1 Gegevens Aanvrager - Nationaal Comité 4 en 5 mei

Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
In te vullen door het Nationaal Comité 4 en 5 mei
Projectnummer:
Organisatie:
Datum voorlopige aanvraag:
Projectomschrijving:
Gevraagde subsidie:
Toegekend/ afgewezen:
Opmerkingen:
1
1a
Gegevens Aanvrager:
Wat is de volledige naam en het adres van uw organisatie?
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Website:
E-mail:
Naam bank:
Rekeningnummer:
Naam rekeninghouder:
1b Wie is de contactpersoon voor deze aanvraag?
Naam:
Functie:
Bereikbaar op telefoonnummer:
E-mail:
1c
M/V
Vast:
Bestuur
Naam en voorletters voorzitter:
Naam en voorletters secretaris:
Naam en voorletters penningmeester:
M/V
M/V
M/V
1
Mobiel:
Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
2
Waarvoor heeft u subsidie aan gevraagd:
(u kunt meerdere mogelijkheden aangeven)
o Een reünie van de eigen organisatie (ga door naar 2a)
o Het uitgeven van een contactblad of nieuwsbrief (ga door naar 2b)
o Een publicatie ten behoeve van het vastleggen van de geschiedenis van de
organisatie (ga door naar 2c)
o Een bijzondere bijeenkomst voor de achterban (b.v. in het kader van het
opheffen van de organisatie) (ga door naar 2d)
o Reis- en verblijfkosten van overlevenden die deelnemen aan een educatieve
reis (ga door naar 2e)
2a
Een reünie van de eigen organisatie(hieronder wordt verstaan een contactbijeenkomst met
eerste generatie en lotgenoten met het doel de herinnering levend te houden en elkaar
onderling te steunen):
Op welke datum vond de reünie plaats:
_____________________________________
Waar werd de reünie gehouden:
_____________________________________
Hoeveel deelnemers waren er aanwezig:
o Eerste generatie: ___
o Verwanten: ___
o Overig: ___
Werd er een eigen bijdrage gevraagd aan de
deelnemers?
o Ja, een eigen bijdrage van €______
o Nee
Gelieve het programma van de reünie met de uitnodiging als bijlage toe te voegen.
2
Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
2b
Het uitgeven van een contactblad of nieuwsbrief:
Hoe vaak is de nieuwsbrief/ het contactblad in het afgelopen jaar uitgegeven :
o
o
o
o
1x
2x
3x
4 x of meer
Wat was de oplage van de nieuwsbrief/ het contactblad er uitgave:
o Betalende abonnees:
o Overig: ____
Wat was de bijdrage van de betalende abonnees (indien van toepassing) € ______
Gelieve een voorbeeld van de nieuwsbrief/ het contactblad als bijlage toe te voegen.
2c
Een publicatie voor het vastleggen van de geschiedenis van de organisatie:
o Ja
o Nee
Bestond er al een publicatie over dit
onderwerp:
Geef een korte omschrijving van de
publicatie waarvoor u deze subsidie heeft
aangevraagd:
Wie is de auteur:
Wanneer is de publicatie beschikbaar:
Voor wie is de publicatie bedoeld:
Om hoeveel exemplaren gaat het:
Hoe is de publicatie verspreid:
3
Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
2d
Een bijzondere bijeenkomst voor de achterban (b.v. in het kader van het opheffen van de
organisatie):
Geef een korte omschrijving van de
bijeenkomst:
Wanneer vond de bijeenkomst plaats:
___________________________________________
Waar werd de bijeenkomst gehouden:
___________________________________________
Hoeveel deelnemers waren aanwezig:
o Eerste generatie: ___
o Verwanten: ___
o Overig: ___
Gelieve het programma van de bijeenkomst met de uitnodiging als bijlage toe te voegen.
2e
Reis- en verblijfkosten van overlevenden die deelnemen aan een educatieve reis en hun
directe begeleider. Hiervoor geldt een standaardvergoeding van € 25.- per persoon per dag
met een maximum van 5 dagen reizen binnen Europa en 10 dagen naar Azië:
(herdenkingsreizen vallen niet binnen dit subsidiekader)
Geef een korte omschrijving van de reis
met daarin de rol van de deelnemer voor
wie de bijdrage is aangevraagd :
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Wanneer vond de reis plaats:
Voor wie is de reis bedoeld:
Hoeveel mensen namen deel aan de reis:
Voor wie is de bijdrage aangevraagd:
o Eerste generatie:
___________________________________________
o Begeleider:
___________________________________________
4
Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
3 Financiën
Gelieve een begroting van inkomsten en uitgaven per activiteit in te vullen.
(>>LET OP: U dient op de diverse begrotingsposten een specificatie en
toelichting als bijlage toe te voegen!<<)
Activiteit:
_____________________________________________________________
Totale uitgaven/
kosten:
€
Eigen bijdrage/
inkomsten:
€
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Gevraagde
bijdrage van het
Nationaal Comité:
€
Activiteit:
_____________________________________________________________
Totale uitgaven/
kosten:
€
Eigen bijdrage/
inkomsten:
€
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Bijdrage van
Derden:
€
naam:
aangevraagd ○
toegekend ○
Gevraagde
bijdrage van het
Nationaal Comité:
€
5
Formulier definitieve aanvraag subsidie
Reünies en lotgenotencontacten
Belangrijke bijlagen
Om deze aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig. Hoe
vollediger u alles direct mee stuurt, hoe sneller en beter wij in staat zijn uw aanvraag te beoordelen!
o
De statuten van uw stichting/vereniging (als dit uw eerste aanvraag is bij het Nationaal
Comité 4 en 5 mei)
o
Een recent uittreksel van uw organisatie bij de Kamer van Koophandel
o
De meest recente jaarrekening
Ondertekening
Dit formulier dient rechtsgeldig ondertekend te worden door degenen, die volgens het uittreksel van
de Kamer van Koophandel hiertoe bevoegd zijn.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Naam, voorletters, functie:
Handtekening:
M/V
Naam, voorletters en functie: M/V
6