Vallen in kaart

Vallen in kaart
Een inventarisatie van de valincidenten op paviljoen Zuideinde, Ipse de
Bruggen, locatie Groene Hart Zuid
Een kwaliteitsproject van Marina Maaskant, verpleeghuisarts
In het kader van de opleiding tot
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)
Augustus 2008
Ipse de Bruggen
1
Inhoudsopgave “Vallen in kaart”
1. De eerste kwaliteitscyclus: de voorlopige valkaart ........................................... 3
1.1 Inleiding en probleemschets........................................................................................3
1.2 Voorbeelden uit de praktijk ..........................................................................................5
1.3 PLAN: Doelstellingen kwaliteitsproject ......................................................................5
1.4 DO: Inventarisatiemeting..............................................................................................5
1.5 CHECK: Evaluatie inventarisatie ................................................................................6
1.6 ACT: Gewenste situatie en plan van aanpak ...........................................................6
2. De tweede kwaliteitscirkel: de definitieve gele valkaart. ................................... 7
2.1 PLAN: Aanpassing naar de definitieve gele valkaart ..............................................7
2.2 DO: De routing en het tijdsbestek...............................................................................7
2.3 DO: De verwerking van de gegevens/ resultaten ....................................................7
3. Check: toetsing ................................................................................................... 11
4. Act ........................................................................................................................ 12
4.1 Is het beoogde effect bereikt?...................................................................................12
4.2 Herhaalcycli: de derde kwaliteitscyclus, wat moet er in eerste instantie nog
gebeuren? ...........................................................................................................................12
4.3 Verdere toekomst ........................................................................................................12
5. Reflectie en aanbeveling .................................................................................... 13
6. Literatuur ............................................................................................................. 14
7. Bijlagen................................................................................................................ 15
Bijlage 1: Voorlopige valkaart ..........................................................................................16
Bijlage 2: Definitieve valkaart...........................................................................................19
Bijlage 3: Poster .................................................................................................................22
Bijlage 4: Handleiding project vallen...............................................................................23
Bijlage 5: Stroomdiagram ................................................................................................24
Bijlage 6: Door artsen in te vullen ...................................................................................25
Definities:
Een val:
Overige begrippen;
Mibmelding:
Gele valkaart:
AVG:
VG cliënten:
NIZW:
Ergocoaches:
Medicom:
Een onbedoelde verandering van lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de
grond of op een lager niveau (Kellog 1987).
Melding Incidenten Bewoners
Het formulier waarop een valincident door verzorger omschreven wordt
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten
Verstandelijk Gehandicapte cliënten
Het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn
Medewerkers (verzorgenden) met als extra aandachtsgebied fysieke belasting van
personeel op de werkvloer.
Elektronisch dossier waarmee De Bruggen werkt. Hierop hebben betrokken huisartsen,
AVG’s en praktijkverpleegkundige toegang tot alle medische informatie op alle locaties.
2
1. De eerste kwaliteitscyclus: de voorlopige valkaart
1.1 Inleiding en probleemschets
Dit kwaliteitsproject is uitgevoerd in het kader van mijn opleiding tot Arts voor Verstandelijk
Gehandicapten. De opdracht luidde: een verbetering doorvoeren in de instelling volgens de
kwaliteitscirkel van Deming.
De kwaliteitscirkel van Deming is een basismodel voor een systematische kwaliteitsbevordering: een
continue cyclus van stappen. De stappen zijn:
1. PLAN:
• het opstellen van criteria waaraan de zorg zou moeten voldoen
• Het beoordelen van de huidige situatie
• Het plannen van acties ter verbetering van de situatie
2. DO:
• Het uitvoeren van deze plannen
3. CHECK:
• Het evalueren van de resultaten
4. ACT:
• het opnieuw plannen van verbeteringen
Samen vormen deze 4 stappen de cirkel van Deming.
Het is de bedoeling dat het om een praktisch project gaat met een duidelijke relevantie voor de
alledaagse praktijk.
Vanuit mijn achtergrond als verpleeghuisarts heeft vallen, en de omstandigheden waaronder gevallen
wordt, mijn belangstelling. Op de Bruggen ben ik o.a. werkzaam op een afdeling zorgintensieve
cliënten met merendeels ouderen. Hier stuitte ik min of meer bij toeval op (herhaalde) valincidenten.
Alleen wanneer er letsel was stond het soms vermeld in het dossier, waarbij het dan met name ging
om het ontstane letsel. De toedracht van het letsel was dan in de meeste gevallen niet meer te
achterhalen. De valincidenten zonder letsel bleven voor de artsen merendeels onbekend. Als gevolg
hiervan werd er geen aandacht besteed aan het wegnemen van risicofactoren die aan een val ten
grondslag kunnen liggen.
Vallen in het algemeen:
Valongevallen vormen een belangrijke bedreiging voor gezondheid en zelfredzaamheid van ouderen
en mensen met een handicap. Uit studies over vallen van zelfstandig wonende ouderen blijkt dat
ongeveer één op de drie ouderen boven de 65 jaar tenminste éénmaal per jaar valt. De helft van hen
overkomt dit vaker dan 1 keer per jaar. Ernstig letsel waarbij ziekenhuisopname nodig is treedt op in
10 % van de valincidenten. In 5-6 % van de valincidenten is er sprake van een fractuur, in 1 % van de
valincidenten is een heupfractuur het gevolg. In 5 % van alle valincidenten is er sprake van letsel van
weke delen en hoofdtrauma. 1, 2
Ongeveer 17 % wordt na een val medisch behandeld als gevolg van de val. 3
Wereldwijd zijn letsels veroorzaakt door een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde
levensjaren bij ouderen. Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij
ouderen boven de 65 jaar. 4
3
Behalve dat er letsel kan ontstaan is een val in het algemeen een vervelende ervaring, die angst
teweeg kan brengen. Als gevolg van deze angst kan er onzekerheid ontstaan bij bewegen, waardoor
er een toename is van immobiliteit er een neerwaartse spiraal in gang gezet wordt. 5 6
Vallen in verpleeg- en verzorgingshuizen:
Dertig tot zeventig procent van de bewoners van een verzorgingshuis valt minstens eenmaal per jaar.
Vijftien tot veertig procent valt tweemaal of vaker per jaar. Bij ongeveer elf procent van de
valincidenten is er sprake van ernstig letsel en in vier procent van de valincidenten is er sprake van
een fractuur 3
Vallen in de VG sector
Uit een studie fouten, ongevallen en bijna ongevallen (FOBO-registraties) in 2005 werd gevonden dat
38 % van de intramuraal wonende VG cliënten minimaal 1 x per jaar viel. 7
In een Nederlands onderzoek onder 338 intramuraal wonende verstandelijk gehandicapten viel 57 %
van de populatie een of meerdere keren gedurende een observatieperiode van 33 maanden. Er waren
in deze periode 26 fracturen in relatie tot vallen. 8
Risicofactoren
In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen intrinsieke risicofactoren (persoonsgebonden)
en extrinsieke (omgevingsgebonden) risicofactoren .
Uit de CBO richtlijn preventie van vallen worden als persoonsgebonden risicofactoren voor ouderen
genoemd: mobiliteits- en balansproblemen, vrouwelijk geslacht, visusstoornissen, verminderde
spierkracht, stoornis in sensorische functies, achteruitgang in cognitieve functies, psychofarmaca,
hartfalen, depressiviteit, CVA, parkinson en artrose 9. Bij verstandelijk gehandicapten is er nog weinig
specifiek onderzoek naar valrisico verricht. Uit een Nederlands onderzoek werd als risicofactor
genoemd: eerdere breuken, oudere leeftijd, verminderde visus, epilepsie, gebruik van anti-epileptica
en verminderde mobiliteit. Verder werd gevonden dat mensen die alleen binnenshuis in staat waren te
lopen een groot risico liepen op vallen. 8
Extrinsieke risicofactoren voor vallen binnenshuis zijn o.a. gladde vloeren, onvoldoende verlichting,
onvoldoende loopruimte, gevaarlijke trappen, obstakels op de vloer, ontbreken van aanpassingen in
de woning, zoals antislip materiaal in de badkamer 10 Extrinsieke risicofactoren blijken vooral in
samenhang met intrinsieke factoren een rol te spelen. 11
Vallen bij De Bruggen, locatie Groene hart Zuid
In 2005 werden er bij de Bruggen op locatie Groene Hart Zuid ( waar ik werkzaam ben) onder 525
bewoners 25 valincidenten gemeld als mibmelding . In 2006 waren er 27 meldingen, dat komt neer op
ongeveer 5 %. Op paviljoen Zuid (ouderen paviljoen) waren er 5 meldingen onder 90 cliënten. Dit is in
vergelijking met de beperkte literatuurgevens weinig en waarschijnlijk een onderregistratie. Daarbij
blijkt de mibmelding te summier om de toedracht van het vallen te achterhalen.
Valpreventie staat hoog op de beleidsagenda. Er zijn diverse preventieprogramma’s ontwikkeld in de
ouderenzorg.
Het NIZW Zorg is een verbeterprogramma gestart op dit terrein. Omdat de Bruggen in 2007
deelneemt aan 3 verbeterprojecten van het NIZW was het, wat betreft tijdsinvestering, voor ons niet
mogelijk aan het verbeterproject voor valpreventie deel te nemen Echter in de toekomst is er een
vergrijzing te verwachten van verstandelijk gehandicapten in de intramurale setting. Dit zal
ongetwijfeld ook gepaard gaan met een toename van het aantal valincidenten. Daarom leek het mij
nuttig met mijn kwaliteitsproject een aanzet te geven voor de ontwikkeling van een
valpreventieprogramma. Valpreventie omvat primaire -, secundaire - en tertiaire valpreventie. Primaire
valpreventie is gericht op het voorkomen van vallen in zijn algemeen. Voorbeelden van primaire
preventie is het tijdig gebruiken van loophulpmiddelen, het verwijderen van los liggende kleedjes
waarover gestruikeld kan worden. Secundaire preventie is gericht op het herhaald vallen bij personen
met een verhoogd risico bijvoorbeeld door aanpassen van medicatie. Tertiaire preventie is het
beperken van de gevolgen van een valincident wanneer het niet voorkomen kan worden. Het
aanpassen van een heupbroek valt hieronder. 3
Draagvlak
Collega artsen en fysiotherapeuten maakten zich eveneens zorgen over de verminderde mobiliteit van
de cliënten op de ouderen afdelingen. Zij hadden tevens de indruk onvoldoende zicht te hebben op
4
eventuele valincidenten. De fysiotherapeuten waren direct bereid deel te nemen aan dit thema. Ook
groepsleiding zag het belang van aandacht voor vallen in.
Er was dus voldoende draagvlak voor dit project. Op een later moment in dit project is er ook bij het
management een projectvoorstel ingediend voor een vervolg van dit kwaliteitsproject.
1.2 Voorbeelden uit de praktijk
Voorbeeld 1
Een matig verstandelijk gehandicapte man is meerdere keren gevallen in enkele maanden. Na een
aantal malen vallen heeft hij een hoofdwond. De wond wordt gehecht door de huisarts. In het dossier
staat slechts de hoofdwond vermeld, niet de toedracht van het vallen. Daarna valt hij nog enkele
malen. De groepsleiding trekt aan de bel, er wordt een afspraak gemaakt bij de AVG. De
meegekomen groepsleiding is aanwezig geweest bij het valincident en kan de val, met wat daaraan
vooraf ging, goed beschrijven. Hij wordt naar de cardioloog verwezen. Hij blijkt een derdegraads AV
blok te hebben en er wordt een pacemaker geplaatst. In het daarop volgende jaar is hij niet meer
gevallen.
Conclusie
De behandeling was in eerste instantie gericht op het letsel en niet op een eventueel behandelbare
oorzaak, dus secundaire preventie.
Tevens: cliënt is zelf niet in staat het valincident te beschrijven, de analyse hangt af van de observatie
van groepsleiding. De groepsleiding was in deze casus in staat mee te komen naar het spreekuur,
maar vaak is er begeleiding van groepsleiding die niet op de hoogte is van de omstandigheden van de
val.
Voorbeeld 2
Een bewoner valt al heel veel jaren regelmatig. Zij heeft buien waarin ze erg opstandig is en uithaalt
naar anderen, hierbij verliest zij het evenwicht. Zij heeft gedragsmedicatie die een negatief effect
hebben op haar evenwicht. Men weet niet anders dan dat ze regelmatig valt, ze kneust wel eens wat
hierbij. Zij is veel ziek geweest en haar lichamelijke conditie is sterk verminderd. Zij is niet
instrueerbaar om met hulpmiddelen om te gaan. Het is ondoenlijk haar in een rolstoel te zetten, daarin
blijft ze niet zitten. De gedragsmedicatie kan ook niet gemakkelijk gewijzigd worden
Conclusie
Het vallen wordt als een onvermijdelijk incident beschouwd. Het wordt door de verzorging niet als een
probleem gezien. De arts is niet op de hoogte van de valincidenten.
NB: Ook wanneer de oorzaak niet weg te nemen is kan er toch zinvolle actie ondernomen worden. Dit
probleem dient mijns inziens multidisciplinair benaderd te worden. Wanneer de oorzaak niet weg te
nemen is, zijn er eventuele alternatieven (heupbroek). Er moeten risico’s afgewogen waarbij meerdere
disciplines betrokken dienen te worden.
Dit is een vorm van tertiaire preventie.
1.3 PLAN: Doelstellingen kwaliteitsproject
Inzicht krijgen in de omvang en toedracht van het vallen op de zorgintensieve ouderen
afdeling, zowel op groepsniveau als op cliëntniveau.
Bewustwording van de risico’s van het vallen bewerkstelligen bij medewerkers: artsen,
fysiotherapeuten, verpleging en groepsleiding.
1.4 DO: Inventarisatiemeting
Er is gestart met een inventarisatiemeting gedurende 2 maanden op een paviljoen van 80
hoofdzakelijk oudere bewoners, waarbij ik de problematiek uit bovenstaande casuïstiek wilde toetsen.
5
Vraag 1: is het vallen in de instelling inderdaad een probleem: wordt er frequenter gevallen in
vergelijking met het aantal mibmeldingen?
Vraag 2: is een aparte valmelding (zogenaamde valkaart) een goed instrument om meer
inzicht te krijgen in de omstandigheden van een valincident?
Methode
Van 15 januari 2007 tot 15 maart 2007 heeft er een valincidentiemeting plaats gevonden op de 6
woningen van zuid 1 & 2. (ruim 80 bewoners). Dit zijn verstandelijk gehandicapten die tot de categorie
zorgintensief vallen, de gemiddelde leeftijd is ongeveer 70 jaar. Er is gekozen voor deze afdeling
omdat ik werkzaam was op deze afdeling en ik de indruk had dat hier de meeste valincidenten plaats
vonden. Deze groep mensen verkeert in een kwetsbare levensfase waarbij er sprake is van afname
van de mobiliteit. Wanneer verouderingsproblematiek een rol gaat spelen worden bewoners vaak naar
deze afdeling overgeplaatst.
De meting is gedaan door het invullen van een ontwikkelde voorlopige valkaart (bijlage 1) per
individuele bewoner. Ieder valincident werd hier op bijgehouden. Deze valkaart werd in het
zorgdossier bewaard en na afloop van de meting beoordeeld.
1.5 CHECK: Evaluatie inventarisatie
De woningen tellen 86 cliënten: van 78 cliënten is een kaart ingevuld. In deze 2 maanden zijn 12 van
de 78 cliënten (15%) 1 of meerdere keren gevallen. Eén woning van 15 cliënten heeft in deze periode
de kaart niet altijd ingevuld. In totaal waren er 33 valincidenten. Dit betekent dat de 12 cliënten
gemiddeld 2.75 maal zijn gevallen in deze 2 maanden. Op deze valkaart is ook gevraagd naar de
valhistorie van de cliënten. Buiten de cliënten die dus daadwerkelijk gevallen zijn werd bij 15 cliënten
(19 %) aangegeven dat ze “wel eens vallen”. De gevolgen van het vallen zijn beperkt gebleven tot
blauwe plekken en pijn. Er is in deze periode geen arts ingeschakeld. In deze periode waren er 2
mibmeldingen.
Bij de evaluatie van de vragenlijst bleek dat iets minder dan de helft van de verzorgenden het invullen
van de valkaart intensief vond. Met name het invullen van diagnostische gegevens en medicatie. Deze
diagnostische gegevens zijn overigens desgewenst achteraf ook nog te achterhalen.
1.6 ACT: Gewenste situatie en plan van aanpak
Conclusie: (huidige situatie)
Uit de inventarisatie blijkt dat er vaker gevallen wordt dan op basis van mibmeldingen bekend
is;
Artsen en fysiotherapeuten zijn niet op de hoogte van de valincidenten.
Een vragenlijst (valkaart) lijkt een goed instrument te zijn om inzicht te krijgen in een
valincident;
De gebruikte vragenlijst is te arbeidsintensief voor de verzorging.
Hieruit volgt: (gewenste situatie)
Er is een verbeterd meldingssysteem met een valkaart die steeds wordt opgestuurd;
Dit formulier wordt verzonden aan arts en fysiotherapeut van de desbetreffende afdeling;
Dit verbeterde formulier geeft voldoende aanknopingspunten voor een analyse van de val op
individueel niveau. In een later stadium zijn deze gegevens bruikbaar voor een verbetering op
groepsniveau;
Dit formulier is eenvoudig in te vullen door de groepsleiding.
6
2. De tweede kwaliteitscirkel: de definitieve gele valkaart.
2.1 PLAN: Aanpassing naar de definitieve gele valkaart
De voorlopige gele valkaart wordt vereenvoudigd tot minimaal benodigde informatie, resulterend in de
definitieve gele valkaart (bijlage 2). De valincidenten worden niet op een verzamelkaart ingevuld,
maar voor ieder nieuw valincident wordt een gele valkaart ingevuld Het doel ervan is inzicht krijgen in
de directe omstandigheden van de val. Risicofactoren, zoals een slechte visus die in de eerder
gebruikte kaart verwerkt werden hebben we geschrapt omdat dit ten koste gaat van de
gebruiksvriendelijkheid. Daarbij ontstaat het gevaar dat maar een deel van de gevraagde informatie
binnen komt, maar dat de belangrijkste informatie niet wordt gemeld. Een deel van de informatie
(bijvoorbeeld medicijngebruik) is ook later te achterhalen en daarom weggelaten.
2.2 DO: De routing en het tijdsbestek
De gele valkaart werd geïntroduceerd op de woning. Alvorens het project van start ging is een tweede
voorlichtingsbijeenkomst georganiseerd voor teamleiders, ergocoaches en groepsleiding van de
woning. Tevens werden er posters (bijlage 3) opgehangen.
Het registreren met de aangepaste gele kaart is per 1 juli 2007 van start gegaan en gedurende 8
maanden ( tot 1 maart 2008) zijn de gegevens voor dit kwaliteitsproject verwerkt.
Maandelijks is er een digitale herinnering uitgegaan naar de groepsleiding met de vraag de
formulieren in te vullen.
Elke ingevulde gele kaart moest direct worden ingestuurd naar de Medische Verpleegkundige Dienst.
De Medisch Verpleegkundige Dienst kopieerde vervolgens de gele kaart twee maal: een kopie voor
de bij het project betrokken fysiotherapeuten, een kopie voor de afdelingsarts (AVG).
Vervolgens beoordeelden de arts en fysiotherapeut naar aanleiding van de melding of actie nodig
was.
Zonodig hebben arts en fysiotherapeut onderling overleg gehad of verwezen naar elkaar.
Zie ook bijlage 4, handleiding en bijlage 5 stroomdiagram.
De arts vulde een aantal items in ( bijlage 6 het omkaderde deel)
De arts registreerde het valincident ook in Medicom.
2.3 DO: De verwerking van de gegevens/ resultaten
Verwerking
Voor dit project is een gebruiksvriendelijk invoerprogramma ontwikkeld wat ook in de toekomst
gebruikt kan worden voor verdere analyse van valincidenten. De gegevens worden verwerkt in Excel.
.
Het vallen: de resultaten
Op paviljoen Zuideinde wonen 86 licht tot ernstig verstandelijk beperkte cliënten met een
leeftijdsspreiding van 20 tot 97 jaar. Drie personen zijn in deze periode van 8 maanden overleden. De
gemiddelde leeftijd van de bewoners is 69 jaar. De woning bestond uit 41 vrouwen en 45 mannen. Zie
figuur 1.
7
Figuur 1: Geslacht naar leeftijd van de totale populatie
In de periode van 8 maanden zijn 56 gele valkaarten ingezonden onder de genoemde 86 bewoners.
Zie tabel 1. In totaal vielen er 24 personen, gemiddeld 2.3 keer. De gemiddelde leeftijd van de vallers
was 73.1 jaar. Er vielen 11 mannen en 13 vrouwen. Dertien personen vielen 1 keer. Elf personen
vielen 2 keer of vaker, waarbij 1 persoon vaker dan 1 x per week valt en slechts voor 11 keer
gescoord is omdat de kaart niet vaker ingestuurd is. Hierbij speelt gedrag een grote rol, zij laat zich
vallen. De valincidenten van deze persoon voldoen strikt genomen niet aan de definitie van vallen,
maar deze incidenten zijn deels meegenomen omdat er sprake is van controle verlies en verwonding (
5 x een verwonding). Een gestructureerde analyse van de valincidenten was hier ook op zijn plaats.
Na wijziging van medicatie is zij stabieler gaan lopen en minder gevallen.
De verzorging heeft aangegeven dat niet altijd een kaart ingevuld is. Als reden werd gegeven dat het
vergeten werd als de kaart niet direct ingevuld werd. Het werkelijke aantal valincidenten zal wat hoger
liggen, ook als we het cijfer vergelijken met de 33 valincidenten in de pilot meting van 2 maanden.
Tabel 1: Aantal valincidenten in 8 maanden
Geslacht
Totale
populatie
(N)
Leeftijd
Totale
populatie
(µ)
Vallers
(N)
Vallers
(%)
Leeftijd
vallers
(µ)
Eenmalig
vallen
(N)
Eenmalig
vallen
(%)
Vrouw
Man
totaal
41
45
86
68,9
69,2
69,0
13
11
24
32 %
25 %
28 %
73,2
72,9
73,1
9
4
13
22 %
9%
15 %
Twee
of
meer
keer
vallen
(N)
4
7
11
Twee of
meer
keer
vallen(%)
10 %
16 %
13 %
Vergelijk met de incidentiecijfers uit de literatuur:
In verpleeg en verzorgingshuizen is de valincidentie 30 – 70% per jaar. 15 tot 40 % valt tweemaal of
vaker per jaar 3 In de 8 maanden dat we het gemeten hebben zitten we aan de ondergrens van deze
incidentiecijfers (28%). Echter als we over langere periode dit zouden bekijken dan zal het cijfer
waarschijnlijk hoger uitkomen. De cijfers zijn dan vergelijkbaar met de valincidentie in verzorgings- en
verpleeghuizen.
8
Mobiliteit
Van de 86 bewoners zijn er 59 mobiel, dat wil zeggen lopend met of zonder hulpmiddel. De
gemiddelde leeftijd van de mobiele personen is 71.5. De gemiddelde leeftijd van de niet lopende
bewoners is 64.6 jaar. Een niet lopende bewoner is relatief jong, 20 jaar.
Van de 59 personen lopende personen zijn 21 personen (36%) gevallen. Samen zijn deze 21
personen gemiddeld 2.7 maal gevallen. Zes personen die gewoonlijk lopen met rollator zijn gevallen
terwijl zij het hulpmiddel op dat moment vergaten te gebruiken. Onder de 26 niet mobiele mensen
waren er 3 rolstoelafhankelijke vallers die elk 1 maal zijn gevallen.
Oorzaken
De artsen en fysiotherapeuten beoordeelden naar aanleiding van de gele valkaart en de medische
gegevens de meest voor de handliggende oorzaak. Tabel 2 geeft een overzicht van de globale
inschatting die gemaakt is van de hoofdoorzaak van het vallen. Bij 32 valincidenten waren er
meerdere risicofactoren aanwezig, maar was er geen hoofdoorzaak te benoemen.
Tabel 2: Inschatting van oorzaak van
Vermoedelijk oorzaak valincident
Multi-factorieel
Onbekend
Omgeving
Tijdelijke malaise
Epilepsie
Gedrag
Totaal
de valincidenten
Aantal
32
13
6
2
2
1
56
Gevolgen
In 26 van de 56 valincidenten was er sprake van opgelopen letsel (tabel 3).
Vergelijk met de cijfers uit de literatuur is het aantal verwondingen frequent, maar in het algemeen
gaat het om lichte verwondingen. Slechts in 1 geval is er sprake van een fractuur, dit betrof een teen
fractuur. In de literatuur is het aantal ziekenhuisopnames als gevolg van vallen 10 %, bij ons is er
geen sprake geweest van ziekenhuisopnames.
De medische dienst is 16 maal ( 28 % van de valincidenten) ingeschakeld. Bij 10 valincidenten met
een verwonding is de medische dienst niet ingeschakeld. Het is de vraag of de verzorging altijd in
staat is om de ernst van een verwonding in te schatten. Een maal is enkele dagen later alsnog een
röntgenfoto gemaakt om een fractuur uit te sluiten.
Tabel 3: Gevolgen van het valincident
Aard letsel
wond
Blauwe plekken/kneuzingen
Fractuur
Totaal letsel
Inschakelen medische dienst
Aantal
12
13
1
26
16
% van valincidenten
46%
28%
Medicijngebruik
Het medicijngebruik van de vallers is genoteerd. Het gemiddelde medicijngebruik was 2.1
medicament. Van de cliënten die niet gevallen zijn is het niet genoteerd.
Het tijdstip waarop gevallen werd is weergegeven in tabel 4. Ook de dag waarop gevallen werd is
genoteerd. Er was geen grotere valincidentie op de weekenddagen (vrijdag, zaterdag en zondag).
9
Tabel 4: Tijdstip waarop gevallen wordt
Dagdeel
ochtend
middag
avond
nacht
onbekend tijdstip
Totaal
Aantal
17
16
10
4
9
56
In ruim de helft van de gevallen was er geen getuige bij het valincident. In de meeste gevallen was dit
in de slaapkamer en de gang (Tabel 5).
Tabel 5: Getuige en locatie per valincident
Getuige bij
incident
slaapkamer
gang
badkamer
huiskamer toilet
Buiten of
elders
Niet
ingevuld
totaal
Wel
Geen
totaal
2
10
12
6
8
14
2
3
5
3
4
7
3
3
6
11
0
11
27
29
56
0
1
1
Mibmeldingen
In de periode van 8 maanden zijn er van paviljoen Zuideinde 10 mibmeldingen van een valincident
geweest terwijl er minstens 56 valincidenten zijn geweest. Ondanks dat er gevraagd wordt ook een
mibmelding in te vullen is het niet gebeurd. In de toekomst wordt bekeken of het invullen van de kaart
ook (digitaal) gekoppeld kan worden aan een mib-melding, zodat het invullen voor de verzorging geen
extra belasting is.
Voorlopige conclusies/ aandachtspunten naar aanleiding van bovenstaande gegevens.
Ruim ¼ van de bewoners van deze zorgintensieve woningen is in een periode van 8 maanden
gevallen. Ze zijn gemiddeld meer dan 2 keer gevallen. De cijfers komen overeen met de
valincidentie in de verzorgingshuizen.
Meer dan 1/3 van de lopende bewoners is in deze periode van 8 maanden 1 of meerdere
keren gevallen.
Ruim een kwart van de personen die gevallen zijn had een rollator die op dat moment niet
gebruikt werd.
In bijna de helft van de valincidenten was er sprake van letsel. Slechts bij 1 valincident was er
sprake van een fractuur. Het vallen heeft niet geleid tot ziekenhuisopname.
In de meeste gevallen waren er meerdere risicofactoren aanwezig voor vallen (multifactorieel)
De meeste valincidenten vonden in de ochtend en de middag plaats
In meer dan de helft van de valincidenten was er geen getuige. Het meest kwam dit, zoals te
verwachten is, voor in de slaapkamer en de gang.
Het meeste werd er gevallen in de gangen rond om- en in de woning.
10
3. Check: toetsing
Na de periode van 8 maanden volgt de evaluatie:
Krijgen arts en fysiotherapeut melding van ieder valincident?
Er zijn veel meldingen geweest van valincidenten vergeleken met de oude situatie, maar het is
vrij zeker dat er niet altijd een kaart ingevuld wordt bij een valpartij, gezien het lagere aantal
meldingen in vergelijking met de 2 maandelijkse meting in het voorjaar van 2007. De
informatie komt niet altijd aan.
We hebben wel een vermoeden dat er ook minder gevallen wordt door de aandacht die er is
geweest voor preventie. Bijvoorbeeld: de rollatoren zijn gekeurd, er is opgeruimd in de
gangen. Mogelijk heeft dit ook geleid tot een lager aantal valincidenten in vergelijking met de
eerdere meting. Dit verschil is echter te groot om zonder meer aan te mogen nemen dat dit de
enige twee verklaringen zijn.
Is de kaart eenvoudig in te vullen voor de verzorging?
De kaart is bij navraag bij groepsleiding eenvoudig in te vullen. Wel geven ze aan dat door
drukte soms vergeten wordt de kaart in te vullen. Het is dus van belang het invullen van de
kaart eenvoudig en kort te houden. Het geven van een reactie op het ontvangen van de kaart
kan nog helpen. De gele valkaart bleef soms lang liggen bij de artsen. Een positieve
bekrachtiging door binnen een week een eerste reactie naar groepsleiding te geven kan een
extra stimulans zijn hieraan mee te werken. Groepsleiding kan de indruk krijgen dat er niets
gedaan wordt met de inspanningen die ze geleverd hebben.
Biedt de kaart voldoende aanknopingspunten om te starten met een analyse van de
oorzaak?
In deze periode waren er 2 artsen betrokken bij deze afdeling, een collega en ik
Wij waren beiden van mening dat de kaart ons behulpzaam was om een eerste indruk te
hebben van de toedracht van het vallen. Het hielp ons om te beoordelen of we de cliënt op het
spreekuur moesten zien. Ook de fysiotherapeuten hadden voldoende zicht op het vallen en
kwamen zonodig in actie. Uitbreiding van het aantal vragen lijkt niet zinvol omdat dan het
risico bestaat dat het invullen als te arbeidsintensief wordt ervaren en daarom wordt
nagelaten.
Het gedeelte waarop gevraagd wordt naar hartfrequente wordt niet of onvolledig ingevuld.
Het voelen van de pols in een acute situatie en hierover goed te rapporteren is tamelijk
ingewikkeld en vereist scholing. Wij hebben de pols in onze inschatting van de oorzaak niet
gemist. De inspanning die het vereist om dit goed te laten invullen weegt niet op tegen de
winst die het de artsen oplevert. Het werkt mogelijk ook drempelverhogend voor groepsleiding
om een kaart in te sturen.
In een volgende versie van de gele valkaart laten wij dit gedeelte achterwege.
Conclusie: de valkaart maakt het mogelijk een individuele situatie te beoordelen. Artsen en
fysiotherapeuten krijgen inzicht in de omstandigheden van de val.
11
4. Act
4.1 Is het beoogde effect bereikt?
•
•
•
•
•
Er is aanzienlijk meer aandacht voor vallen gekomen op de ouderenafdeling.
Het is duidelijk geworden dat er ondanks de schaarse mibmeldingen frequent gevallen wordt.
Er zijn meer valincidenten bekend geworden bij de (para)medici.
Dit maakt het mogelijk secundaire en tertiaire preventie toe te passen.
De valkaart biedt aanknopingspunten voor een analyse en zal in gebruik blijven.
4.2 Herhaalcycli: de derde kwaliteitscyclus, wat moet er in eerste instantie nog
gebeuren?
Niet alle incidenten worden gemeld, dit moet nog beter. Daarbij is het mijns inziens van belang
dat er steeds na een melding een terugkoppeling binnen 1 week van arts en fysiotherapeut is
naar de groepsleiding. Hierdoor ontstaat niet de indruk dat er niets gedaan wordt met de
inspanning die ze geleverd hebben. Steeds opnieuw zal het vragen om registratie onder de
aandacht gebracht moeten worden.
Ook op andere afdelingen moet er gemeld worden. Hier moet in breder verband over
nagedacht worden hoe dit aangepakt moet worden. Moet er bij iedereen bij de eerste val een
gele valkaart worden ingevuld? Is er een leeftijdsgrens? Andere criteria? Gaan we een risicoinventarisatie doen?
4.3 Verdere toekomst
•
•
•
•
Wat nog verbeterd moet worden is een systematische analyse van het valincident, zonodig in
multidisciplinair verband.
Het opzetten van een goed valpreventieprogramma kost tijd. Omdat het relevant is, heeft één
van de betrokken fysiotherapeuten van de Bruggen een projectvoorstel valpreventie
ingediend, waarbij het doel is om de valincidentie met 30 % te verlagen.
Een plan voor primaire- secundaire en tertiaire preventie moet worden opgezet door een
multidisciplinair team. De ingevulde valkaarten worden in de toekomst op individueel niveau
gebruikt, maar kunnen ook dienen om vaak voorkomende oorzaken en risicofactoren te
signaleren en verbeteringen in breder verband aan te brengen.
Om gebruik te maken van kennis en ontwikkelingen van anderen zijn er contacten gelegd met
een collega instelling (Ipse) om kennis en ervaringen te delen. Inmiddels zijn wij met deze
collega instelling gefuseerd (Ipse de Bruggen), zodat kennis delen nog eenvoudiger en
vanzelfsprekender is.
12
5. Reflectie en aanbeveling
Het is erg leuk om een praktisch concreet onderwerp te kiezen en ik was zelf erg benieuwd naar de
uitkomsten van de data die verzameld zijn. Het onderwerp leeft in het kader van het veiligheidsbeleid
in de organisatie. Het staat hoog op de agenda van de Inspectie Gezondheidszorg, zorgverzekeraars
en cliëntorganisaties. Dat had voordelen, het wordt daardoor ook gedragen door anderen. Een
kwaliteitsproject moet een vervolg hebben. Tijdens het kwaliteitsproject werden er daarom al
afspraken gemaakt over het vervolg. Het was daarom van belang om het kwaliteitsproject duidelijk af
te bakenen van het vervolg.
Ik heb ruimschoots hulp gehad van de fysiotherapeuten, Marion Clevers en Petra van Dam. Maarten
Regenboog heeft veel tijd gestoken in het maken van een gebruiksvriendelijk invoerprogramma. Mijn
dank!
Mijn adviezen:
Kies een relevant onderwerp met een concreet probleem.
Zorg voor draagvlak.
Baken het kwaliteitsproject en het vervolg hiervan duidelijk af.
.
13
6. Literatuur
1
Stalenhoef PA, Crebolder HFJM, van der. Incidence, risk factors and consequences of
falls among elderly subjects living in the community: a criteria based analysis. Eur J Publ
Health 1997;7:328-34.
2
Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in
the community. N Eng J Med 1988;19:1701-7.
3
CBO Richtlijn Preventie van Valincidenten bij ouderen. Nederlandse Vereniging
voor klinische Geriatrie, 2004.
4
Murray CJL, Lopez AD. Global and regional descriptive epidemiology of
disability:
incidence, prevalence, health expectancies and years lived with disability. The global
burden of disease. Boston: Harvard University Press, 1996: 201-46.
5
Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN, Garry PJ. Fear of falling and
restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing (1997; 26:189-93.
6
Tinetti ME, Mendes de Leon CL, Doucette JT, Baker DI. Fear of falling and fall-related
efficacy in relationship to functioning among community-living elders. J Gerontol Med Sci
1994; 49:M140-7.
7
Schukkink M, Buren M. Vallen, van geval tot geval: valpreventie bij cliënten met een
verstandelijke beperking in een instelling. Masters thesis FG Verpleegkunde Hogeschool
Utrecht, 2006.
8
Wagemans AMA, Cluitmans JJM. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities
2006; vol 3, number 2: 136-38.
9
Close JCT, Prevention of falls in elderly people. Disability and Rehabil. 2005; 27:1061-71.
10
Stalenhoef P, Nederlands Tijdschrift voor Osteoporose en ander botziekten 2000;4:28-32.
11
Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA, Witte LP de, Crebolder HFJM. How
predictive is a home safety checklist of indoor fall risk for the elderly living in the
community? Eur J Gen Pract 1998;4:114-20.
14
7. Bijlagen
Bijlage 1: Voorlopige valkaart
Bijlage 2: Definitieve valkaart
Bijlage 3: Poster verkleinde vorm
Bijlage 4: Handleiding Project Vallen
Bijlage 5: Stroomdiagram
Bijlage 6: Door artsen in te vullen
15
Bijlage 1: Voorlopige valkaart
Naam:
M/V
Geb datum:
Medicatie:
Scoringsperiode:
Diagnose:
(oorzaak verstandelijke handicap, indien bekend)
Gewicht:
Lengte:
Hulpmiddelen:
Bril
(kruis dit aan)
Aangepaste schoenen
Rollator
Transferhulpmiddel (tillift, BEA etc.)
Rolstoel
Spalk/ Brace
Hoog/ laag bed
Anders:
Mobiliteitsklasse:
Wat is op deze cliënt van toepassing: (kruis dit aan)
De cliënt valt wel eens.
De cliënt heeft
evenwichtsproblemen.
De cliënt ziet niet goed (ook als hij
of zij zijn bril draagt)
Er is sprake van dementie
De cliënt is regelmatig incontinent
Bekend met hartproblemen
De cliënt is bekend met
stemmingswisselingen.
De cliënt is regelmatig bang om te
bewegen
De cliënt is bekend met epilepsie
Fractuur in de laatste 3 jaar
16
Score Valincidenten
Datum Tijdstip Locatie
en waar
op deze
locatie
(Gevraagde)
Handeling
Werd er een
hulpmiddel
gebruikt of
vergeten.
Oorzaak
vanuit de
omgeving
Oorzaak
vanuit de
cliënt
Gevolg van
de val.
Maatregelen
opmerking
17
18
Bijlage 2: Definitieve valkaart
Registratie van valincident
Een val: elke onbedoelde verandering van lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond
Doel van dit formulier: valbeschrijving om de oorzaak van de val te kunnen achterhalen en zo mogelijk maatregelen te treffen om een volgende val te
voorkomen.
A.U.B. invullen en binnen 1 dag inleveren bij de Medisch Verpleegkundige Dienst
Direct na de val:
pols voelen: was de pols te voelen?
aantal slagen / minuut …….
Regelmatig?
Ja Ja Nee Nee Was de cliënt incontinent? (natte broek? )
Ja Nee 1Wanneer vond het valincident plaats? :
Datum: dag maand jaar 2 Welke cliënt is gevallen…?
Dhr/ Mevr: ……………………………………geboren: dag maand jaar Woning:
Mobiliteits klasse:
Mate van verstandelijke beperking: licht matig ernstig zeer ernstig
19
3 Was u getuige van het incident?
Ja
Nee
zo nee, was iemand anders getuige?
Ja
Nee
4 Waar vond het valincident plaats?
Op de eigen woning namelijk:
Woonkamer
Slaapkamer
Badkamer
Toilet
anders namelijk………………
Anders namelijk
elders in paviljoen Dagactiviteiten
Buiten, namelijk:……..
Onbekend
Soos
5 Wat deed de betrokkene voorafgaande aan de val?
Liep of stond zonder hulpmiddel met hulpmiddel Aard hulpmiddel:…………….
zat/ lag: in bed badmat stoel rolstoel toilet Anders namelijk……………
Onbekend:
postoel 6 Wat gebeurde er toen? ( meerdere antwoorden mogelijk)
De cliënt werd bleek
De cliënt was incontinent voor urine
De cliënt maakte schokkende bewegingen
Verstapte/verdraaide zich
Zakte door de knieën
Viel/gleed
uit bed van stoel van toilet
Struikelde over…
Gleed uit over….
Viel anders namelijk……
20
Onbekend: cliënt op de grond aangetroffen
7 Heeft de cliënt letsel opgelopen door de val?
ja nee Zo ja:
Breuk
Blauwe plekken/ kneuzing
Wond
Anders:
8 Is de medische dienst ingeschakeld?
ja nee 9 Beschrijf het valincident in eigen woorden: heeft u een vermoeden wat de oorzaak is?
Naam respondent:
……………………………..
Hartelijk dank voor het invullen!!
Vergeet niet: in te leveren (zie bovenaan) en de MIB in te vullen!!!!
21
Bijlage 3: Poster
22
Bijlage 4: Handleiding project vallen
Doel : Alle valincidenten op paviljoen Zuid worden gemeld bij de arts en de fysiotherapeut.
Subdoel: groepsleiding, arts en fysiotherapeut worden zich bewust van het feit dat er bij vallen niet
alleen aandacht moet zijn voor het eventuele letsel, maar ook voor de toedracht om een volgend
valincident te voorkomen.
Subdoel: een goede registratie hebben van het aantal valincidenten in het ouderen paviljoen.
Het middel: een vragenlijst (formulier 1) die ondersteunend is bij het opsporen van de aanleiding tot
vallen. Evaluatieformulieren voor groepsleiding (formulier 2), arts (formulier 3) en fysiotherapeut
(formulier 4).
Tijdspad:
Het project start 15 juni 2007: duur project minimaal 1 jaar tot 15 juni 2008.
De evaluaties bij de groepsleiding worden in een later stadium ingevoerd.
Uitvoering:
Na elk valincident op paviljoen Zuid wordt zo spoedig mogelijk ( dezelfde dag) formulier 1
(registratie van valincident) ingevuld. In een later stadium in het project zal hier ook formulier 2
( evaluatieformulier groepsleiding) aan toegevoegd worden.
Formulier 1 wordt binnen 24 uur ingeleverd bij de medisch verpleegkundige dienst (MVD).
De medisch verpleegkundige dienst maakt binnen 1 dag een kopie voor de behandelend of
waarnemend arts en een kopie voor de fysiotherapeut ( Petra van Dam/ Marion Clevers) en
verstuurt deze kopieën naar hen.
Het origineel wordt in de map bewaard bij de MVD.
De arts bekijkt formulier 1 en vult de evaluatie (formulier 3) en van de checklist valincident
(formulier 5) in ieder geval het omkaderde gedeelte in. Het overige is facultatief. Daarnaast
wordt een aantekening in medicom gemaakt.
De arts levert formulier 4 (evaluatie) en formulier 5(checklist) weer in bij de MVD. Het wordt
bij formulier 1 ( en later 2) in de map bewaard. De gegevens worden per cliënt bewaard op
alfabet.
De arts laat (eventueel via de MVD) uiterlijk binnen 2 weken na het valincident aan de
groepsleiding weten of er een vervolg komt op het incident, b.v. cliënt wordt wel/ niet op
spreekuur verwacht.
De fysiotherapeuten kijken ook naar het aanmeldingsformulier en vullen formulier 4 (evaluatie)
in en gaan wanneer daar aanleiding toe is tot actie over. De fysiotherapeuten houden hier zelf
een registratie van bij. Zonodig verwijzen arts en fysiotherapeut naar elkaar of overleggen.
Formulier 4 (evaluatie) wordt door de fysiotherapeuten weer ingeleverd bij de MVD.
Uiteindelijk worden alle formulieren per cliënt in een map door de MVD bewaard en beheerd.
Arts en fysiotherapeut hebben toegang tot de map.
Voor verkorte versie van bovenstaande zie het Stroomdiagram
Bijzondere gevallen: Wanneer een persoon zeer frequent valt kan het invullen van steeds dezelfde
vragenlijst gestopt worden en volstaan worden met turven. De arts geeft dit door aan de fysiotherapie
(Marion Clevers en Petra van Dam ). Zij zullen toezicht houden op de registratie hiervan.
Bij vragen of onduidelijkheid gelieve contact op te nemen met Marina Maaskant, Marion Clevers of
Petra van Dam.
23
Bijlage 5: Stroomdiagram
24
Bijlage 6: Door artsen in te vullen
Wanneer vond het valincident plaats? :
Datum: dag maand jaar Welke cliënt is gevallen?
Dhr/ Mevr:…………………………………geboren: dag maand jaar man
vrouw
Woning:
Patiënten categorie:
Zorgintensief
Begeleidingsintensief Behandelintensief
Mobiliteits klasse: Mate van verstandelijke beperking: licht matig
ernstig
zeer ernstig
Letsel ? ja nee Zo ja: gevolg( meerdere antwoorden mogelijk)
Fractuur ja heup been arm/pols Andere fractuur
Wond
Kneuzing, blauwe plekken
Anders, namelijk …………….
Ziekenhuisopname : reden ……………………..
Eerder gevallen het afgelopen jaar?
ja nee onbekend/weet niet
Hoeveel verschillende medicamenten gebruikte cliënt op moment van vallen? :
……….(aantal)
(zalven en oogdruppels niet meegerekend)
25