Aanvraagformulier - Gemeente Middelkerke




Dienst Ontwikkelingssamenwerking
Aanvraag toelage Noord-Zuid projecten
Aanvraagformulier toelage ontwikkelingssamenwerking:
basissubsidie en/of werkingssubsidie
Via dit formulier kunnen door de gemeente erkende verenigingen die zich inzetten voor
ontwikkelingssamenwerking subsidies aanvragen. Meer info vind je in het subsidiereglement
ontwikkelingssamenwerking.
Gelieve dit volledig en nauwkeurig ingevuld formulier voor 1 juni dit jaar terug te sturen naar
Gemeentebestuur Middelkerke, dienst ontwikkelingssamenwerking – Westendelaan 38 - 8430 Middelkerke
of per e-mail naar [email protected] en [email protected]. Dit gaat
over de werking van vorig jaar.
Welke subsidie(s) vraagt uw vereniging aan?

Enkel basissubsidie  vul de volgende velden in: 1., 2. en 3.1

Basissubsidie én werkingssubsidie  vul het volledige formulier in
1. Contactgegevens van de vereniging
1.1
Gegevens van de vereniging
Naam vereniging
Adres
Telefoonnummer
Fax
E-mailadres
Website
Rekeningnummer
BE
Op naam van
1.2
Gegevens van de contactpersoon in Middelkerke
Voor- en familienaam
Functie binnen de
vereniging
Adres
Telefoon
E-mail
2. Informatie over de vereniging
2.1
Algemene info
Oprichtingsdatum
Voorzitter:
Ondervoorzitter:
Bestuur van de vereniging
Secretaris:
Penningmeester:
Hoeveel vrijwilligers telt de
vereniging?
Naam en adres van de
maatschappij waarbij een
verzekering voor burgerlijke
aansprakelijkheid werd
afgesloten
Lid Noord-Zuid Comité
Stemgerechtigd lid:
Plaatsvervanger:
2.2
Specifieke info
Doel van de vereniging: wat
wil jullie vereniging
bereiken?
(Omschrijf kort de missie van
jullie vereniging)
Wat doet jullie vereniging?
(Omschrijf kort de
hoofdactiviteiten van de
vereniging)
Welke link heeft de
vereniging met Middelkerke?
Werkt u samen met andere
verenigingen,
overkoepelende organisatie,
2
scholen, bedrijven…?
3. Werking en activiteiten in het Noorden
Geef hieronder de werking van uw vereniging weer voor het werkingsjaar waarvoor subsidies gevraagd
worden. Gelieve ook zoveel mogelijk bewijsstukken van de activiteiten in bijlage toe te voegen (bv. verslag
activiteit, flyer, affiche, persbericht, aankondiging…).
Let op! Een activiteit komt slechts eenmaal in aanmerking voor punten en mag slechts onder één rubriek
vermeld worden.
3.1
Overzicht deelname activiteiten Noord-Zuid Comité
Datum & Locatie
3.2
Rol van jouw vereniging
Overzicht interne vergaderingen
Datum & Locatie
3.3
Activiteit
Aantal aanwezigen
Besproken punten
Overzicht fondsenwervende activiteiten
Datum & Locatie
Soort activiteit
Resultaten
(aantal deelnemers, opgehaald bedrag, vlotte
organisatie?...)
3
3.4
Overzicht educatieve, sensibiliserende activiteiten
Datum & locatie
3.5
Resultaten
(aantal deelnemers, boodschap duidelijk kunnen
overbrengen? Effect? Voor herhaling vatbaar?...)
Overzicht publicaties (nieuwsbrief, website, folder, persartikels…)
Type
3.6
Soort activiteit
Datum
Onderwerp
Overzicht gevolgde vormingen
Naam vorming
Datum & locatie
Wie nam deel?
4
4. Werking en activiteiten in het Zuiden
4.1
Overzicht bezoeken ter plaatse
Periode
4.2
Wat was het doel van het bezoek? Bereikte resultaten?
Werking/activiteiten van het voorbije jaar
Wat werd verwezenlijkt het voorbije jaar? Welke vooruitgangen werden geboekt? Hoe ging dit concreet in
zijn werk? Rol lokale bevolking? Wie zijn jullie partners? Verliep alles zoals gepland? Wat zijn de volgende te
zetten stappen? Hoe gebeurt de inhoudelijke en financiële opvolging? Duurzame aspecten van jullie
werking? …
Geef hiervan een beknopt verslag.
5
5. Financieel overzicht
5.1
Overzicht inkomsten
Inkomstenbron
Bedrag
Inzamelacties
Sponsoring/giften
Subsidies
Andere inkomsten + omschrijving:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
TOTAAL inkomsten
5.2
Overzicht uitgaven
Uitgaveposten
Bedrag
Werking in het Noorden (+ omschrijving)
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Werking in het Zuiden (+ omschrijving)
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
TOTAAL uitgaven
6
6. Overzicht bijlages
Vink aan welke bijlagen je hebt toegevoegd:

Promotiemateriaal van het afgelopen werkjaar: folders, affiches, persberichten…

Verslagen van interne vergaderingen

Verslagen van activiteiten

Andere: …………………………………………………………………………………………….
Je ontvangt dit formulier terug na de beslissing tot toekenning van de subsidies door het
schepencollege. In het vak ‘voorbestemd voor administratie’ kun je nagaan in hoeverre je aanvraag
werd goedgekeurd (en voor welk bedrag), geweigerd of als bepaalde documenten ontbreken.
Ik verklaar dit formulier correct, oprecht en in eer en geweten te hebben ingevuld.
Gedaan te .................................................................................... op .................................................................
Naam en voornaam.............................................................................................................................................
Handtekening,
7
VOORBESTEMD ADMINISTRATIE
Ontvangen door cel ontwikkelingssamenwerking op ………………………………………….
Advies cel ontwikkelingssamenwerking: GUNSTIG / ONGUNSTIG

de subsidie wordt gunstig geadviseerd voor een totaal aantal punten van ...........................................

het subsidiedossier kan niet beoordeeld worden omwille van: ............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..

volgende bijlage(n) ontbreken: ………………………………………………………………………………..

de subsidie wordt ongunstig geadviseerd omwille van: ………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Het totaal aantal punten staat voor een bedrag van € ..........................
Gemotiveerd advies:
...........................................................................................................................................
Beslissing schepencollege: GUNSTIG / ONGUNSTIG
Gemotiveerd advies: ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Uitbetaling volgt na een gunstige beslissing.
Namens het gemeentebestuur,
de secretaris
de burgemeester
Pierre Ryckewaert
Janna Rommel-Opstaele
8