnoot. Om deze reden werd afgezien van een
dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie
met cashewnoot.
Geconcludeerd werd dat de patiënte een pinda-anafylaxie had. Een merkartikelenlijst vrij van pinda
werd besteld en voor noodgevallen werd een epinefrineauto-injector voorgeschreven. Er was geen bezwaar tegen het gebruik van noten, zaden, pitten en
overige peulvruchten, inclusief lupine.
Beschouwing
Cashewnoten zijn afkomstig van de cashewbomen
(Anacardium occidentale), die in Noordoost-Brazilië
groeien (zie Figuur 1 op pagina 139). Ze behoren tot
de familie van de Anacardiaceae, waaronder ook pistachenoten en mango’s vallen. Cashewnoten worden
steeds meer gebruikt in de voedingsindustrie, vooral
in tarweproducten en in toenemende mate ook in cashewnotenboter (in plaats van pindakaas).1
Prevalentie van cashewnootallergie
Uit een aantal studies zijn cijfers bekend over de
frequentie van een sensibilisatie of een klinisch relevante allergie voor cashewnoten. In het Verenigd
Koninkrijk bleek 0,07% van de 4-jarigen gesensibiliseerd te zijn voor cashew.2 Van 142 pinda-allergische patiënten in Frankrijk was 40% tevens gesensibiliseerd voor cashewnoot.3 De klinische relevantie
is niet verder uitgezocht met orale provocaties. Van
de bevolking in de Verenigde Staten die ooit allergisch gereageerd had op noten, rapporteerde 41%
dat dit veroorzaakt was door cashewnoten.4
Klinische presentatie
Cashewnootallergie kan fataal verlopen.5 In een Engels onderzoek bij 29 kinderen met een cashewnoot-
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
138
U i t
d e
k l i n i e k
A
B
C
D
Figuur 1. A. De cashewboom (Anacardium occidentale), B. een cashewvrucht, C. ongezouten cashewnoten,
en D. pistachenoten.
allergie werd gevonden dat de eerste reactie zich al
kon voordoen op de leeftijd van 2 maanden.1 Tevens
ontstond de anafylaxie bij 96% van de kinderen na de
eerste (bekende) cashewnootexpositie en bij 46% van
de kinderen bij contact met sporen noot. De helft van
de patiënten had verschijnselen van astma, 38% had
een collaps of een neiging tot collaps. De klinische
ernst van een cashewnootallergie werd bevestigd bij
een groep van 42 kinderen, bij wie ook in 88% van de
gevallen na het eerste contact een reactie ontstond.6
Blijkbaar raken kinderen gesensibiliseerd in utero of
door de allergenen die tijdens de borstvoeding bij het
kind terechtkomen. In Australië werd ook een ernstige vorm van cashewnootallergie gevonden bij 213
kinderen met een pinda- of notenallergie.7 Van de
kinderen met een positieve huidtest voor cashewnoot,
bleek 74% anafylactisch te hebben gereageerd. In het
geval van een pindasensibilisatie was dit bij 30% van
de patiënten het geval. Daarbij vond 20% van de reacties plaats na alleen huidcontact of het aanraken
van de lippen met cashewnoot.
139
VOL. 7 nr. 4 - 2007
Diagnostiek
Een nauwkeurige voedingsanamnese geeft al snel
aanwijzingen voor het bestaan van een cashewnootallergie. Als de sensibilisatie bevestigd is met huidtests of serologisch onderzoek, hoeft in de meeste
gevallen geen orale provocatie meer te worden uitgevoerd. Wanneer in de anamnese duidelijk verschijnselen van anafylaxie worden genoemd, enkele
minuten na de inname van een stukje cashewnoot
zonder andere voedingsbestanddelen, is de diagnose
zeker (zoals bij patiënten A en B). Bij twijfel over de
voedingsinname of bij een onduidelijke anamnese is
orale provocatie geïndiceerd (patiënte C).
Omdat de dubbelblinde, placebogecontroleerde
voedselprovocatie arbeidsintensief is, gestandaardiseerde protocollen vaak ontbreken en gevalideerd
provocatiemateriaal niet beschikbaar is voor vele
voedingsmiddelen, wordt deze test vooralsnog weinig uitgevoerd. Per casus worden de voor- en nadelen, de praktische uitvoerbaarheid en de wenselijkheid van de provocatie geëvalueerd.8
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1.Denk bij anafylaxie anamnestisch op een ‘noot of pinda’, ook aan de cashewnoot.
2. Bij de diagnostiek kan naast huidtests of serologie, een orale provocatie noodzakelijk zijn.
3.Schrijf een epinefrineauto-injector voor in het geval van anafylaxie en geef uitgebreide informatie
en training over het gebruik van deze pen.
4.Geef dieetadviezen waarbij gebruik wordt gemaakt van de botanische verwantschappen tussen
de verschillende noten en fruitsoorten.
Recentelijk werd voor een huidtest met cashewnoot
voorgesteld om als afkapwaarde een absolute diameter van 8 mm te gebruiken; daarmee kan namelijk een positieve uitkomst van een orale provocatie met 95% betrouwbaarheid worden voorspeld.9
Opgemerkt dient te worden dat ieder centrum deze
afkapwaarde zelf zou moeten bepalen. Deze is namelijk afhankelijk van vele factoren, zoals leeftijd
van de patiënt, huidtestmethode en prevalentie
van de aandoening. Indien gebruik wordt gemaakt
van de relatieve histamine-equivalente intracutane
(HEIC)-index, dan zijn de gevonden huidtestwaarden van de verschillende onderzoekers al beter met
elkaar te vergelijken.
Cashewnootallergenen
Er zijn 3 zogenoemde ‘major’ allergenen van de
cashewnoot geïdentificeerd en gezuiverd in recombinantvorm beschikbaar (de recentste data zijn te
vinden op www.allergen.org;cashew te vinden onder
‘List of food allergens’, ‘Plantae Manoliopsida’, Sapindales).
Het antigeen met de naam Ana o 1 is een vicilineof sucrosebindend proteïne van de familie van de
zogenoemde 7S-opslageiwitten van zaden en pitten.10 Het eiwit is resistent tegen hitte en proteolyse
en heeft een molecuulgewicht van 50 kDa; er zijn
tot nu toe 11 lineaire epitopen gevonden. Er is geen
overtuigende kruisreactiviteit met het overeenkomstige viciline-eiwit uit pinda (Arachis hypogaea, te
vinden onder Fabales), het Ara h 1. Dit verklaart
ook waarom cashewnootallergie niet samen voorkomt met een pinda-allergie.
Ana o 2 is een zogenoemd 11S-globuline uit de familie van de legumineopslageiwitten. Het valt uiteen
in 2 structuren met een grootte van 33 en 53 kDa
VOL. 7 nr. 4 - 2007
en bevat 22 reactieve epitopen.11 Er is een geringe,
klinisch niet-relevante overlap met gelijksoortige eiwitten in pinda (Ara h 3) en soja (G2-glycidine).
Ana o 3 is een 2S-albumine, ook uit de familie van
zaadopslageiwitten, met een grootte 12,6 kDa.12 Dit
eiwit bevat 16 reactieve epitopen, waarvan 1 mogelijk kruisreactief is met soortgelijke eiwitten in mosterd en walnoot (Jug r 1).
Behandeling van cashewnootallergie
De enige behandeling van patiënten met een allergie
voor cashewnoten bestaat uit het vermijden van de
inname daarvan. Soms kan een diëtist die gespecialiseerd is in voedselallergie hierbij behulpzaam zijn.
Tevens wordt geadviseerd om botanisch verwante
allergenen te vermijden; vooral pistachenoot en
mango kunnen reacties geven.13
Bij een ernstige anafylactische reactie wordt altijd een
epinefrineauto-injector voorgeschreven. De werking
van de pen dient gedemonstreerd te worden met een
trainerpen. Tevens dient uitgebreid mondelinge en
schriftelijke informatie gegeven te worden over de
werking van de pen, de indicaties, wat te doen na
het gebruik ervan en over de houdbaarheid.
Toekomstige ontwikkelingen
Recentelijk werd een studie uitgevoerd met immunotherapie met gestandaardiseerd hazelnootextract
bij 23 patiënten met een ernstige hazelnootallergie.14
De patiënten waarvan de allergie voor hazelnoten
bevestigd was met een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPCFC) werden behandeld met placebo of sublinguaal toegediend hazelnootextract in oplopende hoeveelheden. Slechts
bij 0,2% van de doseringen traden bijwerkingen op,
die behandeld konden worden met antihistaminica.
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
140
U i t
d e
k l i n i e k
Alle patiënten haalden de maximale dosering. De
tolerantie voor hazelnoot veranderde niet in de placebogroep, maar steeg in de actieve groep van 2 naar
12 g. Concluderend kan men zeggen dat deze vorm
van behandeling effectief en veilig is voor de behandeling van patiënten met een hazelnootallergie.
Nader onderzoek dient te geschieden naar de langetermijneffecten van deze SLIT en uiteraard naar
andere voedselallergenen, zoals de cashewnoot.
In 2003 werd een studie gepresenteerd over het gunstige effect van monoklonale anti-IgE-antistoffen
bij patiënten met een ernstige pinda-anafylaxie.15
Hierbij werden 84 patiënten gedurende 3 maanden
maandelijks subcutaan behandeld met anti-IgE in
verschillende doseringen. Het bleek dat bij de hoogste dosering (450 mg per injectie), de tolerantie voor
pinda was toegenomen van ½ pinda naar gemiddeld
9 pinda’s. Dit effect trad echter op bij 75% van de
patiënten, 25% reageerden onverklaarbaar in het geheel niet op deze therapie. Deze behandeling dient
verder uitgezocht te worden. Het grote nadeel is het
feit dat de behandeling waarschijnlijk levenslang 1x
per maand moet worden volgehouden, terwijl 1 ampul anti-IgE circa 750 Euro kost.
allergy: observations of 42 children without associated
peanut allergy. Allergy 2003;58:1311-4.
7. Davoren M, Peake J. Cashew nut allergy is associated with
a high risk of anaphylaxis. Arch Dis Child 2005;90:1084-5.
8. Brand PL, Dubois AE. Diagnostiek van voedselallergie
bij kinderen. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150:2188-90.
9. Ho MHK, Heine RG, Wong W, Hill DJ. Diagnostic accuracy of skin prick testing in children with tree nut allergy.
J Allergy Clin Immunol 2006;117:1506-8.
10. Wang F, Robotham JM, Teuber SS, Tawde P, Sathe SK,
Roux KH. Ana o 1, a cashew (Anacardium occidental) allergen of the vicilin seed storage protein family. J Allergy
Clin Immunol 2002;110:160-6.
11. Wang F, Robotham JM, Teuber SS, Sathe SK, Roux KH.
Ana o 2, a major cashew (Anacardium occidental) nut allergen of the legumin family. Int Arch Allergy Immunol
2003;132:27-39.
12. Robotham JM, Wang F, Seamon V, Teuber SS, Sathe SK,
Sampson HA, et al. Ana o 3, an important cashew nut
(Anacardium occidental) allergen of the 2S albumin family. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1284-90.
13. Jansen AP, De Lijster de Raadt J, Van Toorenenbergen
AW, Gerth van Wijk R. Allergy to pistachionuts. Allergy
Proc 1992;13:255-8.
14. Enrique E, Pineda F, Malek T, Bartra J, Basagaña M,
Dankbetuiging
Tella R, et al. Sublingual immunotherapy for hazelnut food
Mw. N. de Jong, researchanaliste, vervaardigde de allergeenextracten en mw. R. Martis-Nelstein, allergologieassistente, verrichtte de huidtests bij de kinderen.
allergy: A randomized, double-blind, placebo-controlled
study with a standardized hazelnut extract. J Allergy Clin
Immunol 2005;116:1073-9.
15. Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, Burks AW,
Dit artikel is met toestemming overgenomen uit
het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
2007;151:997-1001.
Schneider LC, Wortel CH, et al. Effect of anti-IgE therapy in
patients with peanut allergy. N Engl J Med 2003;348:986-93.
Ontvangen 27 juli 2006, geaccepteerd 4 oktober 2006.
Referenties
1. Hourihane JO, Harris H, Langton-Hewer S, Kilburn SA,
Warner JO. Clinical features of cashew allergy. Allergy
2001;56:252-3.
Correspondentieadres
2. Tariq SM, Stevens M, Matthews S, Ridout S, Twiselton R,
Hide DW. Cohort study of peanut and tree nut sensitisation
Dr. H. de Groot, internist-allergoloog
by age of 4 years. BMJ 1996;313:514-7.
3. Monoret VD, Rance F, Kanny G. Food allergy to peanuts
Erasmus MC
in France – evaluation of 142 observations. Clin Exp Allergy
Afdeling Allergologie
1998;28:1113-9.
Gebouw ‘Rochussenstraat’
4. Sicherer SH, Furlong TJ, Munoz-Furlong A, Burks AW,
Burgemeester ‘s Jacobplein 51
Sampson HA. A voluntary registry for peanut and tree
3015 CA Rotterdam
nut allergy: Characteristics of the first 5149 registrants.
Tel.: 010 463 92 22
J Allergy Clin Immunol 2001;108:128-32.
E-mailadres: [email protected]
5. Sampson HA, Mendelsson L, Rosen JP. Fatal and
near-fatal anaphylactic reactions to food in children and
Belangenconflict: geen gemeld.
adolescents. N Engl J Med 1992;327:380-4.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
6. Rance F, Bidat E, Bourrier T, Sabouraud D. Cashew
141
VOL. 7 nr. 4 - 2007
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e