Intakeformulier - SchuldWegWijzer

Intakeformulier SchuldWegWijzer
Datum intakegesprek:
Achternaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geslacht:
M/V
Geboortedatum/leeftijd:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer(s):
E-mail adres:
Burger Service Nummer (BSN):
Nationaliteit:
1
Gezinssamenstelling:
(aantal volwassenen/kinderen/
m/v, naam + leeftijd)
Soort hoofdinkomen + netto
maandbedrag:
(salaris/soort uitkering /pensioen)
Overige inkomsten
(tijdens de intake hoeft niet direct gevraagd te worden naar de exacte bedragen, meestal is het
voldoende om alleen even te checken of toeslagen/kwijtscheldingen zijn aangevraagd).

Huurtoeslag:
………………………………………………….

Zorgtoeslag:
………………………………………………….

Kindgebonden budget:
………………………………………………….

Kinderopvangtoeslag:
…………………………………………………..

Alimentatie (belast):
…………………………………………………..

Kinderalimentatie (onbelast) …………………………………………………..

Kinderbijslag (per maand)
…………………………………………………...

Voorlopige teruggave
…………………………………………………...

Overig
……………………………………………………
Huurwoning
Koopwoning
s.v.p. omcirkelen wat van toepassing is
Worden de vaste lasten (huur/hypotheek, energie, water, ziektekosten en verzekeringen)
momenteel betaald?
Ja / Nee / Gedeeltelijk te weten: ………………………………………………………..
2
Is er sprake van een crisissituatie?
(dreigende huisuitzetting, afsluiting
van energie/water, beslaglegging op
roerende goederen?
(Schatting) totale schuldenlast:
€
Schuldeisers + (geschat)
schuldbedrag per schuldeiser:

…………………………………………….

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………….

…………………………………………….

…………………………………………….

…………………………………………….

…………………………………………….

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………
Vrijwillig getroffen
betalingsregelingen (schuldeisers
en afgesproken bedragen p/m):
Onvrijwillig getroffen
betalingsregelingen
(beslagleggingen) > (schuldeisers
en bedragen beslaglegging p/m):
3
(Schatting) huidig bedrag dat wordt
uitgegeven aan leefgeld per week
(eten, kleding, persoonlijke
verzorging, huisdieren, roken ect):
Wordt er ieder jaar een
belastingaangifte ingevuld?
Indien van toepassing:
Is er kwijtschelding van
gemeentelijke belastingen
aangevraagd?
Status financiële administratie:
Ja / Nee
Ja / Nee
Aanwezig: Niet / Deels / Volledig
Gesorteerd: Niet / Deels / Volledig
Begroting:
(totaaloverzicht van inkomsten en
uitgaven)
Opgesteld: Niet / Deels / Volledig
Hulpvraag aan SchuldWegWijzer:
Wensen en verwachtingen t.a.v.
werkzaamheden SWW:
4
Reeds ingeschakelde
hulpverleningsinstanties:
contactpersonen +
telefoonnummer/e-mailadres:
Mag ik contact opnemen met deze
persoon?
Ja / Nee
Hulpvrager is bij SchuldWegWijzer
aangedragen door:
(instantie + contactpersoon)
Bijkomende problemen:
(praktische problemen, relationele
problemen, gezondheidsproblemen,
belemmeringen (taal/mobiliteit/
verslaving/psychische problematiek
etc.), te verwachten veranderingen
in huidige situatie enz.
Zijn er nog zaken die belangrijk
zijn voor mij om te weten, maar
die ik nog niet gevraagd heb?
Heeft u nog vragen?
Gemaakte afspraken:
5
Na afloop intake in te vullen door
begeleider(s):
Eerste indruk van hulpvrager(s)
en leefomgeving:
Eerste inschatting van de
mogelijkheden voor hulp:
6