Richtlijn Oogbolmotoriek stoornissen bij kinderen juni

Richtlijn Oogbolmotoriek stoornissen bij kinderen
juni 2012
Revisie: juni 2017
Ruben van der Giessen, Rinze Neuteboom
Disclaimer
1 januari 2015
De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor
medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen,
aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De
richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen.
-Ongeconjugeerde OBM
-Diplopie
-Beide ogen in gelijke mate aangedaan
-Meestal geen diplopie
-Afwijkende oogstand
-Meestal geen diplopie
Supranucleair
Internucleair
Nucleair
Esotropie 2
Exotropie
Hypertropie
Hypotropie
Infranucleair
Zie flowchart:
supranucleaire
aandoeningen
-Internucleaire ofthalmoplegie
-Eén-en-een-half syndroom
Hersenzenuw
Zie flowchart:
n.oculomotorius
n.trochlearis
n.abducens
Neuromusculaire
overgang
Cave:
-Dagschommeling
-Vermoeidheid
-Spierzwakte
CPEO
CFEOM
Spier
Aanwijzingen
voor passieve
restrictie?
Zie
Richtlijn
Myasthenia gravis
1
MRI-Orbita
Toelichting flowchart:
1-Restrictieve abductie kan veroorzaakt worden door een orbitabodemfractuur danwel ruimte-innemend proces of thyroid
ofthalmopathie. Een orbitaal proces kan tevens andere dysfunctie veroorzaken en geeft over het algemeen begeleidende
verschijnselen zoals proptosis, chemose en conjunctivale vaatejectie.
2-Bij esotropie, ook wel convergente strabismus, is de stand van één van de ogen naar binnen gedraaid. Terwijl bij exotropie
(divergente strabismus) één oog naar buiten toe gedraaid is. Bij hypertropie of hypotropie is er sprake van een
respectievelijke hoogstand of laagstand van één van de ogen.
Oogzenuwuitval (nIII, nIV of nVI)
Nee
Verworven?
Congenitaal
1
Ja
2
Geïsoleerd?
Nee
MRI-Cerebrum
handel naar bevinden
Ja
3
Voogeschiedenis met:
recent hoofdtrauma?
klinische schedelbasisfractuur?
neurochirurgische ingreep?
recente lumbaalpunctie?
Ja
CT-cerebrum/
MRI-cerebrum
handel naar bevinden
Ja
CT-schedel/
MRI-hersenen
overweeg ook
Lumbaalpunctie
Ja
MRI-hersenen
met contrast
/MRA
overweeg ook
Lumbaalpunctie
Nee
Tekenen van verhoogde 4
intracraniele druk
of
aanwijzingen voor
systemische ziekten?
Koorts (gehad)?
5
Infectieparameters?
Nee
Aanwijzingen voor 6
ofthalmoplegische migraine
of
7
systemische aandoeningen?
Nee
MRI-hersenen
afwijkingen?
Ja
Nee
Benigne/Idiopathisch
8
handel naar bevinden
Oculomotorius parese:
Algemeen:
De oculomotoriuskern is gelegen ter hoogte van de colliculus superior, ventraal van het aquaduct in de bodem van de centrale grijze substantie. De nervus oculomotorius, de belangrijkste oogzenuw, innerveert alle oogspieren behalve de obliquus
superior en de rectus lateralis.
Symptomen:
Ptosis of een vergrote pupil kunnen het eerste teken zijn van een oculomotorius parese. Daarnaast diplopie, hoewel jonge kinderen meestal niet klagen over dubbelzien.
Hoewel bij volwassenen aanwezig van pupildilatatie bij een oculomotoriusparese kan differentiëren tussen een compressieve
oorzaak en een ischemische oorzaak. Bij kinderen is een verworven pupilsparende oculomotoriusparese zeldzaam en zijn
meestal congenitaal van origine1). Een pupilsparende oculomotoriusparese wordt op volwassen leeftijd namelijk meestal
veroorzaakt door ischemie, bij kinderen is dit echter een sporadische oorzaak.
Trochlearis parese:
Algemeen:
De trochleariskern (IV) is gelegen in de dorsale midbrain op het niveau van de colliculus inferior en draagt zorg voor de
intorsie van het contralaterale oog en draagt bij aan de abductie en depressie van het oog. De nervus trochlearis heeft het
langste intracraniele beloop en is de enig hersenzenuw die dorsaal ontspringt vanuit de hersenstam.
Symptomen:
binoculaire verticale diplopie en/of subjectief verdraaiing van objecten (torsionele diplopie).
Drie vragen die belangrijk zijn om een trochlearisparese te onderscheiden (Bielschowsky test):
1-Welk oog is hypertroop? (aangedane zijde is hypertroop)
2-Bij welke blikrichting neemt de hypertropie toe? (aangedane zijde neemt toe)
3-Neemt hypertropie toe bij het schuinhouden van het hoofd? (hypertropie neemt toe bij schuinhouden naar de aangedane
zijde)
Abducens parese:
Algemeen:
De abducenskern(VI) is gelegen in de dorsale pons en draagt zorg voor de abductie van het ipsilaterale oog en is tevens
verantwoordelijk voor de horizontale oogbewegingen door projectie via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) naar de
oculomotoriuskern(III).
Symptomen:
Binoculaire horizontale diplopie die toeneemt in de richting van de aangedane zijde. Hoewel deze klacht bij kinderen niet
altijd op de voorgrond staat.
Oorzaken:
Uit een studie in een kinderziekenhuis kwam naar voren dat de oorzaken van een abducens parese bestaan uit: in de meeste
gevallen een ruimte-innemend proces of de chirurgische verwijdering hiervan (45%), verhoogde intracraniele druk (15%),
traumatisch (12%), congenitaal (11%) of inflammatoir (7%)2).
1-Ng Y et al., Oculomotor nerve palsy in childhood, Can J Ophthalmol 2005; 40:645–53
2-Lee MS et al., Sixth nerve palsies in children. Pediatr Neurol. 1999; 20(1):49-52
Toelichting flowchart:
1-Hoewel een geïsoleerde oculomotorius parese tijdens de partus of intra-uterien kan zijn ontstaan, is verdere beeldvorming
in de vorm van MRI-cerebrum altijd geïndiceerd om structurele afwijkingen danwel congenitale fibrose van de extraoculaire
spieren (CFEOM) of een congenitale oculomotorius hypoplasie uit te sluiten. Een congenitale trochlearisparese is het meest
voorkomend, in zo’n 40 procent van alle trochlearisparesen1). Een congenitale trochlearisparese behoeft geen nadere diagnostiek. De familieanamnese kan een congenitale origine bevestigen gezien in sommige families er sprake is van een autosomaal dominante overerving.
Een congenitale abducensparese kan onderdeel zijn van enkele congenitale syndromen, zoals hieronder beschreven:
Het Möbius syndroom, ook wel congenitale faciale diplegie genoemd, kenmerkt zich door een partiële of complete agenesie
van de n.abducens, en tevens de 7e hersenzenuw. Soms kunnen andere hersenzenuwen ook betrokken zijn (III, IV, V en VIII). Het
heeft een onbekende etiologie hoewel genetische en teratogene factoren een mogelijke rol spelen en komt voor bij ongeveer
1 op de 50.000 pasgeborenen. Er zijn families beschreven met deleties op chromosoom 1 en 13 respectievelijk.
Het aanvullend onderzoek bevat MRI-cerebrum en eventuele blinkreflex-EMG(om de functie van de N VII te bepalen),
Tevens verwijzing KNO-arts en oogarts (bij strabismus)
Het Duane syndroom, ook wel congenitaal retractie syndroom genoemd, hierbij is de n.abducens afwezig of hypoplastisch en
wordt de m.rectus lateralis geïnnerveerd door de n.oculomotorius2,3). Er zijn 3 typen te onderscheiden:
Bij Type I (78%) is er een beperkte abductie van het aangedane oog met normale of minimale beperkte adductie. Bij adductie
treedt er retractie en ptosis op van het aangedane oog terwijl het omgekeerde plaatsvindt bij abductie.
Type II (7%) heeft een beperkte adductie van het aangedane oog, terwijl abductie normal of minimaal beperkt is. Bij adductie
treedt er een ptosis en retractie op.
Bij een Type III (15%) is er zowel een beperkte abductie als adductie van het aangedane oog. Ptosis en retractie treedt op bij
adductie.
In de meerderheid van de gevallen is het Duane syndroom unilateraal (ongeveer 90%). Als beide ogen betrokken zijn, is er
vaak één zijde ernstiger aangedaan.
2-Een geïsoleerde laesie van de nucleus oculomotorius is zeldzaam en meestal zijn omliggende structuren betrokken. De
lokalisatie van de laesie hangt samen met de betrokken gebieden. Men spreekt bijvoorbeeld van het Claude syndroom bij een
oculomotorius parese en contralaterale ataxie op basis van een laesie in de pedunculus cerebelli superior. Bij het Webersyndroom is er sprake van een combinatie met een contralaterale hemiparese bij een laesie in de pedunculus cerebri. Het Benedikt syndroom onstaat bij een laesie in de substantia nigra en nucleus ruber en uit zich in een oculomotorius gecombineerd
met contralaterale choreatiforme bewegingen. Een laesie in het traject van de n.oculomotorius die gepaard gaat met andere
hersenzenuwuitval (n IV, n V1 en n VI) is ter plaatse van de sinus cavernosus.
Gezien de lokatie in de hersenstam gaat een laesie bij de trochleariskern gepaard met andere hersenstamsymptomen zoals
een hemiparese of hemihypesthesie of een Horner-syndroom. Een laesie in het traject van de n.abducens die gepaard gaat
met andere hersenzenuwuitval (nIII, nVI en nV1) is ter plaatse van de sinus cavernosus.
Langs het traject van de n.abducens kunnen verschillende aangrenzende structuren betrokken raken. Bij een laesie in de
fossa posterior kunnen bijkomende verschijnselen als ataxie, nystagmus en facialis parese optreden. Ter plaatse van de apex
petrosus kan de n.trigeminus betrokken zijn, soms ook de n.facialis en n.vestibularis, bekend als het Gradenigo syndroom. Een
laesie in het traject van de n.abducens die gepaard gaat met andere hersenzenuwuitval (n III, n IV en n V1) is ter plaatse van
de sinus cavernosus. Bij een bilaterale abducensparese moet altijd gedacht worden aan een near reflex spasme als differentiaal diagnose.
3-In een studie onder kinderen was de meest voorkomende oorzaak van de oculomotoriusparesen door hoofdtrauma danwel
postoperatieve tumorresectie. Bij een traumatische oculomotoriusparese gaat het altijd om ernstig hoofdtrauma met langdurig bewustzijnsverlies4). Andere oorzaken als infecties, tumoren zijn minder vaak voorkomend.
Bij verhoogde intracraniele druk of ruimte-innemend proces kan een trochlearisparese optreden. Let specifiek op symptomen
zoals papiloedeem, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Denk bij verhoogde infectieparameters aan een meningitis of mastoiditis. Een traumatische trochlearisparese kan al optreden bij een mild hoofdtrauma zonder bewustzijnsverlies of een
schedelfractuur. Bij een grootschalige studie bleek dat een kwart van alle traumatische trochlearisparesen bilateraal aanwezig
was5). Een oculomotorius parese in het kader van een uncale herniatie die altijd gepaard gaat met een verminderd bewustzijn,
wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Een geïsoleerde abducensparese is relatief zeldzaam. Gezien het relatief
hoge risico op een ruimte-innemend proces (ongeveer 45%) is directe beeldvorming belangrijk. Bij verhoogde intracraniele
druk of ruimte-innemend proces kan een abducensparese optreden als niet-lokaliserend teken en gaat vaak gepaard met
papiloedeem, hoofdpijn, misselijkheid en braken. Een traumatische abducensparese kan spontaan herstellen. Bij een bilaterale abducensparese is de kans op herstel kleiner dan bij een unilaterale abducensparese.
1-von Noorden et al., Superior oblique paralysis, A review of 270 cases, Arch Ophthalmol 1986
2-Alexandrakis G et al., Duane retraction syndrome, Ophthalmol Clin North Am. 2001;14(3):407-17
3-Kekunnaya R et al., Duane Retraction Syndrome: Series of 441 Cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2011; 8:1-6
4-Ng Y et al., Oculomotor nerve palsy in childhood, Can J Ophthalmol 2005; 40:645–53
5-Sydnor CF et al., Traumatic superior oblique palsies, Ophthalmology 1982
Vervolg Flowchart
5-Bij een infectieuze oorzaak kan bij niet afwijkende beeldvorming liquordiagnostiek een bacteriele meningitis, neuroborreliose of tuberculeuze meningitis worden uitgesloten.
6-Ofthalmoplegische migraine treedt met name bij kinderen op, hoewel er enkele case-reports bij volwassenen beschreven.
De typische klinische presentatie van ofthalmoplegische migraine is een tijdelijke migraine-achtige hoofdpijn gevolgd door
een vaker langdurige oculomotorius neuropathie met diplopie en pupilafwijkingen en een ptosis. Tijdens een episode is er
aankleuring van de n.oculomotorius zichtbaar op de MRI1) en is dus eigenlijk geen migraine.
7-Denk hierbij aan auto-immuunaandoeningen zoals sarcoidose, SLE, vasculitiden. Aneurysmata als oorzaak zijn in tegenstelling tot volwassenen zeldzaam. Hieraan moet met name gedacht worden bij een voorgeschiedenis van polycysteuze nieren,
coarctatio aortae of bindweefselstoornissen.
8-Een idiopathische trochlearisparese is een diagnose die per exclusie kan worden gesteld en gaat vaak gepaard met pijn
boven de wenkbrauw van de aangedane zijde die verdwijnt kort nadat de trochlearisparese ontstaat
Indien aanvullend diagnostiek geen afwijkingen toont kan per exclusie de diagnose benigne geïsoleerde abducensparese
worden gesteld. Deze aandoening wordt meestal gezien na vaccinatie of virale infecties. Deze pijnloze abducensparese herstelt spontaan binnen 6 maanden, maar kan meerdere malen recidiveren2).
1-Bharucha DX et al., MRI Findings in Pediatric Ophthalmoplegic Migraine: A Case Report and Literature Review, Pediatr Neurol. 2007;37(1):59-63.
2-Okutan V et al., Benign recurrent abducens (sixth) nerve palsy, J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46(1):47-9.
Ruben van der Giessen, Rinze Neuteboom
Juni 2012
Supranucleair
1
Verworven?
Nee
verdenking onderliggend
structureel letsel?
Ja
Paroxismale tonische
upgaze/downgaze?
Opsoclonus?
Ja
paroxysmaal?
Nee
Beperkte
horizontale OBM?
Ja
Gestoorde OKR?
2
3
Pontiene blikcentrum
Ja
Nee
Nee
Corticale blikcentra 4
Beperkte
verticale OBM?
dorsale mesencefalon
Ja
Nee
Aanwijzingen voor
oculaire apraxie?
Nee
MRI-hersenen
overweeg
beeldvorming
6
Ja
MRI-hersenen
MRI-hersenen
5
MRI-hersenen
MRI-hersenen
Algemeen:
Supranucleaire structuren zijn betrokken bij het coördineren van de activiteit van oogspiergroepen met als doel geconjugeerde
oogbolbewegingen (bewegingen waarbij beide ogen in dezelfde richting op bewegen, dus zowel convergentie als divergentie) te maken. Blikcentra in de hersenstam vormen een gemeenschappelijke pad dat de drie oogzenuwkernen innerveert om
adequate oogbewegingen te genereren. De paramediane pontiene reticulaire formatie (PPRF) is betrokken genereren van een
ipsilaterale horizontale blikrichting. Terwijl de midbrain reticulaire formatie (MRF) juist verticale oogbewegingen medieert.
Deze blikcentra ontvangen op hun beurt ‘hogere’ input van andere structuren, waaronder de cerebrale hemisferen, colliculus
supreior, vestibulaire kernen en cerebellum.
Horizontale oogbewegingen:
De contralaterale frontale cortex (het frontale oogcentrum) is verantwoordelijk voor het maken van horizontale saccades. Een
gebied in de ipsilaterale parietale cortex is betrokken bij horizontale volgbewegingen. Beide gebieden projecteren naar de
PPRF. De PPRF innerveert op zijn beurt de n.abducens in de hersenstam. Een deel van de neuronen in de abducenskern (ongeveer 60%) projecteert direct naar de ipsilaterale m. rectus lateralis, terwijl de overige neuronen via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) projecteren naar de contralaterale oculomotoriuskern. Activatie van de PPRF genereert dus een ipsilaterale
horizontale oogbeweging (Schade in de supranucleaire gebieden geeft dus een ipsilaterale blikparese). De PPRF ontvangt daarnaast ook input van andere structuren zoals de vestibulaire kernen, cerebellum en colliculus superior.
Verticale oogbewegingen:
De frontale cortex (frontale oogcentrum) is verantwoordelijk voor het maken van verticale saccades. Een gebied in de parietooccipitale cortex is betrokken bij verticale volgbewegingen. Beide gebieden projecteren naar de mesencefale reticulaire formatie en de PPRF. Deze innerveren op hun beurt de rostrale interstiele kern in de FLM (riFLM) en de interstiele kern van Cajal.
De riFLM bevat neuronen die betrokken zijn bij opwaartse en neerwaarste saccades en innerveren zowel de ipsilaterale en
contralaterale oculomotorius- en trochleariskernen. De neuronen in de interstitiele kern van Cajal spelen een rol in de verticale
oogpositie en oogbewegingen. Beide kernen zijn tevens betrokken bij ipsilaterale torsionele oogbewegingen.
Toelichting flowchart:
1-Er zijn verschillende congenitale oorzaken die oogbewegingsstoornissen kunnen geven. Hieronder worden enkele genoemd waarvan sommige zeer zeldzaam zijn:
-Congenitale hydrocephalus
-Cogan’s congenitale oculaire motore apraxie wordt veroorzaakt door een congenitale stoornis van willekeurige horizontale
oogbewegingen en volgbewegingen terwijl verticale oogbewegingen niet afwijkend zijn.
-Horizontale blikparese met progressieve scoliose (HGPPS) is een autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door een
mutatie in het ROBO3 gen op chromosoom 11 en wordt gekenmerkt door een horizontale blikparese vanaf de geboorte. Op
kinderleeftijd ontstaat een progressieve scoliose en bij beeldvorming wordt hypoplasie van de pons en cerebellaire pedunkels
gezien1). Andere oorzaken kunnen o.a. zijn: Down gaze palsy, ataxie of athetose en foam cells in beenmerg (DAF), Niemann
Pick type C en Congenitale oculaire motore apraxie (COMA)
Een aandoening die veel op een congenitale oculomotore apraxie lijkt is spasmus nutans. Dit is een syndroom dat gekenmerkt wordt door een combinatie van nystagmus, hoofdbewegingen en een abnormale hoofdpositie. De nystagmus is
een fijnslagige horizontale pendelnystagmus en intermitterend van karakter net als de hoofdbeweging. Kinderen met deze
aandoening zijn niet in staat om saccades te genereren waardoor ze hun hoofd snel draaien in de richting van het visuele doel
waardoor karakteristieke hoofdbeweging wordt gemaakt. De oorzaak van spasmus nutans is onbekend, maar het gaat om
een zelf-limiterende aandoening.
2-Indien er sprake is van paroxysmale opwaartse blikparese met ook een anamnese met episodische ataxie en een paroxysmale torticollis kan er sprake zijn van een familiaire vorm. De aandoening heeft over het algemeen een gunstig beloop. Men
kan, als aan de diagnose niet getwijfeld wordt, enkele weken tot maanden afwachten indien de klachten niet over gaan kan
DNA-diagnostiek worden ingezet naar het CACNA1a-gen.
Een opsoclonus bestaat uit (semi)geconjugeerde, chaotische, snelle, willekeurig gerichte oogbewegingen. Het opsoclonus
myoclonus syndroom komt bij een klein percentage (2-3%) van de kinderen met een neuroblastoom voor. Maar meer dan
50% van de kinderen met een opsoclonus heeft een neuroblastoom als onderliggende oorzaak. De prognose van een neuroblastoom bij een opsoclonus syndroom is gunstig met een 2-jaars overleving van meer dan 90%.
Als aanvullend onderzoek moet worden ingezet: Urinebepaling op Vanillyl mandeline zuur (VMA) en Homovanilline
zuur(HVA), diagnostische MIBG scan, X-thorax, echo hals en abdomen
abdomen en echo-hals. Als deze negatief zijn kan nog een CT/MRI-thorax/abdomen worden overwogen.
3-De oculocefaal reflex (OKR) kan differentieren tussen een corticale laesie en een hersenstamlaesie. Bij een ponslaesie kan
namelijk ook de vestibulaire input, die belangrijk is bij het genereren deze vestibulaire reflex, onderbroken zijn.
4-Denk altijd bij een dwangstand van het hoofd naar ipsilaterale zijde tevens aan een epileptische oorzaak bij een frontale
laesie.
5-Het parinaud syndroom, ook wel pretectaal syndroom genoemd, kenmerkt zich door een trias van een verticale blikparese,
afwezige pupilreactie met aanwezige convergentiereactie en een nystagmus retractorius bij convergeren. Daarnaast zijn er
symptomen die kunnen voorkomen zoals een bilaterale ooglidretractie (Teken van Collier) en convergentiespasmen.
6-Een verworven oculaire motore apraxie is een zeldzaam syndroom dat wordt gekenmerkt door een stoornis in het initiëren
van willekeurige en visueel geïnduceerde saccades, meestal in alle blikrichtingen. Dit syndroom wordt veroorzaakt door bilaterale parietale/frontale laesies waarbij ischemie de meest voorkomende oorzaak is. Daarnaast is er sprake van een hereditaire vorm van oculaire motore apraxie. De Ataxie met Oculomotore Apraxie (AOA) aandoeningen behoren tot de autosomaal
recessieve cerebellaire ataxieën die gekenmerkt worden door ataxie, oculomotore apraxie and choreoathetose. Hierin zijn twee
belangrijke klinisch overlappende vormen namelijk AOA type I en type II. Kinderen met AOA type I presenteren zich met een
cerebellaire ataxie en oculomotore apraxie tussen de 2-18 jaar. Later in het leeftijd kan er ook een senso-motore neuropathie bij
komen, maar ook dystonie, mentale retardatie, hypoalbuminemie, hypercholesterolemie zijn beschreven. Type II gaat vaak gepaard met een gangataxie, cerebellaire atrofie, senso-motore neuropathie, oculomotore apraxie. Dit type treedt vaak op tussen
de10-22 jaar. Daarnaast behoren ook ataxia-telangiectasia en ataxia telangiectasia-like disorder tot deze groep. De diagnose
kan worden bevestigd middels DNA-diagnostiek naar respectievelijk het APTX, SETX, ATM en MRE11 gen.
1-Bosley et al., Neurologic features of horizontal gaze palsy and progressive scoliosis with mutations in ROBO3 Neurology
2005; 64(7):1196-1203
2-Pranzatelli MR, Neurobiology of opsoclonus-myoclonus, Clinical Neuropharmacology 1992; 15:3