VFG congres 2016: Ziekte en gezondheid op de snijtafel Een

VFG congres 2016: Ziekte en gezondheid op de snijtafel
Een ontleding van oude en nieuwe concepten
LUMC Leiden, 5 november 2016
De begrippen ziekte en gezondheid lijken vanzelfsprekend en duidelijk, maar zijn dat
allerminst. Hoewel artsen, paramedici, onderzoekers en beleidsmakers dagelijks met deze
begrippen werken, blijkt het niet simpel om ze eenduidig te definiëren en af te bakenen.
Toch is het belangrijk te weten wat we precies bedoelen met gezondheid en ziekte. Want wat
willen we eigenlijk bevorderen met ‘gezondheidsbevordering’? Wat moeten we precies
meten als we de effecten van gezondheidszorg(beleid) willen vaststellen? En wie heeft er wel
of niet recht op een ‘ziekte-uitkering’ of ziekteverlof?
Op de WHO definitie van gezondheid als “volledig lichamelijk, mentaal en sociaal welzijn” is
vanaf het begin veel kritiek geweest. Filosofen zoals Boorse en Nordenfeldt hebben eigen
theorieën ontwikkeld van wat gezondheid is, waarbij er een strijd bestaat tussen meer
naturalistische en meer normativistische opvattingen. Recent heeft in Nederland Machteld
Huber een nieuwe definitie voorgesteld (“the ability to adapt and self-manage”) die zowel
toegejuicht als bekritiseerd wordt.
Ook rond het begrip ‘ziekte’ zijn de nodige vragen te stellen: wanneer is iets een ziekte, welke
criteria gebruiken we om dat te bepalen, en wie stelt die criteria eigenlijk vast? Is ouderdom
een ziekte? Hoe benoemen we ‘vage klachten’? Zijn risicofactoren zoals hoge bloeddruk zelf
ook ziekten? En wat zijn psychiatrische ziekten?
Deze en vele andere vragen zullen aan bod komen op het VFG congres 2016.
Voorlopige programma
9:30- 10:00
Algemene Ledenvergadering VFG
10:15 - 10:20
Opening congres
10:20 - 10:50
10:50 - 11:20
11:25 - 12:25
12:25 - 13:25
13:25 - 14:10
14:10 - 14:40
14:40 – 15:00
15:00 – 16:00
16:10 - 16:30
16:25
Filosoferen over ziekte en gezondheid: een
inleiding met zevenmijlslaarzen
Naar een vitale toekomst voor de psychiatrie
Workshopronde 1
Lunch
Een nieuw, dynamisch concept van
gezondheid en de uitwerking naar ‘positieve
gezondheid’
Co-referaat
“A broken teacup is not a flawed example of a
teacup, but a perfect example of a broken
teacup”
theepauze
workshopronde 2
Plenaire beschouwing naar aanleiding van de
dag
Afsluiting en Borrel
Maartje Schermer,
voorzitter VFG
Marianne Boenink
Berend Verhoeff
Machteld Huber
Elselijn Kingma
Jacqueline Kool
Luc Bonneux
1
Plenaire sprekers
Marianne Boenink: Filosoferen over ziekte en gezondheid: een inleiding met
zevenmijlslaarzen
Veel filosofen hebben zich gebogen over de vragen ‘wat is ziekte?’ en/of ‘wat is
gezondheid?” Zij hebben verschillende antwoorden op die vragen gegeven. Sommige zien
ziekte en gezondheid bijvoorbeeld vooral als fenomenen die in de ruimte van het lichaam te
lokaliseren zijn, terwijl anderen de nadruk leggen op het dynamische, proceskarakter van
beide. Ook over de vraag hoe je ziekte van gezondheid onderscheidt, verschillen de
meningen. Daar komt nog bij dat de vragen zelf op uiteenlopende manieren worden benaderd.
Sommige filosofen proberen vooral een beschrijvend begrip van ziekte of gezondheid te
ontwikkelen dat recht doet aan de bestaande omgang met ziekte en gezondheid. Anderen zijn
normatiever en proberen voor te schrijven hoe we deze begrippen zouden moeten gebruiken.
Ondertussen verandert ons gebruik van de begrippen gezondheid en ziekte ook zonder
filosofische interventie voortdurend, mede onder invloed van ontwikkelingen in biomedische
wetenschap en technologie. Filosofen die zich over deze begrippen buigen moeten dus een
bewegend doelwit in beeld zien te krijgen. Ik zal in mijn bijdrage een historisch en analytisch
overzicht geven van de belangrijkste filosofische opvattingen en benaderingen van ziekte en
gezondheid. Daarbij ga ik in grote stappen door de geschiedenis van de moderne geneeskunde
heen. Ik zal duidelijk maken dat filosofische opvattingen over ziekte en gezondheid enerzijds
vaak voortkomen uit specifieke historische ontwikkelingen, maar dat ze anderzijds ook
kunnen helpen om recente ontwikkelingen beter te begrijpen.
Dr. Marianne Boenink is gezondheidswetenschapper en filosoof, en als universitair docent
verbonden aan de afdeling Wijsbegeerte van de Universiteit Twente. Zij houdt zich in haar
onderzoek bezig met filosofische en ethische vragen rondom nieuwe biomedische
technologie, en de rol van toekomstvisioenen in het biomedische onderzoek, zoals ‘predictive,
preventive and personalized medicine’. Aandacht voor het begrip van ziekte en gezondheid
dat aan zulke visioenen ten grondslag ligt, zo is haar ervaring, kan goede diensten bewijzen
voor wie deze visioenen beter wil begrijpen.
Berend Verhoeff: Naar een vitale toekomst voor de psychiatrie
De psychiatrie bevindt zich weer eens in een crisis. Haar dominante classificatiesysteem – het
DSM-systeem – blijkt weinig valide en medicalisering in de hand te werken; de dominante
neurobiologische verklaringsmodellen zijn onzeker, complex en vooralsnog klinisch
onbruikbaar; en de therapeutische capaciteiten – ondanks de stijging van
psychofarmacagebruik – stellen teleur. In mijn presentatie ga ik op zoek naar de aard van deze
crisis en ik zal suggereren dat zowel de dominante rol van de neurowetenschappe n in
psychiatrisch onderzoek, als de manier waarop de psychiatrie haar onderwerp – psychiatrische
2
aandoeningen – benadert, een rol spelen bij de huidige crisis. Met behulp van een filosofische
en historische analyse van het begrip autisme zal ik een voorstel doen voor een alternatieve
benadering van psychiatrische ziektes. Hierbij staat niet een neurobiologische ziekte (autisme,
ADHD, depressie) centraal, maar de ervaringen, gedragingen en beperkingen van het
individu. Deze ‘vitalistische psychiatrie’ is zeker niet anti-neurowetenschappen, maar heeft
meer oog het individu dat niet alleen gevormd wordt door de tijd en zijn (sociale)
omstandigheden, maar ook in staat is om de omgeving te veranderen en zodoende in een
dynamische relatie tot zijn directe leefwereld staat. Deze benadering vraagt om een actievere
samenwerking tussen de medische-, sociale- en geesteswetenschappen.
Dr. Berend Verhoeff is psychiater en wetenschapsfilosoof. Hij promoveerde in 2015 bij
Trudi Dehue en Douwe Draaisma op een proefschrift getiteld “Autism’s anatomy”. Hij werkt
bij het Dr. Leo Kannerhuis (centrum voor onderzoek en behandeling van autisme) in
Amsterdam
Dr. Machteld Huber: Een nieuw, dynamisch concept van gezondheid en de uitwerking
naar ‘Positieve gezondheid’
Iedere arts zweert of belooft bij zijn of haar afstuderen met de eed van Hippocrates om
(tevens) ‘gezondheid te bevorderen’. Maar feitelijk is het daar in de studie nauwelijks over
gegaan. Wat houdt ‘gezondheid’ eigenlijk in en denkt iedereen daar hetzelfde over? Machteld
Huber deed hier uitgebreid onderzoek naar en het eerste deel van haar verhaal gaat hierover.
De uitkomsten van haar onderzoek doen een appel aan artsen om breder te gaan denken dan
vanuit het biomedische model van de mens. Maar wat houdt dat dan in en hoe kan je daar in
de praktijk mee omgaan, enerzijds bij zieke mensen, maar ook bij gezonde mensen om ze
breed inzetbaar te houden. Huber vertelt over haar ‘work in progress’ op dit gebied en daagt
haar gehoor uit om mee te denken en daarover van gedachten te wisselen.
Machteld Huber arts/onderzoeker en oprichter Institute for Positive Health. Zij is van
oorsprong huisarts. Tijdens eigen ervaring met ziekte ontdekte ze dat ze haar herstel actief en
positief kon beïnvloeden. Zij besloot meer aandacht te gaan richten op
‘gezondheidsbevordering’ en ontwikkelde een nieuw, dynamisch concept van gezondheid,
dat zij uitwerkte tot het brede begrip ‘Positieve gezondheid’, waar zij in 2014 op
promoveerde. Recentelijk is zij uitgeroepen tot de meest invloedrijke persoon in de publieke
gezondheid van 2015. Machteld Huber won de verkiezing die georganiseerd is door de NPHF
Federatie voor Gezondheid en GGD GHOR Nederland.
Co-referaat bij “Positieve gezondheid
Prof dr Elselijn Kingma is Socrates hoogleraar Filosofie en techniek vanuit humanistisch
perspectief’. Tevens is zij universitair hoofddocent filosofie aan de Universiteit van
Southampton. Zij promoveerde aan de Universiteit van Cambridge op een proefschrift over
concepten van ziekte en gezondheid. Haar onderzoeksinteresses liggen op het gebied van de
filosofie van de geneeskunde, filosofie van de biologie, metafysica en toegepaste ethiek.
3
Momenteel leidt zij een groot onderzoeksproject getiteld ‘Better understanding the
metaphysics of pregnancy’.
Jacqueline Kool - “A broken teacup is not a flawed example of a teacup, but a perfect
example of a broken teacup”
“A broken teacup is not a flawed example of a teacup, but a perfect example of a broken
teacup”. Met dit citaat van Adele B. McCollum leggen we de concepten ziek en gezond op de
snijtafel van disability studies. Hoe doen we recht aan zowel persoon, lichaam als
(maatschappelijke) context in ons denken over ziekte en beperkingen? Welke rol speelt onze
verhouding tot begrippen als kwetsbaarheid en maakbaarheid daarbij? En hoe ziet de relatie
tussen ziekte, gezondheid en zingeving eruit? Een verhaal waarin disability studies en
filosofische benaderingen worden verbonden met eigen ervaringen in de wereld van zorg en
van leven met beperkingen.
Jacqueline Kool studeerde maatschappelijk werk en theologie. In 2009 was zij medeoprichter van Disability Studies in Nederland, waar zij nu werkzaam is als kennismanager.
Door haar eigen ervaring van leven met een spierziekte, leerde zij al vroeg nadenken over
haar positie in maatschappij en zorg, en een eigen wijsheid ontwikkelen over leven met
beperkingen. Zij schreef o.a. Goed bedoeld. Levensbeschouwelijk kijken naar handicap en
ziekte (2002) en Eros in de kreukels. Verhalen van lijven, leven en lust vanuit de kreukelzone
(2010).
Luc Bonneux is arts-epidemioloog en werkt momenteel als verpleeghuisarts te Roosendaal.
Hij volgde de opleiding tot epidemioloog te Londen en promoveerde aan de Erasmus
Universiteit Rotterdam op een proefschrift over het gebruik van wiskundige modellen bij
verouderingsaandoeningen. Hij heeft in vier landen gewerkt als huisarts, tropenarts,
ziekenhuisarts, epidemioloog, epidemiologisch demograaf. Zijn voornaamste belangstelling
betreft veroudering en keuzen aan het levenseinde.
4
Workshops (deelnemers kunnen twee workshops naar keuze volgen)
Workshop 1: Ziek zijn in de verzekeringsgeneeskunde – Ingeborg van den Bold
“Ziek is ziek”. Als iemand dat zegt, betekent het meestal dat hij geen discussie meer wil over
zijn beperkingen die een gevolg zijn van zijn ziek zijn, of juist dat hij begrip wil tonen voor
het ziek zijn van de ander. Maar juist in de verzekeringsgeneeskunde is er veel discussie over
de vraag wat ‘echt ziek zijn’ nu eigenlijk is. Die verzekeringsgeneeskundige context speelt
niet alleen een rol bij beoordelingen voor ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid, maar ook
bij vragen in de GGZ: Wanneer is iemand ‘ziek genoeg’ om voor te vergoeden behandeling in
aanmerking te komen? In deze workshop zullen we onder andere in casuïstiek zien hoeveel
verschillende ziekteconcepten een rol spelen in de theorie en praktijk van de verzekeringsgeneeskunde. Ook zullen wij zien hoe het concept ‘ziek zijn als institutioneel feit’, geïnspireerd
op Searles theorie over institutionele feiten, een toegevoegde waarde kan hebben in discussies
over het wel of niet vergoeden van schade of zorg.
Ingeborg van den Bold is verzekeringsarts en filosoof. Zij sloot haar bachelor en master
filosofie aan Tilburg University cum laude af. In 2012 introduceerde zij het ziekteconcept
‘ziek zijn als institutioneel feit’ in de verzekeringsgeneeskunde. Zij is oprichter van Bold
filosofische praktijk en geeft nu cursussen en workshops gericht op persoonlijke ontwikkeling
van mensen via filosofische verdieping.
Workshop 2: ‘Gezondheid’, ‘ziekte’ en ‘genezing’ in transitie. Van een mechanistische
naar een informationistische medische blik. - Jurn Kerkkamp
De wijze waarop artsen de wereld van ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ zien, kennen en in handelen
wordt de medische blik genoemd. Foucault heeft in Geboorte van de kliniek. Een archeologie
van de medische blik (1963) laten zien dat deze blik kan veranderen. Een overgang van een
mechanistisch naar een informationistische blik zou verklaren waarom in deze tijd de
concepten ‘gezondheid’, ‘ziekte’ en ‘genezing’ in transitie zijn. Dit wordt verduidelijkt met de
volgende patiëntenvoorbeelden.
1992: een man van eind 50 meldt zich op de SEH met een astma cardiale: ECG toont een
LVH, X-thorax stuwing met longoedeem, CK is normaal. De pathofysiologie verklaart het
astma cardiale als diagnose aan de hand van druk-volume curve, wet van Starling, wet van
Laplace en de therapiekeuze bestaat uit het corrigeren van de geconstateerde pathofysiologie
(Braunwald, 1992. Heart Disease). Gezondheid en ziekte worden uitgedrukt in functioneren
van orgaansystemen en van organismen in hun intern milieu dan wel hun externe omgeving.
2015: een man van eind 50 meldt zich op de SEH met een astma cardiale: ECG toont een
LVH, Xthorax stuwing met longoedeem, troponine is licht verhoogd, BNP is verhoogd. De
kennis van informatiebeheer aan de hand van algoritmen leidt tot de diagnose ‘astma cardiale’
en tot de therapiekeuze op grond van doelmatigheid bij anderen (Mann, 2015. Braunwald’s
Heart Disease). Gezondheid en ziekte betreft hier de plasticiteit of aanpassingsvermogen van
orgaansystemen en organismen in relatie met hun interne milieu en hun externe omgeving.
5
Jurn Kerkkamp studeerde geneeskunde aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam (EUR) en
specialiseerde zich in cardiologie aan het VU medisch centrum (VUmc) te Amsterdam. Hij
werkte als cardioloog in het Thoraxcentrum (EUR) en in het Bronovo Ziekenhuis te den
Haag. Hij was tevens verbonden aan de afdeling Klinisch Fysica VUmc. Hij studeerde
filosofie aan de EUR met als resultaat de masterthesis 'Dynamische en historische aspecten
van medische theorie-vorming'. Momenteel is hij freelance verbonden aan de faculteit
Filosofie EUR en houdt zich bezig met medische onto-epistemologie.
Workshop 3: 'Een passend concept voor elke praktijk?' – Beatrijs Haverkamp
In deze workshop kijken we eerst naar de theoretische en normatieve vooronderstellingen in
verschillende filosofische concepten (Christopher Boorse, Lennart Nordenfelt, Sridhar
Venkatapuram, Per Anders Tengland) en meer praktijkgerichte gezondheidsconcepten (WHO,
Huber et al.). Door verschillende concepten naast elkaar te zetten, wordt inzichtelijk hoe
‘gezondheid’ een typisch voorbeeld is van een begrip dat zich kenmerkt door
familiegelijkenissen. Bovendien blijken we te maken te hebben met een begrip dat altijd
zowel beschrijft als evalueert, waarbij het ene concept het eerste meer benadrukt, en het
andere het laatste.
Deze vergelijkende analyse laat niet alleen niet dat het zoeken naar één enkel concept een
futiele bezigheid is, ze kan ook helpen om kritisch naar verschillende gezondheidspraktijken
te kijken. Want wat verstaan we (impliciet) eigenlijk onder 'gezond zijn'? Met vragen als 'Hoe
belangrijk is het perspectief van de patiënt/cliënt?', 'Betekent gezond zijn voor ieder individu
hetzelfde?', 'Willen we dat het wetenschappelijk aantoonbaar is of iemand gezond is?', 'Welke
betekenis en rol kennen we toe aan ziek zijn?', en 'Welk verband zien we tussen gezondheid
en welzijn?' zullen we gezamenlijk onderzoeken hoe bepaalde aspecten van gezondheid meer
of minder centraal staan in verschillende praktijken: van de huisartsenpraktijk tot biomedisch
onderzoek, van psychiatrische hulpverlening tot de chirurgie. Praktische en professionele
expertise is hierbij meer dan welkom!
Beatrijs Haverkamp MA, is filosoof en promovenda bij de leerstoelgroep Toegepaste
Filosofie aan Wageningen Universiteit. Haar onderzoeksproject 'Socio-economic inequalities
in health and quality of life' gaat over concepten van gezondheid en hun relatie tot begrippen
van kwaliteit van leven en vraagstukken rond rechtvaardigheid in de zorg.
Workshop 4: Van divers denken over (volks-)gezondheid naar concrete aanbevelingen
voor VWS’ers - Johan Melse
(NB: deze wordt alleen in de 2e ronde gegeven)
Gezondheid vindt vrijwel iedereen belangrijk, maar het betekent niet voor iedereen hetzelfde.
Dat is ook van belang voor beleid en politiek: geld en moeite worden immers anders besteed
wanneer men bijvoorbeeld uitgaat van een medische blik dan bij een focus op eigen regie. In
de VolksgezondheidToekomstVerkenning 2014 van het RIVM is die diversiteit expliciet
6
gemaakt. Via stakeholderworkshops werden 4 perspectieven op (volks)gezondheid
ontwikkeld en gebruikt om de toekomst te verkennen. Als je nu die diversiteit aan
perspectieven op gezondheid in de samenleving als vertrekpunt neemt, wat heeft dat dan voor
gevolgen voor beleid, politiek en medische praktijk? Hoe kunnen en dienen beleidsmakers en
politici concreet vorm te geven aan de diversiteit van mogelijke interventies, wetten, beleid en
politiek? Aan de hand van enkele cases formuleren de deelnemers in deze workshop, met
behulp van productieve werkvormen, aanbevelingen voor beleidsmakers. Wat beleidsmakers
daarmee kunnen wordt onderzocht in gesprek met diverse VWS’ers vanuit verschillende
beleidsterreinen van volksgezondheid en zorg.
Drs. Johan Melse heeft een achtergrond in de sociale- en natuurwetenschappen
(Wageningen) en filosofie (UvHumanistiek). Door zijn werkervaring bij het RIVM, PBL en
Ministerie van VWS is hij goed thuis in volksgezondheid en preventie, welzijn en de
transities, wetenschap en politiek. Als moderator begeleid hij events in goede banen, met
humor en scherp van zin. Van (stakeholder-)workshop en focusgroep tot publieke dialoog,
pittig debat en drukbezochte conferentie. “Als mee- en tegendenker en -spreker prikkel ik met
plezier. Met nieuwe invalshoeken en ideeën, die vrolijk onthutsen en onthullen, de geest
losmaken. En zo inspireren tot anders kijken, anders ervaren, anders doen”.
Workshop 5: Stefan van Geelen: Interactieve workshop SOLK
Weinig andere aandoeningen binnen de geneeskunde lenen zich meer voor kritische
filosofische reflectie dan de Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten
(SOLK). Op dit terrein immers zorgen aloude theoretische problemen (zoals dualismen tussen
lichaam & geest, en zelf & ander) keer op keer in de dagelijkse praktijk voor controverse,
onbegrip en miscommunicatie. Hierbij valt te denken aan de vergaande meningsverschillen
tussen hen die voor SOLK een fysieke etiologie zoeken, en zij die er een geestelijke oorzaak
aan toedichten. De stigmatisering die mensen met deze klachten hierdoor vaak ervaren leidt
vervolgens geregeld tot een verstoring van de dokter-patiënt interactie. In deze interactieve
workshop worden verschillende perspectieven op SOLK gezamenlijk bestudeerd. Niet alleen
zal de recente poging om een brug te slaan tussen de somatische geneeskunde en de
psychiatrie in de overgang van DSM-IV naar DSM-5 centraal staan, ook kijken we naar
alternatieve fenomenologische en narratieve benaderingen om het perspectief van de patiënt te
verhelderen.
Stefan van Geelen studeerde filosofie aan de Universiteit Utrecht. Daarna werkte hij bij de
Divisie Kinderen van het Universitair Medisch Centrum(UMCU) en promoveerde op de
belevingswereld van jongeren met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Als
gastonderzoeker werkte hij bij de sectie Fenomenologische Psychopathologie van de
Universiteit van Heidelberg. Momenteel werkt hij in het UMCU aan het NWO-project
“Management of the self: an interdisciplinary approach to self-management in psychiatry and
psychosomatic medicine” en is hij geaffilieerd onderzoeker aan de Universiteit van Karlstad.
In 2016 won hij de Elsevier/ European Association for Psychosomatic Medicine – Young
Investigator Award.
7
Workhop 6: Gezondheid: eigenschap van het individu, of van individu-en-omgeving? –
Elselijn Kingma
(NB: deze workshop wordt alleen in de eerste ronde gegeven)
Wij denken vaak over gezondheid als eigenschap van het individu. Bijvoorbeeld als een staat
van voldoende of optimaal functioneren; of als het welbevinden van lichaam en geest; of - in
een dynamischer formulering - als het vermogen om functioneren en/of welbevinden te
behouden in verschillende mogelijke omstandigheden. Maar is dat wel juist? In de
dynamische formulering is iemands vermogen om goed te functioneren niet alleen afhankelijk
van de eigen capaciteiten, maar ook van de mogelijke omstandigheden die men tegenkomt.
Zelfs in een niet-dynamische formulering weten we dat veel van onze eigenschappen - zoals,
bijvoorbeeld, mentale veerkracht - gefaciliteerd en gestructureerd worden door onze (sociale)
omgeving.
Moet gezondheid gezien worden als eigenschap van het individu, of als eigenschap van de
combinatie individu-en-omgeving? En als dat laatste juist, wat heeft dat voor consequenties
voor de manier we nadenken over medische interventies, en voor het toekennen van
verantwoordelijkheid voor gezondheid en voor onze openbare ruimte?
In deze workshop wordt aan de hand van voorbeelden als obesitas en anorexia bediscussieerd
hoe we kunnen nadenken over gezondheid als eigenschap van individu-en-omgeving. Daarna
zal gezamenlijk een antwoord worden gezocht op bovenstaande vragen.
Prof dr Elselijn Kingma is Socrates Hoogleraar 'Filosofie en Techniek vanuit Humanistisch
Perspectief’ aan de Technische Universiteit Eindhoven. Tevens is zij universitair
hoofddocent filosofie aan de Universiteit van Southampton. Na haar geneeskunde studie
promoveerde zij aan de Universiteit van Cambridge op een proefschrift over concepten van
ziekte en gezondheid. Haar onderzoeksinteresses liggen op het gebied van de filosofie van de
geneeskunde, filosofie van de biologie, metafysica en toegepaste ethiek. Momenteel leidt zij
een vijfjarig EU-gefinancieerd onderzoeksproject getiteld ‘Better Understanding the
Metaphysics of Pregnancy’.
8