docx bestandInvulformulier projectvoorstel klimaatprijs

Klimaatprijs 2016
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Departement Leefmilieu, natuur en energie
Afdeling Milieu-integratie en -subsidiëringen
Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL
T 02 553 80 39 – F 02 553 80 35
[email protected]
www.lne.be
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier dient u uw kandidatuur voor de klimaatprijs 2016 in. De projectoproep richt zich tot gemeenten en
steden die het Burgemeestersconvenant ondertekend hebben.
Wanneer en hoe moet u dit formulier terugbezorgen?
Uiterlijk op 1 augustus 2016 bezorgt u dit formulier via e-mail op [email protected].
Deel 1: Gegevens aanvrager
Gegevens indiener
1 Vul hieronder de gegevens van de indiener in.
Gemeenten, steden, intergemeentelijke samenwerkingsverbanden en provincies kunnen een aanvraag indienen. Elk
bestuur kan maar 1 kandidatuur per projectoproep indienen.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
Gegevens verantwoordelijke/contactpersoon
2 Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon in.
naam van de contactpersoon
functie van de contactpersoon
telefoonnummer
e-mailadres
Financiële gegevens
3 Vul hieronder het rekeningnummer in waarop de subsidie mag overgeschreven worden.
IBAN
Naam rekeninghouder
Deel 2: Gegevens van het project
Algemene gegevens
4 Vul hieronder de algemene gegevens van het ingediende project in.
Het project is afgerond in de loop van drie voorafgaande jaren van de oproep.
naam
kostprijs
partners
looptijd: van
dag
maand
jaar
tot en met
dag
maand
jaar
Projectbeschrijving
5 Geef een beschrijving van het project. Som de vooropgestelde doelstellingen en de behaalde resultaten op. Geef ook
duidelijk de rol van de gemeente/stad weer.
De beschrijving mag maximaal 1 A4 bedragen.
Criteria
6 Had het project een inhoudelijk innoverend en vernieuwend karakter, in het algemeen of specifiek voor een
bepaalde regio?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
7 In welke mate is het project uitvoeringsgericht (effectieve resultaten) en heeft het duidelijke CO 2-, roet- of andere
broeikasgasreducties? Is de reductie in te schatten of aan te tonen? Zijn er ramingen of metingen gebeurd van deze
reducties?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
8 In welke mate is het project herhaalbaar? Kan het uitgewerkte project met een minimum aan aanpassingen door een
andere actor uitgevoerd worden?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
9 In welke mate had het project ook een positief effect heeft op andere milieuthema’s?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
Pluspunten
Titel - pagina 2 van 3
10 Worden meerdere milieu-thema’s, duurzaamheidsthema’s en beleidsdomeinen geïntegreerd?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
11 In welke mate was het project participatief en werd de doelgroep betrokken?
Dit is afhankelijk van keuze type project of dit een criterium dan wel een pluspunt is.
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
12 Wat was de draagwijdte, de grootte van de doelgroep en het multiplicatoreffect van het project?
Met multiplicatoreffect wordt bedoeld dat het project en de ontvangen middelen bijdragen tot het genereren van een
veelvoud aan (financiële) middelen en mogelijkheden.
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
13 Werd er gecommuniceerd en/of gesensibiliseerd in het kader van of naar aanleiding van de resultaten van het
project? Leverde het project zichtbare en/of tastbare realisaties op?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
14 Hoe verhouden zich de projectkosten t.a.v. de milieubaten?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
15 Is er sprake van doorwerking naar of verankering in verder beleid?
De beschrijving mag maximaal ¼ A4 bedragen.
Korte evaluatie
16 Wat zijn de leerpunten? Wat zijn de do’s en don’ts?
De beschrijving mag maximaal ½ A4 bedragen.
Deel 3: bijlagen
17 Voeg de collegebeslissingen van de betrokken gemeenten en steden toe.
Titel - pagina 3 van 3