HOOFDSTUK 2: FYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN Uterus

HOOFDSTUK 2: FYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN
2.1 Uterus
1. Myometrium (spierlaag)
2. Endometrium (slijmlaag)
3. Cervix en OUS
2.1.1 Uterus VOOR de zwangerschap
• Lengte: 8 cm (3 cm cervix en 5 cm corpus)
• Breedte: 5 cm
•
•
Dikte: 3 cm
+ 1.5 cm bij vrouwen die reeds gebaard hebben
Gewicht: 30-50 gr
70 gr bij vrouwen die reeds gebaard hebben
2.1.2 Uterus NA de partus
• Myometrium = spierlaag van de baarmoeder
Lengte: 15 cm
Gewicht:
involutie
Onmiddellijk: 1000 gr
Na week: 500 gr
Na 2 weken: 300-350 gr
Na 8 weken: 70 gr
• Involutie van de baarmoeder
Verschillend voor elke moeder
Belangrijk ‘gezond’- geen pathologie
Borstvoeding
Navelhoogte  achter de symfyse
In relatie
Hardheid
Vaginaal bloedverlies
Algemeen welzijn moeder
– Omvangsvermindering
– Gewichtsvermindering
– Veranderingen van het bloedvatenstelsel
Hyaliene-degeneratie
vasoconstrictie
– Ligamenten: slap en uitgerekt  na 6 à 8 weken tonus en lengte
herwonnen

Endometrium = baarmoederslijmvlies
– Wonde zonder epitheellaag  granulerende wonde
– In de uterus:
Decidua
Necrotische weefselresten
Bloed
= lochia
– Na 10 dagen: cavum uteri opnieuw bekleedt met endometrium
– Na 6 weken: placentabed is terug normaal
– Vanaf 4 weken is nidatie terug mogelijk
1

Cervix = baarmoedermond
- Onmiddellijk postpartum:
o Ruptuurtjes
o Week
o Oedemateus
o Gekneusd
o gestuwd
o 2 à 3 cm open
- Na 1 week:
o 1 cm
o vaster
• Ostium externum:
Portio nullipara (0 bevallingen)  portio multipara (meerdere bevallingen)
= spleetvormig en wijder
• OUS = onderste uterus sigment
Onmiddellijk postpartum
Week en dun
Na enkele weken
Weg t.g.v. contracties
2.2 Vagina
• Verbindt uitwendige en inwendige voortplantingsorganen
• Ingang vagina = introïtus vaginae
• Portio
• Schedegewelven:
voorste
achterste
Laterale
Rugae vaginalis
2.2.2 Vagina NA de partus
• Onmiddellijk pp:
Uitgerekt
Gekneusd
Oedemateus
Open t.h.v. introïtus
• Na 1 dag:
Tonus herwonnen
Minder gezwollen
Minder open
• Na 3 à 4 weken:
Herstel
Introïtus vaginae blijft wijder
•
•
•
•
•
Rugaetekening
Kleine scheurtjes herstellen
Vagina epitheel is broos + atrofie ( lage oestrogeenspiegel)
Bekkenbodemspieroefeningen
hymen
2.3 Perineum
2
Uitgerekt
Gaaf of ongeschonden
Schaafwondjes
Rupturen
Episiotomie
1e graads ruptuur
= huid en epitheel van vaginawand zijn ingescheurd
2e graads ruptuur
= huid, vaginawand en bindweefsel (ev spierweefsel) zijn gescheurd
3e graads ruptuur
= huid en spieren zijn ingescheurd
4e graads ruptuur
= huid, spieren en sfincter ani zijn doorgescheurd
Episiotomie = perineum wordt kunstmatig ingeknipt om een ruimere
ingang van het baringskanaal te verkrijgen. (meestal medio-lateraal)
2.4 De buik
2.4.1 De buikwand VOOR de zwangerschap
Buikwand
= buikgordel of korset,
geeft steun aan ingewanden en organen
2.4.2 de buikwand NA de zwangerschap
• Slap
• Diastase van de buikspieren
Afh. Spiertonus van de vrouw
Postnatale oefeningen na elke zwangerschap
Pariteit
Snel opeenvolgende zwangerschappen
Extreem uitgezette buik
• Diastase
 oefenen oefenen en nog eens oefenen
• Om rugproblemen te voorkomen
• Om hangbuik te voorkomen
• Volgende zwangerschap: kan indaling bemoeilijken
2.5 De borsten
 zie lactatie
2.6 Gewicht
– Onmiddellijk pp: - 5 à 6 kg.
Kind + placenta + vruchtwater en bloed
– Na één week: - 2kg
Vocht via diurese
– Na 6 à 8 Weken : oorspronkelijke gewicht
– Meestal nog teveel : opgestapeld vet –wordt traag afgebroken
•
Normale gewichtsvermindering
3
Eerste 3 maanden pp: 2 kg/maand
Vanaf 3 tot 6 maanden: 0.3 kg/maand
Vanaf 6 maanden tot 1 jaar : 0.2 kg/maand

Na studies
o 28% na 6 weken: gewichtsretentie = 0
o 0.5 kg tot 3 kg extra gewicht blijft één jaar pp behouden
o Vanaf > 4.5 kg hoge gewichtsretentie
o 12% tot 20%: gewichtsretentie > 4.5 kg
 Verhoogd risico
 Macrosomie
 Sectio
 Obesitas => …
2.7 Hematologische veranderingen
2.7.1 De samenstelling van bloed
– PLASMA
water (91%),
opgeloste eiwitten (7.5%)
andere opgeloste stoffen 1,5 %
 Transport van afbraakproducten, voedingsstoffen en koolzuur
Cellulaire elementen:
• Rode bloedcellen of erythrocyten
zuurstoftransport
bij vrouw: 4.500.000 per mm3
• Witte bloedcellen of leucocyten
afweer
5.000 tot 9.000 per mm3
• Bloedplaatjes of thrombocyten
bloedstolling
150.000 à 400.000 per mm3
2.7.2 De hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Wat verandert er allemaal:
 Erytrocyten
 Plasmavolume
 Leucocytose
 Bloedstolling
 Fibrinolyse
– De hoeveelheid plasma en rode bloedcellen stijft tijdens de
zwangerschap.
– In de zwangerschap stijgt de zuurstofbehoefte en de totale hoeveelheid
erytrocyten stijgt met ca. 18%.
– De toename in het plasmavolume ca.40% - 50% berust op vasodilatie
(vaatverwijding) ten gevolge van progesteron.
– Progesteron stijgt tijdens de zwangerschap.
4
Hemodilutie (bloedverdunning) = stijging plasmavolume > stijging van de
totale hoeveelheid RBC
Leidt tot:
 Daling hematocriet (Ht
 Daling hemoglobine (Hb)
Hemoglobine (Hb)
• = een eiwithoudende rode kleurstof
• O2 opname en O2 afgifte
• Het bloed bevat ongeveer 14 tot 16 g hemoglobine per 100 ml bloed.
Hematocriet (Ht)
• = in % uitgedrukte verhouding van het erytrocytenvolume tot het totale
bloedvolume.
• normale hematocrietwaarde = 45%
• verhoogt bij deshydratatie (uitdroging)
• verlaagt na acuut bloedverlies
Leucocytose (concentratie leucocyten) is hoger door:
toename van oestrogenen
toename van prostaglandines
Bloedstolling neemt toe : fibrinogeen stijgt
Stolling = afdichten van een lek in de vaatwand
Fibrinolyse vermindert
Fibrinolyse = moet het bloed in de bloedbaan ten alle tijde vloeibaar te
houden.
2.7.3 De hematologische veranderingen NA de zwangerschap
– Witte bloedcellen
Tijdens de eerste postpartumdagen kan de leucocytose
stijgen tot 10.000 à 20.000 per mm3 zonder
pathologische oorzaken
-
– Plasma
Bloed verliezen
2 tot 4 liter extravasculair vocht verdwijnt = verhoogde urineproductie
– Een laag hemoglobinegehalte = Anemie (bloedarmoede)
24-48 uur postpartum
fysiologisch : omwille van hemodilutie
Bloedverlies tijdens partus
Ijzergebrek of andere tekorten.
•
Hb ≥ 10.4 gr/dl (6.5 mmol/l ) + tijdens de zwangerschap Geen Fe suppletie
= Geen actie
•
Hb ≥ 10.4 gr/dl (6.5 mmol/l) + tijdens de zwangerschap Wel Fe suppletie
= Onderhoudsdosis Fe gedurende 6 weken
= Controle Hb 6 weken postpartum
•
Hb < 10.4 gr/dl (6.5 mmol/l)
= Overwegen ijzersuppletie + vervolgcontrole 6 weken postpartum
5
Vroedkundige aandachtspunten bij een vermoeden van bloedarmoede:
– Hoe is de zwangerschap en de bevalling verlopen?
– Heeft u ijzer genomen in de zwangerschap?
– Bloedverlies postpartum observeren en controleren?
– Hebt u last van bloedend tandvlees?
– Hebt u bloedverlies in de ontlasting?
– Hebt u bloed in de urine?
– Is de huid bleker dan normaal? , de lippen, het mondslijmvlies en
deconjunctiva (oogzak)
– Hebt u last van energiegebrek
– Hebt u last van duizeligheid?
– Hebt u last van tachycardie of hartkloppingen, dyspnoe, oorsuizen?
– Heeft u last van visusstoornissen (zichtsstoornis) ?
– Hoe zijn uw eetgewoonten? Is er sprake van een dieet dat mogelijk
een tekort aan vitamine B 12, foliumzuur of ijzer veroorzaakt?
– Hebt u last van ontstoken mondslijmvlies in de mond of kapotte
mondhoeken ( vit B 12 gebrek)
– Gebruikt van NSAID’s of aspirine ( kan bloedverlies veroorzaken).
De hematologische veranderingen na de zwangerschap
de stollingsfactoren dalen
fibrinolytische activiteit neemt toe.
Opletten voor Rh-immunisatie
Wanneer het Rh-positief bloed van het kindje overgaat in de bloedcirculatie van de
moeder, gaat het bloed van de moeder (de factor D) het bloed van het kindje als
lichaamsbreemde stof beschouwen en gaat hiertegen antistoffen maken.
= ontstaan van immuniteit tegen factor D (= Rh-immunisatie)
Men moet het vormen van antistoffen door de Rh-negatieve moeder
voorkomen en onderdrukken DOOR toedienen van anti D  binnen 72 uur
postpartum.
De Rh-positieve rode bloedcellen in de moederlijke circulatie kunnen hierdoor
vernietigd worden VOOR het immuun systeem de kans krijgt om antistoffen aan te
maken.
6
• Rhesus negatieve kraamvrouw:
Bloedonderzoek bij de kraamvrouw:
Foetale cellen
Indirecte coombstest (meet de aanwezigheid van antistoffen)
Bloedonderzoek pasgeborene:
Directe coombstest
Bloedgroep en Rh factor
2.8 Routine-onderzoeken
Vroedkundige acties
• Hb-bepaling
In het ZH: dag 3
WBC, RBC, Hb, Ht
Thuis: dag 7
Zeker bij verhoogd risico op een Fegebreksanemie:
bloeding tijdens of kort na de bevalling
klachten zoals collaberen, extreme vermoeidheid, tachycardie
Bloedonderzoek:
Hb
MCV = mean corpuscular volume = geeft het gemiddelde volume van de
erythrocyten weer
Ferritine = zegt iets over de ijzervoorraad
Geen transferrine
Indirecte coombstest = meet aanwezige antistoffen tegen Rh positief bloed
Voedingsadvies ter preventie van anemie (bloedarmoede):
 ijzer komt in voeding in 2 vormen voor:
• Haemijzer (vnl. Rood vlees) en Non-heamijzer (groenten, granen en fruit)
Voedselbestanddelen die ervoor zorgen dat ijzer in de twee vormen OPGELOST
blijft:
• Vitamine C
Voedselbestanddelen die ervoor zorgen dat ijzer in de twee vormen ONOPGELOST
blijft:
• Melk, koffie en thee (NIET te combineren met rood vlees)
• Fytinezuur
Medicatie
Bij bewezen ijzer (Fe) gebreksanemie
• 100mg elementair ijzer per dag, bij voorkeur ferrofumaraat.
(Innemen een half uur voor of twee uur na de maaltijd, niet in combinatie met
koffie, thee of melk)
• Controle na 4-6 weken
Indien effectief nog 6 weken onderhoudsdosis = halve dosis
• Bij te laag Hb gehalte ( Hb: 5.9 g/dl) kan arts packed cells voorschrijven
Urinecultuur
- Routine
- Pijn bij urineren
o Blaasinfectie of pijn thv de perineale hechting/ schaafwondjes thv
perineum
2.9 Urinaire veranderingen
7
1.
2.
3.
4.
5.
nierkelken
nierbekken = pyelum
urineleider = ureter
blaas
urinebuis = urethra
2.9.1 Het urinestelsel van de vrouw tijdens de zwangerschap
Nieren worden groter en zwaarder
Nierbekkens en urethers worden wijder (progesteron)
De blaas wordt omhoog geheven – urethra worden langer
2.9.2 Het urinestelsel van de vrouw NA de zwangerschap
1) Meer kans op urineweginfecties
• gedilateerde urinewegsysteem
• neiging tot residuvorming
 aandacht in het postpartum voor koorts, klachten bv.
branderig gevoel bij mictie
 soms urinestaal
2) Meer kans op urineretentie
– Eerste dagen pp gestuwde en hypotone blaas
door extreme uitzetting van de blaas
– Pijn t.g.v. perineumlaesies
door het niet volledig ledigen van de blaas
– Epidurale verdoving
 kraamvrouw regelmatig laten plassen
 kraamvrouw aanraden om blaas volledig te ledigen
3)Kans op stressincontinentie
4)Niet pathologische proteïnurie
5)Verhoging van de diurese
• 3 liter/24u
8