Bijlage 2_Onderzoeksverslag tbv Arbeidsmatige Dagbesteding

Onderzoeksverslag tbv Arbeidsmatige Dagbesteding
(Dit formulier met het aanmeldingsformulier aanleveren als er geen ander onderzoeksverslag, dat voor de
indicatie AD voldoende onderbouwing biedt, voorhanden is)
achternaam
roepnaam
adres
Algemeen
man / vrouw
voorletters
postcode
bsn-nummer
naam ouder /
verzorger / voogd
huidige school
begeleider
telefoonnummer
Bsn nummer ouder /
verzorger / voogd
instroomjaar
uitstroomjaar
geboortedatum
woonplaats
Inkomen
Dagbesteding
Huisvesting
Gezinsrelaties
Geestelijke gezondheid
Fysieke gezondheid
Verslaving
ADL-vaardigheden
Sociaal netwerk
Maatschappelijke participatie
Justitie
Document1 en inzet
volledig
zelfredzaam
voldoende
zelfredzaam
beperkt
zelfredzaam
niet zelfredzaam
Zelfredzaamheid
Matrix
actuele
problematiek
Praktische en maatschappelijke redzaamheid
Toelichting zelfredzaamheidsmatrix
Kandidaat ervaart knelpunten op één of meerdere levensdomeinen:
aandoening/status
Achtergrondinformatie over leerbaarheid, gedrag, motivatie
fysieke
beperking
Verstandelijke
beperking
psychische
beperking
cognitief
leervaardigheid
welke middelen
kunnen het
leerproces
ondersteunen
schoolverleden
2
IQ verbaal
IQ niet-verbaal
onderzoekjaar
werk-/
stage-ervaring
houdingsaspecten
persoonlijke
ontwikkeling
therapie
fysio
ja/nee
ergo
anders ja/nee namelijk:
ondersteunende
begeleiding extern
eventueel
noodzakelijke ADL op
de werkplek en
tijdens het vervoer
van een kandidaat,
noodzakelijke
aanpassing van de
werkplek.
beroepsinteresse /
mogelijkheden
motivatie beroep
overige
opmerkingen
3
ja/nee
logo ja/nee
uitstroom werken


Trajectplanning
Arbeidsmatige dagbesteding
Twijfel / Inzet oriëntatieperiode
stappen en doelen
(SMART)
onderbouwing
begeleiding op de
volgende aspecten
welke middelen
kunnen het
leerproces
ondersteunen
aanpassingen
datum
4
opgemaakt door
 mail dit document (inclusief het aanmeldformulier en eventuele andere bijlagen) naar:
[email protected]
5