Inschrijfformulier - Huisartsenpraktijk Balans

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Balans
Huisartsen: Mevr. Drs. J.M. van der Huizen (Praktijkhouder) & Mevr. Drs. C. van Wijngaarden-Timmermans
Geachte heer, mevrouw,
Alvorens u zich (met uw kinderen) inschrijft in onze praktijk hoort u het volgende te regelen:




U (en uw kinderen) dient/dienen uitgeschreven te zijn bij uw vorige huisarts;
U dient er voor te zorgen dat uw medische gegevens naar ons opgestuurd worden;
Het is verstandig de Zorgverzekeraar van uw inschrijving op de hoogte te stellen;
Attentie: Uw eventuele partner dient zich apart in te schrijven.
Nadat wij het zo volledig mogelijk ingevulde inschrijfformulier van u hebben ontvangen, wordt u zo
spoedig mogelijk ingeschreven.
Indien u een kennismakinggesprek wenst, kunt u hiervoor een afspraak maken.
1.Persoonlijke gegevens:
Naam:
Voorletter(s):
(en eventueel Meisjesnaam)
Geslacht: man / vrouw*
Identificatie:
paspoort/rijbewijs/identiteitskaart* Nr:
Burger service nummer (BSN):
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat: ongehuwd/gehuwd/gescheiden/samenwonend/weduwe/weduwnaar*
Adresgegevens:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Email:
2.Verzekering
Mijn zorgverzekeraar:
Polisnummer:
3. Vorige Huisarts
Naam:
Praktijk:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
* Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
B_F001 Huisartsenpraktijk Balans Drafbaan 28 - 2632 GB Nootdorp T:015-3100230 - www.huisarts-balans.nl
1 van 5
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Balans
Huisartsen: Mevr. Drs. J.M. van der Huizen (Praktijkhouder) & Mevr. Drs. C. van Wijngaarden-Timmermans
4. Medische gegevens:
Gebruikt u medicijnen en/of zelfzorgmiddelen, alternatieve middelen en/of voedingssupplementen?
(u kunt hierbij denken aan pijnstillers, vitaminepreparaten of St. Janskruid bijvoorbeeld)
Middel
Reden
Bent u overgevoelig voor, of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen, zoals
bijvoorbeeld penicilline of lactose? Zo ja, kunt u aangeven voor welke geneesmiddelen en/of
hulpstoffen en wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel / Hulpstof
Bijwerkingen
Heeft u problemen met het gebruik van een bepaald geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeite met
doorslikken, het openen van de verpakking, het spuiten van insuline, of het op tijd innemen?
Middel
Probleem
Hebt u een chronische ziekte of komt deze in uw familie voor?
Ziekte (eventueel aanvullen)
Bij U*
Suikerziekte
Hart/vaatziekte
Nierziekte
Hoge bloeddruk
Astma of COPD
Epilepsie
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
In mijn familie(bijv. vader/moeder/broer etc.)
Krijgt u een griepvaccinatie? Ja/Nee*
Indien “Ja”, wat is hiervan de reden?
* Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
B_F001 Huisartsenpraktijk Balans Drafbaan 28 - 2632 GB Nootdorp T:015-3100230 - www.huisarts-balans.nl
2 van 5
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Balans
Huisartsen: Mevr. Drs. J.M. van der Huizen (Praktijkhouder) & Mevr. Drs. C. van Wijngaarden-Timmermans
Bent u ooit in het ziekenhuis opgenomen /bent u ooit geopereerd? Zo ja wanneer, waarvoor en waar ?
Jaar
Ziekenhuis
Waarvoor
5. Algemene vragen
Weet u wat uw bloedgroep is? Ja/Nee* > Ja mijn bloedgroep is:
Bent u ergens allergisch voor? (voedsel, medicijnen,omgeving)? Ja / Nee*
Ik ben allergisch voor:
Rookt u? Ja/Nee*.
Ik rook
per dag.
Gebruikt u alcohol? Ja /Nee* .
Ik drink
per dag.
Gebruikt u andere drugs ? Ja /Nee*.
Ik gebruik
per week.
Wanneer bent u voor het laatst ingeënt?
En Waarvoor?
Heeft u de laatste jaren vreemde landen bezocht ? Zo ja, welke en wanneer?
6. Behandeling elders
Bent u de afgelopen 5 jaar bij andere artsen onder behandeling geweest? Zo ja, welke?
Voor welke aandoeningen raadpleegt u of heeft u andere artsen geraadpleegd?
(Hier ook vermelden psychische aandoeningen, alternatieve geneeswijzen, ongevallen etc.)
* Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
B_F001 Huisartsenpraktijk Balans Drafbaan 28 - 2632 GB Nootdorp T:015-3100230 - www.huisarts-balans.nl
3 van 5
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Balans
Huisartsen: Mevr. Drs. J.M. van der Huizen (Praktijkhouder) & Mevr. Drs. C. van Wijngaarden-Timmermans
7. Werkkring
Heeft u momenteel werk en waaruit bestaan uw werkzaamheden?
8. Gezin
Woont u samen met een partner Ja/Nee*. (NB deze dient zich apart in te schrijven)
Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel en hoe oud?
9. Vragen voor vrouwelijke patiënten
Menstrueert u (nog) regelmatig? Ja/Nee*.
Bent u in de overgang? Ja/Nee*.
Slikt u de pil? Ja/Nee*.
10. Privé leven
Zijn er in uw privé leven zaken, waarvan u vindt dat de huisarts op de hoogte moet zijn? Ja/Nee*.
Indien “ja” kunt u dan beknopt aangeven waarover dit gaat?
11. Heeft nu klachten waarvoor u een dokter wilt bezoeken? Ja/Nee*.
Zo ja, welke?
12.Toestemmingsverklaring
Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn medische
gegevens en die van mijn minderjarige kinderen, van en met andere professionele zorgverleners
(apotheek, specialist, zorginstelling) met inachtneming van het medisch beroepsgeheim en voor zover
deze voor een verantwoorde zorg en behandeling noodzakelijk is.
Het uitwisselen van deze gegevens gaat door middel van beveiligde elektronische uitwisseling (LSP).
Voor meer informatie kunt u onze website raadplegen.
Ik begrijp dat het beschikken over de medische gegevens van mijn vorige huisarts een voorwaarde
voor inschrijving is. Ik heb mijn vorige huisarts verzocht mij uit te schrijven en hem/haar verzocht
medische gegevens per aangetekende post of elektronisch naar Huisartsenpraktijk Balans te sturen.
Plaats en datum:
Naam
(in blokletters)
Handtekening
Op de volgende bladzijde kunt u de inwonende kinderen, die ingeschreven dienen te worden vermelden.
* Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
B_F001 Huisartsenpraktijk Balans Drafbaan 28 - 2632 GB Nootdorp T:015-3100230 - www.huisarts-balans.nl
4 van 5
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Balans
Huisartsen: Mevr. Drs. J.M. van der Huizen (Praktijkhouder) & Mevr. Drs. C. van Wijngaarden-Timmermans
13: Over de kinderen
Naam:
Jongen/Meisje*
Geboortedatum:
Verzekering:
BSN:
Polisnummer:
Belangrijke medische gegevens:
Medicijnen/allergie:
Naam :
Jongen/Meisje*
Geboortedatum:
Verzekering:
BSN:
Polisnummer:
Belangrijke medische gegevens:
Medicijnen/allergie:
Naam:
Jongen/Meisje*
Geboortedatum:
Verzekering:
BSN:
Polisnummer:
Belangrijke medische gegevens:
Medicijnen/allergie:
Naam:
Jongen/Meisje*
Geboortedatum:
Verzekering:
BSN:
Polisnummer:
Belangrijke medische gegevens:
Medicijnen/allergie:
* Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
B_F001 Huisartsenpraktijk Balans Drafbaan 28 - 2632 GB Nootdorp T:015-3100230 - www.huisarts-balans.nl
5 van 5