Ziekmeldingsformulier - Bedrijfsfitness Nederland

Ziekmeldingsformulier
Nationaal Bedrijfsfitness Plan
Werknemergegevens
Naam
Personeelsnummer
Voornaam
Geslacht
Adres
Geboortedatum
Postcode
Telefoon privé
Woonplaats
Telefoon zakelijk
E-mail
(let op: u ontvangt een bevestiging altijd per e-mail)
Man / Vrouw
-
-
Abonnementsgegevens
Naam werkgever
Plaats
Fitnesscentrum
Plaats
BFNL nummer
(indien bekend: u vindt deze op uw deelnamebevestiging)
Opschorten van huidige fitnessabonnement
Ik verzoek u mijn huidige fitnessabonnement op te schorten.
De ingangsdatum van opschorting:
bij ziekte of blessure/letsel de datum van ontvangst van dit formulier door Bedrijfsfitness Nederland;
bij zwangerschap 6 weken voor de vermoedelijke bevallingsdatum.
Mijn abonnement kan weer geactiveerd worden op:
-
-
De reden van mijn opschorting is:
Langdurige blessure
Zwangerschap
Andere (medische) reden, namelijk
Ik heb mijn doktersverklaring bij deze aanvraag gevoegd (is verplicht).
Verwerken van een opschorting
Een verzoek tot opschorting kan alleen in behandeling worden genomen na het opsturen van een ziekmeldingsformulier inclusief een doktersverklaring.
Opschorting voor ziekte of blessure/letsel is alleen mogelijk indien hierdoor minimaal een maand niet gebruik kan worden gemaakt van het
fitnessabonnement.
Opschorting met terugwerkende kracht is niet mogelijk.
Bij opschorting wordt de einddatum van de lopende abonnementsperiode aangepast met de periode van opschorting, met een maximum
van 6 maanden. Bij zwangerschap wordt een periode van 16 weken gehanteerd.
U ontvangt van Bedrijfsfitness Nederland per e-mail een bevestiging van uw opschorting.
Ondertekening
Datum aanvraag:
-
-
Handtekening werknemer:
Let op: vergeet niet uw doktersverklaring mee te sturen! Vertrouwelijke inhoud mag u verwijderen/onleesbaar maken.
Bedrijfsfitness Nederland | Postbus 842 8440 AV Heerenveen
T 0513 - 633 111 | F 0513 - 636 050 | [email protected] | www.bedrijfsfitnessnederland.nl