Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij

Herkenning en aanpak van overgewicht
en obesitas bij volwassenen
als preventie van diabetes
Stappenplan voor de huisarts en zijn team
Op het menu …
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Voorstelling Eetexpert
Achtergrond
Kernboodschappen
Stappenplan
Ondersteuning
Vragen en discussie
❶
Voorstelling Eetexpert
Eetexpert
• Korte voorstelling Eetexpert
– Kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen
– Multidisciplinair
– Onafhankelijk: vertegenwoordigt geen enkele specifieke belangengroep
• Doelstellingen
– Infomeren: praktijkrelevante en wetenschappelijk gefundeerde informatie
– Adviseren: leveren van gefundeerde aanbevelingen en voorlichting aan professionals,
pers en overheid
– Ondersteunen: helpen bij onderzoek, praktijkvoering, uitbouw van zorgorganisatie,
ontwikkeling van methodieken en hulpmiddelen, stimuleren van netwerkvorming
– Opleiden: organiseren van vorming
• Gratis aanbod voor hulpverleners en preventiewerkers
www.eetexpert.be
❷
Achtergrond
BMI in België
• Helft van de volwassenen heeft overgewicht (BMI ≥ 25)
• 14% is obees
• Deze aantallen blijven exponentieel toenemen
 Toenemende nood aan aanpak
Belangrijk gezondheidsprobleem
•
•
•
•
2 à 3,5 % van gezondheidsbudget
40% meer medische zorg
95% Vlamingen ‘eigen huisarts’
beter in vroeg stadium herkennen
• Ontstaan van obesitasklinieken vs. rol van de huisarts?
• Slechts 4/10 patiënten worden door huisarts aangesproken op problematiek
–
–
–
–
–
Kaart vooral comorbide gezondheidsproblemen aan
Onvoldoende inzicht in motivatie en psychische factoren
Onvoldoende doorverwijzing en afstemming op het eerstelijn netwerk
Onvoldoende persoonlijke aanpak
Onvoldoende lange termijn denken
 Aangepaste richtlijnen?
Wetenschappelijke onderbouw
• 2012-2013: ontwikkeling praktijkgericht draaiboek voor huisartsen
• Vertrekpunt: richtlijn Domus Medica (2006)
• Systematische zoektocht naar meer recente relevante aanbevelingen in
grote richtlijnzoekers met zoektermen « obesity » en « overweight »
– Guidelines International Network
– National Guideline Clearinghouse
• De 513 richtlijnen werden vervolgens gescreend op:
– Taal (Nederlands, Engels, Frans)
– Publicatiedatum (recenter dan 2006)
– Doelpopulatie (volwassenen met overgewicht en obesitas in de eerste lijn)
• 16 richtlijnen werden beoordeeld aan de hand van het AGREE instrument
Weerhouden aanbevelingen
• Richtlijn Domus Medica (2006)
• Bijkomend:
– Haute Autorité de Santé (2011): « Surpoids et obésité de l’adulte: prise en
charge médicale de premier recours »
– Finse Duodecim EBM richtlijnen: « Assessment of an obese patient » en
« Treatment of obesity »
• Vernieuwende visie met uitgebreid draagvlak in onderzoek:
– Northern Health (Canada, 2012): Position Statement
 Het draaiboek (2013) concretiseert deze aanbevelingen in een
praktijkgericht stappenplan voor de huisarts.
Draaiboek
• Samenwerking met projectwerkgroep
–
–
–
–
–
–
–
Dr. Annelies Colliers (Domus Medica)
Prof. Dr. Paul De Cort (ICHO KUL)
Dr. Danielle Grouwels (huisarts)
Tim Németh (Axxon)
Dr. Maura Sisk (huisarts)
Dr. Dominique Thoelen (huisarts)
Dr. Ragnar Van Acker (VIGeZ)
• Gevalideerd door de Vlaamse Overheid
• Geïntegreerd in praktijk HA via evidence linker EMD en EBM practicenet
Antwoorden op vragen van de huisarts
• Welke rol heeft de huisarts in het zorgtraject?
• Wie is at risk? Op basis van welke criteria en wat dan onderzoeken?
• Hoe bespreken? Hoe motiveren?
• Welke mogelijke korte interventies?
• Welk individueel stappenplan?
• Welk netwerk: met welke collega’s samenwerken?
• …
❸
Kernboodschappen
Obesitas als chronische ziekte
• Obesitas is een complexe, chronische en vaak progressieve aandoening die
verschillende medische aandoeningen verzoorzaakt.
• Het is een chronische ziekte, waarvoor geen genezend geneesmiddel of
interventie bestaat
 Een obese man/vrouw zal dus niet « genezen », maar een levenslange
behandeling dienen te volgen.
• Aanpak en opvolging op lange termijn is noodzakelijk
Obesitas en eetstoornissen
• Belangrijke overlap!
–
–
–
–
–
Personen met obesitas gebruiken vaak ongezonde methodes tot gewichtscontrole
Vaak diëten zorgt voor een veel grotere kans op het ontwikkelen van eetbuien
Groot aandeel van personen met boulimia nervosa had in de kindertijd overgewicht
Personen met een eetbuistoornis ontwikkelen vroeger en ernstiger obesitas
In totale groep obese personen heeft 1 op 3 een ernstig eetprobleem
Onderzoek Neumark-Sztainer (2002): Extreme gewichtscontrolerende maatregelen bij
meisjes in adolescentie
Ondergewicht
(n=97)
Normaal
gewicht
(n=1318)
Overgewicht
(n=420)
Obesitas
(n=264)
Dieetpillen
0
5,0
9,6
10,7
Braken
2,1
6,3
7,7
7,6
Laxativa
0
1,2
2,9
3,1
Diuretica
2,1
1,5
1,9
1,5
Extreme maatregelen totaal
3,1
10,1
16,4
17,9
Standaard advies
« Diëten en/of sporten met als doel gewichtsreductie »
• Maar…
– Sporten levert zelden significant vetverlies en behoud ervan op
– Diëten hebben hoog herval ratio
– Gevaren: jojo-effecten, focus op weegschaal, eetstoornissen
• Geen effectieve oplossing op lange termijn!
 gewichtsverlies vs. gewichtsbehoud…
Focus op gezondheid i.p.v. gewicht
• Doel van « obesitas-zorg » in de eerstelijn:
– NIET op de eerste plaats gewichtsreductie
– Wel een verbetering van welzijn en gezondheid
• Leefstijlverandering als doel in plaats van focus op gewicht
• Focus op gezonde leefstijl en lichaamsbeeld levert gezondheidsvoordelen
op zelfs wanneer er geen gewichtsverlies bereikt wordt !
• Langzamer proces van leefstijlverandering, maar haalbaar mits:
– Gestructureerde, gefaseerde en gecombineerde aanpak: minimale interventies,
cognitieve gedragstherapie, motivatiecyclus, ondersteuning huisartsenpraktijk
– Multidisciplinaire benadering, ook in de eerste lijn!
• Patiënt kan streven naar zijn/haar « best weight » (ipv « ideaal gewicht »)
obv duurzame leefstijlaanpassingen
Verwachtingen
• Niet zo eenvoudig om patiënten mee te krijgen in deze visie van focus op
leefstijl i.p.v. gewicht
• Verwachtingen moeten bijgestuurd worden
• Willen ze daar wel voor betalen (en blijven betalen)?
Er bestaat vandaag geen « behandeling » die tegemoetkomt aan de grootste
verwachtingen van patiënten inzake vermageren

De commerciële industrie blijft de illusie van 25-50% gewichtsverlies
creëren
 Deze tweespalt is de ethische uitdaging van de eerstelijnszorgverleners
van vandaag
Korte interventies helpen!
• Korte interventies geven aanleiding tot gedragsverandering op zijn minst
op korte termijn op voorwaarde dat:
– motiverende gespreksvoering toegepast wordt
– focus op gezonde leefstijl, zowel voeding als beweging
• Om beter resultaat te verkrijgen op lange termijn:
– Intensievere interventies
– Gedurende langere periode
 duurzame veranderingen op lange termijn
• Indien een patiënt niet slaagt in een leefstijl aanpassing, is dit geen
mislukking! = intrinsiek verbonden aan elke veranderingscyclus
Rol van de huisarts
• Spilfiguur bij detectie overgewicht en obesitas
• Goede screening en medische opvolging
• Coördinerende rol in de multidisciplinaire samenwerking
• Bewaken van continuïteit zorgtraject
❹
Stappenplan
Casus
2009
Hannah, een studente van 20 jaar, consulteert voor het
eerst de praktijk wegens rugklachten. Hannah heeft op
dat moment overgewicht.
Aangezien de rugpijn waarschijnlijk gerelateerd is aan
haar overgewicht wordt dit ter sprake gebracht. Ze
beaamt dit wel maar lacht het wat weg en wil er niet
op doorgaan.
Casus
2009 - 2012
Hannah consulteert verschillende keren de
huisartsenpraktijk telkens met korte medische vragen
bij verschillende collega’s: vaccinatie-update,
pilvoorschrift, cystitis,…
Zij heeft een duidelijk overgewicht doch geeft geen
enkel signaal of laat niet toe om het hierover te hebben.
Casus
Mei-december 2012
Hannah komt opnieuw met verschillende klachten,
waaronder vraag voor slaapmedicatie en knielast,
blaasproblemen.
Emotioneel welzijn en overgewicht kan nu wel ter
sprake komen. Hannah ziet nu ook zelf het verband met
haar overgewicht, maar is nog niet klaar om de stap te
zetten naar aanpak.
Casus
Januari 2013
Hannah komt op consultatie. Ze combineert stage in het
week en studentenjob in het weekend om haar studies
te financieren. Ze is vandaag niet naar haar stage
gegaan, want ze is op. Ze heeft een doktersbriefje
nodig.
Ze geeft nu ook aan dat het zo niet meer verder kan.
1. Verken de hulpvraag
• Screenen naar gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico indien:
– eigen hulpvraag
– gerelateerde risicofactoren
– preventieve attitude
• Oriëntatie klacht in functie van ICE-principe
• Aandacht voor klachten die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar
een mogelijk eet- of gewichtsprobleem
• Motiveren van patiënten in deze fase
–
–
–
–
–
–
Nu nog geen focus op gedragsverandering!
Niet beschuldigende, respectvolle en empathische houding
Hou rekening met motivatiestadium waarin patiënt zich bevindt
Werk Autonomie verBondenheid en Competentie - versterkend (ABC)
Exploreer mogelijke hindernissen die de patiënt ervaart
Laat het onderwerp zo nodig rusten tot een vervolgconsult
2. Bepaal het gezondheidsrisico
• Te vaak wordt een one-for-all behandeling opgestart
– cf. standaard advies « meer bewegen, minder eten »
– vaak zonder veel succes!
• Nood aan zorg op maat
 eerst een grondige inschatting maken van het probleem!
Medisch risico
•
•
•
•
•
•
BMI
Buikomtrek
Cardiovasculair risico
(risico op) diabetes mellitus
Cholesterolwaarden (in geval van obesitas of cardiovasculair risico)
Gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen
Maar ook ruimer!
Medisch risico
Biopsychosociale screening
• Lichamelijk functioneren: Medische screening en opvolging is nodig om de
lichamelijke toestand te beoordelen.
• Eet- en beweeggedrag: Een grondige evaluatie van de leefstijl en
problemen op het vlak van eet- en beweeggedrag is nodig.
• Psychosociaal functioneren: De mogelijkheden, motivatie en
verwachtingen van de patiënt moeten in kaart gebracht worden.
Problemen zoals eetstoornissen, laag zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld,
eenzaamheid moeten worden gedetecteerd.
 Meerdere facetten, meerdere disciplines met expertise
Multidisciplinaire inventarisatie
• Huisarts: beperkte tijd in een consultatie
=> niet alle thema’s kunnen uitgebreid aan bod komen
• Andere disciplines hebben een specifieke expertise voor bepaalde thema’s
• Bijkomende inventarisatie door diëtist en psycholoog kan belangrijke
verdieping leveren
– Diëtist: grondige voedingsanamnese met als resultaat uitgebreide informatie
over voedingsgewoonten en aanknopingspunten voor behandeling
– Psycholoog: grondige psychosociale anamnese om zicht te krijgen op
achterliggende problematiek, eetstoornissen opsporen en inschatting ernst,
inschatting motivatie
– Kinesist/bewegingsdeskundige: mogelijkheden op vlak van beweging
• Huisarts kan coördinerende rol opnemen of die rol delegeren
Inschatting ernst obv EOSS
• Risicostratificatie volgens EOSS: integratie
– Niet alleen medisch risico
– Ook functionele beperkingen, psychologisch functioneren en welbevinden
• EOSS stadiëring voorspelt onafhankelijk en beter dan BMI mortaliteit
– Is dus belangrijk hulpmiddel!
– Mogelijk efficiëntere basis voor zorgverlening dan (statistische) BMI-classificatie
• Naargelang EOSS stadium behandeling intensiever en multidisciplinair
Stadium
Presentatie
Indicatie
Stadium 0
-
Geen medische risicofactoren; EN
Geen lichamelijke symptomen; EN
Geen psychologische symptomen; EN
Geen weerslag op welzijn; EN
Geen functionele beperkingen
Verdere gewichtstoename voorkomen door
leefstijladvies. Halfjaarlijkse opvolging door huisarts.
Stadium 1
-
Subklinische medische risicofactoren (bijv. borderline hypertensie,
gestoorde nuchtere glycemie,…); OF
Milde lichamelijke symptomen die geen medische behandeling
vereisen (bijv. dyspnee bij matige inspanning, occasioneel pijn,
moeheid); OF
Milde gewichtsgerelateerde psychologische symptomen; OF
Milde weerslag op welzijn; OF
Milde functionele beperkingen
Meer intense leefstijl interventies via een individueel
behandelplan, waaronder herstel van eet- en
beweeggedrag en psychosociaal welbevinden.
Gewichtstoename voorkomen. Geregelde opvolging van
risicofactoren en gezondheidsstatus door huisarts.
Medische risicofactoren (bijv. hypertensie, diabetes mellitus type
2, slaapapneu,…); OF
Gewichtsgerelateerde co-morbiditeit die een medische
behandeling vereist (osteoarthritis, reflux,
polycysteusovariumsyndroom,…); OF
Matige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen (bijv.
Angststoornis, eetstoornis); OF
Matige weerslag op welzijn; OF
Matige functionele beperkingen in ADL
Bespreek multidisciplinaire obesitasbehandeling met
intense leefstijlinterventies. Inschakeling van
gespecialiseerde psycholoog, diëtist en
bewegingstherapeut met regelmatig bilan. Bespreek
opties rond farmacotherapie voor comorbiditeiten en
overweeg bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en
behandeling van comorbiditeiten.
Ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit met orgaanschade
(bijv. Myocardinfarct, hartfalen, diabetische complicaties,…); OF
Ernstige psychologische symptomen; OF
Ernstige functionele beperkingen; OF
Ernstige weerslag op welzijn
Meer intensieve multidisciplinaire obesitasbehandeling
met intense leefstijlinterventies. Inschakeling van een
gespecialiseerd obesitasteam en samenwerking met
medisch specialisten. Bespreek opties rond
farmacotherapie voor comorbiditeiten en overweeg
bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en
behandeling van comorbiditeiten.
Zeer ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit in eindstadium
Zeer ernstige invaliderende gewichtsgerelateerde psychologische
symptomen
Zeer ernstige functionele beperkingen
Agressieve obesitasbehandeling die haalbaar is. Indien
geen motivatie tot gedragsverandering palliatieve
aanpak waaronder pijnbehandeling, arbeidsbegeleiding
en psychosociale ondersteuning.
-
Stadium 2
-
-
Stadium 3
-
Stadium 4
-
Stappen voor de huisarts:
1.
Bepaal het medisch risico
BMI, buikomtrek, cardiovasculair risico, (risico op) diabetes mellitus,
cholesterolwaarden, gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen
2.
3.
Inventariseer de voorgeschiedenis, familiale belasting en het
gewichtsverloop
Breng mogelijke oorzaken van het overgewicht in kaart
Leefstijl, medicatie, lichamelijke oorzaken en gevolgen, sociaal economische situatie
4.
Spoor eetstoornissen op
Screening d.m.v. ESP en SCOFF
Fysieke signalen, eet- en beweeggedrag, psychosociale signalen
5.
Inventariseer de impact van het overgewicht op de levenskwaliteit
Last but not least: leg de informatie samen met die van de andere disciplines!
 Belang van multidisciplinair overleg
Screening ES in de eerste lijn
SCOFF
•
•
•
•
•
Geef je wel eens over, vanwege een te vol gevoel bij het eten? (« sick »)
Is er controleverlies over hoeveel je eet? (« control »)
Ben je meer dan 6kg afgevallen in 3 maanden? (« one stone »)
Vind je jezelf dik terwijl anderen je juist dun vinden? (« fat »)
Overheerst voedsel en eten je leven? (« food »)
ESP (Eating disorder Screen for Primary care)
•
•
•
•
•
Bent u tevreden over uw eetgewoonten?
Eet u ooit wel eens in het geheim?
Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt?
Heeft u familieleden die geleden hebben aan een eetstoornis?
Hebt u nu last van een eetstoornis, of heeft u dat in het verleden ooit gehad?
Eetbuistoornis
• Minstens 1x/week gedurende minstens 3 maanden eetbuien
–
–
In beperkte periode grote hoeveelheid voedsel
Gevoel van verlies contrôle over het eten
• Bovendien 3 van de 5 criteria:
–
–
–
–
–
Sneller eten dan normaal
Blijven eten tot oncomfortabel vol gevoel
Grote hoeveelheden eten zonder fysiek hongergevoel
Eten in afzondering (zich schamen)
Walgen van zichzelf, depressief zijn, schuldig voelen
DSM-5
EOSS stadium Hannah
3. Multidisciplinair overleg
• Informatie samen brengen om te komen tot een geïntegreerde
behandelaanpak die recht doet aan de complexiteit van de problematiek
• EOSS als mogelijke basisstructuur voor inbreng van elke discipline
• Komen tot gemeenschappelijke visie zodat de verschillende disciplines de
krachten kunnen bundelen
• Zorgt voor efficiëntere hulpverlening met meer resultaat
4. Geef zorg op maat
• Geef gepersonaliseerde feedback over risicoprofiel en psychoeducatie
• Stem de aanpak af op het gezondheidsrisico
• Hou steeds rekening met de motivatie (zie stadia!), voorkeur en
mogelijkheden van de patiënt
• Behandel eerst een evt. onderliggende eetstoornis of ernstige psychische
problematiek
• Verleg de focus naar leefstijl i.p.v. gewicht
• Biopsychosociale doelen: lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren
Medicatie & bariatrische chirurgie
• Medicatie
–
–
–
–
Slechts bijkomstige rol, hoofdzaak is doorvoeren van gedragsverandering
Tijdig opstarten van medicatie ter behandeling van comorbiditeiten
Rekening houden met mogelijke gewichtseffecten van medicatie
Beperkte rol van obesitasmedicatie (cf. Orlistat), eetlustremmers geen plaats
• Bariatrische chirurgie
– Optie onder bepaalde condities en enkel na uitgebreid multidisciplinair advies
– Gedragsverandering blijft even noodzakelijk
– Huisarts belangrijke rol pre- en postoperatief
Multidisciplinaire samenwerking
• Diëtist
–
–
–
•
Bewegingsdeskundige/kinesist
–
–
•
Bewegingsschema op maat
Beweeggedrag geleidelijk aan opbouwen
Psycholoog
–
–
–
•
Herstel van een gezond eetpatroon
Keuze en bereiding van voedingsmiddelen
Indien nodig: dieet op maat
Werken aan gedragsverandering
Psychotherapie in geval van eetstoornis of psychische klachten
Backoffice: adviseren van team rond motivationeel werken
Geneesheer-specialist
–
–
–
Medische complicaties
Ernstige comorbiditeit
Bariatrische chirurgie
Evaluatie van de behandeling
• Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute
gewichtsreductie!!
• Stabiliteit van de gedragsveranderingen en welbevinden als indicator voor
behandelsucces
• Regelmatige opvolging en bijsturing op duidelijk afgesproken tijdstippen
• Alarmsignalen:
– Verdere toename in gewicht
– Bijkomende medische risicofactoren
– Negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen
 Frequenter evalueren
❺
Ondersteuning
Ondersteuning
• Digitaal draaiboek met achtergrondinformatie en praktische tools
http://www.draaiboeken.eetexpert.be/huisartsendraaiboek
• LOK-pakket obesitas
• In aanmaak: e-learning obesitas
Draaiboeken Eetexpert
•
Huisartsen
–
–
•
Diëtisten
–
–
•
Herkenning en aanpak van eet- en gewichtsproblemen (2010)
Aanbevelingen voor het werk van psychologen in een obesitasteam (2011, werkboek)
CLB
–
–
–
•
Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008)
Screening en opvolging van bariatrische patiënten door diëtisten (2011, werktekst)
CGG / psychologen
–
–
•
Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen (2013, concept)
Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008)
CLB werkboek preventie (2008)
CLB draaiboek vroegdetectie van eet- en gewichtsproblemen bij kinderen (2008)
CLB draaiboek vroegdetectie van eetstoornissen bij jongeren (2004)
Preventie
–
Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen. Krachtlijnen in de preventie van eet- en
gewichtsproblemen (2008)
❻
Vragen en discussie