Aanvraagformulier word

Aanvraagformulier word
Bijlage als bedoeld in
artikel 5, eerste lid,
Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen
van de Tijdelijke
voor iedereen
subsidieregeling
Europees jaar van
Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor een subsidie op gelijke kansen voor
grond van de ‘Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke iedereen
kansen voor iedereen’.
1 Aanvrager
1.1 Gegevens aanvrager
(Vul hieronder de gegevens in van de in Nederland gevestigde rechtspersoon die als aanvrager
een project indient)
Naam rechtspersoon
Adres
Postcode
Plaats
Nummer van inschrijving KvK
Naam contactpersoon
De heer
Telefoon
E-mailadres
Fax
Voorletters
1.2 Gegevens betrokken rechtspersonen
Indien sprake is van een project uitgevoerd door een samenwerkingsverband van meerdere in
Nederland gevestigde rechtspersonen; vul hieronder de gegevens in van betrokken
rechtspersonen. Voeg indien nodig bijlagen toe.
Naam rechtspersoon
Adres
Postcode
Plaats
Nummer van inschrijving KvK
Naam contactpersoon
De heer
Telefoon
E-mailadres
Fax
Voorletters
Naam rechtspersoon
Adres
Postcode
Plaats
Nummer van inschrijving KvK
Naam contactpersoon
De heer
Voorletters
Telefoon
E-mailadres
Fax
Naam rechtspersoon
Adres
Postcode
Plaats
Nummer van inschrijving KvK
Naam contactpersoon
De heer
Telefoon
E-mailadres
Fax
Voorletters
Naam rechtspersoon
Adres
Postcode
Plaats
Nummer van inschrijving KvK
Naam contactpersoon
De heer
Voorletters
Telefoon
E-mailadres
Fax
Let op: Indien sprake is van een samenwerkingsverband van rechtspersonen dient een
verklaring bijgevoegd te worden waarin de onder 1.2 genoemde rechtspersonen verklaren dat
de onder 1.2 genoemde rechtpersoon gemachtigd is de rechtspersonen in het
samenwerkingsverband in en buiten rechte te vertegenwoordigen. De projectsubsidie wordt
verleend aan de rechtspersoon die namens het samenwerkingsverband optreedt.
2 Projectplan
2.1 Projectnaam
2.2 Projectbeschrijving
Geef een korte beschrijving (maximaal 10 zinnen) van het project. Voeg het projectplan toe
als bijlage.
2.3 Duur project
Begindatum
Einddatum
Duur project
2.4 Probleemomschrijving
Geef een beschrijving en analyse van het probleem aan waar het project zich op richt.
2.5 Doelstelling
Beschrijf wat u bereikt wilt hebben als het project is afgerond.
Vraag 2.6 Activiteiten
Vul ook bijlage 2 in. Beschrijf de (deel)activiteiten aan de hand van de volgende punten:
-
welke activiteit
-
wanneer
-
welk resultaat (resultaten) wordt(en) verwacht
-
welk(e) product(en) moet het opleveren
Activiteit 1
Activiteit 2
Activiteit 3
Activiteit 4
2.7 Evaluatie
Geef een beschrijving van de wijze waarop de resultaten van het project worden geëvalueerd.
2.8 Doelgroep
Beschrijf of en hoe u de doelgroep(en) bij het opzetten, het uitvoeren en het evalueren van het
project betrokken heeft. Voeg indien nodig bijlagen toe.
2.9 Projectresultaten na afloop
Geef een beschrijving van de inbedding, overdraagbaarheid of verspreiding van de
projectresultaten na afloop. Voeg indien nodig bijlagen toe.
3.1 Gronden tot onderscheid tussen personen
Een project dient zich te richten op de volgende gronden tot onderscheid tussen personen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Godsdienst en levensbeschouwing;
Ras;
Geslacht;
Seksuele gerichtheid;
Handicap of chronische ziekte;
Leeftijd.
Richt het project zich op alle de genoemde gronden?
Ja
3.2 Thema’s*
Een project dient betrekking te hebben op één van de hieronder genoemde thema’s. Vul in op
welk thema het project betrekking heeft.
Arbeidsmarkt
3 Begroting
Vul bijlage 3 in. Op basis van de begroting van de kosten van het project verzoekt de
aanvrager om een subsidie ter grootte van
€
4 Ondertekening
Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen dient de aanvrager dit aanvraagformulier
(inclusief bijlagen )volledig in te vullen en te ondertekenen.
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u als aanvrager:
1. bekend te zijn met de ‘Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen
voor iedereen’ de Algemene Regeling SZW-subsidies en de Kaderwet SZW subsidies;
2. dat het project zich richt op alle in artikel 6, aanhef en onder b, van de
Subsidieregeling genoemde gronden tot onderscheid tussen personen;
3. als de subsidieaanvraag wordt gehonoreerd en het voorgestelde project tot uitvoering
komt, u een financiële administratie dusdanig zal inrichten opdat een goed inzicht kan
worden gehouden in de voortgang van het gesubsidieerde project en daarmee
samenhangende gemaakte kosten;
4. bekend te zijn met de verplichting om medewerking te verlenen aan publicitaire en
voorlichtingsactiviteiten in het kader van het Europees jaar van gelijke kansen voor
iedereen en er zorg voor te dragen dat de projectresultaten presentabel zijn in een door
de Minister georganiseerde slotconferentie met betrekking tot de projecten;
5. de projectresultaten op verzoek van derden om niet aan hen beschikbaar te stellen;
6. akkoord te gaan dat de door u aangeleverde gegevens in een databestand worden
opgenomen en uitsluitend worden gebruikt in het kader van de ‘Tijdelijke Europees
jaar van gelijke kansen voor iedereen’;
7. de gemaakte kosten niet al uit andere hoofde worden gefinancierd.
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u tevens dat:
1. u aan alle voorwaarden en verplichtingen zult voldoen, die zijn opgenomen in de
subsidieregeling en/of worden opgenomen in de beschikking tot subsidieverlening;
2. u bevoegd bent tot het indienen van een aanvraag.
Naam bevoegd persoon
Functie
Bank- of gironummer
Ten name van
Plaats
Datum
Handtekening
______________________________________________
Let op:


Is bijlage 1 ingevuld en bijgevoegd?
Is bijlage 2 ingevuld en bijgevoegd?
Ja
Ja
Bij een samenwerkingsverband van rechtspersonen:

Is bij vraag 1.2 een machtiging gevoegd?
Ja

Is het projectplan bijgevoegd?
Ja
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier samen met de bijlagen naar:
Europees Jaar van Gelijke Kansen
Agentschap SZW
Postbus 40107
8004 DC Zwolle
Bijlage 1
toe.
Activiteit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Samenvattend tijdpad behorend bij vraag 2.6. Voeg indien nodig bijlagen
Tijdsplanning
Resultaten
Producten
Bijlage 2
Gespecificeerde begroting behorend bij vraag 3. Voeg indien nodig
bijlagen toe.
Activiteit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kostenpost
Uren/aantal
Tarief
Kosten
Totaal
*Aanvulling:
De ervaring heeft ons geleerd dat bij vraag 3.2 van het aanvraagformulier (thema's)
regelmatig meerdere thema's worden aangekruisd. Dit is niet de bedoeling! De aanvrager
moet zelf een keuze maken uit één van de genoemde thema's. Indien meerdere thema's
worden aangekruisd kunnen we de aanvraag niet onder een thema rubriceren en zal de
aanvraag eerst moeten worden aangevuld alvorens deze in behandeling kan worden genomen.