Samenvatting klinische psychologie

Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Les 1: Inleiding
Het doel van de cursus is om inzicht te geven in het werk van de klinisch psycholoog als scientificpractitioner. Hierbij maken we gebruik van evidence based practice:
1. Wetenschappelijke denkstijl en kennis
Psychologische theorieën rond problematieken, evidence based werken
2. Klinische competenties
Diagnostische besluitvorming, gespreksvaardigheden
3. (Voorkeur van de patiënt)
Het theorie-examen bestaat uit 4 open vragen en staat op 14/20 punten. Er zal worden gevraagd
naar verschillende onderdelen van de cursus en de vragen zullen zijn gericht op inzicht en integratie.
Het is van belang antwoorden goed te argumenteren. De vragen zullen zijn gelinkt aan de leerdoelen
vermeld aan het begin van iedere les.
Zowel de boeken, als de lessen, als de teksten in de syllabus voor de practica zijn lesstof. De lessen
zijn aanvulling op de boeken. Van de boeken hoeven maar een aantal hoofdstukken gekend te zijn.
De relatie tussen klinische psychologie en wetenschap
De afgelopen jaren is er een explosieve groei van wetenschappelijke studie naar psychopathologie,
diagnostiek en behandeling. Er is echter een spanningsveld tussen wetenschap en klinische praktijk.
In de klinische praktijk bestaat discussie over:
 Empirisch ondersteunde behandelingen
 Huidige symptoom/syndroom benadering
 Toepasbaarheid van wetenschappelijke bevindingen op groepsniveau bij de individuele
patiënt
De wetenschap heeft problemen met de klinische praktijk:
 Klinische besluitvorming
 Aanhoudend gebruik van niet-ondersteunde behandelingen
 Trage verspreiding van wetenschappelijke bevindingen
De betrokkenheid tussen verschillende diagnostici is vaak erg laag.
Er is een constante discussie over de meest adequate benadering van psychische problemen.
Verschillende therapiescholen pleiten voor verschillende benaderingen. De positivistische
benadering, die vooral uit de medische context komt, maakt gebruik van empirische data om op zoek
te gaan naar sluitende antwoorden. Ze bekijkt een complex onderzoeksveld, door verschillende
onderzoeksbenaderingen en verschillende eenheden van gedrag, cognitie en emotie te bekijken. Er
wordt zowel gevraagd naar verklaringen voor als veranderingen in psychopathologie. Verschillende
verklaringen sluiten elkaar niet uit. Er is een enorme complexiteit in hoe een stoornis ontstaat en hoe
je er weer uit komt.
De beste respons op het spanningsveld heeft als uitgangspunten:
 Psychopathologie wordt gekenmerkt door verschillende onderzoeksbenaderingen. Deze
diversiteit zorgt voor conceptuele uitdagingen er rijkdom.
 De communicatie tussen wetenschap en praktijk is cruciaal. Er bestaat geen dualiteit tussen
de twee, ze hebben een grotendeels gelijkaardige doelstelling. Er is een belang van klinischrelevant onderzoek. Er is een continuüm van pragmatisch (praktijkgericht) naar
fundamenteel (puur theoretisch) onderzoek. Er wordt vaak fundamenteel onderzoek gedaan
om verklaringen te zoeken. Het pragmatisch onderzoek, gericht op oorzaken en behandeling,
Klinische psychologie

2012-2013
Samenvatting slides en notities
was lange tijd minder populair, maar is aan een come-back bezig. Er moet wel een verhoogde
aandacht komen voor de disseminatie (uitzaaiing/verspreiding) van wetenschap.
De wetenschappelijkheid van klinische psychologie is nodig om ons te onderscheiden van
andere werkvelden (healers, homeopathen).
Onderzoeksvragen
Het stellen van relevante onderzoeksvragen is een cruciale vaardigheid om de brug tussen
wetenschap en praktijk te kunnen vormen. Er zijn specifieke en algemene onderzoeksvragen tijdens
diagnostiek en behandeling en specifieke onderzoeksvragen naar psychopathologie en relevante
procesvariabelen. Er wordt onderzoek gedaan naar bijna elk type onderzoeksvraag. Evidence based
werken is het actief integreren van onderzoekgegevens binnen het klinisch handelen.
Les 2: Evidence-based werken
Empirisch ondersteunde diagnostiek en behandeling zoeken en beoordelen
De psycholoog binnen de gezondheidszorg
De psycholoog heeft in de gezondheidszorg toegang tot beperkte middelen. Er zijn verschillende
actoren die bepalen hoeveel de gezondheidszorg te besteden heeft. Binnen de GGZ worden
verschillende beroepsgroepen vertegenwoordigd. De behandelmogelijkheden lopen van
farmacologisch tot psychologisch. Men probeert de middelen efficiënt in te zetten om een zo groot
mogelijke groep hulp te kunnen geven. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van
internettherapie, dit is een goedkope 1e stap.
Kenmerken van behandeling zijn effectiviteit (hoe goed werkt een behandeling), bruikbaarheid
(praktische bruikbaarheid in de kliniek), disseminatie van potentieel (trainbaarheid) en de kosten en
baten. Het goede nieuws hiervan is dat psychologen beschikken over goede behandelingen. Een
behandeling hoeft niet lang te zijn, wat het erg bruikbaar maakt. Het slechte nieuws is echter dat er
nog weinig gebruik wordt gemaakt van de ondersteunde behandelingen en veel gebruik wordt
gemaakt van niet-ondersteunde behandelingen. Een niet-ondersteunde behandeling hoeft iet slecht
te zijn, maar er is weinig evidentie. Psychologen in de praktijk hebben een ambivalente houding
tegenover de wetenschap. Het voorstel is om het 3-vragen-paradigma te hanteren:
1. Zal de behandeling effectief zijn?
2. Hoe effectief is de behandeling?
3. Hoe aangewezen is deze behandeling t.o.v. het alternatief?
Psychologen werken geïsoleerd (behandeling is 1 op 1), dus er is geen controle door anderen. Slechte
psychologie is als veel mensen afhaken of als mensen verslechteren. Als mensen verslechteren zijn ze
vaak alsnog dankbaar, omdat patiënten ook niet weten wat effectieve therapie is. Feedback als
therapeut is bedrieglijk. Het kan bekrachtiging zijn van je klinische intuïtie of creativiteit, maar
ervaren dat iets werkt bij een patiënt of een paar patiënten wil niet zeggen dat de behandeling
ondersteund is. Het kan ook toeval zijn, je hebt geen referentiepunt. Er bestaat dan ook de kans dat
je mensen een betere behandeling onthoudt, dus moet je continu aftoetsen (EB behandelingen,
regelmatig metingen doen). De cliënt heeft recht op de meest effectieve behandeling.
Op zoek gaan naar bewijs voor de effectiviteit van behandelingen is een uitdaging voor de
psycholoog. Bij klinische vragen naar diagnostiek en behandeling heb je te maken met verschillende
stoornissen, individuele variatie, comorbiditeit en andere complicerende factoren. Bovendien is er
een gigantische hoeveelheid aan wetenschappelijke kennis en komt er steeds meer bij. Door de case
load en vergaderingen op het werk en het privéleven is het onmogelijk om alle (mogelijk) klinische
relevante artikelen te lezen.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Evidence-based werken
Implicaties:
 Een proces van levenslang leren, waarbij de zorg voor patiënten de behoefte aan klinisch
relevante informatie creëert
 Het nauwgezet en bewust gebruik maken van de huidige beste wetenschappelijke kennis bij
het nemen van beslissingen over de hulpverlening
 Vraagt de integratie van individuele klinische expertise et de beste externe beschikbare
gegevens van systematisch onderzoek
ESTs (empirically supported treatments) worden niet altijd gebruikt, omdat er geen tijd voor is, men
niet weet waar te zoeken of niets vindt, men de bevindingen niet kan interpreteren of niet naar de
patiënt kan toepassen of vertalen. Er zijn vaak geen duidelijke beschrijvingen of trainingen voor de
behandeling. Trainingen zijn ook vaak niet competentie gericht. Ook onzekerheden over de effecten
van comorbiditeit en andere complicerende factoren dragen bij tot het niet gebruiken van ESTs.
‘Therapist drift’ is wanneer je afwijkt van het protocol. Hoe beter men zich houdt aan de
behandeling, hoe betere resultaten men krijgt.
De beschikbare behandelevidentie is vaak geordend volgens de DSM, terwijl in de praktijk vaak
gewerkt wordt via individuele diagnostiek. Er is een toenemende aandacht voor procesvariabelen,
zoals technische aspecten van behandelingen, transdiagnostische factoren en therapeutische
interactie. Een aantal recente ontwikkelingen zijn:
 Routine Outcome Monitoring
Routinematig uitkomsten van therapie nagaan d.m.v. vragenlijsten (na iedere sessie). Dit is
feedback voor therapeuten en zorgt voor betere uitkomsten.
 Benchmarking
Op grond van gepubliceerde data nagaan hoe effectief een behandeling zou moeten zijn.
Hiermee kan je monitoren of je aan de norm voldoet.
 Competentie ontwikkelingen
Evidence-based practice (EBP) zit in een overgangsfase, omdat er tegenwoordig meerdere goede
databanken voorhanden zijn en mensen meer vertrouwd raken met ‘just is time knowledge’: nieuwe
inzichten in behandelingen. Er is ook een verhoogde interesse voor disseminatie en er zijn veel ‘open
access’ tijdschriften.
EBP ziet er als volgt uit:
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Systematische reviews beginnen bij een duidelijke vraag en gebruiken data gebaseerd op randomized
controlled trials (RCTs) of goede empirische studies. Op voorhand worden de zoekmethoden en
inclusiecriteria gedefinieerd. Met al deze gegevens wordt een meta-analyse gedaan.
Zoeken, selecteren, interpreteren en beoordelen van wetenschappelijke bronnen
Afhankelijk van de tijd die je hebt, kan je verschillende online bronnen raadplegen. Handboeken zijn
ook belangrijke bronnen van informatie, omdat ze exacte beschrijvingen geven van behandelingen
en voor iedere therapievorm bestaan. Het nadeel van handboeken is dat de behandelrichtlijnen vaak
verouderd zijn en er geen peer-review plaatsvindt, dus geen kwaliteitscontrole.
Er zijn verschillende websites waar hoog-kwalitatieve evidence based richtlijnen te vinden zijn. Deze
sites zijn up-to-date, multidisciplinair en bieden ook klinische tips. Ze bevatten echter maar
richtlijnen voor een beperkt aantal stoornissen en geven geen inzicht in de ruwe data, alleen de
brede conclusies.
De bekendste databases zijn:
 Web of Science (Web of Knowlegde, specifieke vragen)
 Cochrane library (vooral reviews, veel onderbouwde artikels, strenge selectie)
 PubMed (vooral medisch, voordeel: geavanceerde zoekstrategieën)
 Evidence-based mental health (EBMH)
 Richtlijnen (Nl: GGZ, UK: NICE, Aus: CCI; vrij beschikbaar)
Databases bieden alle studies binnen handbereik, maar er zijn wel goede zoekvaardigheden en vaak
ook abonnementen vereist om ze te kunnen gebruiken. Google is onbetrouwbaar als databank,
Google Scholar is wel betrouwbaar en kan makkelijk zijn voor klinische vragen.
Om een antwoord te vinden op je vraag, kun je best je zoektermen selecteren op basis van het PICOsysteem:
 Patiënt (populatie)
 Intervention (soort behandeling)
 Comparison (andere behandeling)
 Outcome (beoogde uitkomst van therapie)
EBMH is een kwartaaltijdschrift met secundaire publicaties. De artikelen hierin zijn gekozen uit 139
basis klinische tijdschriften. Het zijn methodologisch onderbouwde, klinische relevante studies, met
kritische geëvalueerde en gestructuureerde abstracten.
De website researchgate brengt onderzoekers en clinici samen. Gerichte vragen worden beantwoord
door onderzoekers die bezig zijn met dat onderwerp.
Om evidence te zoeken moet je kijken naar het type vraag en de complexiteit van de vraag:
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
In de
praktijk is
systematiek in
zoeken
naar EBP belangrijk:
als je het maar af en toe gebruikt loop je een risico, omdat het geen deel van je routine wordt. Het
moet snel en efficiënt gebeuren, dus je moet het vaak doen. Het is ook belangrijk voor je
specialisatie: iets wat je niet kent, zal je minder snel opvallen. Je moet tijd maken voor EBP. Het kan
helpen om op de hoogte te blijven door congressen of lezingen bij te wonen en je te abonneren op
abstracts.
Evidentie beoordelen
Een artikel over therapie beoordelen gaat volgens een aantal stappen:
1. Hypothesen
Deze staan meestal aan het einde van de inleiding of het begin van het abstract. Zijn ze relevant
voor je vraag?
2. Proefgroep
Is de steekproef representatief voor de populatie en zijn de patiënten in de studie vergelijkbaar
met eigen patiënt(en)? Was er random toewijzing en is de procedure adequaat? Wordt er
expliciet vermeld wat de verwachte power van de studie was?
3. Beoordelingsinstrumenten
Deze zijn afhankelijk van de setting. Wat zijn de effectmaten en zijn deze valide en
betrouwbaar? Werden er belangrijke effectmaten over het hoofd gezien?
4. Procedures
Worden de procedures adequaat beschreven en hoe werd verzekerd dat ze werden gevolgd?
Werden de groepen identiek behandeld?
5. Data-analyse
Dit is een belangrijke kwaliteitscontrole. Worden de methodes adequaat beschreven? Zijn de
methodes aangepast aan de onderzoeksvraag? Hoe is omgegaan met ontbrekende data? Werd
de intention-to-treat analyse gebruikt?
 Intention-to-treat analyse: Alle patiënten die toegewezen zijn aan een groep worden
betrokken bij de analyse, ongeacht verandering of overtreding van toewijzing. Op het einde
van de studie moet rekening worden gehouden met alle patiënten die gestart zijn, dus ook
zij die uitgevallen zijn.
 De Consort E-flowchart vindt je altijd terug in RCT-artikelen. Dit geeft een volledig beeld aan
de lezer. (Zie slide 39)
 Statistische significantie is wanneer p<.05: Als het experiment oneindig herhaald zou
worden, zou maar in 5% van de gevallen verschil worden gevonden als dit niet zou bestaan.
Kleine verschillen kunnen in grote groepen snel statistisch significant zijn. Andere
statistische maten zijn de power-analyse (hoe groot moet een groep zijn om een effect te
kunnen vinden, power moet minimaal .8 zijn) en effect-sizes (maat voor sterkte van effect
van een onderzoek los van N.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities

Klinische significantie staat los van statistische significantie, er wordt gekeken naar wie van
de proefpersonen zich beter voelt na behandeling. Het doel is om mensen van maximaal 2
SD van het gemiddelde van een disfunctionele populatie te krijgen naar maximaal 2 SD van
het gemiddelde van een functionele populatie. Er is hier een probleem met effect-sizes,
omdat er geen absolute standaarden zijn maar wordt gekeken naar verschillen in SD.
 Een recente ontwikkeling zijn de probability of treatment charts (POTCs), die informatie
geven over de slaagkans van een therapie. Dit is niet individueel bepaald, maar geeft vaak
informatie over de significantie en effect-sizes. De uitspraken zijn altijd probabilistisch. Er
wordt onderscheid gemaakt tussen therapie response en uitkomst. Een van de beste
voorspellers van de uitkomst is het beginniveau van de klacht: respons en uitkomst zijn
afhankelijk van de aanvangscore. POTCs zijn een statistische vertaling van
steekproefgegevens. Ze geven een kansweergave, wat een helder zicht geeft.
 Het verschil tussen voor en na behandeling moet ook groter zijn dan een eventuele
meetfout. Reliable Change Index (RCI) geeft de standaard meetfout van de schaal weer.
Samenvattend: Geef voorkeur aan instrumenten waar normen voor bestaan en die een goede
psychometrische kwaliteit hebben.
6. Zijn de resultaten relevant voor mijn patiënt?
Zijn de verschillen tussen mijn patiënt(en) en die in de studie mogelijk klinisch belangrijk? Heeft
mijn patiënt een comorbide aandoening die de voordeel/risico balans kan veranderen? Is het
waarschijnlijk dat mijn patiënt de behandeling zal aanvaarden?
Om een overzichtsartikel te beoordelen, moet je nagaan of er een gerichte klinische vraag is, de
criteria om artikels te betrekken uitdrukkelijk worden vermeld, deze zinvol zijn, de validiteit van de
gebruikte artikels is beoordeeld en of de beoordelingen van de studies repliceerbaar waren. Hierna
moet je kijken naar de algemene resultaten, of alle belangrijke resultaten zijn meegenomen, of
reviewers de conclusies steunen en of de resultaten toepasbaar zijn bij eigen cliënt.
Les 3: Klinische besluitvorming en diagnostiek
Uitgangspunten van psychodiagnostiek
De stadia in hulpverlening zijn:
1. Opbouwen van een therapeutische relatie en exploratie van problemen (cliëntperspectief)
2. Assessment/diagnostiek (expertperspectief)
3. Therapiedoelstellingen, selecteren en implementeren van een strategie
4. Evaluatie en beëindigen.
Diagnostiek of assessment is een geïndividualiseerd onderzoek bij een persoon met als bedoeling om
een zorg op maat te indiceren en te evalueren. We proberen een uniek en gedetailleerd beeld van de
cliënt en zijn context te krijgen. De diagnostiek staat in dienst van de behandeling, dit is functionele
diagnostiek. Als het over ernstige stoornissen gaat, is het belangrijk in het oog te houden dat
syndromen zich op veel verschillende manieren kunnen presenteren. Het etiket dat je iemand geeft
is handig om te communiceren en literatuur te zoeken, maar het vat niet de individuele ingrediënten
die leiden tot problemen bij een patiënt.
De bouwstenen van diagnostiek zijn:
 Validiteit
Validiteit kan worden opgesplitst in twee delen:
- Voor het stellen van de diagnose: Binnen de psychologie zijn er bruikbare normen, bijv. bij
vragenlijsten. Het is belangrijk problemen te contextualiseren, dus in te bedden in de
geschiedenis van het individu. Je moet ook altijd uitgaan van een verhouding van het subject
Klinische psychologie

2012-2013
Samenvatting slides en notities
ten opzichte van de ander. Het is belangrijk te luisteren naar de problemen en niet met een
sterke preconceptie te beginnen.
Door dit alles in rekening te nemen hopen we tot een diagnostiek te komen die iets zegt
over de causale factoren. Dit is in de psychologie niet zo makkelijk als in de medische wereld,
omdat het gaat om een complexe samenhang van allerlei factoren die heel variabel zijn.
Deze variabiliteit leidt tot een aantal klinische kenmerken die dan een diagnose vormen. De
DSM-diagnostiek blijkt een moeilijke opgave, omdat deze de insteek heeft dat er meer
gekend moet zijn over de biologie.
- Na het stellen van de diagnose: Een diagnose moet iets moet zeggen over de
behandelrespons, het functioneren en de prognose. We weten dat dit construct een
beperkte validiteit heeft binnen de psychiatrische stoornissen. Goede diagnostiek laat wel
toe uitspraken te doen over de prognose, maar dit gaat altijd over kansen.
Betrouwbaarheid
De menselijke oordeelsvorming is over het algemeen vrij beperkt en binnen ons
therapeutisch handelen zijn er veel belangrijke contextuele factoren, zo ook waar je de
diagnostiek doet. We zijn vaak geneigd dingen die mensen doen te zijn als
persoonlijkheidstrekken, maar dit blijkt ook vaak contextueel bepaald te zijn. Als je
bijvoorbeeld de partner spreekt over de cliënt, zal je een heel ander beeld krijgen. Je moet in
staat zijn na te denken over hoe het echt zit en niet blijven steken in de perceptie van één
persoon, want dit is niet altijd de waarheid. We hebben dus te maken met een complexe
oordeelsvorming die altijd gekleurd zal zijn. Er zijn een aantal relevantie heuristieken voor de
diagnosticus:
 Verlengde visie: Toepsitsen op één facet van de beschikbare informatie en de rest
negeren
 Volgorde effecten: De volgorde waarin beschikbare informatie wordt gepresenteerd
kan bepalend zijn voor beslissingen
 Beschikbaarheid: Mensen hebben de neiging om de kans dat een verschijnsel voor
kan komen hoger in te schatten naar mate ze makkelijker voorbeelden ervan kunnen
bedenken
 Confirmatie: De neiging om informatie op te zoeken die de eigen opvattingen
ondersteunt
Het klinisch oordeel heeft over het algemeen een vrij lage kwaliteit. Uit onderzoek bleek dat
voorspellingen op basis van algoritmes (vragenlijsten) beter zijn dat klinisch oordeel. Ervaring
correleert niet met de kwaliteit van het oordeel, daarom is het belangrijk een wetenschappelijke
werkwijze te hanteren. We moeten onze oordeelsvorming begrijpen en ondersteuning zoeken (bijv.
gevalideerde vragenlijsten).
Psychodiagnostiek is een systematisch proces. Je wilt kennis verwerken over een cliëntsysteem in
een procesmatige interactie met de cliënt. Je moet daarom een manier vinden om de informatie
gestructureerd op te slaan en mee bezig te zijn, maar open te blijven staan voor nieuwe informatie.
Daarbinnen wil je wetenschappelijk verantwoord kunnen oordelen. Je moet enerzijds klinisch
aanvullen (signalen opvangen) en anderzijds je kennis maximaal gebruiken. Het is ook belangrijk
evidence-based te werken, dus om contact te kunnen maken met de literatuur. Je moet ook rekening
houden met relationele vaardigheden. De kwaliteit van je relationele vaardigheden gaat bepalen of
iemand je al vertrouwen en of je die persoon hoop kan geven. Tenslotte moet je ook ethisch
verantwoord kunnen optreden en weten wat daar jouw verantwoordelijkheden zijn.
De klinische cyclus ziet er als volgt uit:
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Binnen de diagnostiek zijn er
verschillende fases die elk gaan over
verschillende methoden en aspecten. Bij
de verhelderingsvraag zal je eerder een
interview gebruiken, maar bij de
probleemanalyse kan je al meer een
diagnostische instrument gebruiken. De
differentiatie van de aspecten krijgt bij
iedere therapieschool eigen accenten.
Na de verklaringsvraag heb je meestal
aanknopingspunten voor therapie.
Daarna start de therapeutische cyclus,
die constant geëvalueerd moet worden.
Binnen de diagnostische cyclus moeten we gebruik maken van de empirische cyclus:
We beginnen beschrijvend, waarbij we als
tabula rasa informatie gaan verzamelen. Het is
belangrijk niet te stellen dat iets op een
bepaalde manier is, maar hypothesen te
formuleren op basis van je vermoedens en deze
verder te onderzoeken.
Model voor probleemidentificatie
Het model voor probleemidentificatie is nodig voor het opstellen van een individueel behandelplan
op basis van een gedetailleerde probleemanalyse. Een klacht is vaak het gecumuleerd resultaat van
op elkaar inwerkende processen. Complex disfunctioneren vereist dus een uitvoerige
probleemidentificatie. Het model wordt gebruikt om casus-conceptualisatie te sturen. Het geeft een
basis om de grote hoeveelheid informatie die je krijgt te ordenen. Dit is al vanaf het eerste gesprek,
dus je moet het model uit je hoofd kennen. Het model is er om informatie uit de intake te ordenen,
maar het is een dynamisch proces.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
1. Aanmelding – verhelderend
Hierbij kijk je vanuit het perspectief van de cliënt. Wie komt met wat net nu naar hier? Er
wordt dus gekeken naar de persoon in zijn omgeving (individu, gezin, werk, etc.), de aanmeldingsklachten, wat de aanleiding was om nu hulp te gaan zoeken (niet eerder of later),
hoe iemand bij jou terecht is gekomen en of iemand al eerder hulp heeft gezocht voor deze
of andere klachten.
Het doel is om de klachten te concretiseren en de ruimere context van de cliënt te vatten.
Het is daarbij belangrijk om zo veel mogelijk te luisteren en zo min mogelijk zelf in te vullen.
Je moet proberen je interpretatie af te stellen op de leefwereld van de cliënt. Open vragen
stellen is hierbij belangrijk, maar zorg wel dat je genoeg concretiseert. Je moet ook nagaan of
er nog andere klachten zijn buiten de aanmeldingsklacht. Sommige cliënten zullen hier zelf
over beginnen, anderen niet. De klachten moeten ook geïnventariseerd worden, door na te
gaan wat de klachten die iemand aangeeft precies inhouden. Dit moet rustig, maar grondig
gebeuren. Je moet niet alleen kijken naar hoe de klacht optreedt, maar ook naar waar de
klacht optreedt en waar niet. Hiermee kan je sterktes en zwaktes bepalen. Tenslotte moeten
de klachten in context worden gezet: wat is de invloed van de klachten op het functioneren
van de cliënt? Hierbij moet worden gekeken naar familiebanden, sociaal functioneren,
werkomstandigheden, etc.
2. Klachtenanalyse – verhelderend
Bij de ontwikkelingsgeschiedenis en het verloop van de klachten probeer je een beeld te
vormen van de globale persoonlijke ontwikkeling en de ontwikkeling van de klacht. Alle
therapiescholen gaan er vanuit dat hier iets uitgehaald kan worden. Het is dan ook vaak
zinnig om hier een bepaalde tijd aan te besteden en dit ook te vertellen aan de cliënt. Als je
dit systematisch aanpakt, gaan mensen vaak makkelijker over zichzelf praten. Voor zowel de
persoonlijke ontwikkeling als voor de ontwikkeling van de klachten probeer je een tijdsas te
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
maken waarop alle belangrijke fases en gebeurtenissen staan.
In deze fase is het ook belangrijk te kijken naar hanteringsgedrag en sociale ondersteuning.
Hanteringsgedrag gaat over copingmechanismen die iemand heeft om zelf met de klacht om
te gaan. Dit kan gaan om:
- Situatiegericht gedrag: confronteren of vermijden?
- Beïnvloeden van perceptie en evaluatie: Optimisme of pessimesme?
- Spanningsreductie: Palliatief gedrag (afleiding zoeken? drank/drugs?)
- Uiten van emoties en afreageren van spanning: constructief of niet-constructief?
Copingmechanismen dragen vaak bij aan de ernst van de problemen. Sociale ondersteuning
is belangrijk bij veel stoornissen. Soms is het ook belangrijk om samen te werken met de
familie in een behandeling. Het is ook belangrijk om te weten welke personen wat voor een
rol spelen in het leven van de cliënt. Je hoort dit wel uit de perceptie van de patiënt, dus je
moet oppassen met mensen te beoordelen. Ook de perceptie van controle en hantering
moet bekeken worden (interne of externe locus of control). Dit is de mate waarin iemand
denk zelf controle te hebben over de klacht (niet de oorzaak!) en hoe en hier in het verleden
mee om is gegaan.
Als laatste is het ook interessant om te kijken naar de ziektetheorieën en attributies van de
cliënt, oftewel waar de cliënt denkt dat de oorzaken van de problemen liggen. Er moet dan
worden gekeken naar het kanaal waarin de klachten worden gerepresenteerd. Dit kan
cognitief, fysiologisch/emotioneel en gedragsmatig/motorisch. Dit kan verschillen per
individu. Als je meerdere mensen samen in therapie hebt (ouders en kind, koppel) die een
andere perceptie hebben, kan het interessant zijn om hierover in gesprek te gaan. In dit
kader moeten ook de causale attributies bekeken worden: welke oorzaken mensen
toeschrijven aan hun problemen. Er moet ook gekeken worden naar de genezingstheorie:
wat verwacht de cliënt van de hulpverlener en wat is de specifieke hulpvraag?
3. Voorlopige probleemsamenhang (VPS)
Een VPS is een model waarin de kennis over de patiënt m.b.t. de problemen en de
leergeschiedenis wordt weergegeven op een overzichtelijke manier. Je maakt een schema
waarin je alles wat je hebt gehoord verwerkt en laat dit zien aan de cliënt. Het is een poging
om samen met de cliënt op dezelfde manier naar het probleem te kijken. De voorlopige
probleemsamenhang bevat de eerst veronderstellingen op basis van de informatie uit de
aanmelding en de klachtenanalyse. Na het toetsen en het doorlopen van de empirische
cyclus maak je een getoetste probleemsamenhang, waarbij je je VPS aanpast op basis van
gegevens uit de diagnosestelling, metingen en opdrachten.
Een VPS wordt opgebouwd op grond van gegevens van de cliënt en aangevuld met
therapeutische veronderstellingen. Deze veronderstellingen moeten onderbouwd worden,
operationaliseerbaar zijn en onderzocht worden. Je begint met het opstellen met een lijst
van klachten, probleemgebieden en determinerende variabelen, zonder te spreken over
syndromen of te kijken naar belang. Op grond van het verhaal van de cliënt ga je de klachten
en probleemgebieden clusteren. De clusters moeten verifieerbaar zijn en de VPS kan heel
uitgebreid zijn.
Het nut van een VPS is dat je een poging doet de relaties tussen probleemgebieden samen te
vatten in een schema. Hierbij worden alle variabelen in chronologische volgorde geplaatst en
worden causale verbanden aangegeven met pijlen. Deze relaties zijn veronderstellingen op
basis van het verzamelde materiaal. De samenvattende structurele organisatie van een VPS is
de basis voor opdrachten, vragenlijsten, tests en vragen tijdens gesprekken. Een VPS biedt
ook zowel de cliënt als de therapeut overzichtelijkheid in relatief complexe problematieken.
Daarbij is het inzicht verhogend en daardoor vaak motiverend voor de cliënt. Het heeft ook
een therapeutische waarde, het is namelijk een eerste vorm van cognitieve herstructurering
en re-attributie.
Als je een VPS gaat bespreken met je cliënt, doe je dit best eenvoudig, kort en duidelijk. Zet
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
alleen de belangrijkste zaken erin en gebruik zo min mogelijk vaktaal. Het is ook van belang
om de mening van de cliënt te vragen. De functie van een VPS voor de cliënt is dat een klacht
oplosbaar wordt, hij of zij zich minder hulpeloos voelt, inzicht ontstaat in het probleem en
een manier van denken wordt overgebracht.
Hou bij het opstellen van een VPS rekening met tautologieën, mediatie, moderatie, bidirectionaliteit, circulariteit, additiviteit en interactie.
4. Probleemanalyse – Onderkennend
Onderkenning wil zeggen dat de klachten en problemen worden geobjectiveerd. De
aanwezigheid en ernst van een probleem wordt getoetst.
Eerst moet men objectief vaststellen of er een probleem is. Als er een probleem wordt
vastgesteld moet in detail worden geïnventariseerd uit welke elementen het bestaat en wat
de ernst of intensiteit van het probleem is. Voor syndroomverwantschap moet je literatuur
raadplegen. Je kunt hier altijd denken in termen van differentiaaldiagnose (DSM). Houd
aandacht voor de problemen én de mogelijkheden.
Om een probleem meetbaar te maken, moet je variabelen selecteren en een
onderzoeksvraag formuleren (algemeen). Op basis van de onderzoeksvraag maak je een
hypothese (specifiek en toetsbaar). Je kunt gebruik maken van klachtenlijsten, observaties,
gestructureerde interviews, registratie-opdrachten, neuropsychologisch onderzoek en
testmateriaal. Er zijn verschillende benaderingen mogelijk: trait benaderingen, dimensioneel
of categoriaal.
5. Diagnosestelling – Verklarend
Hier worden de verbanden tussen de problemen geobjectiveerd om de (causale) relaties te
verduidelijken. Dit loopt door de onderkennende fase heen. De voorbeschikkende,
uitlokkende, in stand houdende en beïnvloedende factoren moeten worden onderscheiden.
De factoren waar je iets mee kan doen zijn het interessants. Je kijkt voornamelijk naar de wat
huidige problemen naar voren hebben gebracht. Je kunt ook hier te werk gaan met
verschillende methodes: gestructureerde interviews (o.a. temporele relaties bekijken),
observaties, gedragsexperimenten (context manipuleren) en registratie-opdrachten. Een
theorie rond de psychopathologie kan belangrijk zijn, deze kan inspiratie geven voor
bepaalde ervaringen. Kennis van experimentele psychopathologie is onontbeerlijk en er
wordt doorgaans ook een beroep gedaan op therapiespecifieke analyse (leerschool, bijv.
cognitief, leertheorie, psychodynamica).
Na de onderkennende en verklarende fase kom je tot je getoetste probleemsamenhang. Je
kijkt of je elementen moet toevoegen of weghalen en of je het schema overzichtelijker kunt
maken.
6. Indicatiestelling
Advies:
Interventie is niet altijd nodig. Als je een goede vaststelling hebt gemaakt, kan je makkelijk in
de literatuur zoeken welke interventie het beste is voor de cliënt. Welk probleem je aanpakt,
moet je bepalen in samenspraak met de cliënt. Op basis van causaliteitsrelaties kan je
nagaan wat de gevolgen zijn voor het functioneren als een klacht weg zou vallen. Je
behandelt het liefst de zaken die centraal staan. Je meot kijken naar veranderbaarheid, ernst
en urgentie, behandelbaarheid/mogelijkheden, contra-indicaties en de kans van
slagen/motivatie van de cliënt.
Doelstellingen zijn belangrijk om tot een indicatiestelling te kunnen komen. Deze moeten
concreet geformuleerd worden samen met de cliënt. Het is niet altijd makkelijk om goede
doelstellingen te formuleren, omdat cliënten vaak niet weten wat ze moeten verwachten en
wat ze willen. Als je een systeem behandelt (familie, relatie) moet je individuele en
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
gezamenlijke doelstellingen maken. Het kan motiverend zijn om iemand te laten inbeelden
hoe zijn/haar leven er uit zal zien als het probleem weg is. Doelstellingen kunnen veranderen
in de loop van de behandeling.
Als hulpverlener heb je altijd de impliciete doelstelling om iemands leven te verbeteren,
maar daarbij draag je ook impliciet de verantwoordelijkheid. Daarom is het goed om expliciet
doelstellingen te formuleren om die cliënt een sense of ownership te geven. Expliciet
formulren is ook goed om na te gaan of de verwachting realistisch en haalbaar is en dit bij te
sturen. Ook mogelijke negatieve gevolgen van de doelstelling moeten besproken worden.
Tussenliggende metingen kunnen interessant zijn om het verloop van de klachten bij de
houden. Er is een verschil tussen veranderen en aanvaarden. Accepteren is nooit
onderwerpen of de status quo aanvaarden. Aanvaarden is actief werken en minstens even
moeilijk als veranderen. Aanvaarden kan zowel relationeel en individueel.
Behandeling:
Je moet niet vergeten uit te leggen wat je denkt dat het probleem is en wat dat inhoudt. Je
moet voor de behandeling ook nagaan of een patiënt voorkeur heeft voor een bepaalde
therapie. Op basis van literatuuronderzoek moet je de meest bruikbare, effectieve
interventies selecteren. De interventie moet vooral correct toe worden gepast en worden
geëvalueerd. Evalueren kan door registratie (geschreven, bijv. dagboeken) of bandopnames
van gesprekken/supervisie.
Aandachtspunten:
 Diagnostiek stopt niet na de diagnostische fase. In behandeling komt nog veel interessante
informatie naar boven. Diagnostiek is een soort predictie.
 Het model voor probleemidentificatie heeft veel invloeden van de medische wereld.
 Inzicht geven in de problemen geeft hoop. Theory of Hope (Snyder et al.): componenten van
een hoop genererende benadering zijn het overzicht creërend kaderen van de problematiek
op zo’n wijze dat er duidelijke doelen uit zijn af te leiden die met concrete strategieën
stapsgewijs te bereiken zijn.
Er is discussie over de wetenschappelijkheid van het model van probleemidentificatie. Er is weinig
onderzoek of individuele probleemidentificatie wel beter werkt dan pure DSM diagnostiek. Het is ook
niet bekend of het leidt tot een betere therapeutische relatie of hoe de predictieve validiteit is.
Les 4 en 5: Angststoornissen
Beschrijvende kenmerken van angst
Er is een verschil tussen fear en anxiety:
 Anxiety (angst)
Dit is de gespannen anticipatie op een potentieel bedreigende maar vage gebeurtenis. De
persoon heeft moeite de precieze oorzaak van de onaangename spanning te benoemen. Het
gevoel is diffuus, persistent, kan fluctueren in ernst en is vaak een achttergrondgevoel. Het
wordt gekarakteriseerd door hoge vigilantie. Anxiety kan je dagenlang hebben en wordt
eerder veroorzaakt door interne stimuli. Het is in therapie moeilijk te bewerken dan fear,
omdat het moeilijk is de oorzaak te benoemen.
 Fear (angstreactie)
Dit is de directe emotionele reactie op een gepercipieerd specifiek gevaar. Dit is een intense,
tijdelijke staat van hoge arousal. Het wordt gecontroleerd door externe bedreigende stimuli
of gebeurtenissen. Men ervaart een urgente drang tot handelen (fight or flight), maar de
respons is vaak kort. Een fobie is een intense irrationele angstreactie.
Het onderscheid tussen de twee is ook gevonden in de empirie, zoals in statistische analyse van
angstvragenlijsten, onderzoek naar de specifieke overerfbaarheid van verschillende vormen van
angst en in de hersenen. Fear is een basisemotie die niet onder cognitieve controle staat (limbisch
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
systeem), terwijl anxiet een secundaire emotie is die een sterke cognitieve component kent (frontale
hersenstructuren).
Op basis van onderzoek (vooral bij dieren) is gevonden dat fear en anxiety beschermende
motivationele toestanden zijn, die dienen om gevaar te detecteren en te vermijden en zo te
overleven. Het aanleren van angstresponsen verloopt dat ook het snel. De nabijheid van de dreiging
bepaalt de angstrespons:
Nabijheid
Gedrag
Gevoel
Geen gevaar
Actiepatroon van voorkeur
Potentieel gevaar
Vigilantie
Anxiety/piekeren
Gevaar gedetecteerd
Flight
Fear
Aanvaller contact
Fight
Paniek
Aanval
Bevriezen/playing dead
Vanaf flght/fear staat het gedrag volledig in functie van het gevaar en vernauwt het
gedragsrepertoire. Playing dead zie je veel bij trauma.
In een onderzoek werden mensen in een scanner gelegd en kregen ze te zien hoe een spin dichterbij
en verder weg van hun voeten werd geplaatst. Het bleek dat verwijderend en naderend gevaar een
eigen neurologische defensieve structuur hebben.
De fear-response wordt gekenmerkt door een verhoogde autonome arousal met als functie de
actieve coping te bevorderen. Emotionele systemen worden georganiseerd rond de actietendens.
Ontsnappen staat centraal, de cognitieve processen raken ondergeschikt. Peter Lang beschreef:
 Fysiologische veranderingen
 Handelingen om aan de bedreigende situatie te ontsnappen of ze te vermijden
(actieresponsen)
 Subjectieve gewaarwording van bedreiging
De fear-response activeert ook een specifiek patroon van cognitieve verwerking (representaties in
het geheugen).
Piekeren is van oorsprong adaptief. Het wordt ontlokt door een gevoel van potentieel gevaar in de
omgeving. Piekeren heeft als functie het voorbereiden op gevaar, cognitieve oriëntatie en probleemoplossing (initieel). Met piekeren gaat minder autonome arousal gepaard, wat leidt tot
angstreductie. Bij te veel piekeren verdwijnt de focus op voorbereiding en probleem-oplossing.
Etiologie van angst
Biologisch worden voor de etiologie van angst twee paden omschreven. Een stimulus komt eerst
binnen in de thalamus. Bij de snelle route wordt de informatie direct naar de amygdala gestuurd (het
emotioneel respons centrum) die de hypothalamus activeert. Dit verloopt snel en onbewust. De
langzame route verloopt wel bewust. Informatie wordt dan van de thalamus naar de sensorische
cortex gestuurd voor fijnere verwerking. Daarna gaat het naar de hippocampus, die de situatie
vergelijkt met gekende situaties. De uitkomst hiervan wordt weer naar de amygdala gestuurd die al
dan niet de hypothalamus activeert. De hypothalamus bestuurt het autonoom zenuwstelsel en staat
in voor de fight-or-flight respons. Het lichaam wordt in staat van paraatheid gebracht, er wordt meer
epinefrine en norepinefrine aangemaakt en activiteit in de HPA-as neemt toe waardoor bepaalde
hormonen (o.a. cortisol) worden aangemaakt. De hormonen zijn vooral belangrijk voor het herstellen
van een angstreactie. De rol van de amygdala in het hele proces is nog onderwerp van discussie.
Uit klinische observatie is gebleken dat veel problemen die mensen ervaren is te herleiden zijn tot
een angstcomponent of dit zeker bevatten. Angst is een belangrijke indicator, omdat het waarde en
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
betekenis signaleert, het wijst op zaken die belangrijk zijn. Angstbronnen worden vaak vermeden,
dus moet de reactie op deze zaken hervormt worden.
In een studie in de VS bleek dat 29% van de mensen minstens één angststoornis meemaakt in
zijn/haar leven. Dit is een zeer hoge prevalentie. Angststoornissen hebben ook een hele hoge
comorbiditeit met andere stoornissen (74% ). Bij patiënten in de geestelijke gezondheidszorg had
57% op het moment van het onderzoek een angststoornis en was er een life-time comorbiditeit van
81%
Er zit een verschil tussen angst bij kinderen en angst bij volwassenen. De DSM-IV bevat een
angststoornis specifiek voor de kindertijd: de separatieangst. Voor de andere angststoornissen stelt
de DSM-IV dat er geen verschil is tussen kinderen en volwassenen, behalve dat volwassenen vaak
weten dat hun angst irrationeel is. Er is ook sprake van continuïteit, angstige kinderen zijn vaak later
ook angstig. Om dit te onderzoeken stuit men vaak op ethische problemen, want als je een
angststoornis vaststelt moet je ingrijpen. In de Dunedin-studie werd 2/3 van de angststoornissen
geobserveerd rond de 13 jaar en waren ze met 15 jaar weer verdwenen. Kinderangsten lijken dus te
verdwijnen. De symptomen blijven echt subklinisch aanwezig of veranderen in een andere
angststoornis. Bij behandelde angst houdt ongeveer 30% blijvende psychiatrische problemen. De
imperfecte relatie tussen kinder- en volwassenangst impliceert een multifactoriële invloed op angst.
Dit gaat in tegen de veronderstelling van temperament als basis voor bepaalde problemen, hier moet
je rekening mee houden in verklaringsmodellen.
Angst gaat vaak vooraf aan andere mentale stoornissen, eetstoornissen en middelenafhankelijkheid
(hier vooral fobieën vooraf). De vraag is wat dit nu wil zeggen. Eén theorie is dat kwetsbaarheid de
angst vooraf gaat en dit zich ontwikkelt tot een andere stoornis. Een andere theorie stelt dat de
kwetsbaarheid leidt tot angst en deze angst de ontwikkeling verstoord (litteken achterlaat). Deze
verstoring leidt tot het ontwikkelen van andere stoornissen.
Normale en pathologische angst liggen op een continuüm. Er zijn ontwikkeling-specifieke angsten die
verdwijnen naarmate een kind leert gevaar in te schatten. Vroege individuele verschillen m.b.t. deze
angsten zijn een goede predictor, dit heeft vooral te maken met gedragsinhibitie.
Om de volledige, transdiagnostische etiologie van angst te vatten moet een opdeling worden
gemaakt:
1. Algemene kwetsbaarheidsfactoren
 Genetica
De overerving van angststoornissen is relatief gezien niet zo groot. Er zijn stoornisspecifieke en algemene genetische risicofactoren gevonden. Hariri et al. vonden dat de
amygdala een cruciale rol speelt bij angstreacties en dat de mate van activiteit in de
amygdala verklaard kan worden door genetische factoren.
 Angstdispositie: Negatief affect
De basis bij veel predictiemodellen is dat bepaalde persoonlijkheidstrekken of
temperament een predisponerende factor vormen voor het ontwikkelen van
angststoornissen.
 Neuroticisme & extraversie (Eysenck)
Eysenck was een van de eerste met een diathesis-stress model/theorie. Hij
stelde dat emotioneel instabiele mensen gevoelig zijn om geconditioneerde
angstresponsen te ontwikkelen. Bovendien zijn introverten gevoeliger aan
conditionering dan extraverten (hebben sterkere prikkels nodig). Dit is
gekoppeld aan biologische mechanismen.
 Trait anxiety (Spielberger)
Trekangst is een stabiele gevoeligheid om angstig te reageren. Er zijn veel
vragenlijsten rondom dit concept.
Klinische psychologie

2012-2013
Samenvatting slides en notities
Tripartite model
Dit model stelt dat verschillende persoonlijkheidskenmerken gerelateerd zijn
aan angst en depressie. Het gaat dan om een combinatie van negatief affect
(NA), positief affect (PA) en arousal. Bij angst is NA en arousal hoog, maar PA
onaangetast. Depressie wordt gekenmerkt door hoge NA en lage PA.
2. Angst-gerelateerde processen
 Zelfregulatie
 Rothbart maakte een theorie vanuit een ontwikkelingsperspectief. Deze stelt dat
biologische processen betrokken zijn bij het reduceren van autonome arousal,
maar ouders een cruciale rol spelen in het leren reguleren van negatief affect.
Hierbij is het belangrijk een goede afstemming te hebben tussen ouder en kind.
 Rachman introduceerde zijn three pathways to fear: conditionering, observeren
bij een ander en informatie-transmissie. Een kind hoeft dus geen directe
ervaring van angst te hebben om angst te krijgen. Uit data is een belangrijke rol
van modelling gebleken. Niet-angstreacties beschermen ook tegen
angstreacties. Dit is belangrijk om te onthouden in behandeling.
 Cognitieve modellen
Hier gaat het over cognitieve
modellen, welke kijken naar
cognitieve inhoud (overactieve
alarmreactie t.o.v. bedreiging) en
cognitieve processen (in stand
houden van angst). De modellen
gaan vaak uit van het gebruik van
schema’s. De filter is gebaseerd op
schema’s (algemene representaties
van situaties) en bepaalt hoe je de
omgeving ervaart. Bij
angststoornissen is er soms een
heel irrationele ervaring van de
omgeving.
 Hypervigilantie (Eysenck, zoon van de vorige Eysenck)
Hypervigilantie wil zeggen dat iemand selectieve aandacht heeft voor gevaar,
zowel intern als extern. Er is ook evidentie dat dit een rol speelt bij het opslaan
van informatie. Eysenck stelde dat zowel de reactie op de potentiele bedreiging
als een component van cognitieve kwetsbaarheid een rol spelen. Er is een
verhoogde mate van het scannen van de omgeving en een selectieve
aandachtbias voor bedreigende stimuli. Voor een bedreigende stimulus is
ontdekt is er aandachtverruiming en als er een potentieel bedreigende stimulus
wordt verwerkt is
er
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
aandachtvernauwing. Zijn vigilantie en vermijding hypothese is als volgt samen
te vatten:

Dit kan zorgen voor zelf-gerichte aandacht, een interne aandachtvernauwing die
preoccupatie met zichzelf en eigen gewaarwording veroorzaakt. Dit leidt tot o.a.
sociale angst, faalangst en paniekstoornissen en is desastreus voor taakrelevant
gedrag. Het kan ook zorgen voor een interpretatiebias voor nieuwe of ambigue
stimuli, wat bijdraagt tot emotionele reactiviteit en angststoornissen. De
interpretatiebias kan met training omgebogen worden.
Cognitieve gedragstherapie heeft als doel adaptieve schema’s te vormen door
schema-incongruente informatie aan te bieden en zo nieuwe ervaringen te
creëren. Cognitive Bias Modification werkt directer in de informatieverwerking.
Het doel is om de filter aan te passen. Dit soort trainingen kunnen makkelijk met
de computer gedaan worden.
Match-mismatch model
Dit model gaat over het over- en onderschatten van angst. Dit heeft een invloed
op het ontstaan, ontwikkelen en in stand houden van angstreacties. Angstige
mensen hebben de neiging hun angst te overschatten, wat leidt tot catastrofale
gedachten in het geval van angststoornissen. De overschatting van angst leidt
tot vermijdingsgedrag. Dit is een interactie tussen gedrags- en cognitieve
processen en kan worden gemodificeerd door exposure therapie. Gewoon
zeggen dat de angst niet nodig is werkt niet, het moet ervaren worden.
Onderschatting gebeurt vooral in ambigue situaties. Dit wordt negatiever
ervaren dan overschatting en slaat om naar overschatting. Overschattingen
corrigeren traag, maar onderschattingen juist heel snel. Dit is klinisch relevant
bijvoorbeeld bij paniek: Een onverwachte paniekaanval is zeer aversief. Na de
onderschatting wordt heel snel een verhoogde toekomstvoorspelling
(overschatting) gemaakt. Deze verwachting te corrigeren is een traag proces.
Doordat men de angstprikkels gaat vermijden wordt de overschatting niet
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
vanzelf bijgesteld. Door exposure kan de overschatting wel worden aangepast,
dit gebeurt vaak i.c.m. het aanpassen van bepaalde cognities.

Gedragsmatige aspecten
Mensen willen angst vermijden. Angstgedachten dringen zich op, dus die probeert men
ook te vermijden. Dit kan in veel vormen voorkomen
- Gedrag: Vermijdingsgedrag
- Cognitie: Onderdrukken van gedachten (werkt vaak niet) of neutralisatie. Bij
neutralisatie probeert iemand op voorhand de hele situatie uit de denken zodat hij/zij niet
voor verrassingen komt te staan. Dit is lastig voor behandeling, omdat bij blootstelling de
angst wordt onderdrukt.
- Emotie: Alexithymie (geen emotie voelen)
In een klinische setting rond angstproblemen is het ook belangrijk te kijken naar gedrag
dat je niet ziet. Hayes et al. stelden dat het vermijden van ervaringen het belangrijkste
functionele mechanisme is van psychopathologie.
 Conditionering
Hierbij komen we terug bij het model van Rachman. In zijn onderzoek naar angst ontdekte
hij dat een deel va de patiënten geen herinnering hadden aan angstige gebeurtenissen. Zo
ontdekte hij dat angst ook kon ontstaan door het direct te observeren bij een ander of
door informatie-transmissie (bijv. ouder vertelt dat iets gevaarlijk is). Hij stelde ook dat
iedereen aangeboren angsten had en deze door ervaring verminderen (dishabituatie),
maar dit bij sommige mensen mislukt.
3. Angst-specifieke processen
Differentiatie van angststoornissen, zie verder.
Integratief model
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
De inhoud van dit schema wordt gekleurd door de inhoud van de angst. Het risico op angst is
gerelateerd aan de kwetsbaarheid.
Ontsnapping is in een situatie en vermijding is voor een situatie plaatsvindt. Coping kan zowel
adaptief als maladaptief zijn.
Specifieke fobieën
Kenmerken
Specifieke fobieën komen veelvuldig voor, vooral subklinisch. De life-time prevalentie is 11%. Er
bestaat een paradox: specifieke fobieën zijn de best behandelbare psychische aandoening (90%
klinische verbetering na één behandelsessie), maar mensen die het hebben zoeken zelden hulp. Er
zijn veel verschillende objecten en situaties waar men een fobie voor kan hebben, maar de klinisch
relevante fobieën zijn dieren, natuurlijke omgeving (bijv. hoogtes), bloed, injecties en situationeel
(bijv. vliegen).
Theorieën en evidentie
De meeste theorieën gaan uit van conditionering, dus niet een onderliggend conflict zoals de
psychoanalyse stelt. Een klassiek experiment is die van Watson&Rayner met Kleine Albert. Een klein
jongetje werd in contact gebracht met allerlei dieren en vertoonde daarbij geen angst. Vervolgens
werd er iedere keer als hij een witte rat aanraakte een hard geluid gemaakt. Na twee keer werd
Albert al bang als hij de rat zag en generaliseerde hij dit naar objecten die op ratten lijken. Specifieke
fobieën waren volgens deze onderzoekers het gevolg van conditionering. Mowrer breidde dit uit in
zijn twee-factoren theorie, door te stellen dat een combinatie van klassieke en operante
conditionering aan de basis ligt.
Conditionering gebeurt echter door directe ervaring, maar deze is bij een specifieke fobie niet altijd
voorgekomen. Rachman kwam met de three pathways of fear (zie eerder) om dit te verklaren. Een
recente leertheorie heeft een aantal elementen aangewezen die individuele verschillen kunnen
verklaren:
 Diathesis-stress ideeën
 Invloed van eerdere ervaringen
 Invloed van context tijden het leren
 Invloed van ervaringen na het leren
Het preparedness model geeft een evolutionaire verklaring. Dit model stelt dat mensen
voorgeprogrammeerd zijn om bepaalde stimuli en situaties te vrezen, omdat deze een bedreiging
kunnen vormen voor de overleving. Bepaalde prikkels activeren daardoor het angstnetwerk sneller.
Deze activatie staat niet onder cognitieve controle. Evidentie voor dit model is te vinden in de
verhoogde conditioneerbaarheid van spinnen en slangen, de automatische verwerking van kwade
gezichten en de non-random distributie van angsten en fobieën. De evolutionaire basis van de
angsten zou verklaren waren mensen bijvoorbeeld zelden een fobie hebben voor auto’s, terwijl deze
veel meer mensen doden dan spinnen. Echter ware spinnen en slangen evolutionair niet erg relevant
en hebben dierfobieën eerder te maken met walging.
Diagnostiek
Bij de diagnostiek van angst in het algemeen wordt gebruik gemakt van de stepped-care benadering
(patiënt informeren en betrekken in beslissingen). Het model voor probleemidentificatie wordt
toegepast om de ernst te evalueren en de specifieke angst-ontlokkende prikkels te identificeren. Er
wordt een specifieke klachtenanalyse gemaakt, waarin gedragstherapeutische of cognitieve analyses
worden gemaakt: er wordt gekeken naar relevante klassieke of operante processen (ervaringen en
gedragingen) en catastrofale cognities. Je moet er rekening mee houden dat je de problemen
aanhoort in een veilige setting en daardoor vaak een milde versie krijgt. Het is belangrijk om goed
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
door te vragen om alles te vatten. Er zijn verschillende diagnostische methodes die kunnen worden
gebruikt: klinische interviews, vragenlijsten, observaties en opdrachten.
Behandeling
Blootstelling is cruciaal in de behandeling van fobieën. Dit kan op verschillende manieren:
 In vivo exposure: Iemand werkelijk in contact brengen met de stimulus
 Imaginaire exposure: Inbeelden van de stimulus
 Virtual reality exposure: Computeranimaties (bijv. bij vliegangst)
 Systematische desensitisatie: Stapsgewijze relaxatie
 Flooding
De laatste twee zijn oudere methoden.
Bij exposure maak je gebruik van langdurige blootstelling en een hoogfrequente behandeling. Je
moet eerst informatie hebben over de exacte angst en het doel van de therapie uitleggen. Je moet
niet te veel informatie geven, want dat draagt bij aan vermijding. Doe niets wat niet op voorhand is
afgesproken.
In de behandeling laat je je patiënt overleren: je maakt de situatie bedreigender dan hij in het
dagelijks leven zal zijn. Als therapeut moet je modellen, dus zelf voordoen hoe je omgaat met angst
en dat je vertrouwen hebt dat de angst zal dalen. Let tijdens de behandeling op vermijdingsgedrag en
bespreek dit achteraf.
Er is ook vaak sprake van angst voor de angst. Het doel van therapie is dat de angst niet meer het
gedrag bepaalt, niet zo zeer dat iemand de prikkel prettig gaat vinden. Patiënten moeten ook zelf
situaties op gaan zoeken om de generalisatie van de behandeling te versterken.
Sociale angst
Kenmerken
Sociale angst komt relatief veel voor. Het is een persisterende angst en ongemak in sociale situaties,
met name door de verwachting door anderen beoordeeld te worden. Er is een sterke relatie met
gedragsinhibitie en negatieve sociale ervaringen. Sociale angst heeft een sterke invloed op de
levenskwaliteit, zowel sociaal als professioneel. De probleemonderkenning en het zoeken naar hulp
is vaak beperkt, maar sociale angst gaat niet vanzelf over.
Theorieën en evidentie
Het leertheoretisch model gaat uit van traumatische conditionering (92% vroeger ernstig gepest) en
sociaal leren. 13% rapporteerde het observeren van anderen als een factor van hun angst. Verder
spelen ook familiaal leren, sociale beloning en instructies en culturele normen en regels een rol.
Het cognitief model van Clark en Wells gaat er van uit dat door eerdere ervaringen mensen
assumpties krijgen over zichzelf en anderen. Hierdoor worden sociale situaties beoordeeld als
bedreigend en ontstaan negatieve vicieuze cirkels:
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Doordat iemand sterk op zichzelf gericht is, worden
gewaarwordingen die de angst bevestigen uitvergroot en wordt
positieve feedback niet opgemerkt. Door veiligheidsgedrag, zoals
het instuderen van situaties, vindt er geen disconfirmatie van de
angstige verwachting plaats. Het relevante van dit model is dat het
verklaard waarom sociale angst blijft bestaan ondanks blootstelling
aan vele sociale situaties.
Er is veel empirische evidentie voor dit model. In een onderzoek
moesten mensen die hoog of laag scoorden op sociale angst een
presentatie geven aan een publiek en beoordelen hoe het publiek
had gereageerd. Het publiek had op voorhand instructie gekregen
om positieve, negatieve of neutrale feedback te geven
(gezichtsuitdrukking, lichaamstaal, etc.). Mensen die hoog
scoorden op sociale angst schatten de reactie van het publiek veel
minder positief in dan mensen die laag scoorden op sociale angst. Uit correlationele studies bleek
inderdaad de interpretatiebias in sociale scenario’s en het gebruik van interne gewaarwordingen.
Mensen met sociale angst herkennen en herinneren zich foto’s van kritische gezichten beter. Ze
schatten sociale interactie negatiever in, maar komen ook afstandelijker over, wat zou kunnen wijzen
op gebrekkige sociale vaardigheden. Sociale vaardigheden werden onderzocht in twee studies. In de
eerste studie maakten sociaal angstige personen kennis met een handlanger. Na de kennismaking
kregen ze feedback van de proefleider over hoe de handlanger het gesprek had ervaren, waarna ze
nog een gesprek moesten hebben met de handlanger. In de tweede studie kregen sociaal angstige
personen op voorhand feedback over de persoon die ze zouden gaan ontmoeten. In de eerste studie
werden proefpersonen minder sociaal vaardig gevonden in het tweede gesprek als ze negatieve
feedback hadden gekregen. In de tweede studie waren proefpersonen minder sociaal vaardig als de
kans op negatieve beoordeling groot was.
Behandeling
Voor sociale angst zijn verschillende effectieve behandelingen. Vaak wording combinaties van
exposure in vivo (angsthiërarchie maken, veiligheidsgedrag herkennen) en cognitieve therapie
(gedachten uitdagen en corrigeren) gebruikt. Dit kan worden aangevuld met sociale
vaardigheidstraining, taakconcentratie training (leren aandacht flexibel te richten) en medicijnen.
Meestal is het individuele therapie, maar groepstherapie kan een meerwaarde zijn. Het effect van de
behandeling is beter bij specifieke sociale angst dan bij gegeneraliseerde.
Paniek en agorafobie
Kenmerken
Paniek is een intense episode van angst en ongemak gekenmerkt door verschillende somatische en
cognitieve symptomen. Een paniekstoornis wanneer iemand minimaal twee onverwachte
paniekaanvallen heeft gehad gevolgd door minimaal een maand persistente angst of een
gedragsverandering.
Agorafobie is het vermijden of met veel ongemak doorstaan van situaties waarin het moeilijk is om te
vluchten of waarbij hulp niet aanwezig is. Dit leidt tot milde tot ernstige beperkingen en/of
interoceptieve vermijding (prikkelonderdrukking door bijv. koffie of middelen).
Theorieën en evidentie
Er zijn een aantal interessante observaties gedaan bij monitoring van paniekpatiënten. De
maximumduur van de paniek is ongeveer 5 minuten. De paniekaanvallen zijn vooral onverwachts en
’s nachts bij de overgang naar niet-REM slaap en de overgang tussen slaapfases. Paniekaanvallen zijn
niet gerelateerd aan slaapapneu.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Er zijn drie dominantie theorieën:
1. Anxiety sensitivity (AS)
Angstreacties op lichamelijke gewaarwordingen worden geïnterpreteerd als bedreigend
(lichamelijk en psychologisch). AS is de brug tussen temperamentfactoren en cognitieve
factoren. Het is specifieker dan algemene angstdispositie, maar wel een onderdeel ervan. Uit
correlationele studies bleek dat AS inderdaad specifiek verhoogd is bij paniekpatiënten. Ook in
longitudinale studies werd het verband gevonden. Hoge scores op AS voorspellen
paniekaanvallen bij adolescenten, studenten en gezonde vrijwilligers. Schmidt et al. vonden ook
dat de score op AS, gecontroleerd voor trekangst en eerdere paniek, paniekaanvallen in de
basistraining van het legen voorspellen. AS voorspelt ook de respons op CO2 inhalatie. De
proportie verklaarde variantie is echter wel laag. Het heeft wel een significante relatie, maar er
spelen waarschijnlijk nog andere factoren een rol.
2. Cognitief model van Clark
Dit is momenteel het meest
dominante model.
Dit wordt in stand gehouden
door selectieve aandacht
voor lichamelijk sensaties,
veiligheidsgedrag en
vermijding.
In correlationeel onderzoek werd er een verband gevonden tussen verhoogde aandacht voor
lichamelijke sensaties en paniek. In experimentele studies werd gebruik gemaakt van
hyperventilatie provocatie. Op voorhand werd onderzocht of mensen lichamelijk sensaties
negatief of positief interpreteerden. Mensen die negatieve interpretaties hadden rapporteerden
meer angst. Cognitieve therapie is ook erg succesvol bij de behandeling van paniek. Dit model
kan echter niet verklaren waarom er vaan ’s nachts paniekaanvallen ontstaan, want dan zijn er
geen cognities. De causale rol van cognities is ook moeilijk te testen.
3. Biologische model van Klein
Klein stelde dat paniekaanvallen een alarm zijn dat iemand gaat stikken, als gevolg van een
overgevoelige CO2 monitor in het lichaam. In onderzoek werd gevonden dar mensen met een
paniekstoornis vaker een ademhalingsstoornis hebben. Er zijn echter meer cognitieve
verschillen tussen klinische en niet klinische groepen dan verstikkingssymptomen. Er gaan ook
vaak mensen dood door CO2 vergiftiging, waarbij dit ‘alarm’ nooit af gaat.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
De bevindingen kunnen geïntegreerd worden tot het volgende model:
Behandeling
Blootstelling aan de gevreesde situaties is effectief bij 60 tot 80% van de patiënten. De effect sizes
zijn hier ook heel groot, mensen zijn vrijwel klachtenvrij. Ook cognitieve therapie is zeer effectief als
er geen sprake is van vermijding. Soms worden ook medicijnen voorgeschreven, maar hier moet men
mee oppassen. Het succes van de therapie moet niet worden toegeschreven aan de medicatie.
Exposure kan ook worden toegepast. Dit is introspectief, iemand leert dan lichamelijke sensaties niet
bedreigend hoeven te zijn en kunnen controle aanleren door relaxatie.
Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
Kenmerken
Obsessies zijn intrusieve en ongewenste herhaaldelijk optredende negatieve gedachten. Compulsies
zijn herhalende handelingen in reactie op een dwanggedachte, een poging tot angstreductie. OCS
heeft een life-time prevalentie van 2-3%. Slechts in 25% van de gevallen heeft de patiënt alleen
obsessies, geen compulsies.
Compulsief gedrag kan je onderverdelen in schoonmaken (smetvrees) en controleren (dingen aan/uit
zetten). Dit gedrag heeft een angst-reducerend karakter, maar wordt uiteindelijk een trigger voor
obsessieve gedachten.
Theorieën en evidentie
Leertheorieën stellen dat OCS ontstaat door observationeel of instructieleren. Er is een nadruk op
verantwoordelijkheid en regels en er ontstaat thought-action-fusion (denken = handelen). Het
vermijdingsgedrag is zeer persistent. Mensen zouden ook een preparedness hebben voor nonrandom obsessieve gedachten.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Cognitieve modellen gaan uit van het volgende schema:
Correlationeel werd
gevonden dat de thoughtaction fusion bij OCS
patiënten inderdaad
verhoogd is en zij ook een
verhoogde weerstand tegen
negatieve gedachten
hebben. Er is gemengde
evidentie gevonden voor het
verantwoordelijkheidsgevoel
Andere cognitieve elementen:
 Reality monitoring via geheugensporen
In een experiment werd bekeken in hoeverre mensen in staat zijn te onderscheiden wat ze
echt hebben gedaan en wat is ingebeeld. De opdracht was om een oven of lamp uitzetten. In
de trainingfase kreeg men feedback over het correct uitvoeren en in de pre-test mochten ze
één keer checken of ze de lamp/oven wel of niet uit hadden gedaan. In de post-test mochten
ze meerdere keren checken of ze de lamp/oven uit hadden gedaan. De conclusie was dat hoe
meer iemand checkte of ze de lamp of oven hadden uitgedaan, hoe minder ze zich konden
herinneren of ze het hadden gedaan en hoe minder zelfvertrouwen ze kregen. Dit is een van
de redenen waardoor OCS erger wordt.
 Mood-as-input
Stemming is ook een belangrijke factor bij dwanggedachten en –handelingen. Het bepaalt
wanneer een handeling mag stoppen en is negatief in situaties die obsessies ontlokken.
Stemming kan een risicofactor worden wanneer deze alles bepalend wordt.
 Verminderde inhibitie
Minder geneigd gedrag te stellen in functie van prikkels
 Gedachtenonderdrukking
Gedachten onderdrukken leidt er vaak toe dat de gedachten juist terugkomen.
Behandeling
Exposure en responspreventie zorgen bij 75-85% van de patiënten voor verbetering. De mate van
verbetering is afhankelijk van de ernst van de klachten, de aard van de dwang en de mate van inzicht
en dissociatie. Cognitieve therapie is minder effectief dan exposure. Soms worden antidepressiva
voorgeschreven. In behandeling is een angsthiërarchie nodig en is responspreventie cruciaal.
In diagnostiek moet worden gekeken naar de functionele rol van de dwang (wat wordt vermeden?),
de schaamte voor aspecten van de dwang en de condities van dwang.
Post-traumatische stressstoornis (PTSS)
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Kenmerken
PTSS kan ontstaan nadat iemand is blootgesteld aan een traumatische ervaring (zelf ervaren of zien
gebeuren bij ander). De gebeurtenis wordt herbeleefd, trauma-gerelateerde prikkels worden
vermeden en er is sprake van verhoogde prikkelbaarheid en hypervigilantie. PTSS duurt langer dan
een maand.
Theorieën en evidentie
Belangrijke observaties bij PTSS zijn:
 De herbelevingen zijn sensorisch
 De herbelevingen hebben een ‘hier en nu’ kwaliteit
 De herbelevingen staan los van verdere elaboratie
 Een herbeleving kan plaatsvinden zonder dat iemand bewust is van de trigger
 Triggers die leiden tot herbelevingen zijn vaak niet semantisch
De dual representation theory van Brewin stelt dat er twee parallelle geheugensystemen zijn: het
verbaal toegankelijke geheugen (VAM, narratief of autobiografisch) en het situationeel toegankelijk
geheugen (SAM, flashbacks). Bij extreme arousal zoals bij een trauma wordt de opslag in het
geheugen verstoord. Dit heeft te maken met een verband tussen het VAM en de amygdala en de
hippocampus. Chronisch verhoogde stress
zorgt voor een verminderd functioneren van
de hippocampus. Gaten in het trauma zijn
narratief, dus ontbreken in het VAM, maar
blijven aanhoudend levendig in het SAM.
Ehlers en Clark kwamen met een cognitief
model. Het model gaat uit van individuele
verschillen in de beoordeling van een
trauma, geheugenprocessen en eerdere
ervaringen. Deze factoren beïnvloeden of
iemand een aanhoudende beoordeling van
dreiging ervaart. Het gevoel van dreiging
kan bovendien intern of extern zijn.
Er wordt veel onderzoek gedaan naar factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van PTSS.
Voor het trauma:
 Verhoogd angstniveau of angststoornissen
 Onveilige hechting
 Laag IQ
Tijdens het trauma:
 Aard van het trauma
 Gevoel van verantwoordelijkheid voor de gebeurtenis
 Dissociatie
Na het trauma:
 Cognitieve en gedragsmatige vermijding
Behandeling
Voor men een behandeling start moet de aard van het trauma goed bekeken worden en het trauma
zo veel mogelijk gereconstrueerd worden. Er zijn een aantal behandelvormen voor PTSS:
 Exposure met cognitieve herstructurering
Blootstellen aan trauma-gerelateerde stimuli en dit een narratieve context te geven.
Klinische psychologie





2012-2013
Samenvatting slides en notities
EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing)
Hierbij worden herinneringen aan het trauma opgeroepen terwijl men de ogen systematisch
van links naar rechts beweegt. Er worden sterke emoties ontlokt, waarna men weer tot rust
komt. Door de constante oogbeweging worden de emoties opnieuw geëncodeerd, waardoor
ze minder heftig worden. Met deze methode zijn zeer goeder resultaten behaald. Het is
minder belastend dat exposure.
Schrijftherapie
Door het trauma vanuit de eerste persoon te vertellen en op te schrijven kan iemand de
gebeurtenissen voor zichzelf op een rijtje zetten en cognitief herstructureren.
Psychofarmaca
Dit wordt alleen gebruikt bij veel stressactivatie.
Psychologische debriefing
Deze methode is betwijfelbaar, omdat PTSS pas na een tijd ontstaat. Behandeling direct na
het trauma lijkt niet aangewezen.
Reconsolidatie principe
Dit is een nieuwe ontwikkelingen. Herinneringen aan het trauma worden beïnvloed door ze
te integreren met nieuwe informatie. Het trauma verdwijnt nooit volledig.
Les 6 en 7: Stemmingsstoornissen
Kenmerken
Depressie heeft symptomen op verschillende gebieden:
 Affectief: somberheid, neerslachtigheid, droefheid, leegte, irritatie, interesseverlies,
anhedonie (onvermogen vreugde te ervaren)
 Cognitief: negatieve cognities over zelf (waardeloos, incompetent), de wereld en de
toekomst, soms gepaard met suïcidegedachten. Bij depressie zijn ook cognitieve processen
beïnvloed, zoals aandacht, concentratie, geheugen, besluitvorming en algemeen nadenken.
 Gedrag: sociaal teruggetrokken, ondernemen niets meer, geremd of geagiteerd
 Somatisch: slaapproblemen, gebrek aan energie, verandering in eetlust
In de DSM wordt gesproken over stemmingsepisodes, deze kunnen depressief, manisch, gemengd of
hypomaan zijn. Op basis van het voorkomen van (combinaties van) deze episodes worden
verschillende stoornissen onderscheiden: depressieve, bipolaire en overige stoornissen. Deze zijn
weer onderverdeeld in subtypes. Per subtype zijn er nog aanduidingen voor hoe de stoornis zich uit:
 Aanwezigheid van psychotische kenmerken
 Aanwezigheid van a-typische kenmerken: wel reageren op positieve prikkel, meer eten en
slapen en gevoeliger voor kritiek en afwijzing
 Aanwezigheid van melancholie: verlies van plezier en reactie op positieve prikkels, meer
problemen ’s ochtends, overmatig schuldgevoel
 Post-partum
 Seizoensgebonden verloop
Depressie bij kinderen en adolescenten heeft een overlap met de symptomen bij volwassenen, maar
er zijn grote verschillen. Bij kinderen staat vooral storend gedrag op de voorgrond, de cognitieve
aspecten vallen niet op (of zijn er niet). In de pubertijd is het belangrijk negatief affect serieus te
nemen, wat zich vooral uit in prikkelbaarheid. Het wordt vaak onder gediagnosticeerd en is de 3e
doodsoorzaak bij kinderen tussen de 10 en 19 jaar oud. Risicofactoren zijn eerdere pogingen,
middelen en drank, impulsiviteit, hopeloosheid en blootstelling aan suïcide.
Beloop en impact van depressie
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
De aanvang van depressie ligt vaak aan het begin van de volwassenheid. Als de aanvang op jongere
leeftijd is, is de prognose ongunstiger (ontwikkeling raakt verstoord). Er is vaak spontaan hersteld
(60% na 3 tot 6 maanden), maar er blijven vaak subklinische symptomen en er is een grote kans op
herval (na korte remissie) of heroptreden (na volledige remissie langer dan 2 maanden). 50-85%
maakt meer dan één depressieve episode mee, waarbij de kans op een volgende episode per herval
groter wordt en de episodes elkaar steeds sneller opvolgen. Voorspellers van herval zijn:
 Eerdere depressieve episodes
 Stoppen met antidepressiva
 Residuele symptomen en de ernst van de voorgaande depressie
 Comorbiditeit
 Depressie op jonge leeftijd
 Stresserende gebeurtenissen
 Beperkte sociale steun
Bij een chronische depressie zijn de symptomen ernstiger dan bij dysthymie. Patiënte hebben vaak
een problematische voorgeschiedenis, huidige stresserende condities en hebben familieleden die
ook depressieve problemen hebben.
Bij depressie in de kindertijd is er een gelijk ratio en jongens en meisjes, maar in de adolescentie
verandert dit naar meer vrouwen. 50% kent een eenmalige episode. Bij ouderen is er een daling van
het aantal depressies, maar zijn er diagnostische uitdagingen.
Depressie heeft een negatieve impact op werk, ouder-kind interacties, partnerrelaties en de
gezondheid.
Epidemiologie
12 maanden prevalentie: 4-6%
Lifetime prevalentie: major depressive disorder 13-16%, dysthymie 4%
De piek ligt tussen de 18 en 25 jaar. Er is een toename is depressie bij adolescenten, maar men weet
niet of dit het gevolg is van rapportage effecten of door veranderende omstandigheden. Vrouwen
krijgen 2x zo vaak een depressie als mannen, dit komt door verschillen in hormonen, stress en
coping.
Biologische theorieën (diathesis-stress)
Genetica
31-42% van variantie in depressie kan worden verklaard door genetische factoren, bleek uit een
meta-analyse van tweelingstudies. Of een depressie ontwikkelt hangt af van gen-omgeving
interacties. Depressie is een uitvloeisel van biologische en psychologische factoren. Er is veel
onderzoek gedaan naar endofenotypes, genen met specifieke functies. Variaties in het serotonine
transporter gen blijken belangrijk te zijn. Een recente visie (Homberg & Lesch) stelt dat genen de
sociale cognitie beïnvloeden en hierdoor hypervigilantie voor sociale prikkels kan ontstaan. Bij een
positieve sociale omgeving krijg je adaptie, maar bij een negatieve sociale omgeving maladaptatie.
Dit verklaart de interactie tussen sociale stress en genetica.
Neuroendocrinologie
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Hier gaat het om de HPA-as en hormonale invloeden.
De HPA-as bereidt het
lichaam voor op stress en
gevaar. Door HPA
hyperactiviteit krijg je een
verhoogde cortisolspiegel
(arousalverhoging). Bij
langdurige stimulatie
kunnen problemen
ontstaan zoals een hoge
bloeddruk en hart- en
vaatziekten. Uit testen
bleek dat er geen
negatieve feedback is om
de aanmaak van cortisol
te remmen. Door
langdurige overmatige
afgifte van cortisol
worden monoamine
receptoren geremd. HPA
hyperactiviteit lijkt afhankelijk van vroege traumatische gebeurtenissen, dus een invloed te hebben
op de stressweerbaarheidsgrens. Uit klinische observaties is gebleken dat normaal de
stressweerbaarheidsgrens vast ligt. Acute en chronische stressoren tellen op tot de totale stress. Als
mensen zonder predispositie over hun grens gaan, lossen ze dit vaak zelf op door bijv. meer te slapen
of hobby’s te gaan doen. Bij mensen met een predispositie is door een vroeg-traumatische
gebeurtenis het niveau van chronische stressoren hoger, waardoor ze snel over hun grens gaan.
Vervolgens blijven ze boven hun grens omdat de chronische stressoren niet opgelost raken en krijgen
daardoor constante arousal. Dit is uitputtend, wat ook bijdraagt als stressor. Als dit te lang duurt en
men te vaak over de grens gaat, verlaagt de stressweerbaarheidsgrens permanent, waardoor herval
in depressie steeds sneller gebeurt.
Neurotransmissie
Serotonine, norepinefrine en dopamine (monoamines) hebben een invloed op limbische systemen,
corticale verbindingen en de emotieregulatie. Een theorie is dat men voor iedere neurotransmitter
die een rol speelt een genetische aanleg heeft. De niveaus van neurotransmitters bepalen de
onderliggende processen voor depressieve kenmerken. Dit zijn endofenotypische effecten die in
combinatie met stressvolle life-events kunnen lijden tot depressieve stoornissen. Het is nog niet
helemaal zeker of deze theorie 100% klopt.
Hersenactiviteit
Bij depressieve stoornissen zijn er afwijkingen gevonden in de hersenactiviteit. Er is echter nog geen
volledig beeld over de hersenen. In behandeling is zijn de hersenen wel onderdeel van de therapie.
Gevonden afwijkingen zijn:
 Minder activiteit dorsolateraal prefrontaal (aandacht en emotieregulatie)
 Minder activiteit in de linker hemisfeer (o.a. approach motivatie)
De rechter hemisfeer is meer betrokken bij negatief affect en vermijding)
 Kleinere of minder actieve hippocampus (leren)
 Hyperactieve amygdala
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Een belangrijk onderzoek bij psychopathologie is naar het default mode netwerk of de resting state.
In onderzoek 10 jaar geleden werd gekeken naar de hersenactiviteit bij een bepaalde taak, bepaalde
regio’s (als netwerk) werden niet actief als iemand met een taak bezig was. Dit netwerk speelt
mogelijk ook een belangrijke rol bij depressie, bij reflecteren over jezelf en rumineren.
Biologie en psychopathologie
Het is belangrijk om in de bevindingen onderscheid te maken tussen oorzaak en gevolg. De
afwijkingen zijn vaak biologische gevolgen te wijten aan variabelen die correleren met een
depressieve toestand. Je moet ook onderscheid maken tussen stabiele en toestandsafhankelijke
kenmerken. Het is ook de vraag of depressie blijvende biologische veranderingen veroorzaakt.
Momenteel wijst de evidentie erop dat dit wel zo is.
Psychologische theorieën
Leertheoretisch
De leertheorie is belangrijk voor het begrijpen van het ontstaan en inzicht in de instandhouding van
depressie. Therapieën worden hier momenteel op gebaseerd.
Lewinsohn en Ferster zochten de oorzaak van depressie vooral in het wegvallen van positieve
bekrachtiging, zeker als dit is gelimiteerd tot één levensdomein. Door negatieve ervaringen krijgt
men alleen nog gedrag gericht op het vermijden van negatieve gevolgen (harm avoidance). Depressie
is aversief voor de omgeving, dus de persoon wordt vermeden. Hierdoor vallen weer bronnen van
bekrachtiging weg.
Cognitieve theorieën
Het cognitieve model van Beck gaat uit van:
 Negatieve zelfschema’s
Schema’s zijn relatief stabiele kennisstructuren die de kennis van een persoon over zichzelf
en de wereld representeren. Deze zijn gebaseerd op eerdere ervaringen en vormen de basis
voor het interpreteren van situaties. Zelfschema’s zijn representaties over het zelf, die de
interpretatie en herinnering van informatie beïnvloeden. Negatieve zelfschema’s ontstaan in
de kindertijd en zijn een diathesis. De schema’s zijn cognitieve structuren die bestaan uit
kerngedachten. Deze leiden tot het ontstaan van tussenliggende denkbeelden, zoals
attitudes, regels en veronderstellingen.
 Cognitieve triade
Negatieve cognities gaan over het zelf, de wereld en de toekomst. Dit beïnvloedt de
verwachtingen, interpretaties, percepties en het geheugen.
 Problematische informatieverwerking
Door de inhoud van de schema’s krijgt men depressogene informatieverwerking. Hierbij
heeft men selectieve aandacht voor negatieve informatie terwijl positieve informatie wordt
geminimaliseerd.
Volgens Beck is het belangrijk onderscheid te maken tussen:
 Autonome persoonlijkheidsaspecten: zelfwaarde/self-efficacy is afhankelijk van het bereiken
van gestelde doelen en controle
 Sociotrope persoonlijkheidsaspecten: Zelfwaarde is afhankelijk van persoonlijke relaties.
Een depressieve reactie is afhankelijk van deze persoonlijkheidsaspecten, bijv. sociotropen
zullen eerder depressief reageren op negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen.
Hij onderscheidde ook het product (inhoud-specifieke cognities en gedachten) en het proces
(operaties van het cognitief systeem, informatieverwerking).
Seligman introduceerde een theorie over aangeleerde hulpeloosheid. Deze theorie stelt dat als men
helemaal geen controle heeft (denkt te hebben) over een gebeurtenis, men stopt met gedrag te
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
stellen. Abramson et al. (1978) pasten dit toe op de klinische depressie. Zij vertrokken vanuit het
attributiemodel, waarin gebeurtenissen worden toegeschreven aan interne of externe, globale of
specifieke en stabiele of instabiele eigenschappen. Bij depressie worden negatieve gebeurtenissen
toegeschreven aan interne, stabiele kenmerken van een persoon of situatie en bij positieve
gebeurtenissen aan externe, instabiele kenmerken. De hopeloosheidstheorie van Abramson et al.
(1989) stelde dat negatieve verwachtingen over belangrijke uitkomsten leiden tot het ervaren van
machteloosheid in het beïnvloeden van de uitkomst. Dit leidt tot hopeloosheid en een lage
zelfwaarde. Evidentie hiervoor ligt in het feit dat mensen met een negatieve attributiestijl meer
depressie ontwikkelen. Depressieve personen lijken wel accurater te attribueren, dit heet depressief
realisme.
Cognitieve diathesis-stress
Cognitieve diathesis-stress modellen gaan er van uit dat stress een uitlokkende factor voor depressie
is, waarvan de invloed afhankelijk is van kwetsbaarheidsfactoren (diathesis). Er zijn associaties tussen
stressvolle gebeurtenissen en depressie. Depressieve patiënten rapporteerden ook meer stressvolle
gebeurtenissen in het voorbije jaar. Dit kan echter gekleurd zijn door de depressie, dus er zijn
objectieve maten nodig. Je moet onderscheid maken tussen endogene depressie, waarbij sprake is
van biologische/genetische aanleg en exogene depressie, die eerder reactief is. De diathesis voor
depressie bestaat uit negatieve schema’s en attitudes, een negatieve cognitieve stijl (attributies) en
de persoonlijkheidsaspecten (autonoom of sociotroop). Diathesis en stress hebben een bidirectionele invloed.
Uit onderzoek zijn gemengde bevindingen gekomen voor deze modellen, met name over het verband
tussen negatieve cognities en herval. Na behandeling dalen de negatieve cognities, maar blijft het
grote risico op herval. Een verklaring hiervoor is de invloed van stemming op het proces:
1. Segal et al. deden onderzoek bij depressieve patiënten in remissie (na behandeling). De
disfunctionele attitude schaal (DAS) werd afgenomen voor en na een negatieve stemming
werd geïnduceerd. Er werden verschillende maten van cognitieve reactiviteit in de DAS
waargenomen. De groepen die minder reactief waren of even reactief bleven hervielen
minder dan de groep waarbij de reactiviteit toenam.
2. De rol van negatieve stemming kan worden verklaard door gedachtenonderdrukking
(Wenzlaff et al.). Depressieve patiënten in remissie rapporteren veel
gedachtenonderdrukking. Uit onderzoek naar negatieve cognities bij mensen die hervallen
zijn in een depressie, bleek dat er enkel negatieve cognities waren onder een hoge mentale
load. Dit interfereert met de mentale controle.
3. Teasdale bracht de Differential Activation Hypothesis. Volgens Teasdale verschillen mensen
in de manier waarop negatieve denkpatronen gerelateerd zijn aan negatieve
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
gemoedstoestanden en stressoren. Kwetsbaarheid voor depressie en herval is dus
afhankelijk van de mate waarin negatieve gemoedstoestanden en gebeurtenissen
gerelateerd zijn aan negatieve cognities eigen aan het individu. Deze cognities zijn ontstaan
door leerervaringen. Dit model verklaart waarom er geen depressieve cognities gemeten
worden na remissie. Negatieve informatieverwerking moet gemeten worden in een
negatieve gemoedstoestand. Dit werd bevestigd in onderzoek.
Kwetsbaarheid voor depressie en herval is dus gerelateerd aan individuele verschillen in
denkpatronen (negatieve cognities) die geactiveerd worden bij een negatieve stemming.
Aandachtsprocessen zijn belangrijk bij depressie:
 Rumineren: perseveratieve aandacht naar specifieke (interne) aspecten, zoals negatief affect,
en de gevolgen en oorzaken ervan. De tendens tot rumineren is gerelateerd aan
kwetsbaarheid voor negatieve stemming, lengte en ernst van episodes, specifieke
symptomen en de start van een nieuwe episode. Het verklaart ook de geslachtsverschillen
qua kwetsbaarheid.
 In een depressie komt men moeilijk los van negatieve informatie. Aandachtsproblemen
hangen samen met cognitieve symptomen. Er is ook een samenhang tussen depressieve
ruminatie en problematische inhibitie van negatieve informatie.
Als je proces en product integreert, kom je tot het volgende model:
Geïntegreerde modellen
Het Cognitief Model van Depressie van Disner et al.:
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Model voor kwetsbaarheid voor herval van De Raedt & Koster:
Diagnostiek en behandeling
Een hulpverlener moet altijd zeer alert zijn voor depressie, omdat deze niet altijd op de voorgrond
staat. Het is in de diagnostiek belangrijk om zowel de symptomen als de gevolgen ervan te bevragen.
Naar de cliënt toe moet je expliciet zijn over de diagnose. Het is belangrijk gebruik te maken van
heteroanamnese (niet alleen cliënt, maar ook familie of partner spreken) en aandacht te hebben
voor zowel de cliënt als de omgeving.
Voor differentiaaldiagnostiek moet worden uitgesloten:
 Psychotische symptomen
 Bipolaire stoornis
 Spanningsklachten
 Burn-out
 Aanpassingsstoornis
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
 Rouw
 Gebruik van middelen
 Somatische ziekte
Instrumenten die kunnen worden gebruikt zijn:
 Screening: INSTEL, DHS, MDQ, HADS
 Classificatie: SCID, SCAN, MINI
 Ernstmeting:
Interview en observatie: HRSD, MADRS
Zelfrating: SDS, BDI-II
Effectieve psychologische behandelingen voor depressie zijn:
 Cognitieve gedragstherapie
 Gedragsactivatie
 Interpersoonlijke psychotherapie
 Kortdurende psychodynamische therapie
Slechts 25% wordt volledig depressievrij na behandeling.
Voor men start met (eenderwelke) behandeling is het belangrijk een inzicht te krijgen in hoe het
dagelijks leven van iemand eruit ziet. De patiënt registreert zelf de activiteiten en hoe positief ze zich
er bij voelen. Stemming heeft vaak een invloed op wat iemand (Niet) gaat doen.
Cognitieve gedragstherapie is een evidence-based behandeling die even effectief of zelfs effectiever
is als medicatie. Het is ook effectief bij ernstig depressieve mensen. Het heeft een betere
terugvalpreventie dan medicatie (50-78% na stopzetten medicatie, 20-36% na CGT). Zowel specifieke
als non-specifieke factoren spelen een rol. CGT bestaat uit drie componenten: gedragsactivatie, het
uitdagen van negatieve automatische gedachten en het bewerken van depressogene
basisassumpties. Uit onderzoek bleek dat gedragsactivatie een cruciaal component is. Hierbij leren
mensen voeling krijgen met positieve activiteiten. Activiteiten waar ze vroeger plezier aan beleefden,
maar nu niet meer, worden weer opgepakt en volgehouden tot men er weer plezier in heeft.
Stemming wordt losgekoppeld van de keuze of je iets wel of niet gaat doen.
Cognitieve mediatie blijkt wel een rol te spelen bij CGT, na een aantal sessies maken cliënten een
plotse sprong omlaag in hun BDI score.
Er is enige evidentie dat een combinatie van medicatie en CGT een meerwaarde heeft bij
recidiverende ernstige depressies. Medicatie helpt om de scherpe randjes van de depressie te halen.
Er is een discussie bij jongeren, omdat antidepressiva meer aanleiding geven tot zelfmoord.
Er wordt echter vaak een sequentiële benadering gebruikt, waarbij men CGT gebruikt als
antidepressiva niet werken of men antidepressiva overweegt als CGT niet blijkt te werken.
Omdat er veel herval is bij depressie, is er steeds meer interesse in hervalpreventie. Voorbeelden:
 Mindfulness-based cognitieve therapie
 Preventieve cognitieve therapie
Les 8 en 9: Psychotische stoornissen
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Kenmerken
De bouwstenen van schizofrenie zijn:
 Wanen: Overtuigingen die niet gedeeld worden door de sociale omgeving van het individu en
waar de persoon niet vanaf te brengen is door logisch redeneren. Er is onderscheid tussen
bizarre en niet-bizarre wanen. Er zijn verschillende types wanen (grootheidswaan, achtervolgingswaan, etc.)
 Hallucinaties: Een zintuigelijke perceptie die als werkelijkheid wordt ervaren, maar die niet
overeenkomt met wat er in de realiteit gebeurd. Dit kan auditief, visueel, olfactorisch,
gustatoir of somatisch (tactiel) zijn. Een hallucinatie komt niet alleen voor bij een psychose.
Het is een psychose indien de hallucinatie bizar is, men er van overtuigd is en geen oorzaak
voor is en het verstorend is.
Bij schizofrenie zijn er twee soorten symptomen:
 Positieve symptomen: Er komt iets bij
Wanen, hallucinaties, opwinding, agitatie, bizar gedrag, formele denkstoornis
 Negatieve symptomen: Er ontbreekt iets
Anhedonie, apathie, avolitie (wel zin, geen wilskracht), verminderde aandacht, emotionele
afvlakking, spraakarmoede, gebrek aan initiatief
In de DSM worden psychotische stoornissen onderscheiden in schizofrenie en andere psychotische
stoornissen. Schizofrenie kent vijf subtypes:
1. Paranoïde type
2. Gedesorganiseerde type
3. Katatone type
4. Ongedifferentieerd (als niet voldaan aan 1 t/m 3)
5. Resttype (als wel ooit schizofrene episode, maar nu geen (duidelijke) pos symptomen)
Het is een diagnostische uitdaging om onderscheid te maken tussen een schizoaffectieve stoornis en
een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken. Je moet vooral kijken of de psychose of de
stemming op de voorgrond staat. Crow stelde een continuüm voor:
Major Depressive Disorder Bipolair Disorder  Schizoaffectieve stoornis  Schizofrenie
De prognose van een psychotische stoornis kan bestaan uit:
 Symptomatisch/klinisch herstel
Remissie of verlies van positieve symptomen
 Volledig herstel
Remissie of verlies van positieve symptomen met terugkeer naar premorbide toestand
 Sociaal herstel
Sociaal en beroepsmatig onafhankelijk kunnen functioneren
 Psychologisch herstel
Afwezigheid van aanpassingsmoeilijkheden (angst, depressie, hopeloosheid, etc)
De lifetime prevalentie van schizofrenie is 0.2-1% (in België 0.25-0.35%). De eerste psychotische
episode vindt vaak plaats in de adolescentie of jong volwassenheid (tussen de 18 en 30 jaar). Zon
episode betekent vaak een onderbreking van een opleiding of carrière, relaties, het sociaal netwerk
en de voorbereiding op zelfstandig functioneren. De symptomen zijn meestal ernstig en leiden
meestal tot hospitalisatie. Na de eerste episode is re-integratie vaak moeilijk door resterende
psychotische symptomen, deficits (sociaal, affectief, cognitief), depressie en suïcide. 80% hervalt en
moet ook vaak opnieuw opgenomen worden.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Tot 75% van schizofrene patiënten hebben ook een depressie, deze is vaak fase-specifiek
(prodromaal, acuut of na episode). Er is ook een hoge lifetime comorbiditeit met middelenmisbruik
(vooral alcohol en cannabis).
Schizofrenie is een fasische aandoening, bestaande uit:
 Prodromale tekens (prodromaal = voorbode, voorafgaand aan ziekte)
 Eerste psychotische episode (hoe sneller ingegrepen hoe beter)
 Remissie en relapse (herstel steeds minder goed)
 Stabiel
 Chronisch
Vroege precursoren of prodromale tekens zijn:
 Psychologische of sociale moeilijkheden
Gedrags- en sociale problemen vaak 2-3 jaar voor eerste psychotische symptomen
 Onregelmatige motorische ontwikkeling
 Problemen met fijne motoriek en coördinatie in midden-kindertijd
 Aandachtsproblemen
 Daling van verbale intelligentie
 Snel geïrriteerd
 Onaangepast gedrag
 Moeilijkheden met het ontwikkelen van relaties
 Gestoorde locus of control (gevoel geen controle te hebben i.c.m. laag zelfbeeld)
Biologisch model
Genetische studies
Tweeling- en adoptiestudies wijzen op een erfelijke component voor schizofrenie, maar de principes
van overerving zijn complex en onregelmatig. Er spelen meerdere genen een rol in de aanleg en er is
een belangrijke interactie met omgevingsfactoren die leidt tot het ontstaan van schizofrenie. De
dimensionele visie pleit dan ook voor een spectrum van psychose ter vervanging van de categoriale
schizofrenie. De genen die betrokken zijn bij schizofrenie zijn ook betrokken bij creativiteit en kunnen
in momenten zonder stress zeer positieve effecten hebben.
Neuro-ontwikkelingstheorieën
Weinberger zocht de oorzaak van schizofrenie bij een gestoorde ontwikkeling van de hersenen
gedurende de pre- en perinatale periode. Foetale hersenbeschadiging leidt tot subtiele cognitieve –
en gedragssymptomen. Als hogere cognitieve functies verder ontwikkelen geeft dit voornamelijk
aanleiding tot problemen van verbale aard, wat de oorzaak kan zijn van het verbale karakter van veel
psychotische symptomen zoals auditieve wanen en hallucinaties. Een aantal perinatale en
geboortecomplicaties lijken gerelateerd aan schizofrenie:
 Laag geboortegewicht
 Vroeggeboorte
 Lange arbeid
 Hypoxie (zuurstoftekort)
 Foetale problemen
Neuro-imaging onderzoek heeft inconsistente resultaten opgeleverd. Er lijkt ook een consistente
relatie te zijn met het jaargetijden van geboorte. Een baby die in de (late) winter wordt geboren
heeft meer kans op schizofrenie dan een baby die in de zomer of herfst wordt geboren. Dit verschil is
ongeveer 15%. Ook lijken baby’s geboren bij een griepepidemie meer schizofrenie te ontwikkelen.
Dit kan komen door de antilichamen bij de moeder of door een relatie met het stedelijk milieu.
Bij schizofrenie wordt er vaak gekeken naar de rol van neurotransmitters (monoamines):
Klinische psychologie


2012-2013
Samenvatting slides en notities
Dopamine teveel
Amfetamines beïnvloeden dopamine en kunnen ook psychotische symptomen veroorzaken.
Neuroleptica blokkeren dopamine neuronen. In directe en post-mortem studies is e causale
relatie tussen dopamine en psychotische symptomen echter niet gevonden.
Dopamine is gerelateerd aan aangename prikkels (beloning), activiteit wordt hierdoor
beïnvloed.
Receptorgevoeligheid
De dopamine-2-recepter is overvloedig aanwezig bij schizofrene patiënten, maar hier hebben
neuroleptica ook een invloed op. In studies zonder Neuroleptica werd de overvloed ook
gevonden. De gevoeligheid van de receptoren is bepalend.
Bij een eerste psychotische opstoot krijgt iemand ineens inzicht of legt iemand ineens
verbanden tussen triviale situaties en/of objecten. Deze krijgen dan ineens meer relevantie
toegewezen.
Diathesis-stress modellen
Volgens Zubin en Spring wordt latente kwetsbaarheid manifest door:
 Psychosociale stress
 Bij hoge kwetsbaarhed: mineure stressoren
 Bij lage kwetsbaarheid: majeure stressoren
In onderzoek naar life events en stressoren zijn methodologische problemen met het construct: er is
veel bias, subjectiviteit en afhankelijkheid van de ziekte zelf. Stressoren beïnvloeden de kans op
herval, maar het is nog niet aangetoond dat stress een absolute trigger is. Het lijkt onwaarschijnlijk
dat schizofrenie een respons is op stress als er geen kwetsbaarheidsfactoren zijn.
50 jaar geleden dacht men dat schizofrenie het gevolg was van een gestoorde opvoeding en/of
communicatie in het gezin:
 Sullivan o.b.v. Freud
 Bateson’s double-blind theorie (inconsistente communicatie  geen coherente interne
realiteitsconstructie)
De familiehypothese stelt dat ouders met schizofrenie een risico vormen op intergenerationele
transmissie van schizofrenie. Dit is empirisch getoetst bij kinderen in een gezonde omgeving. Er werd
vergeleken tussen een groep at-risk en een groep normale geadopteerde kinderen. Ouderlijke
context is zeer bepalend voor het ontwikkelen van schizofrenie. Vanuit de familiehypothese kan je
een soort hoofdeffectmodel afleiden, waarbij je kan stellen dat het gedrag van de ouders beïnvloed
wordt door genetische aspecten. Het gedrag van ouders is bepalend voor het risico bij de
nakomelingen. Onderzoek heeft veel evidentie gegeven voor een transactioneel model, waarbij het
er op lijkt dat er een genetisch risico is, maar dat er geen unidirectionele relatie is van het gedragvan
ouders op dat van hun kinderen. Daar lijkt het zo te zijn dat at-risk kinderen meer teruggetrokken
gedrag en maladaptief gedrag vertonen. Dit kan vooreen problematische interactie met de ouders
leiden.
Expressed Emotion (EE) is de emotionele houding van gezinsleden (te meten met Cambridge Family
Interview). Hoge negatieve EE van familieleden naar de patiënt toe (kritiek, vijandigheidm
emotionele over-betrokkenheid) verhoogt het risico op herval. Het is echter nog vrij onduidelijk
waarom EE een goede voorspeller is.
Kritiek evolueert over de tijd, vaak startend met emotionele over-betrokkenheid. EE is niet te zien als
de oorzaak van het herval, maar als onderdeel van een vicieuze cirkel (resultaat van interacties
tussen patiënt en familie). In ontwikkelingslanden heerst vaak een lager niveau van EE in een meer
uitgebreide familiecontext met mogelijk meer steun en aanvaarding.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Psychologische modellen
Er bestaat nog geen overkoepelende psychologische theorie voor psychose, maar er zijn wel
theorieën over de aparte symptomen.
Wanen
Een waanovertuiging is een zeer persoonlijke overtuiging gebaseerd op een incorrecte
realiteitsperceptie, waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende bewijzen. Een dimensionele visie
lijkt meer aangepast:
 Waanachtige opvatting: Patiënt laat enige twijfel toe
 Primaire waan: Plots ontstaan, overheersende overtuigingskracht
 Secundaire waan: Poging om een hallucinatie of andere ervaring te verklaren
Bij waanwaarnemingen worden op zichzelf correcte waarnemingen voorzien van een sterk
persoonlijk gekleurde nieuwe en ongewone betekenis. Een complex van samenhangende wanen
wordt een waansysteem genoemd.
Wanen gaan vaak over bedreiging van de integriteit en de eigen denkwereld. Veel voorkomende
thema’s in wanen zijn:
 Gedachteninbreng/-onttrekking/-uitzending (3e plaatst, steelt of hoort gedachten)
 Beïnvloedingswaan (3e heeft de controle over gedachten)
 Betrekkingswaan (3e richt zich specifiek tot patiënt, bijv. nieuwslezer)
 Paranoïde waan (achtervolgings-, jaloezie, erotomaan, grootheids-)
Er zijn twee visies op wanen:
1. Bentall: Cognitief proces
Bentall ziet wanen als een cognitieve stoornis in het redeneren, aandacht e geheugen. Een
paranoïde waan is een psychologisch verdedigingsmechanisme tegen depressie en een laag
zelfbeeld. Dit proces wordt onderhouden door aandachts- en geheugenbias. Er is een
selectieve aandacht en selectief geheugen voor bedreiging en een externe attributie. De bias
ontstaat onbewust als reactie op een negatieve gebeurtenis om discrepantie tussen het zelf
en het ideale zelf te verklaren en zo het zelfbeeld te beschermen.
Onderzoek wijst inderdaad op een externe attributiestijl voor negatieve gebeurtenissen. De
vraag is echter of dit oorzaak of gevolg is. Op basis van deze theorie zou bij bevraging iemand
met wanen de kloof tussen het zelf en het ideale zelf ontkennen (overte meting), maar zou er
bij coverte metingen een grote discrepantie gevonden moeten worden. Dit wordt alleen
gevonden bij een subgroep. Het kan dus wel belangrijk zijn om zelfwaarde aan te pakken.
Er is bij wanen een specifieke bias voor redeneren. Patiënten met wanen hebben de neiging
om snel conclusies te trekken bij probleemoplossingstaken. Ze zouden geneigd zijn minder
informatie te zoeken om tot een beslissing te komen, maar de informatie wel gebruiken als
deze voorhanden is. Mensen met wanen zijn dus sneller geneigd iets te accepteren met
weinig bewijsmateriaal.
2. Maher: Cognitief product
Volgens Maher zijn wanen het gevolg van abnormale percepties en gewaarwordingen. Het
zijn normale, rationele verklaringen; theorieën die mensen ontwikkelen om betekenis te
verlenen. Op basis hiervan stelt Maher dat de cognitieve processen die betrokken zijn bij
wanen dezelfde zijn als de processen betrokken bij normale overtuigingen. Wanen dienen
om betekenis en orde te brengen. Dit soort ordening is noodzakelijk bij onvoorspelbare
gebeurtenissen. Waanachtige verklaringen voor onvoorspelbare gebeurtenissen zorgen ook
voor opluchting, dus zal evidentie tegen de verklaren geherinterpreteerd of genegeerd
worden. Anderen zullen een overtuiging als een waan beschouwen als deze gebaseerd is op
interne gewaarwordingen of externe percepties die niet rechtstreeks observeerbaar zijn.
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Deze theorie wordt gesteund door de observatie dat wanen geïnduceerd kunnen worden bij
gezonde proefpersonen die en vreemde gewaarwording ondergaan.
De theorieën zijn onvoldoende om de complexiteit van wanen bij schizofrenie te verklaren. Ze spelen
wel een belangrijke rol in het verklaren waarom een waan in stand wordt gehouden en ze hebben
geleid tot zinvolle therapieën.
Hallucinaties
Hallucinaties zijn waarnemingservaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron. Dit
kan gaan van heel beperkt/elementair naar heel complex. De waarnemingen worden ervaren als
komende van buitenaf.
Er wordt algemeen aanvaard dat auditieve hallucinaties een continuüm vormen met de realiteit, ze
komen ook zonder psychoses voor. Psychologische theorieën delen de visie dat hallucinaties
voorkomen als mensen de eigen interne processen foutief beschouwen als extern en algemeen
observeerbaar, dus als realiteit.
Slade en Bentall kwamen met een cognitief procesmodel: de 5-factoren theorie. Mensen die
hallucineren hebben de neiging “sensory deception” te vertonen: ze kunnen geen onderscheid
maken tussen interne en externe bronnen van informatie. Ze vertonen ook een grote tolerantie voor
ambigue stimuli, waardoor deze snel als echte externe perceptie worden beschouwd. Dit komt door
de volgende vijf factoren:
1. Stress-geïnduceerde arousal
Dit zorgt voor problemen met de informatieverwerking waardoor fictie en realiteit
onderscheiden moeilijk wordt.
2. Predispositie
Patiënten hebben een hoge gevoeligheid voor suggestie. Er is evidentie dat mensen die
hallucineren gevoeliger zijn aan externe suggestie.
3. Omgevingsstimulatie
Sensorische deprivatie en ongestructureerde auditieve stimulatie kunnen hallucinaties
faciliteren. Dit kan de oorzaak zijn van de kwetsbaarheid voor hallucinaties bij ouderen met
een gehoorstoornis. Concentreren op een betekenisvolle stimulus lijkt een effectieve
copingsstrategie om de intensiteit van stemmen te reduceren.
4. Bekrachtiging
Hallucinaties zouden angst-reducerend zijn. Recent werd echter vastgesteld dat ze eerder
angst-inducerend zijn.
5. Verwachting
Het voorkomen van hallucinaties wordt beïnvloed door een verwachtingspatroon.
Chadwick en Birchwood kwamen met een cognitief model dat zich richtte op inhoud. Niet de inhoud
van een auditieve hallucinatie is belangrijk, maar wat de patiënten geloven van de stemmen wel:
 Macht en controle
 Identiteit en betekenis
In de neuropsychologie zijn een aantal belangrijke cognitieve en neurbiologische observaties gedaan
over hoe de hersenen mediëren in de cognitieve processen bij schizofrenie:
 Verstoorde selectieve aandacht
 Verstoord filtersysteem
 Verstoorde concentratie
 Verstoorde cognitieve flexibiliteit
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
Diagnostiek en behandeling
Bij het diagnostisch gesprek kan gebruik worden gemaakt van diagnostische interviews, observator
ratings, vragenlijsten en screenings. In interpersoonlijk contact vind je vaak al de eerste aanwijzingen
voor psychotisch functioneren, vaak door intuïtie. Je kunt veel rare fenomenen bij patiënten
normaliseren, maar dit moet je juist niet doen.
Bij een acute psychotische episode is urgentie geboden. Er is vaak angst en opwinding bij zowel de
patiënt als bij de familie. De verstoring in waarneming, denken, affect en impulscontrole maakt de
patiënt onaangepast en onvoorspelbaar. Er is een gevaar voor zelfverwaarlozing, agressie en suïcide.
De episode heeft een invloed op sociaal, professioneel en familiaal vlak. De patiënt heeft bovendien
geen ziekte-inzicht. Een eerste episode is psycho-toxisch: hoe langer ze onbehandeld blijft, hoe
slechter de prognose. Men is ook minder gevoelig voor medicatie naarmate de episode langer duurt.
Het duurt vaak 1 tot 3 jaar voor er interventie komt na de eerste psychotische symptomen. Er moet
bij een episode ook worden gekeken naar oorzakelijk pathologie, bijvoorbeeld organische problemen
of drugs. Het bijsturen van de behandeling kan recidive voorkomen. Hierbij is het belangrijk
psychosociale stressoren, familiale emotionele belasting en early warning signs te herkennen.
Voor interventie moet biopsychosicaal gewerkt worden:
 Biologische behandeling
Neuroleptica/antipsychotica zijn een essentieel onderdeel van de behandeling, omdat ze de
kans op herval na 1 jaar sterk verminderen.
Klassieke neuroleptica zijn effectief voor de positieve symptomen, maar hebben geen of een
negatieve invloed op negatieve symptomen, depressieve symptomen en cognitieve
problemen. Bovendien hebben ze veel bijwerkingen bij langdurig gebruik, die de
mogelijkheden tot psychosociale rehabilitatie sterk beperken en worden patiënten weinig
therapietrouw, wat leidt tot meer herval.
Nieuwe antipsychotica hebben een breder therapeutisch spectrum (ook voordelig voor
negatieve symptomen, depressieve symptomen en cognitieve deficits) en hebben minder
neveneffecten. Hierdoor is er meer kans op herstel en verbetering van de psycho-affecteive
en cognitieve mogelijkheden. Er is een grotere therapietrouw, dus minder herval. Er is
daardoor ook beter socioprofessionele re-integratie en een betere quality of life mogelijk.
 Psychosociale behandeling
Om te beginnen is psycho-educatie belangrijk. Hierbij wordt gebruik gemaakt van metaforen
om mensen inzicht te geven in beschermende – en risicofactoren, zoals de Ieperse balk:
Het idee is dat we allemaal
een draagkracht hebben
(onderkant) waardoor we veel
dingen aankunnen
(bovenkant). Het doormaken
van een psychotische episode
wil zeggen dat er een breuk in
de balk is gekomen. We
moeten dus oppassen dat hij
niet weer breekt. Je kan zo
samen kijken naar wat voor de
persoon specifieke belastende
factoren zijn, maar ook na een
episode uitleggen dat medicatie een belangrijke steunpilaar is.
In psychosociale behandeling is het belangrijk aandacht te hebben voor motivatie voor
behandeling. Dit is niet altijd evident bij een patiënt. Ze hebben vaak veel (negatieve)
Klinische psychologie
2012-2013
Samenvatting slides en notities
ervaring met hulpverlening. Je moet inspelen op wat voor de cliënt op dat moment relevant
is en werken rond de kwaliteit van leven. Je wordt als hulpverlener vaak geconfronteerd met
wisselende omstandigheden. Dit moet je actief in rekening brengen door het tempo van
therapie aan te passen en hulpmiddelen te gebruiken. Het is verder ook belangrijk te werken
met een multidisciplinair team en rekening te houden met de concentratieproblemen van
patiënten.
Voorbeelden van behandelingen zijn:
 Cognitieve gedragstherapie
Dit is voornamelijk gericht op individuele symptomen, zoals hallucinaties en wanen.
Probleemgedrag is vaak een copingstrategie en een begrijpelijke reactie op een
waan of hallucinaites. Gedrag proberen te veranderen is dus niet effectief. Wat wel
kan helpen is bewuste aandachtafleiding of aandachtvernauwing als reactie op
psychotische symptomen om een gevoel van controle te geven, positieve
zelfspraak, de initiatie van sociaal contact, de patiënt zich laten terugtrekken en
relaxatieoefeningen. Dit alles kan helpen om symptomen beheersbaar te maken.
Deze vaststellingen hebben geleid tot de ontwikkeling van interventies waarbij
coping wordt aangeleerd, de “coping strategy enhancement”. Dit heeft als doel de
frequentie, intensiteit, duur en distress van symptomen te verlagen en is gebaseerd
op een gedetailleerde analyse van de symptomen, emoties, cognities,
antecedenten van symptomen en spontane coping. Deze therapie is matig
succesvol (50% heeft significante verlaging van wanen en/of hallucinaties).
 Cognitieve therapie
CT is gericht op disfunctionerende cognities, overtuigingen en denkprocessen (cf.
Model van Beck). Het redeneren over en uitdagen van wanen leek vroeger
onmogelijk en zelfs schadelijk. Na empirische testing, reality testing en
gedragsexperimenten lijkt het met ABC-schema’s toch mogelijk. De overtuigingen
die iemand heeft hebben een grote invloed, bijv. preoccupatie.
 Interventie van de familie
Het is ook belangrijk om de gevoelens van de familie te onderkennen na het stellen
van de diagnose en hier wat mee te doen. De familie is ook belangrijk bij de
behandeling. Je kan hier interveniëren door ze o.a. informatie te geven, bij te
sturen, grenzen te scheppen, communicatie te verbeteren, het probleemoplossend
vermogen te vergroten, het sociaal netwerk te vergroten en fysieke en psychische
ruimte te maken tussen patiënt en familie.
 Hervalpreventie
Hierbij is vroege herkenning belangrijk, zodat men voortijdig kan ingrijpen. Deze
aanpak lijkt veelbelovend voor het verlagen van de ernst of het voorkomen van
herval. Door het beperkte ziekte-inzicht van patiënten is het belangrijk da de sociale
omgeving helpt.
 Rehabilitatie
Bij rehabilitatie probeer je de mogelijkheden van een patiënt te benutten om
hem/haar optimaal te laten functioneren in een zo normaal mogelijke context. De
focus ligt op het aanpassen van het individu en de omgeving, coping, vaardigheden
en probleemoplossingsmogelijkheden. Hiervoor is een netwerk van continue,
omvattende, gecoördineerde individueel aangepaste programma’s. Het is belangrijk
om over- en onderstimulatie te vermijden.
 Overige interventies:
Individuele begeleiding en steun, vaardighedentraining, cognitieve training,
professionele inschakeling