(Particulieren) Natuurlijke personen – Formulier

Klantnummer :
(Particulieren) Natuurlijke personen – Formulier voor fiscale auto-certificatie
In het geval van een gezamenlijke rekening, moet elke rekeninghouder (=titularis van de rekening) een apart formulier
invullen. Het verkeerd/onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot een onjuiste overdracht van informatie.
De definities bevinden zich in de brochure op ing.lu/CRS. Als u vragen hebt over hoe u dit formulier moet invullen of hoe u uw
fiscale residentie bepaalt, vragen wij u om contact op te nemen met een fiscaal adviseur.
Deel I – IDENTIFICATIE VAN DE REKENINGHOUDER
Voornaam,
Familienaam
Permanente residentieadres:
Nummer, Straat
Postcode, Gemeente
Land
Geboorteland
Geboortestad
Geboortedatum
Nationaliteit
Deel II – FISCALE RESIDENTIE
Vermeld hieronder ALLE landen waarvan u fiscaal resident bent, alsook de fiscale identificatienummers (FIN) van elk land.
1
Land van fiscale residentie
Fisc(a)l(e) Identificatienummer(s) (FIN)
Als u geen FIN hebt, moet u daarvoor de reden aangeven (bijvoorbeeld: in aanvraagprocedure ...) en ons binnen 90 dagen
een nieuw ingevuld formulier voor fiscale auto-certificatie verstrekken OF ons een document van uw
belastingadministratie bezorgen waarin wordt bevestigd dat u geen FIN hebt.
1. Waar vindt u uw fiscaal identificatienummer (FIN) ?
Luxemburg:
België:
Frankrijk:
Duitsland:
Nederland:
13 cijfers vermeld op de kaart van de sociale zekerheid;
11 cijfers van het nationale nummer vermeld op de identiteitskaart;
13 cijfers van het fiscale nummer vermeld op de belastingaangifte en het aanslagbiljet;
11 cijfers vermeld in de brief betreffende de toekenning van het identificatienummer;
9 cijfers vermeld op het paspoort, de identiteitskaart of het rijbewijs.
Voor andere landen en voor bijkomende informatie betreffende de FIN evenals voor het bepalen van de fiscale residenties,
vindt u op volgende internet sites:
www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-identification-numbers/
www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/
ING Luxembourg, Société Anonyme
R.C.S. Luxembourg B. 6041
26, Place de la Gare L-2965 Luxembourg TVA LU 11082217
Téléphone + 352 44 99 1
Téléfax +352 44 99 2310
www.ing.lu
BIC: CELLLULL
CL 17045/2
Klantnummer :
Deel III – FATCA (één enkel hokje aankruisen)
U bent noch staatsburger noch resident van de Verenigde Staten van Amerika ("Non US Person").
Indien u uw Amerikaans staatsburgerschap opgeeft, dient u ons daarvan een attest van verlies van nationaliteit te
bezorgen.
U bent staatsburger of resident van de Verenigde Staten van Amerika ("US Person").
Uw Amerikaans fiscaal identificatienummer:
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Verenigde Staten: 9 cijfers (nnn–nn–nnnn) vermeld op uw belastingaangifte of uw kaart van de sociale zekerheid.
Verklaring in het kader van de Amerikaanse regelgeving inzake roerende waarden en belastingen voor "US
PERSONS" (CL13105)
Als "US Person" verklaar ik hierbij op de hoogte te zijn van de Amerikaanse wetgeving inzake roerende waarden, de
Amerikaanse fiscale wetgeving en mijn aangifteplicht ten aanzien van de Amerikaanse fiscus, met name de Internal
Revenue Services (IRS).
Ik verklaar hierbij dan ook af te zien van het recht om te beleggen in effecten en andere roerende waarden.
Indien ik deze verbintenis niet nakom, kan de Bank daar niet voor aansprakelijk gesteld worden.
Ik geef de Bank bijgevolg toestemming om alle effecten en roerende waarden die ik bezit of in het kader van een
regularisatie verworven heb, te verkopen zonder dat ik vooraf nog enige bijkomende toelating moet verlenen, en ik
aanvaard elk financieel verlies dat daaruit kan voortvloeien.
Deze verklaring geldt tot ondergetekende deze intrekt.
Deel IV – VERKLARING EN HANDTEKENING
Na nazicht van de informatie op dit formulier en op basis van mijn kennis, verklaar ik dat deze informatie juist en volledig is.
In het bijzonder, verklaar ik, dat de persoon in dit formulier vermeld, geen fiscaal resident is in een ander land dan hier
aangegeven.
Ik verbind mij ertoe de Bank onverwijld schriftelijk in te lichten over elke wijziging die een invloed kan hebben op de
informatie in dit formulier (wijziging van woonland …).
Ik verklaar alle verplichtingen tot fiscale aangifte te respecteren ten aanzien van de bevoegde autoriteiten van mijn land(en)
van fiscale residentie en in het geval waar vereist, alle belastingen te betalen met betrekking tot alle activa of inkomens
gedeponeerd en/ of beheerd bij de bank.
Gelet op de geldende regelgeving inzake de bescherming van personen in het kader van de verwerking van
persoonsgegevens verklaart de Cliënt erop gewezen te zijn dat zijn financiële en persoonsgegevens kunnen worden
doorgegeven aan de fiscale autoriteiten in Luxemburg en andere landen.
De persoonlijke gegevens op dit formulier zullen conform de algemene voorwaarden van de bank behandeld worden. De
fysieke personen hebben recht tot toegang, rechtzetting, blokkering, intrekking en oppositie volgens de algemene
voorwaarden en de genoemde modaliteiten in de vertrouwensverklaring van de bank, beschikbaar op de internet site.
Datum
Plaats
Titularis van rekening
Volledig naam
Handgeschreven
handtekening
Wettelijk vertegenwoordiger(s) (eventueel):
Volledig naam
ING Luxembourg, Société Anonyme
R.C.S. Luxembourg B. 6041
26, Place de la Gare L-2965 Luxembourg TVA LU 11082217
Handgeschreven
handtekening
Téléphone + 352 44 99 1
Téléfax +352 44 99 2310
www.ing.lu
BIC: CELLLULL
CL 17045/2