Bijlage 1: Aanvraagformulier

BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
AANVRAAGFORMULIER
1
SELECTIE VAN PARTNERS OM ACTIVITEITEN TE VERRICHTEN
ALS EUROPE DIRECT-INFORMATIECENTRA IN BELGIË
(2018-2020)
REFERENTIENUMMER OPROEP TOT HET INDIENEN VAN VOORSTELLEN
COMM/BRU/ED/2018-2020
SAMENVATTING VAN DE AANVRAAG
Titel:
Naam van de aanvrager:
Gevraagd bedrag (in EUR) voor het jaarlijks communicatieplan voor 2018:
Regio/gebied dat wordt bestreken:
Gelieve, alvorens dit formulier in te vullen, aandachtig de betrokken oproep tot het indienen
van voorstellen te lezen, alsmede alle andere referentiedocumenten met betrekking tot dit
subsidieprogramma, die te vinden zijn op onze website http://ec.europa.eu/belgium/home_nl .
Gelieve ervoor te zorgen dat uw aanvraag:





wordt ingediend op dit formulier, volledig ingevuld en gedateerd;
ondertekend is door een persoon die gemachtigd is om namens de aanvrager juridisch
bindende verplichtingen aan te gaan;
een begroting bevat die in overeenstemming is met de financieringsregels en is
opgesteld aan de hand van de tabellen in bijlage A;
voldoet aan de in de oproep vastgestelde regels voor indiening;
wordt ingediend vóór de uiterste datum.
Het evaluatiecomité of, in voorkomend geval, de bevoegde ordonnateur kan de aanvrager
verzoeken aanvullende informatie te verstrekken of de ingediende bewijsstukken betreffende
de aanvraag toe te lichten, mits die informatie of toelichting niet leidt tot een substantiële
wijziging van het voorstel.
Door het indienen van een voorstel aanvaardt de aanvrager dat in het geval van toekenning
van een subsidie, bepaalde gegevens zoals (onder andere) zijn naam en vestigingsplaats en het
subsidiebedrag zullen worden bekendgemaakt.
1
In te dienen op het briefpapier van de aanvrager.
1
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
I. GEGEVENS OVER DE AANVRAGER
1 INFORMATIE OVER DE AANVRAGER
1.1 IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER
Volledige officiële benaming
Acroniem
(indien van toepassing)
Officiële rechtsvorm
Rechtspersoonlijkheid
(Antwoord met "JA" of "NEE")
(Indien u "NEE" heeft geantwoord):
Voor entiteiten die naar het toepasselijke
nationale recht geen rechtspersoonlijkheid
hebben: gelieve te vermelden wie de
vertegenwoordiger is die namens de
betrokken entiteit gemachtigd is om
overeenkomsten te ondertekenen en om als
procespartij op te treden.
Plaats van vestiging of registratie
(Adres en land)
Registratienummer van de entiteit
(Niet van toepassing indien de aanvrager een
overheidsorgaan is.)
Btw-nummer (indien van toepassing):
Bewijsstukken die bij de aanvraag moeten worden gevoegd:
Standaardformulier "Juridische entiteit", beschikbaar op
http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/legal_entities/legalentities_en.cfm
2
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
1.2 CONTACTGEGEVENS
Straat en huisnummer:
Postcode:
Stad:
Regio (in voorkomend geval):
Land:
Tel.:
Mobiel:
Fax:
E-mailadres:
Website:
Elke wijziging van het adres, telefoonnummer, faxnummer of e-mail, moet schriftelijk worden
meegedeeld aan de vertegenwoordiging van de Europese Commissie. De vertegenwoordiging van
de Europese Commissie kan niet aansprakelijk worden gesteld wanneer zij geen contact kan
opnemen met een aanvrager.
1.3 CONTACTPERSOON BELAST MET DE BEHANDELING VAN HET
VOORSTEL
Familienaam:
Voornaam:
Positie/Functie:
Tel.:
Mobiel:
Fax:
E-mailadres:
1.4 WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (PERSOON GEMACHTIGD OM
DE OVEREENKOMST TE ONDERTEKENEN)
Familienaam:
Voornaam:
Positie/Functie/Volmacht:
Tel.:
Mobiel:
Fax:
E-mailadres:
3
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
1.5 GEGEVENS OVER DE EVENTUELE GELIEERDE ENTITEITEN
1.5.1 GELIEERDE ENTITEIT (nr. 1 - te herhalen voor elke gelieerde entiteit)
Volledige officiële benaming:
Acroniem:
(indien van toepassing)
Officiële rechtsvorm:
Rechtspersoonlijkheid:
(Antwoord met "JA" of "NEE")
(Indien u "NEE" heeft geantwoord:)
Voor entiteiten die naar het toepasselijke nationale recht geen rechtspersoonlijkheid
hebben: gelieve te vermelden wie de vertegenwoordiger is die namens de betrokken entiteit
gemachtigd is om overeenkomsten te ondertekenen en om als procespartij op te treden:
Plaats van vestiging of registratie:
(Adres en land)
Registratienummer van de entiteit:
(Niet van toepassing indien de aanvrager een overheidsorgaan is)
Btw-nummer (indien van toepassing):
Juridische of financiële band met de aanvrager: (een beknopte beschrijving van de
juridische of financiële band met de aanvrager die wordt aangetoond met wettelijk vereiste
documenten, zie punt 3.2))
2. BANKGEGEVENS
Bewijsstukken die bij de aanvraag moeten worden gevoegd:
Financieel identificatieformulier, beschikbaar op
http://ec.europa.eu/budget/contracts_grants/info_contracts/financial_id/financialid_en.cfm#en
4
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
3 PROFIEL VAN DE AANVRAGER
Dit deel draagt bij aan de beoordeling van de aanvrager om na te gaan of hij voldoet aan
de in punt 6 van de oproep tot het indienen van voorstellen bepaalde
subsidiabiliteitscriteria.
3.1 PROFIEL VAN DE AANVRAGER
Oprichtingsjaar:
De aanvrager geeft zijn juridische status aan door een of meer opties aan te vinken
Overheidsorgaan
Vereniging zonder winstoogmerk
Instelling voor onderwijs en opleiding
Overige (gelieve te specificeren)
Internationale organisatie
Sociale partner
Onderzoekscentrum/-instituut
Mkb
De aanvrager dient een beknopte beschrijving te verstrekken van de organisatie/groep,
waaronder de gelieerde entiteiten, die deel uitmaken van de aanvraag, en zijn voornaamste
huidige activiteiten met betrekking tot de in punt 6.1 van de oproep tot het indienen van
voorstellen bepaalde subsidiabiliteitscriteria.
Bewijsstukken die bij de subsidieaanvraag moeten worden gevoegd:
- een kopie van de statuten van de aanvrager of
- een kopie van een officieel certificaat dat toont dat hij rechtsgeldig is opgericht en geregistreerd.
3.2 PROFIEL VAN DE GELIEERDE ENTITEIT
Oprichtingsjaar:
De entiteit geeft haar juridische status aan door een of meer opties aan te vinken
Overheidsorgaan
Internationale organisatie
Vereniging zonder winstoogmerk
Sociale partner
Instelling voor onderwijs en opleiding
Onderzoekscentrum/-instituut
Overige (gelieve te specificeren)
Mkb
Bewijsstukken die bij de aanvraag moeten worden gevoegd:
- een kopie van de statuten van de gelieerde entiteit(en) of
- een kopie van een officieel certificaat dat toont dat ze rechtsgeldig is/zijn opgericht en
geregistreerd.
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
II. FINANCIËLE DRAAGKRACHT EN OPERATIONELE CAPACITEIT
1 FINANCIËLE DRAAGKRACHT
Dit deel helpt beoordelen of de aanvrager voldoet aan de in punt 8.1 van de oproep tot het
indienen van voorstellen bepaalde selectiecriteria.
Als aanvrager moet u over stabiele en voldoende financieringsbronnen beschikken om door
te gaan met de EDIC-activiteiten tijdens de looptijd van de subsidie en om te participeren in
de financiering ervan.
Bewijsstukken die bij de aanvraag moeten worden gevoegd:
- Verklaring op erewoord (zie bijlage B)
2 OPERATIONELE CAPACITEIT
Dit deel draagt bij aan de beoordeling van de aanvrager om na te gaan of hij voldoet aan
de in punt 8.2 van de oproep tot het indienen van voorstellen bepaalde selectiecriteria.
Als aanvrager moet u een beschrijving verstrekken van uw gedegen logistieke capaciteit
(bv.: betrouwbare IT-ondersteuning en -materiaal, vergaderza(a)l(en), enz.), als bewijs dat
u over voldoende capaciteit beschikt om doeltreffend activiteiten uit te voeren als een
Europe Direct-informatiecentrum:
Als aanvrager moet u een beschrijving verstrekken van uw relevante bekwaamheden en
eerdere ervaring, met name ten minste twee jaar ervaring met communicatie met het
publiek, als bewijs voor uw capaciteit om doeltreffend activiteiten uit te voeren als een
Europe Direct-informatiecentrum:
Als aanvrager moet u een beschrijving verstrekken van de relevante bekwaamheden en
eerdere ervaring van de persoon die u voornemens bent te benoemen tot beheerder van het
centrum ("de EDIC-beheerder") of het team (indien u ervoor kiest een team samen te
stellen om het centrum te beheren), als bewijs voor haar of zijn capaciteit om doeltreffend
activiteiten uit te voeren als een Europe Direct-informatiecentrum:
Bewijsstukken die bij de aanvraag moeten worden gevoegd:
Om uw operationele capaciteit te bewijzen, dient u de volgende bewijsstukken in te dienen:

een verklaring op erewoord (zie bijlage B bij het aanvraagformulier);

een beschrijving van ten minste twee activiteiten die u de afgelopen twee jaar heeft
uitgevoerd om te bewijzen dat u ervaring heeft met communicatie met het publiek;
6
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)

Cv('s) van de EDIC-beheerder of het EDIC-team om de hierboven verlangde
vaardigheden te bewijzen, met inbegrip van een uitsplitsing van de respectieve taken
en verantwoordelijkheden. U dient bewijsstukken in te dienen ter onderbouwing van
deze vaardigheden, zoals een certificaat van de relevante ervaring of een
referentiebrief. Daarnaast moet de EDIC-beheerder/-teamleider een korte
schriftelijke motivering verschaffen met recente voorbeelden van een proactieve en
creatieve benadering die hij of zij heeft gevolgd bij de uitvoering van specifieke
taken.
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
III. INFORMATIE OVER HET VOORGESTELDE EDIC (2018-2020)
Naam van het centrum2:
BESCHRIJVING VAN DE 3-JARIGE OUTREACH-COMMUNICATIESTRATEGIE
Presenteer het EDIC-concept in de 3-jarige outreach-communicatiestrategie, zoals
aangegeven in punt 2.2.1 van de oproep tot het indienen van voorstellen.
Dit deel draagt bij aan de beoordeling van het voorstel om na te gaan of het voldoet aan de
in punt 9.1 van de oproep tot het indienen van voorstellen vastgelegde gunningscriteria 1
en 2. Gelieve aan te geven met welke paragrafen rekening dient te worden gehouden voor de
beoordeling van welke gunningssubcriteria.
Gelieve hier uw beschrijving van de strategie te geven (indicatieve lengte: 2-3 pagina's).
BESCHRIJVING VAN HET JAARLIJKS COMMUNICATIEPLAN VOOR 2018
Presenteer het jaarlijks actieplan voor 2008, zoals aangegeven in punten 2.2.2 en 2.3 van
de oproep tot het indienen van voorstellen.
Gelieve de algemene benadering te presenteren, met inbegrip van de jaarlijkse specifieke
doelstellingen en de specifieke kernthema’s. Geef de elementen van het communicatieplan
aan die u zult uitvoeren en definieer ze zoals uiteengezet in punt 2.3 van de oproep tot het
indienen van voorstellen. "Kerncommunicatieactiviteiten" en "Organisatie van
evenement(en)" zijn verplichte elementen. De andere elementen zijn facultatief. U kunt
"Organisatie van evenement(en)" en "Deelname aan evenement(en)" meer dan eens kiezen
en de andere elementen slechts eenmaal.
Dit deel draagt bij aan de beoordeling van het voorstel om na te gaan of het voldoet aan het
in punt 9.1 van de oproep tot het indienen van voorstellen vastgelegd gunningscriterium 3.
Gelieve hier uw beschrijving van het communicatieplan te geven (indicatieve lengte: 2-3
pagina's).
Kerncommunicatieactiviteiten
2
De naam moet luiden: "Europe Direct-informatiecentrum – [stad/regio/gebied …]"
8
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
Organisatie van evenement(en) 1. doelpubliek, met inbegrip van zijn
communicatiebehoeften; 2. een volledig mediaplan dat televisie, de gedrukte pers, de
radio, online- en sociale media omvat, afhankelijk van het soort evenement(en);
3. soort, boodschap en inhoud, waaronder de agenda, datum en locatie; 4. het
verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
Zo vaak herhalen als dit element wordt geselecteerd
Deelname aan evenement(en) 1. beschrijving van het evenement en waarom het
centrum deelneemt; 2. het doelpubliek van het evenement en de stand van het
centrum, met inbegrip van zijn communicatiebehoeften; 3. verslaggeving in de media:
sociale media, online en TV, de gedrukte pers en/of de radio, indien relevant; 4. de
boodschap en inhoud van de presentatie van het centrum op het evenement; 5. het
verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
Zo vaak herhalen als dit element wordt geselecteerd
Publicaties 1. doelpubliek, met inbegrip van zijn communicatiebehoeften; 2. soort,
boodschap en inhoud; 3. Distributiekanalen en verspreide hoeveelheid; 4. het
verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
Communicatie ondersteunend materiaal 1. doelgroep, met inbegrip van zijn
communicatiebehoeften; 2. beschrijving van het materiaal; 3. Distributiekanalen en
verspreide hoeveelheid; 4. het verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
Audiovisueel en ander elektronisch materiaal 1. doelpubliek, met inbegrip van zijn
communicatiebehoeften; 2. boodschap en inhoud, inclusief voorlopig script;
3. distributiekanalen; 4. het verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
Elektronische nieuwsbrief 1. de doelgroep, met inbegrip van zijn
communicatiebehoeften; 2. boodschap, inhoud en verschijningsfrequentie;
3. distributiekanalen; 4. het verwachte resultaat/invloed op het doelpubliek.
Inloopcentrum
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
Naam van de aanvrager:
2 GEPLANDE AANVANGS- EN EINDDATUM3
Begin
01.01.2018
Einde
31.12.2018
3.3 BEGROTING
Geraamde begroting - Gelieve bijlage 1A te gebruiken
Aanvragen moeten een gedetailleerde geraamde begroting bevatten waarin alle kosten en bijdragen in euro's
zijn opgenomen. Aanvragers uit landen buiten de eurozone kunnen de maandelijkse op de
website
van
de
Commissie
bekendgemaakte
koers
gebruiken.
Zie
www.ec.europa.eu/budget/inforeuro/.
3
De aanvrager wordt ervan in kennis gesteld dat overeenkomstig het Financieel Reglement van toepassing op de algemene begroting van de
Europese Unie subsidiëring met terugwerkende kracht van reeds voltooide acties niet mogelijk is. In de door de Commissie aanvaarde
uitzonderingsgevallen waarin de aanvragers kunnen aantonen dat het noodzakelijk was met de actie te beginnen vóór de ondertekening van de
overeenkomst of de kennisgeving van het besluit, mogen de subsidiabele uitgaven niet zijn gedaan vóór de datum van indiening van de
subsidieaanvraag.
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
IV. AANVULLENDE FINANCIERING
1 FINANCIERING VAN DE UNIE
1.1 AANVRAGEN VOOR FINANCIERING VAN DE UNIE EN/OF LOPENDE
FINANCIERING VAN DE UNIE
Heeft de aanvrager of een van de eventuele gelieerde entiteiten tijdens hetzelfde boekjaar
voor dezelfde actie of een deel van de actie of voor zijn werking financiering van de Unie
ontvangen of aangevraagd?
NEE
JA - Ga naar de volgende tabel
AANVRAAG, SUBSIDIE OF ANDERE FINANCIERING VAN DE EU – Te
specificeren voor alle subsidies die in het lopende jaar of de voorgaande twee jaar zijn
aangevraagd of ontvangen (voeg zo nodig kolommen toe)
Programma 1
Programma 2
Benaming van de actie (of
deel van de actie)
Betrokken programma van
de Unie
Instelling of orgaan/agentschap
van de Unie waarbij de
aanvraag is ingediend of die het
toekenningsbesluit
heeft
genomen
Jaar van toekenning of
aanvraag en duur van de
operatie
Waarde van de aanvraag,
subsidie
of
andere
financiering
JURIDISCHE KENNISGEVING
Goedkeuring van een van de bovenbedoelde financieringsaanvragen die bij andere diensten
van de Europese Commissie dan wel bij andere instellingen of organen/agentschappen van
de Unie is ingediend, moet door de aanvrager bij de vertegenwoordiging van de Commissie
worden gemeld na de indiening van deze subsidieaanvraag.
12
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
2 ANDERE EXTERNE FINANCIERINGSBRONNEN – NIET-EU
2.1 TOEGEKENDE STEUN
Heeft de aanvrager of één van de gelieerde entiteiten al een bevestiging ontvangen met
betrekking tot externe financiering voor EDIC-acties?
NEE
JA – Ga naar de tabel in bijlage A (Geraamde begroting) onder Ontvangsten: Financiële
steun van derden
2.2 GEVRAAGDE STEUN
Heeft de aanvrager of een gelieerde entiteit al een externe financiering bestemd voor
dezelfde actie aangevraagd of wacht hij op een dergelijke bevestiging?
NEE
JA - Ga naar de volgende tabel
GEGEVENS OVER DE GEVRAAGDE FINANCIERING – De aanvrager moet de
gegevens over de gevraagde financiering verstrekken volgens het onderstaande model
(voeg zo nodig rijen toe)
Betrokken organisatie/entiteit 1
Naam van de organisatie
Officieel adres
Gevraagd bedrag
Indien voor de follow-up van uw antwoord op de oproep tot het indienen van voorstellen
persoonsgegevens (bijvoorbeeld naam, adres, CV) moeten worden geregistreerd en verwerkt,
zullen deze gegevens worden verwerkt overeenkomstig Verordening (EG) nr. 45/2001 betreffende
de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens
door de communautaire instellingen en organen en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.
Tenzij anders vermeld, zijn de gevraagde persoonsgegevens noodzakelijk ter beoordeling van uw
aanvraag overeenkomstig de oproep tot het indienen van voorstellen en worden zij uitsluitend voor
dat doel verwerkt door de vertegenwoordiging van de Europese Commissie in België. Voor nadere
bijzonderheden betreffende de verwerking van uw persoonsgegevens, kunt u de privacyverklaring
raadplegen op:
http://ec.europa.eu/dataprotectionofficer/privacystatement_publicprocurement_en.pdf.
Als u in een van de situaties verkeert als genoemd in artikel 106 van het Financieel Reglement4,
kunnen uw persoonsgegevens in het systeem voor vroegtijdige opsporing en uitsluiting (EDES)
worden geregistreerd. Voor meer informatie kunt u de privacyverklaring raadplegen op:
http://ec.europa.eu/budget/explained/management/protecting/protect_en.cfm
4
Verordening (EU, Euratom) nr. 966/2012 van het Europees Parlement en de Raad van 25 oktober 2012 tot vaststelling van de financiële regels
van toepassing op de algemene begroting van de Unie en tot intrekking van Verordening (EG, Euratom) nr. 1605/2002 (PB L 298 van
26.10.2012, blz. 1), als gewijzigd.
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
Bijlagen:
- Bijlage A Geraamde begroting
- Bijlage B Verklaring op erewoord van de aanvrager
Naam
Functie
Handtekening
Officieel stempel
Plaats en datum
14
BIJLAGE 1 – AANVRAAGFORMULIER
Naam van de aanvrager: (in te vullen)
CHECKLIST VOOR AANVRAGERS
(moet bijgevoegd worden bij het ingevuld aanvraagformulier)
Alle delen van het aanvraagformulier zijn ingevuld, in voorkomend geval
overeenkomstig de instructies. Het aanvraagformulier is naar behoren
ingevuld, ondertekend, gedateerd en bijgevoegd.
Subsidiabiliteitscriteria: De in punt 6.1 van de oproep tot het indienen van
voorstellen beschreven bewijsstukken, inclusief voor eventuele gelieerde
entiteiten:
- een kopie van uw statuten of
- een kopie van een officieel certificaat dat toont dat u rechtsgeldig bent
opgericht and geregistreerd.
Subsidiabiliteits-, uitsluitings- en selectiecriteria: De verklaring op
erewoord (bijlage B) is naar behoren ingevuld, ondertekend, gedateerd en
bijgevoegd.
Selectiecriteria: De in punt 8.2 van de oproep tot het indienen van
voorstellen beschreven bewijsstukken:
- een beschrijving van ten minste twee activiteiten die u de afgelopen twee
jaar uitvoerde om te bewijzen dat u ervaring heeft met communicatie met
het publiek;
- Cv('s) van de EDIC-beheerder of het EDIC-team om de hierboven
verlangde vaardigheden te bewijzen, met inbegrip van een uitsplitsing van
de respectieve taken en verantwoordelijkheden en bewijsstukken: bv. een
certificaat van relevante ervaring, een referentiebrief, enz. Daarnaast moet
de EDIC-beheerder/-teamleider een korte schriftelijke motivering
verschaffen waarin hij of zij aantoont een proactieve en creatieve
benadering te volgen bij de uitvoering van specifieke taken.
De geraamde begroting (bijlage A) is naar behoren ingevuld, ondertekend,
gedateerd en bijgevoegd.
De juridische gegevens zijn opgenomen in het "formulier juridische
entiteit" naar behoren ingevuld, ondertekend en gedateerd.
De bankgegevens zijn opgenomen in het financieel identificatieformulier
naar behoren ingevuld, ondertekend en gedateerd.
15