Peripartum cardiomyopathie, een zeldzame complicatie van een

Casuïstiek
Peripartum cardiomyopathie, een zeldzame
complicatie van een zwangerschap
M. Baggelaar, cardioloog n.i.o., dr. R.J.A.M. Verbunt en dr. R.F. Visser, cardiologen
Inleiding
In 1971 werd een groep jonge vrouwen beschreven,
die in de laatste maand voor de partus of de vijf
maanden daarna spontaan een cardiomyopathie ontwikkelde1. Gezien het feit dat deze cardiomyopathie
ontstond in de periode rond de partus werd dit ziektebeeld peripartum cardiomyopathie genoemd. Demakis
et al. waren de eersten die dit ziektebeeld systematisch beschreven. De criteria die zij vastlegden worden heden ten dage nog steeds gebruikt (tabel 1)2. De
diagnosestelling en behandeling van dit ziektebeeld
zijn niet eenvoudig. Het herstel van de pompfunctie
wisselt. Dit heeft belangrijke consequenties voor de
prognose en eventuele volgende zwangerschappen.
Wij willen deze ziekte beschrijven aan de hand van
een casus, die zich recent in ons ziekenhuis voordeed.
Daarna willen wij in dit artikel verder ingaan op de
recente richtlijnen en literatuur die er over dit onderwerp bekend zijn. In 2000 werd er in dit tijdschrift
ook een casus beschreven over dit onderwerp3. Nadien zijn er enkele belangrijke publicaties met nieuwe
inzichten verschenen.
Casus
Een Marokkaanse vrouw van 35 jaar meldde zich op
de SEH met klachten van progressieve dyspneu d’effort sinds twee weken. Zij was twee dagen geleden
thuis bevallen van een gezonde zoon. De zwangerschap was ongecompliceerd verlopen. Ze was bekend
met epilepsie en de valproïnezuur (Depakine®) was
tijdelijk gestaakt in verband met de zwangerschap. Ze
was al drie keer eerder bevallen van een voldragen
kind, zonder complicaties. Verdere anamnese leverde
geen bijzonderheden op. In de familie kwamen geen
hartziektes voor.
Het lichamelijk onderzoek toonde een niet zieke,
obese vrouw. De bloeddruk was 125/76 mmHg en de
hartslag 110/min. De CVD was normaal. Over het
hart was een derde harttoon hoorbaar en over de longen vesiculair ademgeruis met een spoor crepiteren.
Verder lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Het
ECG liet een sinusritme zien van 110/min. en een
compleet linkerbundeltakblok. De X-thorax toonde een
fors hart zonder tekenen van overvulling. Aanvullend
laboratoriumonderzoek was niet afwijkend. Het echocardiogram liet het beeld zien van een dilaterende
cardiomyopathie met globale hypokinesie en een
ejectiefractie van 25-30%. Patiënte werd opgenomen
in verband met acuut hartfalen bij een dilaterende
cardiomyopathie. Na uitsluiting van andere oorzaken
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4
van cardiomyopathie werd de diagnose peripartum
cardiomyopathie gesteld. Zij werd ingesteld op medicatie (ACE-remming, b-blokkade, lisdiureticum, spironolacton en orale antistolling).
Epidemiologie
Peripartum cardiomyopathie is een relatief zeldzame
ziekte waarvan de werkelijke incidentie niet bekend
is, omdat er geen grote populatiestudies zijn gedaan.
De gepubliceerde getallen zijn gebaseerd op de ervaringen van enkele klinieken. De geschatte incidentie
aan de hand van deze studies, die internationaal geaccepteerd wordt, is 1 op de 3000 tot 1 op de 4000
levend geborenen4,5.
Er is een aantal risicofactoren voor het krijgen van
peripartum cardiomyopathie: vrouwen afkomstig uit
Afrika, leeftijd ouder dan 30 jaar, multipara, meerlingzwangerschappen, een voorgeschiedenis met preeclampsie, eclampsie of postpartum hypertensie,
maternaal cocaïne gebruik, selenium deficiëntie en
langdurige tocolytische therapie met adrenerge agonisten1,4,5,6.
Etiologie
Er bestaan verschillende theorieën over de oorzaak
van peripartum cardiomyopathie4,5,6,. De eerste theorie
is dat een veranderde immuunrespons tijdens de
zwangerschap aan virussen een grotere kans op infectie geeft. Deze virussen kunnen het hart infecteren
en zo leiden tot myocarditis met peripartum cardiomyopathie tot gevolg. Een aantal kleine studies vond
met behulp van biopsieën een hogere incidentie van
myocarditis bij patiënten met peripartum cardiomyopathie, dan bij patiënten met idiopathische cardiomyopathie. Andere studies konden dit echter niet bevestigen.
Een andere theorie is dat foetale cellen in de maternale bloedsomloop terechtkomen, en vanwege de natuurlijke immunosuppressie tijdens de zwangerschap
niet worden opgeruimd. Deze foetale cellen kunnen
zich nestelen in het hart van de moeder. Wanneer het
Tabel 1. Criteria voor peripartum cardiomyopathie
-
Hartfalen in de laatste maand van de zwangerschap of in de eerste
maanden na de partus
-
Beeld van dilaterende cardiomyopathie op het echocardiogram
-
Geen aantoonbare andere oorzaak voor de cardiomyopathie
165
immuunsysteem weer op gang komt in de peripartum
periode, kan er een auto-immuun reactie ontstaan, en
daarop volgend een peripartum cardiomyopathie. Een
studie heeft aangetoond dat er verhoogde titers waren
van autoantistoffen tegen het hart. Aan de hand van
deze theorie is een aantal kleine onderzoeken gedaan
met immunosuppressieve therapie. De resultaten waren echter teleurstellend.
Een derde theorie is dat peripartum cardiomyopathie
ontstaat door gestoorde compensatiemechanismen
van het hart tijdens de zwangerschap. Tijdens de
zwangerschap nemen de preload en de cardiale output toe en neemt de afterload af. Het linkerventrikel
past zich aan deze extra belasting aan door hypertrofie. Gedurende het tweede en derde trimester
neemt de linkerventrikelfunctie bij zwangeren zelfs
iets af. Het kan zijn dat bij sommigen het ventrikel
niet de kans krijgt om zich te herstellen en zodoende
wordt beschadigd.
Diagnose
De diagnose peripartum cardiomyopathie is vaak
moeilijk te stellen. Dit komt doordat de klachten en
symptomen van acuut hartfalen, zoals dyspnoe, moeheid en enkeloedeem aspecifiek zijn en veelvuldig
voorkomen in de peripartum periode bij vrouwen met
een gezond hart6. Klachten die de arts op het spoor
kunnen zetten van hartfalen ten gevolge peripartum
cardiomyopathie zijn nachtelijke dyspnoe en orthopnoe, klachten die niet voorkomen bij zwangere
vrouwen5. Symptomen waarop gelet moet worden
zijn een verhoogde CVD, een galopritme en souffles
passend bij AV-klep insufficiëntie bij auscultatie van
het hart en crepiteren bij auscultatie van de longen.
Peripartum cardiomyopathie gaat niet gepaard met
specifieke ECG-afwijkingen, behoudens afwijkingen
die bij iedere cardiomyopathie kunnen optreden, zoals
sinustachycardie of een verbreed QRS, dan wel bundeltakblok. De X-thorax laat meestal een vergrote
hartcontour zien, met eventueel een beeld van overvulling. De diagnose wordt ondersteund door een
echocardiogram, die een gedilateerde linker ventrikel
laat zien met gegeneraliseerd verminderde contracties.
Voor het stellen van de diagnose peripartum cardiomyopathie dienen andere oorzaken van dilaterende
cardiomyopathie eerst uitgesloten te worden (diagnose
per exclusionem).
Therapie
De therapie voor peripartum cardiomyopathie is in
principe dezelfde als voor iedere andere vorm van
dilaterende cardiomyopathie. Dat betekent in de eerste
plaats vocht- en zoutrestrictie. Verder moet de patiënt
worden ingesteld op een ACE-remmer, β-blokker,
diureticum en orale antistolling. Als de vrouw nog
zwanger is zijn er echter enkele beperkingen gezien
de teratogene effecten van sommige geneesmiddelen.
Bij de wens tot borstvoeding moet er rekening mee
worden gehouden dat sommige middelen uitgescheiden worden in de moedermelk en kunnen worden
opgenomen in de tractus digestivus van de baby.
ACE-remmers, waarvan uitgebreid is aangetoond dat
ze de mortaliteit en morbiditeit bij mensen met een
cardiomyopathie verbeteren, hebben teratogene eigenschappen4,7. De ACE-remmer Lisinopril wordt slechts
166
in minimale hoeveelheden uitgescheiden in de moedermelk en lijkt dus na de bevalling een veilig middel. De overige ACE-remmers gaan in grotere hoeveelheden over in de moedermelk en zijn dus bij
borstvoeding niet geschikt. De A II antagonisten kunnen niet als vervanging dienen omdat ook deze teratogene eigenschappen hebben en worden uitgescheiden in de moedermelk. De combinatie hydralazine
met een nitraat kan wel veilig tijdens de zwangerschap gegeven worden als vervanger van een ACEremmer.
Bètablokkers kunnen in principe tijdens de zwangerschap worden gegeven, en dan met name labetalol dat
geregistreerd is voor zwangerschapshypertensie4,5,6,7.
Van atenolol is bekend dat het groeivertraging van de
foetus kan veroorzaken. De lipofiele β-blokkers zoals
carvedilol, metoprolol en bisoprolol gaan geconcentreerd over in de moedermelk. The American Academy of Pediatrics is overigens van mening dat zelfs in
deze situatie borstvoeding niet moet worden afgeraden8.
Diuretica kunnen tijdens de zwangerschap worden
gebruikt, hoewel er moet worden uitgekeken met
thiazide diuretica5,7, omdat er gevallen bekend zijn
van verhoogde bloedingsneiging van de pasgeborene.
Verder moet er worden opgepast dat de zwangere
vrouw niet uitdroogt, omdat dit schadelijk is voor het
ongeboren kind.
Vrouwen met peripartum cardiomyopathie hebben een
dubbel risico op trombo-embolische processen. Enerzijds door een verhoogde tromboseneiging gerelateerd
aan een normale zwangerschap, anderzijds door de
stasis van bloed in een slecht contraherende ventrikel.
Daarom moeten zij worden ingesteld op anticoagulantia. Warfarine preparaten zijn teratogeen en passeren
de placenta en zijn daarom tijdens de zwangerschap
gecontra-indiceerd. Heparine, in de vorm van laagmoleculair gewicht heparine, kan daarentegen wel
veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap4.
Digoxine is een middel dat tegenwoordig niet veel
meer wordt gebruikt voor de behandeling van hartfalen. Het is echter wel een middel dat veilig kan
worden gebruikt tijdens de zwangerschap4,5,6.
In ernstige gevallen zoals cardiogene shock of astma
cardiale kan een (zwangere) vrouw tijdelijk ondersteund worden met inotropica zoals dobutamine, of
nitroglycerine intraveneus. Met nitroprusside moet
worden uitgekeken omdat thiocyanaat en cyanide
zich kunnen ophopen in de foetus5,6.
In tabel 2 worden de behandelstrategieën vermeldt,
één tijdens en één na afloop van de zwangerschap.
Overleg met de behandelend gynaecoloog is belangrijk.
Tabel 2. Therapie van peripartum cardiomyopathie
Voor de geboorte
Na de geboorte
Vochtbeperking
Natriumbeperking
β-blokkers
Diuretica
Digoxine
Nitraten
Hydralazine
Heparine
Vochtbeperking
Natriumbeperking
ACE-remmers
β-blokkers
Diuretica
Nitraten
(Digoxine)
Coumarine preparaten
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4
Prognose
Aanvankelijk werd de mortaliteit van peripartum cardiomyopathie zeer hoog ingeschat met mortaliteitscijfers van 17% tot 50%1,2,4-6,9. Vrouwen met een persisterende cardiomyopathie na zes maanden behandeling hebben een slechte prognose. Echter, deze cijfers
zijn gebaseerd op oudere publicaties uit de tijd dat
patiënten met hartfalen nog niet werden behandeld
met ACE-remmers en β-blokkers. Demakis et al. bijvoorbeeld behandelden hun patiënten met de voor die
tijd gangbare therapie van diuretica, digitalis en bedrust. Felker et al. zien dat de prognose minder somber is en over het algemeen beter is dan andere cardiomyopathieën; de geschatte vijfjaarsmortaliteit was
minder dan 10%10.
Een volgende zwangerschap beïnvloedt de prognose
ongunstig. Elkayam et al. beschrijven in hun studie
dat 20% van de vrouwen met een genormaliseerde
ventrikelfunctie na een eerdere peripartum cardiomyopathie weer opnieuw hartfalen kreeg. Geen van
deze vrouwen overleed11. Van de vrouwen met een
persisterende cardiomyopathie kreeg 40% hartfalen
en overleed 19%. Het moet dus een vrouw met een
eerdere peripartum cardiomyopathie op grond van
deze cijfers worden ontraden om te beginnen aan een
nieuwe zwangerschap, zeker wanneer de linkerventrikelfunctie zich niet heeft hersteld.
Conclusie / nabeschouwing
Peripartum cardiomyopathie is een zeldzaam ziektebeeld, dat optreedt in de peripartum periode van
vrouwen zonder eerdere hartziekte. De oorzaak is
nog steeds onduidelijk. De diagnose is lastig te stellen omdat veel gezonde zwangere vrouwen en vrouwen in het kraambed overeenkomstige klachten hebben. De behandeling is in principe gelijk aan die van
andere vormen van cardiomyopathie. Wel moet rekening worden gehouden met de teratogeniciteit van geneesmiddelen en uitscheiding van geneesmiddelen in
de moedermelk. Overleg met de gynaecoloog is hier-
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 4
voor noodzakelijk. Wat betreft de mortaliteit lijkt de
prognose gunstiger te zijn dan vroeger werd ingeschat. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de huidige behandeling met ACE-remmers en bètablokkade.
Bij een volgende zwangerschap is er een verhoogde
kans op een recidief hartfalen en verdere achteruitgang van de linker ventrikelfunctie. Vrouwen met een
persisterende verminderde linkerventrikelfunctie hebben bij een volgende zwangerschap een aanzienlijk
risico op overlijden, zodat deze vrouwen met klem
moet worden ontraden om weer opnieuw zwanger te
worden.
Literatuur
1. Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto
PB, Tobin JR, Gunnar RM. Natural course of peripartum cardiomyopathie. Circulation 1971; 64: 1053-1061.
2. Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation 1971; 64: 964-968.
3. Hoedemaekers CWE, Timmerman CCM, Ten broek EDM, Oei
SG, Van den Wall Bake AWL. Peripartum cardiomyopathie.
Medisch Journaal 2000; 29: 183-184.
4. Pearsan GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum Cardiomyopathie: National heart, lung and blood institutes and office of
rare diseases (national institutes of health) workshop recommendations and reviews. JAMA 2000; 283: 1183-1188.
5. Bales AC, Lang RM. Peripartum Cardiomyopathy. www.UpTo
Date.com version 12.02.2004.
6. Brown CS, Bertolet BDB. Peripartum cardiomyopathie: a comprehensive review. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 409-414.
7. College van zorgverzekeringen. Het farmacotherapeutisch kompas. 20ste druk Utrecht: Roto Smeets Utrecht, 2004.
8. American Academy of Pediatrics. Commitee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into humen milk. Pediatrics 2001;
108: 776-789.
9. Ford RF, Barton JR, O’Brien JM, Hollingsworth PW. Demographics, management and outcome of peripartum cardiomyopathie in a community hospital. J Obstet Gynecol 2000; 182:
1036-1038.
10. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE,
Howard DL, KL Baughman, Kasper EK. N Eng J Med 2000; 342:
1077-1084.
11. Elkayam U, Tummala PP, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS, Wani
OR, Hameed A et al.. Maternal and fetal outcomes of subsequent
pregnaancies i women with peripartum cardiomyopathie. New
Eng J Med 2001; 344: 1567-1571.
167