BLOK 3.4 - epicasus

BLOK 3.4
2002/2003
PSYCHOMEDISCHE PROBLEMEN
EN
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
7 januari – 7 februari 2003
2
INHOUDSOPGAVE
ALGEMENE INFORMATIE
Samenstelling kerngroep
Samenstelling onderwijsgroep
Inleiding
Jaardoelstelling
Blokdoelstellingen
Bloktoets
De website van blok 3.4
Tijdschema
Locaties
6
7
8
10
10
11
11
12
14
BLOKGEBONDEN AKTIVITEITEN
Lezingen en fora
Samenvattingen lezingen
Samenvattingen fora
Vaardigheidstrainingen
Klinisch Pathologische Practica
Medisch en Maatschappelijk Informatiecentrum
Adoptieprogramma Eerstelijn
Observatieformulier mentale status onderzoek
16
16
19
20
22
23
23
26
TAKEN
1.
Met ziekteverlof
2.
Een praktijkgeval
3.
Op het RIAGG-spreekuur
4.
De ijsberg onder het topje
5.
Cure & care
6.
Clara
7.
Verslavingsproblemen in de huisartspraktijk
8.
Hersenwerk?
9.
Een druk kind
10.
“Medicijnen werken altijd”
11.
Moeilijke beslissingen
28
30
33
40
42
44
47
49
51
54
55
LEERMIDDELEN
Videomateriaal
Computer ondersteunend onderwijs
Literatuur
58
58
59
ZELFEVALUATIE
Zelfevaluatievragen
Antwoordsleutel
Aantekeningen
64
76
77
3
4
ALGEMENE INFORMATIE
5
SAMENSTELLING KERNGROEP
Blokcoördinator:
F.R.J Verhey
Psychiatrie & Neuropsychologie/DOT 10/3877537
[email protected]
Overige leden
kerngroep:
R. Havermans (vice-blokcoördinator)
Psychiatrie en Neurologie/Vijverdalseweg 1/3685450
[email protected]
A.J.M. Schmidt
Medische Psychologie/UNS 50/3881597
[email protected]
J. van Os
Psychiatrie en Neurologie/DOT 10/3875443
[email protected]
Lid Studenten
Evaluatie Cie:
bij het drukken van het blokboek nog onbekend
Secretariaat:
K. Verwoerdt
secretariaat Psychiatrie & Neuropsychologie
azM/DOT 10/3877537/fax: 3875444
[email protected]
De planningsgroep stelt het zeer op prijs wanneer onvolkomenheden in de
organisatie of andere problemen met dit blok aan de coördinator of de leden van
de kerngroep worden gemeld. Ook andere suggesties zijn welkom.
6
SAMENSTELLING ONDERWIJSGROEP
Onderwijsgroepnr.
Namen
Telefoonnr.
Email-adressen
Tutor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
7
INLEIDING
In dit blok maak je kennis met problemen op het terrein van de geestelijke gezondheid.
Het medisch specialisme dat zich sinds ongeveer 150 jaar hier vooral mee bezighoudt,
is de psychiatrie. Daarnaast zijn er ook andere disciplines – zoals de klinische
psychologie, de farmacologie of de huisartsgeneeskunde – op dit gebied werkzaam. De
meeste andere medische disciplines zullen echter ook met psychische aandoeningen te
maken krijgen. Zo is bijvoorbeeld uit verschillende epidemiologische onderzoeken
gebleken dat 20-80% (let op het verschil!) van de huisartsenconsulten betrekking heeft
op psychosociale problemen.
Psychiatrie houdt zich bezig met stoornissen in het geestelijk functioneren: van emoties,
waarnemen, gedachten en herinneringen. Vaak gaan deze stoornissen gepaard met
motorische afwijkingen (zoals agitatie) of met lichamelijke verschijnselen (zoals
moeheid en gebrek aan eetlust). Hieruit blijkt dat een principieel onderscheid tussen
‘lichamelijke’ en ‘psychische’ aandoeningen kunstmatig is. Kennis van de psychiatrie is
voor alle specialismen van belang, pathologische anatomie en nog een paar andere
vakken wellicht uitgezonderd. In iedere praktijk waarin men patiënten ontmoet komt
men psychiatrische stoornissen tegen, en niet-psychiaters moeten deze kunnen
herkennen en “tot zekere hoogte” ook kunnen behandelen.
Veel studenten – zeker bij de eerste kennismaking – beschouwen psychiatrie als een
wat vreemde eend in de bijt tussen de andere specialismen. ‘Psychiatrie is vaag en
soft’, ‘Iedereen doet daar maar wat’, ‘Een psychiater is geen echte dokter’. Men
associeert het vak met kamergeleerden met een lange baard (zoals Freud), met 19e
eeuwse gekkenhuizen of met geitenwollen sokken. Er zijn tijden geweest dat het imago
van de psychiatrie inderdaad sterk door deze ingrediënten werd gedomineerd. Hoewel
men af en toe nog wel hulpverleners tegen kan komen die aan deze stereotypen doen
denken, is de werkelijkheid van de hedendaagse psychiatrie toch zeer verschillend.
Psychiatrie is, net als de rest van de geneeskunde, gebaseerd op beproefde
diagnostische en therapeutische principes. Psychiaters zijn ook dokters, en de
patiënten waar zij zich mee bezig houden zijn niet ‘gek’ – wanneer men zich maar in
hen verdiept -, leven (meestal) niet in gekkenhuizen maar leven voor het grootste
gedeelte gewoon in de maatschappij.
De laatste decennia heeft de psychiatrie zich stormachtig ontwikkeld. Het vak is steeds
meer ‘evidence-based’ geworden. Nieuwkomers verbazen zich er vaak over dat de in
de psychiatrie toegepaste interventies doorgaans evenzeer berusten op
wetenschappelijk empirisch onderzoek als dat in andere vakken het geval is. Nieuwe
inzichten in de psychiatrie zijn deels het resultaat van ‘harde’ ontwikkelingen op het
gebied van de neurobiologie, deels voortgekomen uit een rigoureuze methodologische
aanpak. ‘Klinimetrie’ (het in maat en getal uitdrukken van klinische verschijnselen) is in
de psychiatrie al vanaf het begin van de jaren zestig gemeengoed, terwijl andere
medische disciplines het pas recent ontdekt lijken te hebben.
De eerste kennismaking met de psychiatrie kan voor veel studenten onzekerheid met
zich meebrengen. Voor velen zal het bestuderen van de stof een schok van herkenning
zijn (‘Wat daar staat, dat heb ik ook…’). Dit hangt samen met de aard van de te
bestuderen materie: uiteindelijk gaat het bij de psychiatrische patiënten om fenomenen
die voor niemand geheel vreemd zijn. Veel patiënten hebben klachten die niet wezenlijk
8
verschillen van hetgeen wij bij onszelf herkennen: somberheid, angsten, fobieën of
dwangverschijnselen. Wie is er niet bang voor spinnen? En wie bespeurt bij zichzelf niet
wel eens de dwang op alleen de witte strepen van de zebra te lopen? Het is goed te
bedenken dat een psychische stoornis voornamelijk een kwantitatieve afwijking van de
norm is. De mate waarin de verschijnselen zich voordoen, of hinder in het functioneren
veroorzaken, is vooral bepalend of men spreekt van een psychische stoornis. Hierdoor
kunnen wij ons bij de meeste psychische stoornissen ook goed inleven, beter dan in de
meeste andere somatische aandoeningen.
Ondanks het feit dat er grote vooruitgang geboekt is in de biologische psychiatrie
verschilt de psychiatrische praktijk in dit opzicht van andere vakken. Veel psychiatrische
stoornissen worden gediagnosticeerd en behandeld op basis van luisteren, waarnemen
en praten (in die volgorde). Men heeft te maken met patiënten met ieder hun eigen
verhaal en levensgeschiedenis. Voor sommige studenten is deze individuele, zeg maar
romantische of literaire, kant juist het aantrekkelijke van het vak. Maar daar schuilt ook
juist een gevaar in. Leerboeken in de psychiatrie worden veelal gelezen als een roman,
dat wil zeggen: eenmalig en met een vage herinnering achteraf. Men herkent zich erin
en kan het ook wel begrijpen. Anders dan menig student bij de kennismaking echter
denkt, moet er bij de psychiatrie ook flink ‘geblokt’ worden teneinde de kennis zo te
verwerven dat deze paraat is als ze moet worden toegepast. Andere studenten weten
er juist weinig raad mee, en hebben de neiging zich af te zetten tegen de psychiatrie.
Regelmatig kan men in onderwijsgroepen de student tegenkomen die,
achteroverleunend, roept ‘dat dit blok voor hem (haar) niet zo hoeft’. Inderdaad is het
subjectieve element in de psychiatrische praktijk groter dan wanneer men voornamelijk
te maken krijgt met patiënten met een gebroken been, een griep of een ontstoken
blindedarm. Daarom is het vak er echter niet minder wetenschappelijk om. En het
betekent evenmin dat men alleen met empathie en goed kunnen praten er wel kan
komen. Net als bij andere vakken moet men de beelden kennen, en dus de symptomen
weten die bij de verschillende aandoeningen horen.
De planningsgroep wenst je een leerzaam blok toe!
Frans Verhey,
blokcoördinator
BELANGRIJK!!!!!
Sommige taken hebben vrij veel tekst; dit is noodzakelijk om jullie voldoende
informatie te geven. We raden jullie daarom dringend aan om de teksten vóór de
bijeenkomst van de onderwijsgroep door te lezen.
9
JAARDOELSTELLING
Voor de jaardoelstellingen verwijzen wij naar de Studiegids 2002-2003, Curriculum
1988.
BLOKDOELSTELLINGEN
Aan het eind van dit blok wordt verwacht dat je het volgende hebt bereikt:
Kennis van en inzicht in
de diagnostische principes en classificatiemethodiek in de psychiatrie
de principes van de status mentalis, terminologie van het psychiatrisch onderzoek
het filtermodel in de GGZ
symptomatologie, pathogenese, vóórkomen en behandeling van de belangrijkste
psychiatrische ziektebeelden, zoals depressie, psychose, angststoornissen,
burnout, dwang, persoonlijkheidsstoornissen, somatoforme stoornissen en
verslaving, ADHD, autisme
psychiatrische presentatie van organisch cerebrale aandoeningen
de verschillende aspecten bij het ontstaan, de instandhouding en het vóórkomen
van geestelijke gezondheidsproblemen
specifieke aspecten van levenstijdperken, met name de kinderperiode en
ouderdom
de belangrijkste theoretische modellen die worden gehanteerd in de geestelijke
gezondheidszorg
werkingsmechanismen, indeling, indicaties, interacties en bijwerkingen van de
verschillende soorten psychofarmaca
per klasse van psychofarmaca enkele voorbeelden (stofnamen)
organisatie van voorzieningen in de Geestelijke GezondheidsZorg
gezondheidsrechtelijke aspecten (o.a. wetgeving) van de al dan niet vrijwillige
opneming en de behandeling van psychiatrische patiënten en van verstandelijk
gehandicapten, met inbegrip van het vertegenwoordigingsvraagstuk.
Vaardigheden
het kunnen herkennen en beschrijven van psychiatrische toestandsbeelden
kennis hebben gemaakt met de basale vaardigheden van het mentale status
onderzoek
kunnen komen van het vaststellen van psychiatrische symptomen tot een
beschrijvende syndroomdiagnose en een klassifikatie volgens DSM-IV.
Wetenschappelijke aspecten
kennis van epidemiologische aspecten van de GGZ
prevalentie, mogelijkheden tot preventie, populatie-interventie strategieën.
Maatschappelijke aspecten
gevolgen van geestelijke gezondheidsproblemen voor individu en sociale
omgeving, i.h.b. de familieleden
de rol van de GGZ bij maatschappelijke problemen.
10
BLOKTOETS
De bloktoets (op maandag 10 februari) zal bestaan uit 150 juist/onjuist-vragen. De
normering staat in de Studiegids vermeld.
De vorm waarin de herhalingstoets (in juli 2003; locatie: zie informatiebord Bureau
Onderwijs) zal worden afgenomen, wordt na afname en correctie van de reguliere toets
bepaald.
DE WEBSITE VAN BLOK 3.4
Aan dit blok is een website verbonden, met een onderverdeling naar de taken in het
blokboek. Deze website heeft niet de vorm aangenomen van een electronisch blokboek,
maar is meer bedoeld voor verdieping en discussie. Tevens bestaan er links naar
basisliteratuur en websites. Studenten worden geacht actief gebruik te maken van de
website. Het adres is: http://www.epicasus.homestead.com/index.html
11
TIJDSCHEMA
Voorbespreking blokprogramma blokcoördinator-tutoren
Wo 18-12-01
16.00-18.00
Eerste week (6 t/m 10 januari 2003)
Di 07-01-03
08.30-09.30
Blokopenening ( Let op: Akenzaal Uns40)
09.30-11.15
Onderwijsgroep 1t/m 14
11.15-13.00
Onderwijsgroepen 15 t.m 28
13.30-14.30
Lezing Dr. F. Verhey:
Psychiatrische diagnostiek
14.30-15.30
Lezing Prof.dr. J. van Os:
Onderzoek naar mechanismen in de psychiatrie
15.00-17.00
Practicum biografische anamnese
Wo 08-01-03
08.30-10.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v K. Schuers onderwijsgroep 1 t/m 5
13.30-15.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v R. Havermans onderwijsgroep 6 t/m 10
Do 09-01-03
08.30-10.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v F. Verhey onderwijsgroep 11 t/m 15
13.30-15.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v. J. van Os onderwijsgroep 16 t/m 20
Vr 10-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-14.30
Lezing Drs. I. Engelhard:
Posttraumatische Stress Stoornis
Tweede week (13 t/m 17 januari 2003)
Ma 13-01-03
08.30-10.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v R. Havermans onderwijsgroep 21 t/m 24
14.00-17.00
Klinisch Pathologisch Practicum
Di 14-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
10.30-11.00
Tutorenoverleg
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
15.00-17.00
Practicum biografische anamnese
Wo 15-01-03
08.30-10.30
Vaardigheidstraining Mentale status onderzoek
o.l.v F. Peeters onderwijsgroep 25 t/m 28
14.00-17.00
Klinisch Pathologisch Practicum
Vr 17-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-15.00
Forum schizofrenie, o.l.v. Drs. J. à Campo en prof.
dr. J. van Os
12
Derde week (20 t/m 24 januari 2003)
Ma 20-01-03
08.45-13.00
MPO groepen
Di 21-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
10.30-11.00
Tutorenoverleg
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-14.30
Lezing Mr. J.C.J. Dute:
Juridische aspecten van opname en behandeling in
de geestelijke gezondheidszorg
15.00-17.00
Practicum biografische anamnese
Do 23-01-03
08.45-13.00
MPO groepen
Vr 24-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
11.00-13.00
Practicum biografische anamnese
13.30-15.30
Forum verslaving, o.l.v. Dr. P. Lemmens
Vierde week (27 januari t/m 31 januari 2003)
Di 28-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
10.30-11.00
Tutorenoverleg
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-14.30
Lezing Prof.dr. M.A. van den Hout:
Psychotherapie
14.30-15.30
Lezing Prof.dr. A. Arntz:
Persoonlijksheidsstoornissen
Wo 29-01-03
hele dag
Adoptieprogramma in de huisartsenpraktijk
Vr 31-01-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 114
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-15.30
Thema-middag over psychofarmacologie,
o.l.v. Dr. B. Janssen en Drs. R. Havermans
Vijfde week (3 t/m 7 februari 2003)
Ma 03-02-03
08.45-13.00
MPO groepen
14.00-17.00
Klinisch Pathologisch Practicum
Di 04-02-03
08.30-10.30
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
10.30-11.00
Tutorenoverleg
11.00-13.00
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
13.30-14.30
Lezing Drs. W. Buntinx:
Mensen met een verstandelijke handicap
14.30-15.30
Forum geestelijke gehandicapten,
o.l.v. Drs. A. Wagemans
Wo 05-02-03
hele dag
Adoptieprogramma in de huisartsenpraktijk
Do 06-02-03
08.45-13.00
MPO groepen
Vr 07-02-03
08.30-10.45
Onderwijsgroepen 1 t/m 14
11.00-13.0
Onderwijsgroepen 15 t/m 28
Zesde week (10 t/m 14 februari 2003)
Ma 10-02-03
09.00-11.00
Bloktoets
Nabespreking bloktoets
Wo 26-02-03
16.00-18.00
13
Herkansing bloktoets:
Juli 2003, datum nog niet bekend
LOCATIES








De voorbespreking blokprogramma blokcoördinator-tutoren vindt plaats in k.
0.480, Uns50
De blokopening vindt plaats in de Aken Zaal, k. 0.673, Uns40
Alle lezingen vinden plaats in k. 0.402 (Blauwe Zaal), Uns50
Alle fora vinden plaats in k. 0.402 (Blauwe Zaal), Uns50
Het tutorenoverleg vindt plaats in de zelfde ruimte als de onderwijsgroepen
De trainingen Mentale status onderzoek vinden plaats in Tongeren Zaal, 0.771
Uns40
De bloktoets wordt afgenomen in de Geusselt.
Het practicum Biografische anamnese vindt plaats in:
07-01-2003, 0.124 Deb1
14-01-2003, 0.771 Uns40
21-01-2003, 0.771 Uns40
24-01-2003, 0.126 Deb1
14
BLOKGEBONDEN
AKTIVITEITEN
15
LEZINGEN EN FORA
Locatie: UNS 50: K.0.402 (Blauwe Zaal)
Tijdens het blok worden op dinsdag- en vrijdagmiddagen klinische lessen gegeven over
capita selecta psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg. Deze lessen hebben tot doel
om een illustratieve aanvulling te geven op de basale leerstof van dit blok. Daarnaast
wordt er een aantal fora georganiseerd, waarin belangrijke onderwerpen nader worden
toegelicht. De planningsgroep heeft getracht de onderwerpen van deze activiteiten zo
goed mogelijk te laten aansluiten bij de volgorde van de taken.
SAMENVATTINGEN LEZINGEN
Prof. dr. F.Verhey
Psychiatrische diagnostiek
In deze lezing zal dieper ingegaan worden op het stellen van een psychiatrische
diagnose. De laatste decennia is er een enorme vooruitgang geboekt in de uniformering
van de psychiatrische diagnoses. Wereldwijd wordt nu de DSM (Diagnostic and
Statistical Manual for Mental Disorders) gehanteerd, waarin voor iedere psychiatrische
stoornis operationele criteria worden gesteld. In deze lezing worden de uitgangspunten
besproken waarop dit systeem is gebaseerd. Daarnaast wordt besproken uit welke
elementen (assen) een psychiatrische diagnose bestaat, en hoe deze met elkaar in
verband worden gebracht.
Prof.dr. J. van Os
Onderzoek naar mechanismen in de psychiatrie
Net zoals in de andere geneeskundige disciplines bestaat in de psychiatrie een marge
van onzekerheid met betrekking tot de wetenschappelijke validiteit van de diagnostiek
en behandeling. In het afgelopen decennium is er in belangrijke mate vooruitgang
geboekt in het kwantificeren van de onzekerheid, waardoor het niet alleen
toegankelijker is geworden, maar ook gebruikt kan worden in de klinische praktijk. De
belangrijkste principes van de "evidence-based" psychiatrie zullen worden besproken,
alsmede de praktische implicaties met betrekking tot voorschrijven van therapie en
omgang met de patiënt.
Drs. I. Engelhard
Posttraumatische Stress Stoornis
Na een ingrijpende gebeurtenis, zoals een ernstig verkeersongeval, een medisch
trauma, sexueel misbruik, overval, mishandeling, of woninginbraak, hebben veel
mensen last van psychologische symptomen. Bij de meesten van hen verdwijnen deze
symptomen na enige tijd. Een substantieële minderheid kampt echter langdurig met
deze gevolgen, hetgeen zich uit in een verwerkingsstoornis, zoals posttraumatische
stress stoornis (PTSD). PTSD bestaat uit herbelevingen van de ervaring, vermijding en
emotionele afstomping, en hyperreactiviteit . In dit college komt het volgende aan de
orde:
 kenmerken van schokkende gebeurtenissen
 het begrip psychologisch trauma
 het normale verwerkingsproces
 verwerkingsstoornissen, zoals PTSD
 risiscofactoren voor verwerkingsstoornissen
16

de eerste opvang.
Mr. J.C.J. Dute
Juridische aspecten van opname en behandeling in de geestelijke
gezondheidszorg
Het recht ordent en beschermt. Sprekend over de geestelijke gezondheidszorg gaat dat
in de eerste plaats om bescherming van de patiënt, maar toch ook om bescherming van
de samenleving. Daarnaast wil het recht ook voor hulpverleners duidelijkheid en
zekerheid verschaffen.
Voor de GGZ is het onderscheid tussen vrijwillige en gedwongen opneming c.q.
behandeling van belang. De vrijwillige opneming/behandeling wordt gereguleerd door
de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de onvrijwillige door
de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz).
Specifiek wordt ingegaan op de problematiek van de dwangtoepassing, zowel in de
vrijwillige als in de gedwongen opgenomen situatie. De Wet bopz bevat nog andere
vormen van bescherming van de rechtspositie van de patiënt, met als sluitstuk het
klachtrecht.
Tenslotte is er de problematiek van de wils(on)bekwaamheid, die juist in de GGZ een
belangrijke rol kan spelen. De wetgeving voorziet in regelingen voor plaatsvervangend
beslissen voor patiënten die niet voor zichzelf kunnen opkomen.
Prof.dr. M.A. van den Hout
Psychotherapie
Psychotherapie is een verzamelnaam voor psychologische interventies die tot doel
hebben psychische klachten te reduceren. Die interventies verschillen onderling in hun
theoretische achtergrond, hun technische aspecten, het beoogde doel enzovoorts. De
belangrijkste vormen van psychotherapie zullen kort worden geschetst. Een
terugkerend punt van debat betreft de effectiviteit van psychotherapie. In zijn
algemeenheid is daar even weinig over te zeggen als over de effectiviteit van
farmacotherapie of van chirurgie. Inmiddels is echter vrij goed gedocumenteerd welke
specifieke interventies bij specifieke aandoeningen goede resultaten boeken. Een kort
overzicht van het relevante onderzoek wordt gegeven.
Prof.dr. A. Arntz
Persoonlijkheidsstoornissen
In de psychiatrie worden stoornissen in het voelen, denken en/of gedragen die zeer
stabiel zijn over de tijd en niet zozeer als een ‘klacht’ dan wel als een integraal
onderdeel van de persoonlijkheid worden gezien “persoonlijkheidsstoornissen”
genoemd. Deze vormen om een aantal redenen een omstreden diagnostische
categorie, en ook bestaan er zeer verschillende theoretische visies over. Ook over de
behandelbaarheid en de geïndiceerde therapie verschillen de meningen. Als we de
diagnostische criteria van de DSM hanteren moeten we vaststellen dat
persoonlijkheidsstoornissen zeer veel voorkomen (zo’n 10% van de volwassen
bevolking) en veel leed veroorzaken (ook bij andere mensen, denk aan de anti-sociale
en de narcistische persoonlijkheidsstoornis).
In de lezing komen onder meer de volgende kwesties aan de orde:
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen?
Epidemiologische gegevens
Diagnostiek
Theorieën over persoonlijkheidsstoornissen
17
-
Behandelingsmogelijkheden
Drs. R. Havermans, psychiater
Biologische therapieën in de praktijk
Bij de behandeling van psychiatrische stoornissen wordt vaak gebruik gemaakt van
biologische behandelmethoden, zoals psychofarmaca, ECT en lichttherapie. De laatste
jaren zijn op basis van wetenschappelijk onderzoek richtlijnen ontwikkeld voor de
praktische toepassing van deze methoden. In deze lezing wordt deze richtlijnen
besproken aan de hand van casuïstiek. De nadruk zal liggen op indicaties, contraindicaties, keuzecriteria, dosering en behandelduur, en voorlichting aan de patiënt.
Dr. B Janssen, farmacoloog
Werkingsmechanismen psychofarmaca.
In dit college zullen de laatste inzichten in het werkingsmechanisme van psychofarmaca
worden toegelicht. Allereerst worden de belangrijkste processen behandeld die
betrokken zijn van bij de neurotransmissie. Vervolgens wordt een overzicht gegeven
van de belangrijkste groepen van psychofarmaca. Van drie van deze, de anxiolytica, de
antidepressiva en antipsychotica, wordt in detail het werkingsmechanisme, bijwerkingen
en kinetische eigenschappen besproken. In het laatste deel van het college zal worden
ingegaan op moderne moleculaire ontwikkelingen in de therapie van psychische
aandoeningen.
Drs. W. Buntinx
Mensen met een verstandelijke handicap
In deze lezing zullen verschillende aspecten van patiënten met een verstandelijke
handicap worden besproken. Naast epidemiologische aspecten en classificatie wordt
ingegaan op de verschillende voorzieningen en het algehele beleid rond de zorg voor
verstandelijk gehandicapte mensen.
18
SAMENVATTINGEN FORA
Alle fora worden gehouden in de Blauwe zaal, 0.402
FORUM SCHIZOFRENIE
Op vrijdag 17-01-2003 wordt vanaf 13.30 een themamiddag over schizofrenie
georganiseerd o.l.v. JMLG a Campo, psychiater/A-opleider Mondriaan Zorggroep en
prof. dr. J. van Os, Hoofd Afdeling Psychiatrie azM.
Schizofrenie komt vaker voor dan men denkt. Het is een ziekte die te boek staat als een
chronische, ernstige, invaliderende aandoening.
Inderdaad is er een subgroep bij wie deze ziekte een maligne beloop lijkt te hebben,
met hospitalisering van de betreffende patient. Toch hoeft de prognose niet zo slecht te
zijn in een individueel geval, wanneer tijdig de juiste diagnose wordt gesteld en en een
adekwate behandeling wordt gestart vanaf de eerste acute fase. De tragiek van deze
ziekte is dat het juist jonge mensen in de fleur van hun leven treft, waarbij duurzame
aanpassingen gepleegd moeten worden ter voorkoming van exacerbaties en ter
beperking van deterioraties. Er heerst nog steeds schroom om deze diagnose te
opperen, hetgeen helaas echter ressorteert in een forse vertraging in het aanbieden van
adekwate hulp. De patienten binnen deze categorie zijn gemiddeld anderhalf jaar
psychotisch, alvorens de diagnose schizofrenie gesteld wordt en een daarop
afgestemde behandeling wordt gestart.
Binnen het bestek van het forum rondom schizofrenie zal stilgestaan worden bij de
noodzakelijk geachte basisinformatie rondom deze relatief vaak voorkomende
psychiatrische aandoening. Een en ander zal aan de hand van beeldmateriaal en
geschriften van patienten worden geillustreerd.
FORUM VERSLAVING
Op vrijdag 24-01-2003 heeft de planningsgroep van 13.30 tot 15.30 uur een
interdisciplinair forum georganiseerd. Tijdens het eerste uur van dit forum zal de
farmacoloog Ben Janssen, farmacoloog, een kort overzicht geven van de huidige
inzichten in de fysiologische achtergronden van verslaving. Paul Lemmens, klinisch
psycholoog, zal hierna verslaving aan psychotrope middelen vanuit een psychologisch
perspectief behandelen. Beide heren zullen samen met studenten in discussie gaan
rond een aantal thema’s.
In het tweede uur staat het verhaal van de verslaafde, de hulp, behandeling en
organisatie van de zorg aan verslaafden centraal. Dhr. Wiel Volders, CAD-medewerker,
zal de Nederlandse praktijk belichten. Het meest indrukwekkende van de middag is het
persoonlijke verhaal van een ex-alcoholist(e), vertegenwoordiger van de AA.
Vragen over het forum bij dr. P. Lemmens.
FORUM VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN
Aansluitend aan de lezing van drs. W. Buntinx, psycholoog (“Mensen met een
verstandelijke handicap”), op dinsdagmiddag 04-02-2003 zal een gedachtenwisseling
plaatsvinden over verstandelijk gehandicapten en de gehandicaptenzorg. In het forum
zullen - naast drs. Buntinx - ook mevr. Drs. A. Wagemans, AVG, van huize Maasveld te
Maastricht / Heugem plaastnemen, alsmede ouders van verstandelijk gehandicapten.
Tevens zal een jurist van het forum deel uitmaken vanwege gezondheids-rechterlijke
kwesties bij de bejegening van personen met een verstandelijke handicap.
Jullie worden uitgenodigd om discussiepunten n.a.v. de behandeling van de
verstandelijke handicap-casuïstiek in de onderwijsgroep aan het forum voor te leggen.
19
VAARDIGHEIDSTRAININGEN
A. Mentale status onderzoek
Doelstellingen:
1. Het kunnen herkennen en beschrijven van psychiatrische toestandsbeelden.
2. Kennis hebben gemaakt met de basale vaardigheden van het mentale status
onderzoek.
Gebruik leermiddelen:
In deze training zal onder begeleiding van een docent een video-instructieband worden
bekeken. Op deze band staan vijf diagnostische gesprekken, in elk gesprek komt een
bepaald psychiatrische toestandsbeeld aan de orde. Luister naar de inhoud van wat de
patiënt vertelt. Let op de wijze waarop de patiënt vertelt en op de interactie met de
interviewer. Observeer bij elk gesprek het uiterlijk en het non-verbale gedrag.
Gebruik het observatieformulier bij het noteren van je bevindingen. Dit formulier zal
tijdens de training worden uitgereikt. Op dit formulier zijn de belangrijkste onderdelen
van het mentale status onderzoek aangegeven. Noteer tijdens het bekijken van elk
gesprek je observaties op dit formulier.
Noodzakelijke voorbereiding:
Griez e.a. (1999) Beknopte Psychiatrie, Hoofdstuk 2: Onderzoek van de mentale status.
Van Hengeveld, Schudel, Het Psychiatrisch onderzoek (Uitg. De Tijdstroom,2001). In
meervoud aanwezig op het studielandschap.
Plaats in het curricullum:
Deze training zal een vervolg krijgen in de Klinische Onderwijsgroepen (KOW) in het
vierde jaar. Daar zal het accent liggen op het zelf uitvoeren van het mentale status
onderzoek bij simulatiepatiënten met psychiatrische rollen.
Toelichting:
Net als bij somatische diagnostiek is het ook bij psychiatrische diagnostiek belangrijk
een helder onderscheid te blijven maken tussen symptomen, toestandsbeelden en
stoornissen. In deze training ligt de nadruk op het nauwkeurig, op basis van je
waarneming, leren beschrijven van symptomen. Pas hierna, op basis van deze
beschrijving, kun je een toestandsbeeld (een syndroomdiagnose) benoemen. Draai het
niet om! Bij een patiënt met acute buikpijn roep je ook niet meteen dat sprake is van
een appendicitis, maar inventariseer je ook eerst alle klachten en symptomen.
Het mentale status onderzoek is een onderdeel van het totale psychiatrisch
diagnostisch proces. Dit laatste omvat ook een meer uitgebreide anamnese en
verheldering van de hulpvraag, een heteroanamnese, familieanamnese, observatie van
het beloop, onderzoek van de sociale situatie, de psychiatrische voorgeschiedenis, de
biografie, het lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en eventuele aanvullende
onderzoeken (b.v. neuropsychologisch onderzoek, CT-scan). Realiseer je dat voor veel
psychiatrische stoornissen geldt dat het toestandsbeeld verandert in de tijd. Het
mentale status onderzoek is dus een momentopname.
Planning:
De training zal plaatsvinden op het volgende tijdstip:

Woensdag 08-01-03
08:30-10:30 uur
Uns40-0771, Tongerenzaal
20





Woensdag
Donderdag
Donderdag
Maandag
Woensdag
08-01-03
09-01-03
09-01-03
13-01-03
15-01-03
13:30-15:30 uur
08:30-10:30 uur
13:30-15:30 uur
08:30-10:30 uur
08:30-10:30 uur
Uns40-0771, Tongerenzaal
Uns40-0.771, Tongerenzaal
Uns40-0.771, Tongerenzaal
Uns40-0.771, Tongerenzaal
Uns40-0.771, Tongerenzaal
B. Biografische anamnese
Voor een deel van de studenten bestaat de mogelijkheid tot het volgen van een
practicum over de biografische anamnese. Aan de hand van casuïstiek welke aansluit
op de taken van dit blok, wordt geoefend in het afnemen van de biografische anamnese
en de inhoud en structuur van een biografische anamnese nader verkend. Het
practicum duurt ongeveer twee uur en vindt plaats in groepen van 25-30 studenten.
Het practicum vindt plaats op dinsdag 7, 14 en 21 januari (15.00-17.00 uur) en op
vrijdag 24 januari (11.00-13.00 uur).
Inschrijving: na afloop van de blokopening.
Informatie: dr. H.M.J. Baars, tel. 3299775 (b.g.g. secretariaat Sociale Psychiatrie &
Psychiatrische Epidemiologie: 3299773).
.
C. Vaardigheidstrainingen en Medisch Praktisch Onderwijs in het Skillslab
Inschrijving en afmelding
Trainingen
Op het Onderwijsplein (www.fdg.unimaas.nl/onderwijsplein) en op het whiteboard bij het
secretariaat van het Skillslab (op de 4de verdieping, noordkant, UNS50) zullen de tijden
en data bekend worden gemaakt wanneer de inschrijvingen zullen plaatsvinden.
Simulatie Patiënten Contact
Inschrijven voor een Simulatie Patiënten Contact (SPC) kan vanaf twee weken voor
de start van het blok. De inschrijflijsten liggen bij het secretariaat van het Skillslab op
de vierde verdieping. Let wel, je bent altijd zelf verantwoordelijk voor je inschrijving.
Als je je hebt ingeschreven ben je verplicht om te komen.
Afmelden binnen 48 uur voor een SPC kan alleen in noodgevallen en uitsluitend
persoonlijk. Afmelding door een collega is niet acceptabel.
Afmelden kan bij de student-assistenten (tel. 3881786) of dmv een mailtje
([email protected]). Vermeld bij afmelding de geplande datum
en tijd van het SPC en de reden van afmelding. Als je niet op een SPC verschijnt,
je je niet zelf hebt afgemeld of wanneer je je binnen 48 uur voor een SPC zonder
noodgeval als reden hebt afgemeld, krijg je hierover een brief van de coördinator
MPO met het verzoek je te melden. Gebeurt dit vaker dan 1 keer, dan wordt ook
de MPO-docent hiervan op de hoogte gesteld.
Ben je door ziekte of ongeval plots verhinderd, dan moet de duo-student het gesprek
voeren of de 'arts' moet voor een vervanger zorgen. Op deze manier kan voorkomen
worden dat een simulatiepatiënt voor niets wordt opgeroepen en leermomenten
verloren gaan.
21
PRAKTISCH MEDISCH ONDERWIJS
In blok 3.4 zijn drie bijeenkomsten van MPO groepen gepland. De eerste, in week
4, is de eerste bespreking van Professioneel Gedrag. Vervolgens zijn er twee
simulatiepatiënt nabesprekingen (in week 11 en week 13).
Simulatie Patiënten Contact (SPC)
De SPC's in blok 3.4 zijn in de vorm van een spreekuur. Op het
simulatiespreekuur, dat 60 minuten duurt, zie je 3 simulatiepatiënten. Per patiënt
zijn 20 minuten beschikbaar. Het spreekuur vindt plaats in week 2 en 3 van 2003.
Het spreekuur wordt op video opgenomen en op de gebruikelijke manier
nabesproken in de MPO-groep. Het enige verschil is dat er TWEE nabesprekingen
zijn. Het is belangrijk dat er in de groep goede afspraken gemaakt worden over
wat er in welke bijeenkomst nabesproken wordt.
Als je wilt, kun je van je begeleiders een omschrijving van de rol krijgen die door de
simulatiepatiënten gespeeld wordt. Je kunt je dan specifiek voorbereiden.
De thematiek van het SPC is in jaar 3 niet noodzakelijkerwijs gebonden aan het thema
van het blok. Ook andere thema’s bijvoorbeeld van een derde- of tweedejaars blok
kunnen aan bod komen.
Voor verdere vragen en/of opmerkingen kun je altijd terecht bij Jan-Joost Rethans,
coördinator MPO, Skillslab, 5e verdieping, kamer 5.465, tel. 3881771/1790.
Studenten Overleg Skillslab (S.O.S.)
Als onderdeel van de systematische evaluatie van de vaardigheidstrainingen en de
vaardigheidstoetsen hebben studentenvertegenwoordigers uit elk studiejaar na afloop
van elk blok een overleg met het hoofd van het Skillslab (Maarten Verwijnen). Dit is het
zogenaamde Studenten Overleg Skillslab (S.O.S.). Studenten kunnen hun kritiek op en
suggesties voor vorm en inhoud van trainingen en toetsen onder meer via dit overleg
kenbaar maken aan het Skillslab. Daartoe kan men contact opnemen met de
betreffende jaarvertegenwoordigers.
Voor studiejaar 3 zijn dit: Jacco de Haan.
KLINISCH PATHOLOGISCHE PRACTICA
Aan de hand van casuïstiek zal een overzicht worden gegeven over voornamelijk de
morfologische aspecten van dementie en verslaving (alcohol-abusus) en ingegaan
worden op de pathogenese. Tevens zullen voor het psychisch functioneren relevante
structuren, zoals de hippocampus, het circuit van Papez en de raphe kernen worden
gedemonstreerd. Het gaat om 3 middagen, die per middag telkens door maximaal 40
studenten kunnen worden bijgewoond.
De data zijn: 13 en 15 januari en 3 februari, telkens van 14.00 – 17.00 uur.
22
Locatie bekend bij secretariaat Pathologie.
Studenten kunnen zich inschrijven voor het practicum op het secretariaat Pathologie:
azM, DEB 25, k. 5.330.
MEDISCH EN MAATSCHAPPELIJK INFORMATIECENTRUM
Het Medisch en Maatschappelijk Informatie Centrum (MEMIC) heeft in haar
documentatieruimte een veelheid aan relevante kwantitatieve gegevens die een inzicht
kunnen geven in de incidentie en de mortaliteit van de diverse psychiatrische en
neurologische klachten.
Aanwezig zijn o.a. publicaties met cijfers over patiënten in psychiatrische instellingen en
algemene ziekenhuizen.
Met behulp van het geautomatiseerde zoeksysteem en met trefwoorden kunnen de
relevante publicaties opgezocht worden.
Relevante trefwoorden zijn o.a.:
geestelijke gezondheidszorg
ambulante geestelijke gezondheidszorg
zwakzinnigenzorg
psychiatrische ziekenhuizen
psychiatrische epidemiologie
psycho-somatische aandoeningen
psychische stoornissen
dementie
depressie
verslavingen
De MEMIC-documentatieruimte is op werkdagen geopend van 9.00 - 17.00 uur.
Het adres is: DEB 1, 1e etage, kamer 1.019
ADOPTIEPROGRAMMA EERSTELIJN
In dit blok is in het kader van het Adoptieprogramma een praktijkdag in de
huisartsenpraktijk gepland. Dit houdt in dat de student op een tevoren vastgestelde
woensdag (29 januari of 5 februari) zijn/haar adoptiehuisarts bezoekt. Tijdens deze
praktijkdag moet de student de volgende opdrachten uitvoeren:
Globale blokinhoud
Oorzaken, symptomatologie, beloop, behandeling en begeleiding van de
belangrijkste psychische problemen die aan de huisarts en geestelijke
gezondheidszorg worden aangeboden: angststoornissen, stemmingsstoornissen,
ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornissen, verslaving, schizofrenie, psychoorganische syndromen, surmenage en levensproblemen.
Epidemiologie van de psychische aandoeningen in de diverse echalons van de
gezondheidszorg.
De organisatie en het functioneren van mensen met een geestelijke handicap en
hun directe omgeving.
De maatschappelijke positie van mensen met een psychische aandoening.
Psychiatrische methode van onderzoek en diagnostiek.
23
Observatie
Voorkennis, psychosociale aspecten en contextfactoren spelen in de
huisartspraktijk een belangrijke rol. Probeer hierop zicht te krijgen en deze
factoren aan de hand van enkele geobserveerde patiënten te benoemen.
Hoe gaat de huisarts hiermee om?
Zie je onderscheid tussen contextfactoren zoals die bij een gediagnosticeerde
ziekte een rol kunnen spelen en het benoemen van klachten als een
psychosociaal probleem?
Zelf doen
Verricht een anamnese en zonodig onderzoek bij een patiënt met
uitvalsverschijnselen, bewustzijns- en cognitieve problemen. Daarbij kan gedacht
worden aan een patiënt met een hemianopsie, patiënten met
sensibiliteitsstoornissen, maar nadrukkelijk ook aan patiënten met dementie.
Verricht een anamnese en zonodig onderzoek bij een patiënt met
(gezondheids)problemen die psychosociaal van aard lijken te zijn.
Beschrijf, achteraf terugkijkend, wat de problematiek waarmee je werd
geconfronteerd bij jezelf heeft opgeroepen (of en hoe deze problematiek je
raakte).
Gezinscontact
Contact met een gezin waarin één persoon een psychiatrisch probleem (angst of
stemmingsstoornis) heeft. Indien dit niet mogelijk is kies dan een gezin met een
geestelijk gehandicapt kind.
Het doel van dit contact is na te gaan welke invloed de handicap of de ziekte van deze
persoon heeft op het gezin en op de relaties van de persoon en het gezin met de
omgeving.
Aandachtspunten
Hoe hebben de ouders de periode van het ontdekken van de geestelijke handicap of
het psychiatrisch ziektebeeld beleefd? Hoe hebben ze hierover met elkaar
gecommuniceerd? Hoe heeft hun sociale omgeving gereageerd? Welke invloed had
deze periode op de eventuele andere kinderen in het gezin? Hoe zijn de ouders
daarmee omgegaan? Hoe gaat het nu? Hoe hebben de ouders de zorg en begeleiding
onder elkaar verdeeld? Heeft de aanwezigheid van een geestelijk gehandicapt kind of
een psychiatrisch patiënt invloed op de activiteiten van het gezin (hobby's, sociale
contacten, uitgaan, vakanties)? Wat verwacht men van de toekomst?
Observeer tevens de leefomgeving, de non-verbale communicatie en de relaties in het
gezin. Zijn er discrepanties tussen hetgeen de mensen zelf vertellen en je eigen
observaties?
Literatuur
Joosten J.: Bronnen van subjectieve belasting van moeders in gezinnen met een
gehandicapt kind: de aandoening of het gezin. Mens en Maatschappij 65:245 –
270.
Crebolder H.F.J.M. (red). Thuiszorg: Bunge, Utrecht, 1991; Hoofdstuk 5.
24
Praktijkopdracht
Zoek samen met de huisarts drie patiënten uit de kaartenbak/computer op, met
onderstaande problemen:
1) Eén patiënt die langdurig tranquillizers gebruikt:
Nerveus, gespannen, onrustig, zenuwachtig en angstig zijn allemaal termen die
sommige patiënten gebruiken als ze beschrijven hoe ze zich voelen. Ze vinden
het leven erg moeilijk met deze gevoelens en een aantal van hen gebruikt dan
ook tranquillizers. Natuurlijk weten deze patiënten dat deze medicijnen geen
oplossing brengen, soms zelfs verslavend werken. Maar zonder deze tabletten
gaat het echt niet.
- Ga vervolgens na hoeveel de huisarts weet van de psychosociale anamnese.
Bespreek de diagnose zoals die door de huisarts gesteld is.
- Past deze diagnose binnen de DSM-IV?
- Zou het mogelijk zijn de medicatie te stoppen, en wat denkt de huisarts dat
de gevolgen zullen zijn?
2) Een patiënt met een ernstige depressie:
Lijden aan een ernstige depressie is niet hetzelfde als het gevoel dat we
allemaal kennen als ‘een beetje down (of depri)’. Tijdens een depressie voelt de
patiënt zich vaak verlamd om in het dagelijkse functioneren adequaat te
functioneren. Ook gezinsleden gaan hier dikwijls sterk onder gebukt. Patiënten
die ooit een dergelijke depressie hebben meegemaakt zijn hierna nooit meer
dezelfde; velen leven voortdurend met de angst dat de depressie terug zal
komen.
- Ga bij deze patiënt na op grond van welke gegevens de diagnose door de
huisarts werd gesteld. Wat heeft een rol gespeelt bij de afweging de patiënt
wel of niet te verwijzen?
- Past deze diagnose binnen de DSM-IV?
- Welke behandeling heeft er plaats gevonden, zowel medicamenteus als
psychologisch of psychosociaal. Wat was het effect van deze behandeling?
- Welke gevolgen had de depressie voor de directe omgeving van de patiënt?
3) Eén patiënt met een psychotische stoornis (indien in patiëntenbestand)
Patiënten met een psychotische stoornis hebben vaak geen duidelijk
ziektebesef: de omgeving is vreemd, maar hen mankeert niets. Dit maakt het
vaak heel moeilijk om de hulpverlening adequaat te organiseren. Er wordt door
de omgeving van de patiënt dikwijls een fors beroep gedaan op de huisarts,
maar ook deze kan dikwijls weinig aanvangen als de patiënt niet wil.
- Wat waren de eerste verschijnselen van de psychose? Hoe functioneerde de
patiënt in sociaal opzicht?
- Voldeed deze toestand aan de criteria van de DSM-IV, en zo ja, aan welke
stoornis precies?
- Wie vroeg hulp, en wat werd er met deze vraag gedaan?
- Ga bij deze patiënt na hoe zijn (haar) hulpverlening uiteindelijk plaats vond.
De taken van het Adoptieprogramma worden vóór- en nabesproken in de MPOgroepen. Om de relatie tussen de casuïstiek in het blok- en praktijkonderwijs tot uiting te
laten komen verdient het aanbeveling in de onderwijsgroepen hierop in te gaan. Dit kan
door de papieren casuïstiek uit het blokboek te relateren aan de praktijkervaringen en
omgekeerd. Ook als patiënten met een dergelijk probleem zich in de praktijk niet
hebben gepresenteerd is discussie over de aanpak door de huisarts betreffende de
papieren patiënt een nuttig onderdeel voor de terugrapportage.
25
Voor eventuele nadere informatie over het Adoptieprogramma: Dr.R. Ottenheijm,
vakgroep Huisartsgeneeskunde, DEB 1, tel : 043-(38)82093
26
OBSERVATIEFORMULIER MENTALE STATUS ONDERZOEK
(zie blokboek: vaardigheidstrainingen sub A.)
Centrale klachten:
Algemene indruk:
Bewustzijn:
Oriëntatie (tijd/plaats/persoon):
Aandacht en concentratie:
Geheugen:
Waarneming:
Denken (tempo, vorm, inhoud):
Stemming:
Affect (vorm; inhoud):
Expressie en Psychomotoriek:
(Houding, Bewegingen, Mimiek, Spraak)
Verlangen en Willen:
Inzicht/Oordeelsfuncties:
conclusie toestandsbeeld:
27
TAKEN
28
TAAK 1: MET ZIEKTEVERLOF
Bedrijfsarts B. heeft op het spreekuur uitgenodigd dhr. A., die nu reeds twee maanden
met ziekteverlof is in verband met psychische en wisselende, lichamelijke klachten.
Het klaarliggende dossier wordt na een vluchtige blik van herkenning weer gesloten. De
heer A. komt binnen.
Dhr. A. is 49 jaar oud en heeft twee schoolgaande kinderen. Bij B. zijn uit de privésfeer
van A. geen problemen bekend. Dhr. A. is werkzaam in de vleesverwerkende industrie
als voorraadbeheerder. In deze functie is A. verantwoordelijk voor de kwaliteit en
kwantiteit van de grondstoffenvoorraad, maar ook moet hij zorgen voor een voorraad
aan reserve-onderdelen voor het machinepark. Dit werk doet hij al 5 jaar; hij ervaart
hierin een hoge werkdruk. Hij ergert zich er vaak aan dat de bedrijfsleiding zo weinig
geld uittrekt voor een behoorlijke voorraad aan reserve-onderdelen, terwijl op elk
moment iets kapot kan gaan. Hij is er dan voor verantwoordelijk dat alles binnen een
mum van tijd weer draait, het liefst zonder noemenswaardig productieverlies. De laatste
twee jaar moet hij leiding geven aan een groepje “niet gemakkelijke” medewerkers:
jongelui die “niet meer die werkinstelling van vroeger hebben”. Dit in tegenstelling tot
zijn eigen attitude: A. is iemand die streeft naar perfectie, details moeilijk kan loslaten,
niet kan/wil delegeren en zich verantwoordelijk voelt voor het wel en wee van het hele
bedrijf. Hoewel A. een rooster draait met normale kantooruren, is hij vaak na werktijd
nog in het magazijn te vinden, terwijl zijn jongere collega’s dan al “achter het bier zitten”.
De bedrijfsarts had al eerder de indruk gekregen dat A. reeds enkele jaren op zijn tenen
loopt en er niet in slaagt structuur en rust in zijn werk aan te brengen. Op het volgen
van cursussen of een gerichte ondersteuning heeft B. nooit aangedrongen, omdat hij
vond dat dat bij deze werknemer toch geen zin zou hebben. A. zou niet met
(opbouwende) kritiek weten om te gaan en zou zich verder onvoldoende begrepen en
gewaardeerd voelen. Bij zijn eerdere, persoonlijke aantekeningen in het dossier schreef
de bedrijfsarts: “…een hopeloos geval…”, “…kan niet met werkstress omgaan…”.
Langzaam maar zeker is een en ander uit de hand gaan lopen. A. ging bestellingen
vergeten, waardoor de productie stagneerde, werd nors en kortaf tegen zijn collega’s en
meldde zich regelmatig bij de bedrijfsarts met vele en wisselende lichamelijke klachten,
zoals: pijn in de nek en schouders, een benauwd gevoel op de borst, hoofdpijn en
vooral: moeheid. Er waren ook slaapproblemen. Bovendien klaagde A. erover dat hij ’s
avonds en in het weekend “doormaalde”, d.w.z. aan het werk bleef denken en dan
maandagmorgen al moe weer aan het werk begon.
Twee maanden geleden bezocht A. het spreekuur van B. opnieuw met talloze
lichamelijke klachten, waarbij A. zich erover beklaagde dat zijn huisarts geen aanleiding
zag om hem naar de internist te verwijzen voor een grondig lichamelijk onderzoek. Wel
had deze hem Prozac voorgeschreven, maar omdat dat volgens A. niets hielp, was hij
hier na een week mee gestopt.
Op het einde van het gesprek bij B. was A. zonder aanleiding in huilen uitgebarsten. Dit
was voor B. reden genoeg om A. met ziekteverlof naar huis te sturen met het advies
“het rustig aan te doen”.
Een maand geleden, toen A. op controle kwam, was er weer een litanie van klachten.
Thuis bleek A. nauwelijks tot rust te komen. Er werd veel gepiekerd over hoe het nu
29
verder moest en daardoor voelde A. zich steeds angstig, gespannen en opgejaagd. Er
ontstonden thuis ook spanningen, omdat zijn echtgenote A. steeds probeerde te
activeren, terwijl A. nergens meer zin in had. Ook irriteerde hij zich steeds meer aan de
drukte van de kinderen.
Bedrijfsarts B., geprikkeld door dit geklaag, had de indruk dat hij A. net zo goed parttime en met aangepast werk weer kon laten hervatten.
Na twee dagen werd A. geheel overstuur door de bedrijfsleider bij B. op de
spreekkamer afgeleverd, die niet anders kon doen dan A. opnieuw met ziekteverlof
naar huis sturen. Zuchtend heeft B. toen op het formulier voor de bedrijfsvereniging
“burnout” ingevuld als grondslag voor het ziekteverzuim en als prognose: slecht.
Weer een geheid WAO-geval, denkt B. als A. binnenkomt. De dag begint al goed:
gelukkig begint vanavond het weekend.
30
TAAK 2: EEN PRAKTIJKGEVAL
De (54-jarige) huisarts van een drukke groepspraktijk merkt de laatste weken dat hij
steeds futloos is en sneller vermoeid wordt, terwijl hij niet meer werk verzet dan
gebruikelijk.
ACHTERGRONDINFORMATIE:
Patiënt werd geboren als oudste van 4 kinderen in een streng gereformeerd Zeeuws
gezin. Hij heeft 2 zussen (van 52 en 51 jaar) en een broer (van 49). Vader was eigenaar
van een klein bedrijf en overleed plotseling op 55-jarige leeftijd aan een hartaanval
(patiënt was toen 14 jaar). Moeder had als 41-jarige weduwe de zorg voor het gezin en
het bedrijf. Zij moest het bedrijf één jaar na de dood van haar echtgenoot verkopen
wegens hoge schulden, terwijl er geen goede bedrijfsleider als opvolger van vader te
vinden was. In deze moeilijke jaren is moeder een aantal keren overspannen geweest.
Ook waren er periodes waarbij ze juist heel veel aankon en erg actief was. In deze jaren
kreeg moeder veel steun van de kerkgemeenschap. Het gezin leefde heel zuinig en
sober.
Moeder maakte hem vroeg mede verantwoordelijk voor de opvoeding van de andere
kinderen, met name voor zijn broertje. Jarenlang bezorgde hij 's ochtends de Trouw in
wijde omgeving om zijn zakgeld te verdienen; in zijn 'vrije' tijd was hij veel met
activiteiten vanuit de kerk bezig. Op zijn 18e slaagde hij voor het Gymnasium-ß en ging
aan de Vrije Universiteit van Amsterdam Geneeskunde studeren. Hij voelde zich vaak
eenzaam. Gevoelens van eenzaamheid werden minder toen hij op zijn wandelingen
door Amsterdam steeds vaker boeken over geneeskunde en filosofie van zijn spaargeld
ging kopen in antiquariaten. Mede onder invloed van zijn bijvak filosofie keerde hij zich
geleidelijk meer af van de strenge geloofsvorm waarin hij opgevoed was. Hij was de
eerste academicus in de familie, wat hem tot op heden zowel met een gevoel van trots
vervult als met enige schroom (“waarom ik en niet de anderen?").
Na zijn studie vestigde hij zich in zijn geboorteplaats als huisarts. Hij huwde in die
periode met een studiegenote die veel minder streng protestantse ouders had. Zij
hebben drie kinderen: een zoon die nu 23 jaar is (5e-jaars geneeskunde), een dochter
van 21 (3e-jaars kunstgeschiedenis) en een zoon van 19 (eerstejaars HBO-V).
Aanvankelijk zag hij regelmatig zijn patiënten buiten de spreekuren en in het weekend.
Zijn vrouw ergerde zich hier sterk aan, maar hij vergoelijkte dit gedrag met allerlei
'goede redenen'. Pas in de loop der jaren leerde hij zijn grenzen beter te bewaken. Het
huwelijk noemt hij goed, hoewel er regelmatig conflicten waren (en nog zijn) omdat hij
zich afsluit van het gezinsleven. Hij trekt zich namelijk graag terug in de bibliotheek om
bij te komen na een drukke werkdag, en wil ook alles (boeken, patiëntenadministratie
enz.) perfect op orde hebben. Zijn vrouw en de doktersassistente noemen hem wel
eens spottend 'de orde-fanaat', maar hij heeft dat nodig om zich zeker en rustig te
voelen.
ZELFBESCHRIJVING:
Over de vroege jaren: "Veel lol viel er bij ons thuis niet te beleven. We waren een hecht
gezin met veel aandacht en warmte voor elkaar, maar soms benauwde het mij ook erg:
al die plichten en regels, al dat tobben en zwoegen en je dan toch steeds zondig en
31
schuldig blijven voelen hoe goed je ook je best deed." Over zichzelf: “Hardwerkende
binnenvetter, die als scholier/student zwaar op de hand was en moeilijk contact kon
leggen. Maar daarover moet ik niet zeuren: een mens moet zijn talenten ten volle
waarmaken, dus ik moet flink zijn ook al betekent dat dat ik weinig vrienden heb".
HUIDIGE SITUATIE:
8 september 2001
Sinds een aantal weken is de huisarts vaker en sneller moe. Hij is minder attent op
telefonische boodschappen; het afwerken van de correspondentie kost veel moeite. Hij
eist van zichzelf dat zaken snel, nauwkeurig en grondig afgewerkt worden, maar hij is
nu steeds vaker nog tot 's avonds laat bezig brieven te dicteren. Ontevreden over zijn
formuleringen besteedt hij steeds meer tijd aan een kleiner aantal, korter wordende
brieven. Ook heeft hij al een aantal keren apothekers opgebeld omdat hij meende
foutieve recepten te hebben uitgeschreven. Tegen een collega zegt hij: "Ik word een
dagje ouder, want ik merk dat ik minder energie heb." Over zichzelf is hij echter
bezorgder dan hij tegen zijn omgeving toegeeft: "Mijn geheugen wordt zo slecht: ik word
toch niet dement?". In de loop van de dag lukt het hem echter deze verwachtingen van
rampspoed die hem 's morgens na het ontwaken bekruipen, van zich af te zetten.
Omdat hij zijn verantwoordelijkheden bijzonder zwaar neemt, schrijft hij zichzelf
methylfenidaat voor, om zo wat meer energie te krijgen. Inderdaad voelt hij zich een
tijdje wat beter en ziet er opgewekter uit.
21 september 2001
De medicatie had maar kort effect. Snel voelt hij zich weer uitgeput, maar nu ook
angstig en gejaagd. Ook heeft hij meer moeite met inslapen. Omdat hij meent dat dit
van de methylfenidaat komt, stopt hij daarmee. Sinds hij met de medicatie begon is zijn
eetlust verminderd en is hij afgevallen. Nadat hij gestopt is verandert dit niet, terwijl hij
ook last krijgt van constipatie.
Hij probeert zich te verzetten tegen de vermoeidheid en futloosheid, maar hij voelt zich
steeds machtelozer worden omdat zijn werk niet meer aan zijn strenge eisen voldoet.
Hij bekritiseert zichzelf fors en voelt zich steeds minder waard. Ondanks zijn gevoel van
uitputting is hij vroeg wakker en ligt dan te piekeren. Meestal voelt hij zich in de loop van
de dag beter en kan hij enigszins rustig en geconcentreerd werken. Ook komen
gedachten bij hem op dat hij lijdt aan kanker of een andere ernstige ziekte; een
drukkend gevoel in zijn bovenbuik geeft hem daarvoor een aanwijzing.
Goedbedoelde opmerkingen van zijn vrouw en goede vrienden, ("je bent overwerkt, je
neemt ook alles te zwaar en te precies, je moet eens op vakantie gaan") hebben geen
effect. Hij denkt daarover: "ze willen me geruststellen, maar in werkelijkheid merken ze
ook dat ik tekortschiet en faal, of ze zien dat binnenkort" .
Uiteindelijk consulteert hij een internist. Deze vindt bij lichamelijk onderzoek geen
afwijkingen en laat een oriënterend klinisch chemisch onderzoek verrichten. Dit laat
evenmin afwijkingen zien.
24 september 2001
De internist zegt dat hij vermoedt dat zijn collega te hard gewerkt heeft, en adviseert
hem vakantie te nemen. De huisarts besluit dat de gang van zaken op de praktijk hem
niet toestaan zomaar vrij te nemen; hij is bang dat hij zijn patiënten niet adequaat
behandelt en dat zij daarom een ander zullen nemen. Dit zou een enorme financiële
terugslag geven. Op dit moment heeft hij nog geen schulden, maar hij gelooft dat er
32
spoedig vele rekeningen zullen komen die hij niet zou kunnen voldoen. Hij voelt zich
hierover schuldig ten opzichte van zijn gezin. Als hij zijn zorgen aan zijn echtgenote
toevertrouwt reageert deze verwonderd: als administratrice van de praktijk weet zij dat
er geen enkel probleem te verwachten is. Hij gelooft haar echter niet. Zij raakt
onderhand geïrriteerd door zijn gedrag en vindt zijn zorgen over zijn werkprestaties,
gezondheid en financiën sterk overdreven. Hij zou zich minder druk moeten maken en
ophouden met dit zelfmedelijden; in plaats van zo hard te werken zou hij beter maar
weer eens kunnen gaan tennissen.
12 december 2001
De klachten verergeren. Hij ziet geen mogelijkheid meer om iets aan de huidige
omstandigheden te veranderen. Hem lukt niets meer, alles loopt hem tegen, zijn
echtgenote en collega's laten hem in de steek en dat zal allemaal alleen maar erger
worden. In strijd met zijn opvatting alles zelf te kunnen en moeten oplossen, en zonder
dat hij er iets van verwacht besluit hij een vrijgevestigde psychiater/ psychotherapeut te
raadplegen. Deze schrijft hem fluoxetine voor en wil hem twee keer per week zien voor
therapiegesprekken.
18 januari 2002
De afgelopen dagen lijkt de stemming een stuk beter. Het lijkt alsof er een last van zijn
schouders is gevallen. Tegen zijn vrouw zegt hij dat hij haar niet meer tot last zal zijn.
Hij is bij de notaris langsgeweest maar hij wil niet zeggen wat hij daar heeft gedaan. Hij
maakt een nogal gedreven indruk en pleegt vele telefoontjes naar vrienden en
familieleden.
’s Nachts blijft hij wakker en schrijft hij lange brieven. De volgende ochtend belt zijn
vrouw de psychiater, ze maakt zich grote zorgen en dringt aan op een opname.
33
TAAK 3: OP HET RIAGG-SPREEKUUR
TOELICHTING:
Bijgaand vind je drie intakeverslagen van cliënten die gezien zijn op het
SpreekUurTeam (SUT) van de RIAGG Maastricht.
Afd. PSH =
Afdeling Psycho-Sociale Hulpverlening kortdurende multidisciplinaire behandelingen (medicatie, counseling enz)
Afd. K&J =
Afdeling Kinder- en Jeugdzorg
Afd. SPD =
Afdeling Sociaal-Psychiatrische Dienst; (langdurige begeleiding van
"zware" problematiek, bijv. ex-psychotici
Afd. Psychotherapie Monomethodische psychotherapie (psycho-analytisch,
interactioneel, Systeemtheoretisch of Gedragstherapeutisch) in
groepen, gezin/echtpaar of individueel
Afd. Ou =
Afdeling Sociaal Psycho-Geriatrische Dienst: Psychische
problemen bij ouderen
34
SCREENINGSVERSLAG
SPREEKUURTEAM
Naam cliënt
Geb. dat.
SUT bij
d.d. SUT
Dossiernummer
jaar
afd nummer
afd
: taak 3A: Mw. Ubachs, 34 jaar
:
:
:
1. KLACHT: (feitelijk omschreven door cliënt) lichamelijke klachten en
medijnen, beleving van de klacht, hoe lang bestaat de klacht reeds? Wat
maakt de klacht NU reden tot komst? Maatschappelijke context
Zij meldt zichzelf aan omdat zij bang is voor allerlei stoffen die haar lichaam schade
zouden kunnen toebrengen, zoals chemische (reinigings)middelen, stof, vuil, enz. Zij
controleert voedsel en drank op ongerechtigheden en is voortdurend bezig zichzelf en haar
omgeving schoon te maken. Zij is er absoluut zeker van dat zij of haar kinderen dood
zullen gaan als zij niet voorzichtig genoeg is. Deze problemen bestaan al zo’n 12 jaar; zij is
nu naar de RIAGG gegaan naar aanleiding van een artikel in een tijdschrift over deze
klachten.
2. HUIDIGE SITUATIE: relaties, vrienden, werk, buurt, sociaal netwerk, vrije
tijdsbesteding. Waar speelt de klacht geen rol? Lichamelijke situatie:
slapen, eten, sex, enz. Financiële en/of woonsituatie?
Cl. is een 34-jarige, gehuwde huisvrouw, moeder van twee dochters van 11 en 9. Het gezin
past zich totaal aan aan haar handelingen: als de anderen thuiskomen kleden zij zich
volledig uit en gaan douchen voordat zij de kamer in mogen; jassen en schoen blijven in de
schuur. Af en toe leidt dit tot ruzie, maar haar man neemt het dan voor haar op. Cl. is de
hele dag bezig met poetsen, maar alleen het toilet, de douche en de woonkamer zijn echt
goed schoon. Door haar klachten heeft zijn nauwelijks sociale contacten; alleen haar
moeder en tante komen dagelijks op bezoek rond etenstijd, dit tot ergernis van haar man.
Cl. is somber, ziet er moe uit, slaapt slecht en eet weinig uit angst dat er iets giftigs in haar
eten zit. Haar handen en polsen zijn uitgedroogd en zien er rauw uit; af en toe bloeden zij
vanwege het vele wassen.
3. AUTOBIOGRAFISCHE ACHTERGRONDGEGEVENS: welke lijnen legt de
cliënt zelf naar zijn eigen levenshistorie? Feitelijke historie, ervaringen in
gezin, school, buurt en werk, ontwikkelingslijn, ziekten en opnamen,
ervaringen
Toen haar eerste kind geboren was begonnen de problemen. Zij dacht dat er gif in
borstvoeding zaten ging daarom over op flesvoeding. Al spoedig breidde haar angst zich
uit naar allerlei giftige stoffen die cl. of haar kinderen zouden kunnen schaden. Zij is niet
bang voor haar man: hij heeft immers een sterk lichaam en kan dus veel meer hebben.
Cl. is de enige dochter, tweede uit een kinderrij van 8. De relatie tussen haar ouders was
was slecht; M. was opvliegend en had de broek aan, V. liet zich van alles zeggn en ging
naar de kroeg als het hem teveel werd. M. regeerde het gezin met harde hand: zij liet V.
zelfs eens een nacht buiten staan toen hij iets teveel gedronken had. Als enige dochter
moest zij van jongs af aan veel in de huishouding doen. M. was erg precies en controleerde
al haar werk nauwkeurig; als zij iets niet goed had gedaan kreeg zij er letterlijk en
figuurlijk van langs. Op de LS en huishoudschool had zij het goed naar haar zin en kon
redelijk meekomen; vanaf haar 16e tot haar huwelijk hielp zij thuis. Op haar 18e leerde zij
haar huidige man kennen en is op haar 22e met hem getrouwd, zeer tegen de zin van haar
moeder. Het huwelijk is goed, afgezien van haar klachten. M. Komt af en toe helpen om
het gehele huis weer eens schoon te krijgen.
35
4. Welke verandering wenst de cliënt? Wat is al gedaan? Had dit succes?
Hoe?
Zij wil van haar angsten afkomen, d.w.z. minder bezig zijn met poetsen en controleren,
zodat zij haar huishouding weer zelf kan doen.
5. HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS EN INFORMATIE VAN DERDEN: Wat
is gemobiliseerd in zichzelf en in zijn omgeving?
De huisarts is niet bekend met deze problemen. Wel is zij de afgelopen jaren een aantal
keren bij hem geweest als haar handen helemaal stuk waren; zij kreeg dan een zalf tegen
eczeem of zoiets. Zij schaamt zich zo erg voor haar klachten dat zij hem niets durfde te
vertellen. Ook nu nog wil zij niet dat hij te weten komt dat zij naar de RIAGG is gegaan:
dan zal hij haar helemaal niet meer vertrouwen.
6. OBSERVATIES VAN DE SCREENER: verbaal, nonverbaal interactioneel,
formulering klacht en moeilijk te bespreken thema’s, verwacht de
screener problemen?
Het gesprek komt moeizaam op gang, waarschijnlijk omdat zij zich zo schaamt voor haar
problemen. Zij is absoluut overtuigd van de gevaren die zij ziet, maar op andere gebieden
is haar reality-testing ongestoord. Zij lijkt aan het eind van haar krachten, met een
depressieve stemming. In de loop van het gesprek blijkt dat het haar oplucht met een ander
over haar problemen te kunnen praten, maar bij kritische vragen kruipt zij weer in haar
schulp. Zij is vrij breedsprakig als zij eenmaal los is, en komt ietwat theatraal over.
7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelingsvoorstel
Smetvrees van cliënte verwijst naar een duidelijke angststoornis. In het licht van de diverse
psychofarmacologische en gedragstherapeutische behandelingsmogelijkheden overweegt
het intake-team de noodzaak van een klinische behandeling, waarvoor de patiënt naar het
pms Vijverdal zal moeten worden verwezen.
8. VERSLAG SUT-STAF
VERWIJZING NAAR:
AFD PSH
AFD K&J
AFD SPD
AFD
PSYCHOTHERAPIE
AFD SPGD
AFD PREVENTIE
EXTERN
RETOUR VERWIJZER
GEEN BEHANDELING
Besluit SUT-staf d.d.:
36
SCREENINGSVERSLAG
SPREEKUURTEAM
Naam cliënt
Geb. dat.
SUT bij
d.d. SUT
Dossiernummer
jaar
afd nummer
afd
: taak 3B: Mw. Smeets, 24 jaar
:
:
:
1. KLACHT: (feitelijk omschreven door cliënt) lichamelijke klachten en
medijnen, beleving van de klacht, hoe lang bestaat de klacht reeds? Wat
maakt de klacht NU reden tot komst? Maatschappelijke context
Haar huisarts heeft haar naar de RIAGG gestuurd omdat zij zeer vaak zijn hulp inroept. Cl.
heeft voortdurend last van allerlei lichamelijke klachten; noch huisarts noch specialisten
hebben iets kunnen vinden. Toch denkt cl. dat zij een ernstige ziekte heeft, waarschijnlijk
kanker. Zij begrijpt niet waarom zij naar de RIAGG zou moeten, maar is akkoord gegaan
om geen ruzie met haar huisarts te krijgen. De klachten bestaan al een jaar of zeven.
2. HUIDIGE SITUATIE: relaties, vrienden, werk, buurt, sociaal netwerk, vrije
tijdsbesteding. Waar speelt de klacht geen rol? Lichamelijke situatie:
slapen, eten, sex, enz. Financiële en/of woonsituatie?
Zij woont sedert anderhalf jaar samen met een 28-jarige assistent-accountant. Daarvoor
heeft zij bijna twee jaar op kamers gewoond in verband met haar studie logopedie. Zij
wonen nu in de buurt van haar ouders, met wie zij nog veel contact heeft. Zij noemt haar
moeder haar beste vriendin. Zij hebben enkele kennissen, met name via haar vriend; zij
kan redelijk opschieten met haar collega’s. De relatie met haar vriend is goed, hoewel hij
de laatste tijd haar gedoe met diëten en gezond voedsel een beetje beu wordt. Cl. eet en
slaapt goed tenzij zij klachten heeft. De problemen treden op als zij iets afwijkends in of op
haar lichaam constateert; zij controleert haar lichaam dagelijks uitvoerig. Zij vermijdt tvprogramma’s of tijdschriftartikelen over ziektes zoveel mogelijk, omdat deze ook
aanleiding geven tot piekeren, angst of controleren.
3. AUTOBIOGRAFISCHE ACHTERGRONDGEGEVENS: welke lijnen legt de
cliënt zelf naar zijn eigen levenshistorie? Feitelijke historie, ervaringen in
gezin, school, buurt en werk, ontwikkelingslijn, ziekten en opnamen,
ervaringen
Zij is enig kind, gewenst. Haar ouders waren al 30-plussers toen zij geboren werd. Haar
jeugd beschrijft zij als gelukkig; zij kon goed meekomen op school (geen doublures) en
had enkele vriendinnetjes. Haar ouders waren erg voorzichtig en hielden haar kort; zij
boden een veilige thuishaven met veel bescherming/bezorgdheid. Moeder was vaak ziek:
migraine en buikklachten; toen cl. 11 jaar was is moeder opgenomen geweest wegens een
hysterectomie. Vader zit in de WAO wegens rugklachten. Cl. is in haar kinderjaren ook
vaak ziek geweest. Zij bleef vaak thuis van school en werd dn door moeder extra verwend.
Haar huidige partner was haar eerste vriendje; haar ouders verboden eerst de omgang
vanwege haar jeugdige leeftijd (17 jaar); nu is hij geaccepteerd. Toen zij op kamers ging
wonen kostte dit haar veel moeite; zij had last van heimwee naar haar ouders. Daarom
woont zij nu weer in haar geboortedorp.
37
4. Welke verandering wenst de cliënt? Wat is al gedaan? Had dit succes?
Hoe?
Zij wil van haar lichamelijke klachten af; wat de RIAGG hieraan kan doen weet zij niet.
5. HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS EN INFORMATIE VAN DERDEN: Wat
is gemobiliseerd in zichzelf en in zijn omgeving?
Zij bezocht haar vorige huisarts gemiddeld eens per 14 dagen met wisselende klachten.
Deze deed lichamelijk onderzoek of verwees naar een specialist. Na een hooglopend
conflict wegens niet willen doorverwijzen heeft zij sinds kort een nieuwe huisarts, welke
haar naar de RIAGG verwees. De laatste is cliëntes derde huisarts in 5 jaar. Moeder en
partner trachten cl. voortdurend gerust te stellen, zonder beklijvend effect. Ook met
collega’s op haar werk (slechthorenden instituut) doet zich hetzelfde voor, met name bij
haar teamleider. Uit de hulpverleningsgeschiedenis is bekend dat minder de lichamelijke
klachten als zodanig centraal staan, maar eerder de angst aan een ongeneeslijke ziekte te
lijden.
6. OBSERVATIES VAN DE SCREENER: verbaal, nonverbaal interactioneel,
formulering klacht en moeilijk te bespreken thema’s, verwacht de
screener problemen?
In het gesprek is zij defensief en afwachtend: zelf heeft zij geen concrete hulpvraag, zij is
door de dokter gestuurd. Enig inzicht in eigen functioneren ontbreekt dan ook. Alleen als
er gesproken wordt over lichamelijke klachten vertelt cl. open en uitvoerig, over andere
zaken is zij kortaf en gesloten. Het is de vraag of cl. in staat is een hulpverleningsrelatie
aan te gaan.
7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelvoorstel
Meest waarschijnlijke diagnose is hypochondrie (DSM IV: 300.7); aanwijzingen voor
andere as-1 diagnosen lijken minder evident.
Gezien de slechte motivatie van de cliënt is het de vraag of veel energie besteed moet
worden aan de motivatie van deze cliënt terwijl er een lange wachtlijst bestaat van mensen
die op hun behandeling wachten. Indien tot behandeling wordt overgegaan is het de vraag
of het de voorkeur verdient met medicamenten te behandelen of dat het beter is te starten
met een cognitieve gedragstherapie.
8. VERSLAG SUT-STAF
VERWIJZING NAAR:
AFD PSH
AFD K&J
AFD SPD
AFD
PSYCHOTHERAPIE
AFD SPGD
AFD PREVENTIE
EXTERN
RETOUR VERWIJZER
GEEN BEHANDELING
Besluit SUT-staf d.d.:
38
SCREENINGSVERSLAG
SPREEKUURTEAM
Naam cliënt
Geb. dat.
SUT bij
d.d. SUT
Dossiernummer
jaar
afd nummer
afd
: taak 3C: Mw. Willems, 49 jaar
:
:
:
1. KLACHT: (feitelijk omschreven door cliënt) lichamelijke klachten en
medijnen, beleving van de klacht, hoe lang bestaat de klacht reeds? Wat
maakt de klacht NU reden tot komst? Maatschappelijke context
Cl. is door de huisarts verwezen vanwege voortdurende somberheid, moeheid,
gespannenheid en lichamelijke klachten. Zij vertelt dat de klachten al een paar jaar bestaan,
maar de laatste maanden steeds erger worden. Alles is haar te veel en zij is voortdurend
bezig omdat zij haar werk maar niet klaar kan krijgen. Ze heeft daarbij ook nogal wat
lichamelijke klachten, zoals spierpijn, buikpijn (soms met diarree), een droge mond zodat
zij moeilijk slikt en af en toe benauwdheid en opvliegers. Zij is bang voor een ernstige
ziekte en is veel met het thema “doodgaan” bezig.
2. HUIDIGE SITUATIE: relaties, vrienden, werk, buurt, sociaal netwerk, vrije
tijdsbesteding. Waar speelt de klacht geen rol? Lichamelijke situatie:
slapen, eten, sex, enz. Financiële en/of woonsituatie?
Cl. is een gehuwde huisvrouw met 3 kinderen (24, 22 en 18). Haar echtgenoot is directeur
van een exportfirma. De oudste twee zoons studeren in Nijmegen en hun dochter is net in
Amsterdam begonnen. De echtpaarrelatie is goed; cl. vindt het wel vreselijk dat haar man
zo vaak in het buitenland is: zij is dan bang dat hem iets overkomt. Met de kinderen zijn
nooit echte problemen geweest, maar Esther is nogal nonchalant zodat zij snel in
problemen zou kunnen komen in Amsterdam. Het echtpaar heeft een uitgebreide
vriendenkring; zelf heeft zij twee goede vriendinnen met wie zij veel dingen bespreekt. Het
organiseren van bijeenkomsten voor de kunstkring kost haar veel energie, omdat zij steeds
bang is dat er iets mis zal gaan. Zij slaapt erg slecht, vooral als er iets bijzonders aan de
hand is. Zij is dan ook prikkelbaar en voelt zich opgedraaid. Hierdoor ziet zij tegen alles op
en heeft nergens meer zin in.
3. AUTOBIOGRAFISCHE ACHTERGRONDGEGEVENS: welke lijnen legt de
cliënt zelf naar zijn eigen levenshistorie? Feitelijke historie, ervaringen in
gezin, school, buurt en werk, ontwikkelingslijn, ziekten en opnamen,
ervaringen
De klachten zijn geleidelijk begonnen, zo’n 8 jaar geleden. Eerst dacht zij dat het van de
overgang kwam; de huisarts gaf haar hormonen, maar dat had niet zoveel effect. Zij kan
zich geen bijzondere gebeurtenis in die periode herinneren, behalve de benoeming van haar
man als directeur buitenland. Zij is de vijfde van zes kinderen. Het gezin woonde in
Bilthoven; vader was tandarts. Over haar jeugd zegt ze dat deze goed was, gezellig enz. Zij
trok vooral op met haar jongste zusje (4 jaar jonger), maar had ook veel vriend(inn)en. Na
de HBS is zij Frans gaan studeren in Utrecht; daar heeft zij haar man ontmoet. Kort na hun
beider afstuderen zijn ze getrouwd; zij bleek in verwachting te zijn. Zij zijn toen in
Maastricht komen wonen omdat haar man hier een baan kreeg.Zij heeft de kinderen
opgevoed, en had daarom geen behoefte om te gaan werken. Cl. beschrijft zichzelf als een
voorzichtig type, een echte moederkloek, die voortdurend verwacht dat er rampen zullen
gebeuren (bijv. dood van een gezinslid). Haar moet haar daarom iedere dag vanaf zijn
werk bellen om t melden dat hij gearriveerd is of omdat hij naar huis vertrekt: hij vindt dit
onzin en “vergeet” het ook vaak.
39
4. Welke verandering wenst de cliënt? Wat is al gedaan? Had dit succes?
Hoe?
Zij wil weer beter functioneren, zich beter voelen.
5. HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS EN INFORMATIE VAN DERDEN: Wat
is gemobiliseerd in zichzelf en in zijn omgeving?
Uitgebreid lichamelijk onderzoek bij huisarts en bloedonderzoek gaven geen oorzaak voor
de klachten te zien.
6. OBSERVATIES VAN DE SCREENER: verbaal, nonverbaal interactioneel,
formulering klacht en moeilijk te bespreken thema’s, verwacht de
screener problemen?
Cl. ziet er, gezien haar sociale achtergrond, matig verzorgd uit; draagt geen make-up en
heeft een vale huidskleur. Zij zit ineengedoken op het puntje van de stoel en kan niet
stilzitten. Een paar maal huilt zij, en zit daarna voortdurend met het zakdoekje te
frommelen. De intonatie is vlak, waarachter machteloosheid en moedeloosheid voelbaar
zijn. Af en toe is zij ongeconcentreerd en zij beantwoordt de vragen kort en traag. In de
loop van het gesprek komt meer contact tot stand en gaat zij dieper op de vragen in.
7. CONCLUSIE EN VOORSTEL SCREENING: Conclusie en behandelingsvoorstel
In het intake-team kan niet tot een besluit worden gekomen over wat er nu verder
therapeutisch moet gebeuren. Men heeft de indruk dat er voor de onderbouwing van de
verschillende mogelijkheden onvoldoende gegevens beschikbaar zijn. Hiermee hangt
samen dat er nogal wat differentiaal-diagnostische mogelijkheden zijn. De intaker wordt
verzocht meer gegevens aan te leveren.
8. VERSLAG SUT-STAF
VERWIJZING NAAR:
AFD PSH
AFD K&J
AFD SPD
AFD
PSYCHOTHERAPIE
AFD SPGD
AFD PREVENTIE
EXTERN
RETOUR VERWIJZER
GEEN BEHANDELING
Besluit SUT-staf d.d.:
40
TAAK 4: DE IJSBERG ONDER HET TOPJE
Taak 4a Het bepalen van prevalenties
Een student wil een scriptie schrijven over prevalenties van psychiatrische ziekten. Hij
vraagt zich af hoe hij het beste aan deze prevalentiecijfers kan komen. Hij kan een
vragenlijst afnemen in de algemene bevolking, maar dat is wel erg veel werk. Misschien
kan hij beter een paar huisartsen vragen hoe vaak psychiatrische ziekten in hun praktijk
voorkomen, dat is gemakkelijker. Of misschien kan hij nog het beste op de RIAGG
vragen hoeveel patiënten zij hebben, of op het psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Welke
manier hij ook kiest, uiteindelijk komt hij waarschijnlijk toch wel ongeveer op dezelfde
prevalentie uit, toch?
Taak 4b Prevalenties
Onderzoekers van de sectie Sociale Psychiatrie en Psychiatrische Epidemiologie
hebben een overzicht gemaakt van de prevalenties van psychiatrische stoornissen in
twee grote bevolkingsonderzoeken in de Westerse Wereld. Dit overzicht wordt
weergegeven in tabel 1. Eén van de onderzoeken in tabel 1 is het NEMISIS onderzoek,
waarin een representatieve steekproef van ongeveer 7000 Nederlanders in 1997 werd
onderzocht met behulp van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview - van
de Wereld Gezondheidsorganisatie) op het voorkomen van psychische problematiek.
De CIDI geeft een psychiatrische diagnose volgens de DSM-III-R (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 3e herziene druk). Het tweede onderzoek betreft
de NCS (National Comorbidity Survey) waarin een representatieve steekproef van
ongeveer 10.000 Amerikanen werd onderzocht in 1991, eveneens met behulp van de
CIDI, en eveneens volgens de DSM-III-R.
De onderzoekers vragen zich af waarom er zulke grote verschillen in prevalentie zijn
voor sommige stoornissen tussen de verschillende studies. Komt dat nou omdat er
zulke grote verschillen zijn in prevalentie van psychiatrische ziekten tussen Nederland
en de USA, of zijn er andere verklaringen voor?
Taak 4c Preventie
Omdat de prevalentie van met name alcohol-gerelateerde problemen zo hoog blijkt te
zijn, vindt de raad voor de gezondheidszorg dat op dit gebied meer gedaan moet
worden aan preventie. De experts zijn echter verdeeld over hoe deze preventie het best
kan worden uitgevoerd. Sommigen in de raad stellen voor om meer aan screening te
doen in bijvoorbeeld de huisartsenpraktijk, om mensen te identificeren die op de grens
zitten van gevaarlijk alcoholgebruik en een hoog risico hebben om alcoholverslaafd te
worden (de zogenaamde high risk strategie). Andere experts echter stellen voor om de
belasting op alcohol te verhogen, zodat het gemiddeld alcoholgebruik in de populatie
omlaag gaat (de zogenaamde populatie-interventie strategie). Wat is de beste
strategie?
41
Tabel 1. Periode prevalenties in verschillende onderzoeken in verschillende landen.
Niet-affectieve
psychose
Depressie
Alcohol
misbruik /
afhankelijkhei
d
Drugs
misbruik /
afhankelijkhei
d
Paniek
stoornis
Fobieën
GAS@
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
NCS (USA)#
0.5
0.6
8.0
13.1
14.1
5.3
5.1
2.2
1.
3
3.2
3.2
7.6
2.0
4.
3
Nemesis
(NL)#
0.4
0.3
4.1
7.5
7.3
1.8
6.1
1.1
1.
1
3.4
5.7
12.3
0.8
1.
5
# 12 maanden prevalentie (dwz: aanwezigheid van een stoornis in de laatste twaalf maanden)
@ Gegeneraliseerde angst stoornis
43
TAAK 5: CURE & CARE
Deel 1
Jan is een 21-jarige muziekstudent. Hij is twee jaar geleden met de opleiding
begonnen en woont bij zijn ouders. De huisarts werd geroepen door de
ouders omdat een bezorgde vriend hen had gezegd dat Jan ervan overtuigd
was dat zij “dubbelgangers” waren in plaats van zijn echte ouders. Ook
vertelde zijn vriend dat zijn resultaten op school steeds slechter werden, en
dat Jan zich eigenlijk nog maar weinig vertoonde op de opleiding. De laatste
twee jaar hebben zijn ouders gemerkt dat Jan zich ‘s avonds steeds vaker
terugtrok op zijn kamer. Zijn moeder hoorde hem dan vaak in zichzelf praten.
Af en toe valt Jan boos naar zijn ouders uit met de mededeling dat ze van zijn
gedachten moeten afblijven. Hoewel met name zijn moeder hier wat bezorgd
over was, hadden ze dit uiteindelijk geduid als excentriek gedrag, passend bij
zijn muzikaliteit. Hij vertelt zijn ouders nog maar heel weinig over zijn leven,
wat zij hadden geweten aan zijn groeiende zelfstandigheid. Zijn toenemend
argwanende houding jegens hen namen zij daarbij ook voor lief.
Jans geboorte en vroege ontwikkeling waren normaal. Hoewel hij wat later
sprak en ging lopen dan zijn oudere broers, viel zijn motorische ontwikkeling
geheel binnen de norm. Als kind was hij in het spel misschien ietwat passief,
maar hij had altijd vriendjes. Hij maakte de HAVO af, en had nooit moeite met
het feit dat zijn broers een academische opleiding volgden. Hij nam op 14jarige leeftijd drumles, en wilde hierin verder gaan. Op de opleiding werd door
nogal wat mensen cannabis gebruikt, en ook Jan deed wel eens mee. Een
oudere broer van Jans vader is ongehuwd en wordt behandeld met
haloperidol.
Jans ouders hebben geprobeerd met hem te spreken over wat zijn vriend hen
heeft verteld. Hun zoon maakt echter duidelijk dat deze zaken niet
bespreekbaar zijn. Ook wil hij geen huisarts of andere hulpverlener zien, daar
hij zich niet ziek voelt. De sfeer thuis is in toenemende mate gespannen: zijn
broers wil hij niet spreken, en hij heeft zijn ouders “verboden” om bezoek te
ontvangen in huis. Toen er laatst een kennis van zijn vader op bezoek kwam
schold Jan hem uit, en maakte zo’n scène dat de man zich gedwongen zag
het huis te verlaten. De TV en de magnetron mogen van Jan ook niet meer
gebruikt worden. Tevens wast hij vele malen per dag zijn gezicht met water en
zeep.
Deel 2
Dirk is cliënt bij de SPD van het RIAGG. Hij is 38 jaar, en sinds zijn 23ste in
behandeling voor schizofrenie. De SPV-er komt twee keer per week langs en
geeft hem eens in de twee weken een depot injectie haloperidol. Dirk
accepteert de injecties, hoewel ze hem met name in de eerste twee dagen na
toediening ongemakkelijk doen voelen. Hij weet ook niet precies waartoe ze
dienen, en voor welke aandoening ze gegeven worden. Hij zegt echter dat de
dokter het graag wil. De SPV- er spoort hem regelmatig aan zijn kamer op te
ruimen en ziet er ook op toe dat hij regelmatig een bad neemt. Dirk gaat
tweemaal per week naar het lokale ziekenhuis waar hij een dagprogramma
volgt. Hij heeft niet veel behoefte aan contact en zit tijdens het dagprogramma
voortdurend op zichzelf met een sigaretje in zijn hand. Hij maakt smakkende
bewegingen met zijn mond en zijn tong maakt opvallende draaiende
42
bewegingen. Dirk heeft veel plezier en handigheid in zijn baan als
medewerker in de dierenverzorging in het lokale kattenhuis. Hij werkt daar
halve dagen, met wat lokale speciale begeleiding, en praat altijd wat tegen de
dieren. Hij zorgt goed voor zijn financiële zaken en spaart geld om gerieflijker
meubilair te kopen. Hij staat ‘s ochtends laat op en maakt zijn eigen ontbijt
klaar. ‘s Avonds eet hij altijd bij zijn bejaarde moeder om de hoek. Zijn moeder
heeft een universitaire opleiding, en spoort hem vaak aan om zijn leven weer
op te pikken en om er toch wat beter uit te zien, zodat hij zijn opleiding af kan
maken en gezellig met de meisjes kan gaan praten. Dirk wordt altijd wat
geïrriteerd als zijn moeder hierover begint. Soms hoort hij dan later, als hij
thuis komt, stemmen die hem zeggen dat hij minder lui moet zijn, moet gaan
trouwen en kinderen krijgen. Hij heeft geen telefoon, en vindt het moeilijk om
met het openbaar vervoer te reizen, daar hij een keer in elkaar geslagen is
door een groep jongeren die hem van zijn geld beroofden.
43
TAAK 6: CLARA
Clara heeft de boel weer eens aardig op stang gejaagd. Op maandagavond,
rond 11 uur, heeft ze een half uur lang, ogenschijnlijk dronken, op haar balkon
staan schreeuwen, boos op alles en iedereen. Drankflessen kletterden op de
binnenplaats. Buurtbewoners hebben de politie gebeld, die, samen met de
opgetrommelde huisarts, haar heeft weten te bedaren. Binnen huilt ze
onophoudelijk en haar boosheid slaat om in ontreddering en ontmoediging. Ze
voelt zich bedrogen en in de steek gelaten door haar vriend. Zegt dat ze zich
helemaal leeg van binnen voelt. Haar huisarts geeft haar een tranquillizer en
verwijst haar door naar het APZ “De Meerberg” voor een (tijdelijke) opname.
Op het intake-gesprek twee dagen later is ze heel rustig, niet verward. Ze is
netjes gekleed. Ze praat zachtjes. Ze lijkt zich achter haar lange haren te
verbergen, alsof ze zich schaamt. Soms doet ze haar haren opzij en kijkt de
intaker aan. Ze is redelijk in staat te vertellen wat er is voorgevallen. Ze weet
dat ze overlast heeft veroorzaakt. Ze zegt ook te weten wat er mis met haar
is. Het is namelijk niet de eerste keer dat ze zich bij “De Meerberg” meldt.
De intaker ziet de volgende behandelingsgeschiedenis van Clara:
1989-1990: jeugd- en neuroseafdeling APZ “Middentuin” te H. vanwege
automutilatie en alcoholabusus.
1995-1996: opname in APZ “De Meerberg”; na een suïcidepoging.
1997-1998: opname in APZ “De Meerberg”; na een ernstige alcoholintoxicatie.
1999:
enkele korte opnames in APZ “Middentuin” te H. vanwege
alcoholintoxicaties en automutilatie en/of dissociatieve c.q.
psychogene schemertoestanden (al dan niet onder invloed van
alcohol uitgelokt).
2000-nu: kortere verblijven in APZ “De Meerberg”.
2000-nu: door RIAGG begeleid in thuissituatie.
Biografische anamnese:
Clara is geboren in 1973, als jongste in een gezin van 5, als helft van een
identieke tweeling. Clara’s moeder is van oorsprong Duitse, dochter van een
vrouw die al voor de oorlog in Nederland was komen wonen. Volgens Clara
heeft haar moeders afkomst altijd een negatief effect op het gezin gehad. Men
keek de kinderen aan op en pestte hen met hun “Duitse” afkomst. Moeder
was zorgzaam maar kil, deed alles op automatische piloot. Vader is
Limburger, voormalig monteur, tot 1973 in een Heerlense mijn, later
arbeidsongeschikt.
Geen rijkdom, alles moest zuinig aan. Vader, een goeiige man, bemoeide zich
volgens Clara nauwelijks met zijn vrouw of gezin. Relatie tussen ouders
beschrijft Clara als slecht, met veel ruzie. De kinderen trokken dan naar hun
moeder. Als kind hoorde zij haar ouders tekeer gaan in de slaapkamer naast
haar. Was dan altijd bang dat er iets zou gebeuren. Aan haar 3 broers heeft
ze weinig steun gehad. Ze waren haar “meerdere”, lieten haar links liggen en
werden volgens haar ook door haar moeder in alles voorgetrokken.
44
Rond Clara’s 10e jaar heeft moeder een (tijdelijk) drankprobleem gehad. De
dronken buien van moeder liepen soms uit de hand. Clara werd dan
uitgescholden. Moeder is voor korte tijd opgenomen geweest. Clara beschrijft
dat als een vreselijke tijd. In die tijd werden ze aan hun lot overgelaten. Ze is
verschillende keren in paniek geraakt, bang dat haar moeder niet meer zou
terugkeren. Clara zegt dat ze tot haar vijfde wel eens in bed plaste, maar
daarna niet meer. Ze noemt geen bijzondere psychische problemen in haar
kindertijd.
Als enige van de 5 kinderen heeft Clara de middelbare school (MAVO) niet
afgemaakt. Ze is voortijdig, in het eindexamenjaar (16 jaar), met een oudere
knaap (20 jaar) er vandoor gegaan, deels uit wraak omdat haar moeder haar
“afwees”. Ook had ze ruzie met haar tweelingzusje vanwege een gedeelde
liefde voor eenzelfde jongen. Haar zusje is daar nu mee getrouwd. Ze hield
het thuis niet meer uit vanwege de spanningen. Komt in de ‘scene’ terecht,
met veel drank en drugs (van alles wat, maar geen heroïne). Een gevaarlijk
leven. Heeft meerdere aanrijdingen veroorzaakt (o.a. bij joyriding). Een zwaar
auto-ongeluk heeft ze miraculeus overleefd. Als ze zwanger wordt (16 jaar),
eist haar moeder een abortus. Deed haar toen weinig.
Nu kan ze er heel erg om janken. Is nog boos op haar moeder. Ze zoekt haar
ouders (m.n. moeder) wel regelmatig op, maar dan ontstaat vaak ruzie over
de kleinste dingen (bijv. dat ze de kleren van haar moeder aantrekt zonder te
vragen; of als moeder vindt dat ze te lang telefoneert). Voelt zich dan
afgewezen. Erg verwarrend voor haar. Broers en zus zijn in vergelijking goed
terechtgekomen. Ze heeft er bijna geen contact meer mee. Ze hebben haar
laten “stikken”, daarom wil ze hen ook niet meer zien.
Drinken doet ze af en toe nog steeds te veel, om zich af te reageren, beter te
voelen, als ze het weer eens “niet ziet zitten”. Als ze begint, kan ze vaak geen
maat houden. Ze verwondt zich dan soms ook. Met de zelfverminkingen is ze
begonnen toe ze 14 was, om haar moeder te laten zien “dat zij er was”. Soms
doet ze dat nog, maar dan moet ze wel “ver heen” zijn (straalbezopen) en
wanneer iemand haar weer eens in de steek laat. Voelt zich dan zo slecht dat
ze eigenlijk dood wil.
Ze heeft veel verschillende relaties gehad. De meeste waren kort en hevig,
eindigden met een grote klap. Veel gooi- en smijtwerk. Voelt zich dan later erg
schuldig en slecht, “Ik deug niet”. Drinkt dan veel. Hoewel ze niet zonder een
man kan, heeft ze nooit “echte liefde” gekend. Denkt dat mannen haar alleen
voor haar uiterlijk nemen. Echte steun kan ze niet bij hen vinden. Ze geven
zich nooit helemaal in een relatie, blijven op afstand. Suïcidepoging vond
plaats nadat ze het met haar vriend had uitgemaakt. Vrienden laten haar
uiteindelijk altijd vallen “als het erop aankomt”. Ze buiten haar uit. Is daar ook
erg bang voor, meteen in het begin al. Zelf gaat ze voor een vriend “door het
vuur als het moet”, geeft zich helemaal. Is daarom bijvoorbeeld opgepakt voor
winkeldiefstal die ze voor haar toenmalige vriend pleegde. Zou het zo weer
doen.
45
Ze vult haar dagen met huishoudelijke klusjes, winkelen, ’s avonds TV kijken
en soms uitgaan (om nieuwe vrienden te ontmoeten). Ziet weinig toekomst
voor zich weggelegd. Geen baanperspectief. Heeft van alles geprobeerd,
maar kon het nergens lang uithouden. Voelt zich door bazen gauw benadeeld
ten opzichte van anderen, ondergewaardeerd. Ze heeft ook het idee niks te
kunnen. Kan erg nerveus worden als er iets van haar wordt verwacht.
46
TAAK 7: VERSLAVINGSPROBLEMEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK
1.
Tijdens een consult tussen een huisarts en een 22-jarige, nog bij zijn ouders
wonende student P. vindt de volgende dialoog plaats:
P:
"Nou, gewoon hè. Ik moet dan gewoon. Als ik het niet doe, overvalt me
zoiets als een, tja hoe noem-ie dat nou - zoiets als uh, drangpsychose,
kun je dat zeggen? Net alsof ik heel zenuwachtig word, zo onrustig en ik
moet gewoon hè. Ik krijg hartkloppingen, ga zweten of word juist weer
ijskoud en tril niet zo'n heel klein beetje. Dan zorg ik snel dat ik aan geld
kom en maak een eind aan die vreselijke toestand door een geweldige
kick te beleven".
HA: "Hoe kom je aan het geld?"
P: "Nou, gewoon hè, met je kont omhoog staan of proletarisch winkelen."
HA: "Dan heb je geld en ga je de straat op om drugs te kopen neem ik aan.
Welke precies?"
P: "Hoe bedoelt u?"
HA: "Nou, net wat ik zeg: waar koop je je drugs?"
P:
(stamelt, dat hij zo'n kick van het gokken krijgt. Vervolgens vertelt hij de
huisarts, dat hij van het hele gedoe met het gokken afwil).
2.
De heer Loker, een 36-jarige, gescheiden vertegenwoordiger in
speelgoedartikelen, vertelt sinds enkele weken met ziekteverlof te zijn. Hij
zegt door de bedrijfsarts naar de huisarts gestuurd te zijn. De klachten die de
aanleiding waren tot het ziekmelden waren: snel vermoeid zijn en dit langere
tijd blijven, hoofdpijnklachten, misselijkheid 's ochtends, opgeblazen gevoel in
de buik en het feit dat zijn geheugen hem zo nu en dan in de steek liet (het is
alsof de film zo nu en dan zoek is).
Tijdens het gesprek ontstaat bij de huisarts het vermoeden, dat er sprake is
van een alcoholprobleem, omdat de heer Loker naar alcohol ruikt. Daarnaar
gevraagd ontkent de heer Loker dat hij een drankprobleem heeft.
3.
Anton is 23 jaar, in bezit van een MAVO-diploma en heeft verkering met de
dochter van een garagehouder. Hij hoopt als schoonzoon daar een baan te
krijgen.
Het is onduidelijk, wanneer de verslaving van Anton is begonnen, zelf houdt
hij het op 6 jaar geleden. Hij is hiermee van de ene dag op de andere gestopt,
zonder hulp van buitenaf. Een half jaar was hij toen ‘clean’, maar daarna
sloeg de alcohol toe: hij dronk gemiddeld een halve fles gedistilleerd
aangevuld met zo’n 10 pullen bier per dag. In die periode had hij enkele
contacten met zijn huisarts, die vermoedde dat er sprake was van gastritis
e.c.i. en paraesthesieën van de voeten e.c.i.
Tijdens een aanstellingskeuring voor een grootwinkelbedrijf komt de abusus
te voorschijn. Een jaar geleden is hij overgeschakeld op heroïne. weer van de
ene dag op de andere, nu “shot” hij ongeveer 1g/dag in 2 porties. Hiermee is
hij reeds 2x "out" gegaan en heeft onlangs een serieuze overdosis gehad,
waarvoor men bij de EHBO 2 ampullen Naloxon nodig had. Deze overdosis
47
was de directe aanleiding tot de vraag voor opname op de
ontwenningsafdeling: hij wil "er nu definitief mee kappen".
In de periode die vooraf gaat aan de opname consulteert hij zijn huisarts om
hem te helpen door de periode tot de opname heen te komen.
4.
Een huisarts, die sinds enkele weken een praktijk heeft overgenomen van een
gepensioneerde collega zit tegenover een hem onbekende patiënte, die de
volgende monoloog tegen hem afsteekt:
"Zes jaar al. Zes jaar lang slik ik elke dag 3 pillen van 10 mg per dag. Eens
kijken, 6 x 365 x 3 x 10 mg, dat is meer dan 50.000 mg pure seresta, heb ik
door mijn lijf heen gejaagd. Ik moet er vanaf, dit kan zo niet langer. Ik moet
stoppen, dokter. Maar in één keer stoppen is voor mij onmogelijk. Alleen bij de
gedachte alleen al: stel je voor, ineens zonder pillen. Ik zie het al helemaal
voor me: de straat zou ik niet op durven, een winkel durf ik niet in uit angst dat
ik met mijn trillende handen dingen zou laten vallen. Zenuwen, angst, onrust,
en wat word ik er altijd verdrietig van. JA, ik heb het wel vaker geprobeerd. Ik
werd er steeds zo vreselijk gespannen van. Dan nam ik 's ochtends niet direct
zo'n pil als ik uit bed kwam, maar wachtte minstens 3 uur. Maar dan had ik
geen rust in mijn kont. Mijn man raadde me aan dan toch maar weer een pil te
nemen, want hij kon er niet tegen. "Luister nou maar naar mij, het is beter
voor je", zei-ie altijd zo lief... En omdat hij het zei nam ik er maar weer een.
Wat ik nu natuurlijk eens kan proberen is overdag een beetje minder pillen
slikken. Als ik nu afspreek dat ik 's morgens 1 oxazepam van 20 mg mag, en
verder de hele dag niets meer. En mocht ik het toch niet uithouden, stel dat de
spanning toch te groot wordt overdag, dan neem ik toch geen pil, maar kan ik
beter een borreltje nemen. Morgen begin ik. Kunt u me daarbij helpen? Of
denkt u, dat ik dat wel op eigen houtje afkan?"
48
TAAK 8: HERSENWERK?
8A: Mevrouw van Dijk
De 86-jarige mevrouw van Dijk is sinds vier jaar weduwe. De huisarts kent
haar als een rustige, bescheiden dame. Ze is veel alleen, haar twee kinderen
komen haar eens per week, op een vaste dag, 's middags in haar flatje
opzoeken. Sinds het overlijden van haar man had zij ook het gevoel dat hij
nog steeds aanwezig was en regelmatig zag zij hem ook daadwerkelijk. De
huisarts schreef kortdurend een antipsychoticum voor, en sindsdien heeft zij
deze gewaarwordingen niet meer gehad. Als verdere bijzonderheid vermeldt
de voorgeschiedenis dat ze ooit behandeld was wegens nierstenen en sinds
enkele jaren bekend is met hypertensie, waarbij een ACE-remmer (enalapril)
wordt voorgeschreven. De laatste maanden heeft mevrouw van Dijk vaker
lichamelijke klachten, die voor de huisarts niet altijd goed te duiden zijn.
Recent gaf de huisarts een antibiotica kuur en schreef hij rust voor wegens
een mogelijke urineweginfectie. In verband daarmee besloot de huisarts een
visite bij haar thuis te maken.
Bij het huisbezoek kende de huisarts mevrouw van Dijk bijna niet meer terug.
Hij stelde vast dat mevrouw van Dijk gedurende enige tijd al in bed bleef
liggen, lusteloos was, slecht at en sliep. Ze maakte een vergeetachtige indruk
en klaagde over duizeligheid. Ze kwam het bed bijna niet meer uit en had
moeite om in slaap te komen. Ze voelde zich ellendig, depressief en schuldig,
omdat ze de laatste tijd alles verwaarloosde en haar man nog steeds zo
miste. Ze zag er bleek uit. Haar stemming was mat en gedrukt.
Omdat ze nauwelijks voor zichzelf kan zorgen overweegt de huisarts
verwijzing naar de specialist. Het probleem is echter dat hij niet zo goed weet
naar welke: een psychiater wegens de depressieve klachten? Als hij de
criteria voor depressie toepast, blijkt ze er niet helemaal aan te voldoen. Een
neuroloog om de duizeligheid en de vergeetachtigheid eerst uit te zoeken? Of
wellicht een internist, vanwege de lichamelijke toestand? Of moet de afdeling
Ouderen van de RIAGG de zorg organiseren?
8B: Mijnheer Meijer
Op zaterdagmorgen belt mevrouw Meijer de huisarts met het verzoek om
langs te komen, omdat haar man een onhoudbare hoofdpijn heeft. Hoewel de
59-jarige meneer Meijer al lang tot zijn patiënten hoort, kan de huisarts geen
consult bij hem herinneren. Aan de huisarts vertelt de heer Meijer sinds een
half jaar geplaagd te worden door hevige hoofdpijn. Voorheen had hij wel
eens last van een licht bandgevoel rondom het hoofd, vooral in het weekend,
maar dat belemmerde hem nauwelijks en ging altijd snel en vanzelf over.
Deze hoofdpijn is er voortdurend en wordt alleen maar erger. Aspirines helpen
nu telkens maar even. Bovendien is hij de laatste maanden prikkelbaarder
geworden, kan hij zich steeds moeilijker concentreren en klaagt hij erover niet
goed harde geluiden of fel licht te kunnen velen. Hij kan er niet tegen als de
radio of de televisie aan staan. Hij trekt zich vaker terug op zijn kamer en
slapen doet hij veel. Tijdens het consult komt naar voren, dat de heer Meijer
personeelschef is bij een grote gemeentelijke dienst. Hij werkt hard en maakt
lange dagen, maar hij doet het graag. Onlangs heeft hij een belangrijke
promotie gemaakt. Zijn vrouw zag liever dat hij het wat rustiger aan deed. De
heer Meijer zegt geen problemen op het werk of thuis te ervaren. Het valt de
49
huisarts op dat de heer Meijer wat moeilijk en traag formuleert. Soms haalt hij
de woorden door elkaar. Hij neemt nauwelijks spontaan deel aan het gesprek,
dat grotendeels langs hem heen lijkt te gaan. Soms doezelt hij even weg.
50
TAAK 9: EEN DRUK KIND
Sam is een 5-jarige kleuter. Het is een heel druk jongetje, en soms zijn de
ouders de radeloosheid nabij. Hij is verwezen naar de kinderpsychiater door
het Audiologisch Centrum, wegens problemen thuis en op school. De ouders
hopen vurig dat de kinderpsychiater een oplossing heeft.
Hij leeft met zijn twee (biologische) ouders en zijn oudere zus in een gezin
waar verder geen problemen zijn. Hij bezoekt groep 1 van de basisschool,
maar werd wegens zijn druk gedrag aangemeld voor de IOBK school.
De bevindingen van het intake-verslag worden hieronder weergegeven:
Probleem-anamnese
De ouders vertelden dat Sam vanaf zuigelingenleeftijd altijd een druk kind is
geweest. Op peuterleeftijd was hij bijzonder druk en kon zich zelden langer
dan een minuut met hetzelfde bezighouden, waardoor hij nooit echt tot spel
kwam. De ouders dachten lang dat dit kwam omdat hij moeilijk kon
communiceren, aangezien zijn taalontwikkeling vertraagd was. Zij merkten
een beperkte verbetering op nadat de trommelvliesbuisjes geplaatst werden.
Toch bleef hij zeer impulsief en druk. Dit gedrag vormt zowel thuis als op
school een probleem. Hij eist zeer veel aandacht van de ouders en de
leerkrachten.
Onder meer vertellen de ouders dat Sam erg impulsief is: hij kent geen
gevaar, loopt zomaar de straat op en gaat op allerlei prikkels in. Sam heeft
moeite om zich te concentreren. Een spel houdt hij niet lang vol en hij kan
zich nu nog steeds moeilijk met iets bezighouden. Wanneer Sam televisie kijkt
moet hij zeer moe zijn wil hij langere tijd blijven zitten. Meestal neemt hij een
stuk speelgoed mee voor de televisie en speelt en kijkt tegelijkertijd televisie.
Sam gaat graag naar school en heeft er voldoende vriendjes. Meestal is hij de
leider van het groepje. De moeder merkt op dat hij uitsluitend met drukke
kinderen speelt. In de klas is hij vaak storend: hij rent rond, houdt zich niet
aan regels en opdrachten, maakt kleine taakjes nooit af. Het valt de juffrouw
op dat ondanks het feit dat zij regels en opdrachten al tientallen malen heeft
herhaald, en Sam bij gericht navragen de regels meestal kan nazeggen, hij
toch zeer weinig lijkt te leren. Hij blijft de regels overschrijden en houdt zich
niet aan de opdrachten.
Zowel thuis als op school maakt Sam vaak dingen stuk. Aan tafel gooit hij
vaak dingen om als hij iets wil nemen en de omgeving van zijn bord lijkt een
waar slagveld.
Op school is het onhandig gedrag van Sam na een tijd als onwil beschouwd,
en hij wordt vaak ten onrechte beschuldigd als er in de klas iets stuk is of
verdwenen is.
Sam wordt ’s nachts verschillende malen wakker. Hij slaapt zeer onrustig.
Toen hij kleiner was maakte hij ’s nachts zijn ouders wakker en nu hebben wij
een matrasje in hun kamer gelegd waar hij slaapt als hij ’s nachts te onrustig
is.
51
Ontwikkelingsanamnese en eerdere hulpverlening
De zwangerschap en de geboorte verliepen probleemloos. Sam was à terme
en hard een geboortegewicht van 3000 gram. Hij heeft de eerste twee
maanden veel gehuild. Dit werd aan de voeding geweten. Er werd om die
reden van voeding veranderd, maar volgens de moeder bracht dit geen
verbetering. Na die tijd was Sam een vrij gemakkelijke baby, maar wel wat
druk. Hij werd niet graag lang geknuffeld.
Sam kon zitten toen hij 9 maanden oud was, kroop met 11 maanden en kon
lopen met 15 maanden. Ook de andere mijlpalen van de motorische
ontwikkeling verliepen volgens de moeder normaal. Wel ontwikkelde de
spraak zich bij Sam trager. Zijn eerste woordjes sprak hij pas met 2 jaar. De
verdere taalontwikkeling verliep ook moeilijk waarbij hij steeds letters uit
woorden wegliet of verdraaide. Dit probleem heeft hij nog, ondanks veel
correcties van zijn taal.
De zindelijkheidstraining verliep normaal. De ontwikkeling van spel en fantasie
verliep moeizaam: Sam had wel fantasieën, maar het is hem nooit gelukt
langer dan een paar minuten met hetzelfde te spelen.
De ontwikkeling van het sociaal contact verliep leeftijdsadequaat.
Wegens de taal- en spraakontwikkelingsstoornissen werd Sam op de leeftijd
van 4,5 jaar verwezen naar de KNO-arts. Een gehoortest toonde beiderzijds
een significante gehoorsdaling aan t.g.v. recidiverende otitis media in het
verleden. Er werden trommelvliesbuisjes geplaatst. Wegens zijn
taalontwikkelingsvertraging werd Sam toen verwezen naar het Audiologisch
Centrum. Hier viel op dat hij zich ongewoon slecht kon concentreren, ook voor
een kleutel met een gehoordaling. Psychodiagnostisch onderzoek toonde ook
aan dat niet alleen zijn taal-/spraakontwikkeling vertraagd was, maar zijn
algehele cognitieve ontwikkeling benedengemiddeld was. Het Audiologisch
Centrum verwees Sam naar de polikliniek Kinderpsychiatrie, omdat men
dacht dat de concentratie- en gedragsproblemen van Sam zijn functioneren
en ontwikkeling meer hinderden dan zijn vertraagde taal-/spraakontwikkeling.
Kinderpsychiatrisch onderzoek
Sam is een vrolijk jongetje met een normale fysionomie. Tijdens het gesprek
met de ouders kan Sam zich moeilijk bezighouden met het aangeboden
speelgoed. Hij is druk en vertoont bijna voortdurend grensoverschrijdend
gedrag. Zijn sociaal contact is adequaat. Zijn verbale communicatie is echter
wat beperkt: hij begrijpt alleen zeer korte zinnen en maakt zelf nog veel
onjuiste zinnen en heeft spraakproblemen.
Zijn globale cognitieve ontwikkeling schatten wij klinisch op 4,5 jaar, bij een
kalenderleeftijd van 5,5 jaar.
De stemming van Sam is goed.
Als Sam een verhaal vertelt springt hij voortdurend van de hak op de tak en hij
is moeilijk te volgen. Er komen echter geen vreemde elementen in voor.
Als wij hem vragen wat te tekenen komt hij uit zichzelf niet verder dan wat
gekrabbel. Door hem goed te structureren (de opdracht stap voor stap globaal
begeleiden) kan hij een ‘kopvoeter’ tekenen. Meer details tekenen lukt hem
echter niet.
Zijn grote interesse gaat uit naar de stoffen bal in de onderzoekkamer.
52
Bij het balspel valt op dat hij een goede motoriek en coördinatie heeft. Hij
schopt de bal vaak en hard tegen het plafond. Dit gedrag wordt herhaaldelijk
gecorrigeerd, maar het herhaalt zich even later.
Bij fantasiespel (bijv. Met poppenkastpoppen) komt hij wel tot elementaire
fantasieën maar niet tot een elementair verhaal en kan dit ook niet volgen als
de onderzoeker het structureert.
53
TAAK 10: “MEDICIJNEN WERKEN ALTIJD”
Casus 10a
Op een congres over affectieve stoornissen (in Glasgow) bespreekt een
psychiater uit Athene met een lokale collega een casus van een patiënt
(DSM-IV: MDD-R) die maar niet op SSRI’s wil reageren. De Schotse collega
vraagt ondermeer hoe de therapietrouw van de patiënt is. De Griekse
psychiater legt uit dat hij vele farmacokinetische en farmacodynamische
mogelijkheden heeft nagegaan, maar nergens een definitieve vinger achter
heeft kunnen krijgen. De Schotse collega wijst hem vervolgens op het feit dat
een polymorfisme van de 5-HT2C receptor (cys23ser) mogelijk zijn
bevindingen kan verklaren.
Casus 10b
Een 20-jarige man werd door de huisarts behandeld wegens een in enkele
weken ontwikkeld paranoïd-hallucinatoir syndroom (PHS). Zijn
voorgeschiedenis was blanco. Hij kreeg zuclopentixol toegediend in een
opstijgende dosis van 20 naar 50 mg daags. Na enkele dagen ontstonden
ernstige, dystone bewegingsstoornissen van de spieren van nek, hals en
extremiteiten.
Patiënt werd hiervoor opgenomen in het ziekenhuis. De zuclopentixol werd
gestopt en hij werd behandeld met 2 ampullen biperideen intramusculair,
waarna snel verbetering optrad. De psychose nam toe in ernst. Angst en
onrust werden bestreden met hoge doses benzodiazepinen, de psychotische
verschijnselen namen niet af. Patiënt kreeg enkele intramusculaire injecties
met 10 mg haloperidol, waarop de psychose verbeterde en geen
parkinsonistische verschijnselen optraden. Hierop kreeg hij een depot injectie
met 100 mg haloperidol-decanoaat. De psychose verbeterde, maar na 3
dagen kreeg patiënt gegeneraliseerde spierrigiditeit, spraak- en
slikstoornissen, speekselvloed en hij transpireerde hevig. De temperatuur is
39 graden Celsius. Het CPK in het bloed was sterk verhoogd en er waren
lichte leverfunctiestoornissen. Onderzoek van de liquor toonde geen
afwijkingen, met name een normaal HVA en een CT-scan was niet afwijkend.
De diagnose werd gesteld op maligne neurolepticumsyndroom en betrokkene
werd met succes behandeld met bromocriptine. Zijn behandelaars vragen zich
af of hij nog wel haloperidol moet krijgen. Maar wat zijn de alternatieven?
Casus 10c
Een 65-jarige vrouw werd getroffen door een linkszijdige hemiplegie,
veroorzaakt door een embolie in het art. cerebri mediagebied, op basis van
paroxismaal atriumfibrilleren. Zij kreeg acenocoumarol als
thromboseprophylaxe toegediend. Enkele weken later uitte patiënte zich
ernstig depressief, waarop zij fluvoxamine kreeg voorgeschreven. De INR
nam sterk toe, zodat de dosering acenocoumarol moest worden aangepast.
54
TAAK 11: MOEILIJKE BESLISSINGEN
11A:
Marieke is een peuter van 2 jaar oud. Zij is vanaf haar geboorte, ten gevolge
van een geboortetrauma, geestelijk en lichamelijk gehandicapt. Zij
functioneert op laag imbeciel niveau en is in ernstige mate spastisch. De
verzorging van Marieke kost per dag veel tijd. Met name het eten vergt veel
tijd. Erger is dat zij regelmatig na het eten braakt. Wassen en aankleden
nemen ook veel tijd in beslag. Elke dag doet haar moeder thuis oefeningen
met haar en driemaal per week gaat zij met Marieke naar de fysiotherapeut.
Marieke is de hele dag thuis. Als haar moeder weg moet, komt de buurvrouw
een uurtje opletten. De vader is door zijn werk als vertegenwoordiger veel van
huis. Er zijn geen andere kinderen. Regelmatig, zo eens in de twee weken,
loopt de wijkverpleegkundige even binnen. Ook met de medewerker van de
SPeD (Sociaal Pedagogische Dienst) bestaat een goed contact. De moeder
van Marieke komt naar de huisarts en zegt: “Ik houd dit niet meer vol zo, ik
voel me overbelast met de zorg voor Marieke, ik hou dit zo niet meer vol…”.
11B:
Trees is een zwakbegaafde vrouw van 22 jaar oud. Zij woont sinds drie jaar in
het Gezinsvervangend Tehuis "De Bleek". Overdag bezoekt zij de sociale
werkplaats. Zij is dik bevriend met John, die 24 jaar oud is en in hetzelfde
G.V.T. woont en ook dezelfde werkplaats bezoekt. Trees is dol op baby's en
haar hartewens is zelf een baby te hebben. Toen zij voor een onderzoek
i.v.m. de pil naar de huisarts werd gestuurd heeft zij aan de huisarts laten
blijken een baby te willen. Mede gezien de vriendschap met John willen de
ouders van Trees dat zij gesteriliseerd wordt. De leiding van het G.V.T. is het
met de ouders eens dat sterilisatie een goede zaak zou zijn, maar Trees wil
een baby....
11C:
Een krantenbericht:
“Op 8 juli werd een de 50- jarige zwerver door de spoorwegpolitie bij het
Leger des Heils in Maastricht afgeleverd. De man had een dag eerder in
Heerlen al voor overlast gezorgd en had in de trein naar Maastricht reizigers
lastiggevallen. Na enkele uren in een Maastrichtse politiecel te hebben
doorgebracht, wilde hij weer op de trein naar Heerlen stappen. Op het station
in Maastricht maakte hij echter opnieuw problemen. De spoorwegpolitie
bracht hem naar de RIAGG.
De RIAGG in Maastricht kon hem niet opnemen. In het inloophuis van het
Leger des Heils werd de man al snel agressief, gooide met het servies,
maakte slapende mensen wakker en deelde klappen uit. Volgens de majoor
van het Leger des Heils maakte hij een verwarde indruk. Twee agenten van
het politiebureau haalden de zwerver op en zetten hem af in de buurt van het
station. Toen de man daar weer mensen lastig viel, besloten de agenten, naar
eigen zeggen in overleg met de man, om hem naar het stadspark te brengen.
Hij belandde in een vijver en werd na pas na twintig minuten door een
voorbijganger ontdekt. De man raakte in een coma en overleed afgelopen
zaterdag in het ziekenhuis.
55
Een woordvoerder van de RIAGG lichtte toe dat de man die dag al twee keer
op crisisopvang is gezien. Hij wilde niet worden behandeld. Omdat een
gedwongen opname op dat moment niet aan de orde was heeft de RIAGG
hem weer laten gaan. Volgens de Riagg medewerker is de Wet Bijzondere
Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen volstrekt ontoereikend. “Als
iemand niet gek genoeg is valt hij tussen wal en schip. Dan wordt de politie
uiteindelijk stoffer en blik van de samenleving.”
56
LEERMIDDELEN
57
VIDEOMATERIAAL
Op het studielandschap vind je een aantal voor dit blok relevante video’s. In
het bijzonder noemen wij:
-
-
Depressie en behandelingsstrategieën, 1994, 43 min., SL V2355
Stemmen en wanen: een film over schizofrenie, 1993, 30 min., SL
V2302
Knoeien in de hersenpan, 1997, 38 min., SL V2727. Deze videoband
gaat over depressieve patiënten die "uitbehandeld" zijn en gevolgd
worden voor tijdens en na hun operatie.
Verborgen triestheid, anorexia en boulimia, 1994, 27 min., SL V2460. Bij
deze videoband hoort een brochure.
Anders dan voorheen, een drieluik over dementie, 1994, 38 min., SL
V2631
Verslaafd aan genot (V2960)
Vrij van verslaving, 1998, 25 min., SL V2961
Daarnaast kunnen wij je ook aanraden om in de bibliotheek van Vijverdal een
aantal interessante video’s te gaan zien. Een deel bevat
patiëntendemonstraties (bijv. video’s no. 2, 27, 30, 39 en 40), andere zijn
handleidingen voor de psychiatrische anamnese (video’s 18-22) of laten
bepaalde therapievormen zien (bijv. no. 6-8).
COMPUTER ONDERSTEUNEND ONDERWIJS
Om je kennis en inzichten op het gebied van de psychopathologie te toetsen,
kun je gebruik maken van dit interactieve zelfevaluatie-programma.
Een aantal psychiatrische casussen, die speciaal voor dit blok door de
planningsgroep werd geselecteerd, wordt hierin aan je gepresenteerd met de
vraag hoe je zou handelen in de beschreven situatie. De casussen zijn alle
aan de praktijk ontleend, dus niet verzonnen. Je beslissingen worden
onmiddellijk geëvalueerd: zijn ze adequaat of juist funest?
Met de gegeven feedback kun je dan gericht verder studeren.
De kerngroep heeft een grote behoefte aan jullie feedback op dit programma
en zal er dan ook in de programma-evaluatie expliciet naar vragen. Het
ontwikkelen van leermiddelen zoals deze heeft tal van voordelen voor de
gebruiker, doch voor de producent betekent het zeer veel werk om te komen
tot het eindproduct. De vraag is dus:
Loont het de moeite om dit programma uit te breiden? Veel zal afhangen van
het “consumenten-oordeel”; van jullie dus. De ervaring met soortgelijke
programma’s is vaak, dat hiervan mondjesmaat gebruik wordt gemaakt, doch
dat de gebruikers er doorgaans tevreden over zijn.
We doen dus een beroep op jullie om dit programma te gebruiken en ons bij
de programma-evaluatie van de broodnodige feedback te voorzien.
58
Om van het programma gebruik te kunnen maken log je op een van de
computers van de COO zaal (nivo 3 van het Studielandschap) in met: ‘cct’.
Een password is niet nodig. In het vervolgens verschijnende keuzemenu klik
je dan op: ‘blok 3.4”. De rest wijst zichzelf.
Het programma doorloop je binnen een half uur, exclusief het inventariseren
van de eigen leerpunten naar aanleiding van de gegeven feedback. Het
programma is gedurende de gehele blokperiode beschikbaar; wij adviseren,
ten behoeve van een optimaal rendement, het gebruik gedurende de laatste
weken van het blok.
LITERATUUR
Aangeraden leerboek(en)
H.J. Kaplan en B.J. Saddock, Modern Synopsis of comprehensive Textbook
of psychiatry. Williams en Wilkens, vanaf 7th. ed., 1994 (SL).
E. Griez, A. Honig, J. van Os en F.R.J Verhey: Beknopte Psychiatrie. Van
Gorcum Assen-Maastricht, 1998 (SL).
LITERATUUR PER TAAK
TAAK 1: MET ZIEKTEVERLOF
 J.J.L. van der Klink. Psychische problemen en de werksituatie. Handboek
voor sociaal-medische begeleiding. NIA, Amsterdam, 1993.
 M. Kompier en F. Marcelissen. Handboek werkstress: systematische
aanpak voor de bedrijfspraktijk. NIA, Amsterdam, 1990.
 W. Schaufeli. Opgebrand: Over de achtergronden van werkstress bij
contactuele beroepen – het burnout syndroom. Ad. Donker, Rotterdam,
1990.
 A.J.M. Schmidt. De Psychologie van Overspanning. Boom, Amsterdam,
2000.
 C.A.P. Schröer Ziekteverzuim wegens overspanning. Universitaire Pers,
Maastricht, 1993.
TAAK 2: EEN PRAKTIJKGEVAL
 Griez et al (Beknopte Psychiatrie) en andere leerboeken.
 Kaplan en Saddock’s Synopsis of Psychiatry.
TAAK 3 : OP HET RIAGG SPREEKUUR
 H.T. van der Molen, S. Perreijn & M.A. van den Hout. Klinische
Psychologie. Theorieen en Psychopathologie. Wolters-Noordhoff,
Groningen, 1997.
 P. Emmelkamp, T. Bouman & A. Scholing. Angst, fobieen en dwang:
diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem,
1995.
59
TAAK 4: DE IJSBERG ONDER HET TOPJE
 Van Os J., 'Indicatoren en cijfers', in : Naar een geestelijk gezonde
samenleving, De Hert M, Van den Broucke S. en Van Nuffel R. (eds.),
Diegem, Kluwer, 2000, 71-86, ISBN 90-5005836141.
 Hosman, C., ‘Naar een geestelijk gezonde samenleving’, in: Naar een
geestelijk gezonde samenleving, De Hert M, Van den Broucke S. en
Van Nuffel R. (eds.), Diegem, Kluwer, 2000, 71-86, ISBN 905005836141.
TAAK 5: CURE & CARE
 Griez et al, 1999 Beknopte psychiatrie, 2e editie.
 Kaplan and Saddock (laatste druk), schizofrenie hoofdstuk.
TAAK 6: CLARA
 Van Ree & de Vries (zie blokboek – SL WM 63):
persoonlijkheidsproblematiek in (huis)artspraktijk (p35 e.v. en hoofdstuk
11).
 Tilburg Wv, van den Brink W, A Artnz (red.). Behandelstrategieën bij de
borderline persoonlijkheidsstoornis. Cur en care development. Bohn,
Stafleu en van Loghum, Houten 1998.
 Smeet G. et al. Klinische Psychologie : diagnostiek en therapie (SL WM
105). Overzicht van borderline behandelmogelijkheden.
 Van der Molen H. et al (1997) Klinische Psychologie: theorieen en
psychopathologie (SL WM 105).
TAAK 7: VERSLAVINGSPROBLEMEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK
 Minjon B, Wolters RDF Hulpverlening bij verslavingsproblemen. Samson,
Alphen aan den Rijn, 1988 Bevat de benodigde informatie over de psychosociale factoren die tot verslaving leiden en deze in stand houden, over de
herkenning van verslavingsproblemen, de behandelingsmogelijkheden en methodieken.
 Spruit IP Jaarboek verslaving 1996: over gebruik en zorg. Bohn Stafleu
Van Loghum, Houten, 1997 Geeft een overzicht en interpretatie van de
omvang en trends in de omvang van middelengebruik en de gevolgen van
middelengebruik met speciale aandacht voor jongeren.
 Van Ree & de Vries (1996) Hoofdstuk 12 (druggebruik en
drugverslavingen) en hoofdstuk 13 (Alcoholmisbruik en -verslaving). - SL
WM 63 -.
 Epen J.H. van (1998) Drugsverslaving en alcoholisme : kennis en
achtergronden voor hulpverleners. - SL HV 5801-.
 Epstein EE (2001) Classification of alcohol-related problems and
dependence. Hoofdstuk 4 in: Heather N, Peters TJ, Stockwell T
International handbook of alcohol dependence and problems (Chichester
[etc.] : Wiley) - SG HV 5275 -.
TAAK 8: HERSENWERK?
 Heeren TJ, Kat MG, Stek L. Ouderenpsychiatrie. 1997 Utrecht Bunge.
Hoofdstuk stemmingsstoornissen (van Beekman et al) en hoofdstuk
cognitieve stoornissen (Verhey FRJ).
60
TAAK 9: EEN DRUK KIND
 J.H.R. Sanders-Woudstra en F.C.Verhulst : kinder- en jeugdpsychiatrie
deel I: psychopathologie en behandeling. Hoofdstuk V.2. van Gorcum
1996.
 Kohnstamm E: kleine ontwikkelingspschychologie deel I: het jonge kind.
 F.C. Verhulst, Inleiding in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Van Gorcum,
Assen, 1994 (SL).
 M.B Melvin Lewis: Child and adolescent psychiatry. A comprehensive
textbook. Hoofdstuk 50. Williams & Wilkins, Baltimore etc, 1996.
 R.A. Barkley: Diagnose ADHD. Een gids voor ouders en hulpverleners.
Swets & Zeitlinger b.v., Lisse, 1997.
TAAK 10: ”MEDICIJNEN WERKEN ALTIJD”
 Sitsen JMA, Breimer DD, Cools AR, Saxena PR, Smits JFM, Wimersma
Greidanus TjB (red): Farmacologie. 1996, Uitgeverij Bunge, Utrecht.
ISBN:9063482191.
 Manji HK, Drevets WC and Charney DS. The cellular neurobiology of
depression. Nature Medicine 7(5): 541-547, 2001.
 Lerer B et al. Variability of the 5-HT2C receptor cys23ser polymorphism
among European populations and vulnerability to affective disorder.
Molecular Psychiatry 6: 579-585, 2001.
TAAK 11: MOEILIJKE BESLISSINGEN
 Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht, deel I, Rechten van mensen in
de gezondheidszorg, vierde, geheel herziene druk, Bohn Stafleu Van
Loghum, Houten/Diegem, 2000.
 Pols J. Dwang en rechtvaardigheid in de BOPZ: dilemma’s in de praktijk,
MGv, nr 6/7, 1994, p. 635-650.
 Keurentjes RBM. De Wet BOPZ, De betekenis voor de
beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg, derde, gewijzigde
druk, Koninklijke Vermande, Lelystad, 1999.
 Inspectie voor gezondheidszorg: sterilisatie bij mensen met een
verstandelijke handicap (herzien advies) . IGZ bulletin Den Haag 1998.
 Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and
Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte
zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk I-5 Van
patiënt naar burger, een lange weg, pg. 1-23. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg.
 Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and
Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte
zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk II-1
Vroegdiagnostiek en (primaire en secundair) preventie, pg. 1-26.
Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
 Horn G ten, Buntinx W, Coolen J, Klapwijk E, Leeuwen W van and
Zijderveld B van. (1997-2001) Handboek Mogelijkheden. Vraaggerichte
zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Hoofdstuk DOC
Internetsites, pg. 2-22. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
61
62
ZELFEVALUATIE
63
ZELFEVALUATIEVRAGEN
Men onderscheidt in de geneeskunde primaire, secundaire en tertiaire
preventie. De behandeling van tardieve dyskinesie in het kader van
schizofrenie is een voorbeeld van één van deze drie. Dit is:
1.
- tertiaire preventie.
Men onderscheidt in de geneeskunde primaire, secundaire en tertiaire
preventie. Preventie van suïcide bij een patiënt met depressie is een
voorbeeld van één van deze drie. Dit is:
2.
- tertiaire preventie.
De life-time prevalentie in Nederland van auditieve hallucinaties in de
algemene populatie is verschillend van die van de life-time prevalentie van
schizofrenie. De prevalentie van auditieve hallucinaties is:
3.
- minstens tweemaal zo hoog
Sommige stoornissen zoals gedefinieerd in de DSM-IV komen veel vaker
samen voor dan op grond van het toeval zou mogen worden verwacht. Dit
verschijnsel staat bekend als:
4.
- co-morbiditeit.
5.
Een voorbeeld van het gelijktijdig aanwezig zijn van twee
psychiatrische stoornissen is de schizo-affectieve stoornis.
Het filtermodel van Goldberg and Huxley onderscheidt vijf niveaus van
psychiatrische morbiditeit. De diagnostische vaardigheid van de huisarts is
een belangrijke factor in één van deze filters. Dit is:
6.
- het tweede filter.
Een belangrijke schakel in het herkennen van psychiatrische morbiditeit is de
patiënt zelf. Een kenmerk van een psychiatrische stoornis is dat deze het
hulpzoekgedrag van de patiënt:
7.
- belemmert.
Stigmatisering van een psychiatrische patiënt is positief geassocieerd met een
aantal factoren. Hiertoe behoort:
8.
- zichtbaarheid van het afwijkende gedrag
In de praktijk kennen psychiaters in meerdere of mindere mate belang aan
labelling als verklaring voor het optreden van psychiatrische stoornissen.
Thomas Szasz stelt dat dergelijke stoornissen:
9.
- alleen bestaan omdat ze zo worden gelabeld.
Labelling theorie onderscheidt primaire en secundaire deviantie. Hospitalisatie
of institutionalisatie is een gevolg van één van beide. Dit is:
10.
- secundaire deviantie.
64
Subtoets II: Angst/RIAGG
De 'amfetamine-psychose' wordt veroorzaakt door overactiviteit van.een
bepaald systeem. Dit is:
11.
het GABA-nerge systeem.De anxiolytische werking van
benzodiazepinen berust op een beïnvloeding van de binding van
gamma amino boterzuur (GABA) aan zijn receptor.
12.
-De benzodiazepine bindingsplaats overlapt met de GABA
bindingsplaats
Een deel van de patiënten met een somatisatiestoornis voldoen ook aan de
criteria voor een andere psychiatrische stoornis. Dit is:
13.
- de meerderheid
Dhr. T. stottert. Hij vermijdt telefoongesprekken en alle situaties waar hij in het
openbaar moet spreken. De meest waarschijnlijke diagnose is:
14.
- sociale fobie.
Volgens de leertheorie wordt agorafobie door een bepaald proces in stand
gehouden. Dit is:
 - operante conditionering
Bij een somatisatiestoornis zijn de klachten in de meerderheid der gevallen
vóór een bepaalde leeftijd begonnen. Deze leeftijd is:
16.
- 30e jaar
Een kenmerk van compulsief gedrag in een obsessief-compulsieve stoornis
is:
17.
- het chaotische, niet doelgerichte karakter ervan.
In de DSM-IV wordt de obsessief compulsieve stoornis gerekend tot een
bepaalde categorie. Dit is:
18.
- de categorie angststoornissen.
Een jaar geleden kreeg de vader van dhr. A een dodelijk hartinfarct. Dhr. A.,
die een stevige roker is en bovendien 15 kilo te zwaar, maakt zich sindsdien
ernstig zorgen dat het met hem ook zo zal aflopen; maar hij kan het roken niet
laten en afvallen lukt ook niet. Hij besluit nu de huisarts te bezoeken.Op grond
van deze gegevens stelt de huisarts de diagnose hypochondrie.
19.
- Deze diagnose is correct.
Psychische klachten kunnen als ego-syntoon (realistisch, terecht, zinvol en
volkomen gerechtvaardigd) of als ego-dystoon (niet realistisch, onterecht,
onredelijk, vreemd) worden ervaren. In de meerderheid der gevallen geldt:
20.
- Bij een obsessief-compulsief toestandsbeeld ligt het accent op egodystonie.
21.
- Bij een depressief toestandsbeeld het accent op ego-syntonie.
22.
- Bij een fobie het accent op ego-syntonie.
65
Subtoets III: Depressie/Bipolair
De therapeutische effecten van tricyclische antidepressivum treden op na een
bepaalde periode. De latentietijd voor een therapeutisch effect ligt
23.
- dichterbij een periode van dagen dan van weken.
Volgens de DSM-IV kriteria voor een bipolaire stoornis van het "rapid cycling"
type moet minimaal een bepaald aantal episoden per jaar aanwezig zijn. Dit
aantal is:
24.
- twee.
25.
In de DSM-IV-classificatie wordt Major Depressive Disorder with
Melancholia gebruikt voor een depressieve stoornis met psychotische
kenmerken.
Er bestaan verschillende factoren waardoor een manie geluxeerd kan worden.
Tot deze factoren behoort:
26.
- Teveel slapen
27.
- Het gebruik van lithiumcarbonaat
28.
- Het gebruik van een antidepressivum
De DSM maakt onderscheid tussen een bipolaire stoornis en een
schizoaffectieve stoornis. Het verschil is dat bij de schizoaffectieve stoornis:
29.
- de manische en depressieve episoden gepaard gaan met
psychotische symptomen.
30.
- niet alleen voldaan wordt aan de criteria van een stemmingsstoornis
maar ook aan de criteria van schizofrenie.
Tot de depressieve symptomen die meetellen voor de specificatie 'met vitale
kenmerken' behoort:
31.
- Inslaapproblemen
32.
- Gewichtsverlies
Een 34-jarige vrouw is 11 maanden geleden gescheiden van haar
echtgenoot. In de periode hierop volgend, heeft ze een depressieve stoornis
ontwikkeld. Haar huisarts heeft haar doorverwezen naar de RIAGG omdat ze
geen antidepressieve medicatie wil gebruiken. De psychiater bij de RIAGG
heeft de vrouw nu geïndiceerd voor interpersoonlijke psychotherapie (IPT).
33.
- Dit is een correct besluit.
34.
Antidepressieve medicatie is in de acute behandelingsfase van een
depressieve stoornis met stemmingscongruente psychotische
kenmerken meer geïndiceerd dan kortdurende psychotherapieën.
De voorkeursbehandeling van een depressieve episode bij een patiënt met
een bipolaire stoornis type 1 is:
35.
- een anti-depressivum.
66
Een patiënt presenteert zich bij een RIAGG met een depressieve episode met
vitale kenmerken. Tijdens de anamnese wordt het duidelijk dat er zich in het
verleden een hypomane episode heeft voorgedaan. De verdere
psychiatrische voorgeschiedenis is blanco.
36.
-Volgens de criteria van de DSM-IV, gaat het in dit geval om een
bipolaire stoornis type 2.
Het meemaken van een ernstige life-event is een risicofactor voor de
ontwikkeling van:
37.
- een depressieve stoornis.
38.
Het aanwezig zijn van suïcidegedachten bij een depressieve patiënt
vormen een absolute indicatie voor een klinische behandeling.
39.
Cognitieve therapie is effectief bij de behandeling van een depressieve
stoornis.
Een 34-jarige man is door zijn huisarts succesvol met een antidepressivum
behandeld vanwege een eerste depressieve episode. De patiënt dient deze
medicatie nog een bepaalde periode te continueren. Deze periode ligt dichter
bij de:
40.
- 6 dan de 3 maanden.
Subtoets IV: Overspanning
Meneer van Zandvoort zit al vier weken overspannen thuis. Op verzoek van
de verzekeringsarts consulteert hij nu de huisarts. In het gesprek wordt
duidelijk dat hij voldoet aan de (DSM-IV-) criteria voor depressie.
41.
- Voor de zorg van de huisarts is de diagnose 'depressie' van groter
belang dan de diagnose 'overspannen'.
42.
Indien nadruk wordt gelegd op het diagnostiseren dan wel uitsluiten
van somatisatie, wordt somatisatie in de hand gewerkt.
43.
Volgens de NHG-Standaard depressie is bij een depressie in engere
zin medicamenteuze therapie noodzakelijk.
44.
De incidentie van surmenage in de Nederlandse huisartspraktijk ligt
eerder in de range van 50-62 dan 14-30 per 1000 per jaar.
45.
Surmenagepatiënten zijn in het algemeen minder ongerust over hun
gezondheid dan patiënten met spanningsklachten.
Tot de obligate criteria voor de diagnose 'aanpassingsstoornis' volgens DSMIV behoort:
46.
-de aanwezigheid van een psychosociale stressor
Burnout kan worden gezien als een proces of als een toestandbeeld. Gezien
als proces geldt:
67
47.
- Burnout en overspanning zijn synoniem.
Dhr. T. ziet het niet meer zitten, heeft geen fut, geen zin meer om iets te
ondernemen, niets interesseert hem meer. Hij is snel geprikkeld, verdraagt de
drukte om hem heen niet meer zo goed. Tot de differentiaal diagnose behoort:
48.
- een manisch toestandsbeeld.
49.
- overspanning
50.
- depressief toestandsbeeld
Subtoets V: Ontwikkelingsstoornis
51.
Vervallen
Traumatische ervaringen in de kinderjaren verhogen het risico op
psychiatrische stoornissen op latere leeftijd.
52.
- Dit geldt alleen voor DSM As-II stoornissen.
Volgens DSM-IV zijn de specifieke persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht
in drie clusters. De theatrale stoornis en de paranoïde stoornis horen hierbij
tot:
53.
- hetzelfde cluster.
Een bepaald percentage van de algemene Nederlandse bevolking voldoet
aan de DSM-IV criteria voor een borderlinestoornis. Dit percentage ligt:
54.
- dichter bij 5% dan bij 10%.
55.
Volgens de DSM-IV begint de antisociale persoonlijkheidsstoornis pas
ná de puberteit.
56.
De kans dat beide personen een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen
is groter bij monozygote dan bij dizygote tweelingen.
Bepaalde persoonlijkheidsstoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij
mannen. Hiertoe behoort:
57.
- obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
58.
- borderline persoonlijkheidsstoornis
59.
Instabiliteit in interpersoonlijke relaties is een kernsymptoom van de
borderline persoonlijkheidstoornis.
Een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van
iemand met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis doordat bij één van
beide magisch denken en bizar gedrag op de voorgrond treedt. Dit is bij:
60.
- een schizotypische persoonlijkheidsstoornis
In het ontstaan van `conduct disorders' spelen meerdere factoren een rol. Eén
van deze factoren is:
61.
- een vroege affectieve verwaarlozing.
68
Subtoets VI: Verslaving
Wanneer patiënten benzodiazepinen gebruiken in een therapeutische dosis
gedurende de periode van twee maanden dan zal een deel van hen
afhankelijk (dependent) worden.
62.
- Dit deel is groter dan 50%
Methadon wordt gebruikt bij de bestrijding van verslaving aan opiaten.
63.
- Methadon is een antagonist van morfine.
64.
De prevalentie van schizofrenie is bij Nederlandse drugsverslaafden
meer dan 2 maal zo hoog als in de normale Nederlandse populatie.
Verschillende hypothesen zijn ontwikkeld om de comorbiditeit van
drugsverslaafden te verklaren.
65.
- Een ervan is de zelfmedicatiehypothese.
Mevrouw Slaats komt zo'n acht keer per jaar bij de huisarts met wisselende
lichamelijke klachten en soms slaapproblemen. De huisarts kent haar als
zwaar op de hand en geneigd tot piekeren (ze heeft het ook niet gemakkelijk
gehad in haar leven). Nu vertelt ze dat ze zich eenzaam voelt sinds haar
dochter en schoonzoon naar het westen des lands zijn verhuisd (schoonzoon
werd overgeplaatst). Ze heeft altijd veel steun gehad van haar dochter en ze
zagen elkaar - tot de verhuizing - bijna elke dag.In het gesprek wordt duidelijk
dat mevrouw voldoet aan de (DSM-IV-) criteria voor depressie. Als de huisarts
begint over behandeling met medicijnen zegt mevrouw dat ze daar eigenlijk
voor komt. Met één of twee seresta'tjes (een benzodiazepine) per dag heeft
ze zich altijd goed kunnen redden. De huisarts zegt dat hij eigenlijk aan een
ander middel dacht, maar dat als mevrouw zich goed voelt met seresta, dit
ook kan.
66.
- Dit is een correct advies.
Het percentage personen dat ooit een suïcidepoging heeft ondernomen, ligt
bij gokverslaafden:
67.
- dichterbij 2% dan bij 20%.
Bij een bepaald deel van de alcoholafhankelijken treedt bij een
ziekenhuisopname, door het acuut staken van alcohol een
alcoholonthoudingsdelirium op. Het deel alcohol-afhankelijken bij wie zich dit
verschijnsel voordoet ligt dichter bij:
68.
- 5% dan 20%
Vaak wordt alcoholmisbruik van patiënten niet door de huisarts als zodanig
herkend. Langdurig overmatig alcoholgebruik kan tot vage lichamelijke
klachten leiden.
69.
- Aan de hand van een patroon van bepaalde vage lichamelijke
klachten kan de huisarts alcoholmisbruik herkennen.
69
Bij langdurig overmatig gebruik van bepaalde stoffen treedt tolerantie voor de
stof op. Bij tolerantie verschuift de dosis-respons curve naar een bepaalde
richting. Dit is:
70.
- naar rechts.
71.
Bij gebruik van cannabis treedt geen tolerantie op.
De tolerantie bij alcoholgebruik vindt plaats door verhoogde aanmaak van
een bepaald enzym. Dit is:
72.
-alcoholdehydrogenase
De zorg voor verslaafden is in Nederland gelegd bij de CAD's. Dit is een
voorbeeld van:
73.
- categorale hulpverlening.
Subtoets VII: Schizofrenie
Een van de bijwerkingen van antipsychotica is akathisie (bewegingsdrang
van de benen). Tot de medicamenten die deze bijwerking kunnen tegengaan
behoren:
74.
- propanolol.
75.
Tot deze vertegenwoordigers behoort de mentor.
De rechter kan via het afgeven van een voorlopige machtiging bepalen dat
een patiënt gedwongen wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De
voorlopige machtiging geldt voor een bepaalde termijn.
76.
- Deze termijn bedraagt één jaar.
De patiënt is reeds in een psychiatrisch ziekenhuis gedwongen opgenomen.
De echtgenoot van de patiënt wil een verzoek indienen gericht op het
verkrijgen van een voorlopige machtiging (die ertoe strekt om het verblijf te
doen voortzetten).De Wet BOPZ bepaalt wie over de voorlopige machtiging
beslist.
77.
- Dit is de rechter.
De patiënt is reeds in een psychiatrisch ziekenhuis gedwongen opgenomen.
De echtgenoot van de patiënt wil een verzoek indienen gericht op het
verkrijgen van een voorlopige machtiging (die ertoe strekt om het verblijf te
doen voortzetten).De Wet BOPZ bepaalt bij wie de voorlopige machtiging
moet worden ingediend.
78.
- In deze situatie is het volgens de BOPZ mogelijk de persoon tegen
zijn wil vast te houden.
79.
Lange termijn cohortstudies tonen aan dat meer dan de helft van de
patiënten met schizofrenie op termijn aanmerkelijk verbetert.
80.
In het diathese-stress model van schizofrenie wordt een stressvolle
gebeurtenis - in de zin van een major life event - als één van de
belangrijke oorzaken van schizofrenie beschouwd.
70
81.
Het doormaken van een manische episode gedurende de adolescentie
sluit een schizofrene stoornis in het verdere beloop uit.
82.
Betrekkingsideeën zijn waarnemingsstoornissen.
Sommige stoornissen staan bij de gedesorganiseerde vorm van schizofrenie
meer op de voorgrond dan bij andere vormen van schizofrenie. Een voorbeeld
van een dergelijke stoornis is:
83.
-formele denkstoornissen
84.
Een paranoïde waanstoornis wordt gekenmerkt door akoestische
hallucinaties met een bedreigende inhoud.
Bij de intramusculaire toediening van neuroleptica zoals Haloperidol dient
men rekening te houden met bepaalde neurologische verschijnselen. Tot
deze symptomen behoort:
85.
- acute dystonie
In een middelgrote Nederlandse stad van 170.000 inwoners behandelt de
RIAGG 300 patiënten met een schizofrene stoornis en zijn er in het regionaal
APZ 100 patiënten met deze diagnose opgenomen. De regiomanager stelt
dat 80% van de schizofrene patiënten uit de regio in zorg zijn.
86.
- Zijn uitspraak is gefundeerd gezien de verwachte regionale
prevalentie voor schizofrenie.
Bij een bepaald type schizofrenie staat de preoccupatie met een of meer
wanen of frequente gehoorshallucinaties centraal. Dit is volgens de DSM-IV
bij:
87.
-schizofrenie van het gedesorganiseerde type.
Een 25 jarige man meldt zich bij de polikliniek psychiatrie met de klacht dat hij
stemmen hoort die hem de opdracht geven zich te melden bij het
vreemdelingenlegioen. De arts die hem spreekt concludeert dat er sprake is
van imperatieve hallucinaties.
88.
- Deze conclusie is terecht
De arts in bovenstaande casus besluit medicatie voor te schrijven. Een van de
volgende middelen zou hiervoor in aanmerking kunnen komen:
- Carbamazepine
- Clonazepam
- Lithiumcarbonaat
- Paroxetine
- Pipamperon
- Zuclopentixol
Eén van deze middelen is het middel van eerste keus. Dit is:
89.
- Clonazepam
71
Subtoets VIII: Psycho-organische bijw.
90.
Patiënten met mentale retardatie lopen meer risico op het krijgen van
een depressie dan personen zonder mentale retardatie.
91.
De oorzaak van mentale retardatie is per definitie aangeboren.
92.
Tot de eerste manifestatie van de ziekte van Alzheimer behoren
depressieve symptomen.
Patiënten met een autistische stoornis vertonen een achterstand op het
gebied van sociale interactie en/of communicatief taalgebruik en/of
symbolisch spelgedrag.
93.
Per definitie is dat reeds het geval voor hun derde jaar
Bepaalde geneesmiddelen kunnen een depressie versterken of in de hand
werken.
94.
Een voorbeeld daarvan is propanolol.
95.
De behandeling van de functionele depressie (major depression)
verschilt van die van de organische stemmingsstoornis.
96.
Bij tardieve dyskinesieën (dyskinesieën bij chronisch neurolepticagebruik) is behandeling met anti-cholinergisch werkende medicijnen
geïndiceerd.
97.
Bij catatone schizofrenieën staan psychomotore stoornissen per
definitie op de voorgrond.
98.
Positieve symptomen van schizofrenie zijn o.a.:
betrekkingswanen.
Tot de mogelijke oorzaken van een maligne neurolepticumsyndroom behoort:
99.
- het plotseling staken van levodopa
De kans dat een afsluitingshydrocephalus hoofdpijn veroorzaakt verschilt van
de kans dat een hydrocephalus door atrofie (='hydrocephalus ex vacuo')
hoofdpijn veroorzaakt.
100. -De kans dat een afsluitingshydrocephalus hoofdpijn veroorzaakt is
groter.
Tot de symptomen bij een maligne neurolepticumsyndroom behoort:
101. - spierrigiditeit.
Als een patiënt met een hersentumor braakt door intracraniële drukverhoging,
verschilt de frequentie 's morgens ten opzichte van 's avonds.
102. - De frequentie is ‘s morgens hoger dan 's avonds.
72
Subtoets IX: Geestelijke handicap
De BOPZ heeft onder meer betrekking op de onvrijwillige opneming in
psychiatrische en andere instellingen.
103. Tot deze andere instellingen behoren zwakzinnigeninrichtingen.
De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) regelt
de gedwongen opneming van personen in psychiatrische ziekenhuizen. Soms
zijn personen niet in staat hun bezwaar kenbaar te maken of van hun
bereidheid tot opneming blijk te geven.
104. - De regeling van de BOPZ omtrent de gedwongen opneming is ook
van toepassing op deze laatste categorie patiënten.
Iemand mag niet zomaar tegen zijn wil worden opgenomen in een
psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een zwakzinnigeninrichting of
verpleegtehuis. De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische
Ziekenhuizen (BOPZ) noemt voor een rechterlijke machtiging de volgende
criteria:
105. -betrokkene moet blijk van verzet tonen.
De rechtbank stelt een meerderjarige die vanwege zijn geestelijke stoornis
niet in staat is zijn belangen zelfstandig te behartigen onder curatele. Op de
taakuitoefening door de curator wordt toezicht gehouden door:.
106. - De kantonrechter
Een meerderjarige wilsonbekwame heeft een mentor toegewezen gekregen
door de rechter. Voor een gedwongen opneming in een psychiatrisch
ziekenhuis is de toestemming vereist van:.
107. -de mentor
108. De wettelijke bewindvoerder van een volwassen vrouw met een
verstandelijke handicap is bevoegd het besluit over een sterilisatie te
nemen.
Bij de medische behandeling van een persoon met een verstandelijke
handicap die handelingsonbekwaam is, dient over het behandelplan overlegd
te worden met een vertegenwoordiger. Deze vertegenwoordiger kan zijn:
109. - De curator
110. - De mentor
111. - De bewindvoerder
112. - Bij ontbreken van een wettelijke vertegenwoordiger de partner
Subtoets X: Kinderps. Druk kind
113.
Druk gedrag is meestal het gevolg van perinatale problemen.
14.
Druk gedrag wijst altijd op een kinder- en jeugdpsychiatrische
ontwikkelings-stoornis.
73
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) komt voor bij een bepaald
percentage van de Nederlandse jongeren. Dit percentage ligt dichter bij:
115. - 3% dan bij 6%.
116. Het is bewezen dat het geven van methylfenidaat (Ritalin) aan kinderen
met Attention Deficit Hyperactive Disorder, de prognose op volwassen
leeftijd significant verbetert.
Subtoets XI: Farmacotherapie
Catecholaminen dringen moeilijk vanuit het bloed de hersenen binnen.
Daarom worden zij ter plaatse gesynthetiseerd. l-DOPA is een precursor voor
dopamine. DOPA is ook precursor voor:
117. - noradrenaline.
Verschillende geneesmiddelen worden gebruikt bij de acute therapie voor
ernstige agitatie bij depressies.
118. - Tot deze geneesmiddelen behoren antipsychotica.
Catecholaminen worden afgebroken door enzymen: oxidering (MAO = monoamine-oxidase) en methylering (COMT = cathechol-o-methyl-transferase). Bij
de afbraak van catecholaminen zijn diverse enzymen betrokken, o.a.
monoamino-oxydase (MAO) en catechol-o-methyl-transferease (COMT).
De onderstaande reactie is gekatalyseerd door het enzym MAO:
119. - Substraat: R-CH2NH2 product: R-CH2COOH.
De heropname van noradrenaline in de synaps wordt door bepaalde stoffen
geremd. Tot deze stoffen behoort:
120. - imipramine.
Tot een van de bijwerkingen van antipsychotica behoren tardieve dyskinesiën.
121. - Deze bijwerkingen zijn te onderdrukken met een anti-Parkinson
middel.
Morfinegebruik leidt tot een verandering van de pupilgrootte.
122. - Dit is een vernauwing.
Clonidine leidt tot een vermindering van de ontwenningsverschijnselen bij
zowel heroïne- als alcoholdetoxificatie door stimulatie van presynaptische
adrenerge receptoren.
123. - Dit betreft Alfa 1-adrenerge receptoren.
Bij behandeling met morfine kunnen jeuk en een verhoogde huiddoorbloeding
optreden. Dit is te wijten aan het vrijkomen van:
124. - histamine.
74
Antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in hoogpotente en laagpotente
middelen. Er bestaat een verschil in de mate van sedatie die door middelen
uit deze twee groepen wordt geïnduceerd.
125. - Bij een equivalente dosering induceren laagpotente antipsychotica
een meer uitgesproken sedatie.
Gelijktijdig gebruik van een tricyclisch antidepressivum en een ander
geneesmiddel kan de plasmaspiegel van dat andere geneesmiddel verhogen.
Dit fenomeen treedt op door remming van:
126. -cytochroom P450.
Behalve voor hun analgetische werking kunnen opioïden ook worden gebruikt
als therapeuticum tegen
127. -hoest.
128. -obstipatie.
75
ANTWOORDSLEUTEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Juist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Juist
Juist
Vervallen
Onjuist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
76
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Onjuist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
Juist
Onjuist
Juist
Juist
Juist
Juist
Onjuist
AANTEKENINGEN
77