Onderzoek van de Hand

Onderzoek van de Hand
Ton A.R. Schreuders
1. Inleiding
Het onderzoek van de hand, o.a. van de mobiliteit, kracht, sensibiliteit, coördinatie en
volume, is soms een puzzel die zeer vele kleine stukjes bevat, maar waar een futiel stukje
wat mist direct opvalt. Zo kan bijvoorbeeld een onschuldig lijkende snijwond op de vinger een
letsel betekenen van de centrale slip van de extensor digitorum communis (EDC). Elegant
gezegd is de 'redundantie' in de hand is minimaal: part nog deel is overbodig
Het onderzoek van de hand wordt ons wel gemakkelijk gemaakt door de goede
toegankelijkheid van alle structuren, echter, de anatomie en hoeveelheid structuren maakt
het weer lastig en moeilijk interpreteerbaar. Vooral het bewegingsonderzoek valt of staat bij
een goede kennis van de anatomie. Te vaak worden diagnoses gesteld die zijn ontstaan
vanuit gebrekkige kennis van de hand. Het systematisch onderzoeken helpt om patronen
makkelijker te herkennen.(4, 6)
2. Anamnese
In de anamnese worden verschillende algemene en specifieke vragen gesteld. In geval van
pijn is de vraag belangrijk waar precies de pijn wordt gevoeld. Het mechanisme van het
trauma is van belang om een goede indruk te krijgen hoe het letsel op de hand heeft
ingegrepen en daarnaast ook de schade door bv de beknelling.(1)
-
leeftijd, sekse, handdominantie, beroep en
hobby’s
eerdere ziekte, verwondingen of operaties van
de betrokken hand
huidige medicatie, allergieën, intoxicaties
pijn, gevoelloosheid,
krachtsverlies, bewegingsbeperking
-
Mechanisme
tijdstip, positie van de hand ten tijde van het
ongeval
wijze van verwonding: machine, dikte zaagblad,
voorwerp gecontamineerd
was er sprake van beknelling; duur
was er sprake van hitte, vuur of chemische
middelen
3. Inspectie & palpatie
Observeer de stand van hand en vingers bij passieve flexie en
extensie van de pols: continuïteit van het extrinsieke buig- en
strekapparaat. De normale cascade van de hand is lichte flexie
van alle vingers waarbij pink meer gebogen is dan ringvinger etc.
-
-
Huidplooien: normale vulling van de huid en weke delen of
juist leeg en ingevallen
Kleur: bleek, cyanotisch, gestuwd of hyperemisch
Zwelling: oedeem, hematoom, verstrijken van plooien
o Dorsaal MCP zwelling: RA
o Positon of injury: extensie MCPs en flexie stand
PIPs
Wonden, littekens
Temperatuur, vochtigheid: zweten
Standsafwijking: luxatie, fractuur
__________________________________________________________________
Ton A.R. Schreuders Jan 2010
1
4. Bewegingsonderzoek
Bij het knijpen zijn er verschillende voorwaarden om tot een goede vuist te komen. Behalve
de gewrichtsmobiliteit is de mobiliteit van de pezen (excursie) en het intact zijn van het pulley
systeem van belang. Een adhesie van een buigpees kan zowel de flexie als de extensie
verstoren. Een laesie van de flexor digitorum profundus (FDP) geeft naast de onmogelijkheid
om het DIP te flecteren ook een negatief effect op het flecteren va de naastliggend vingers
en kan, nu de FDP via de m. lumbricalis (die van de FDP naar de EDC lopen) op het PIP een
extensie moment geven (pseudo-extensie).
Na een amputatie van de top van de vinger wordt de FDP soms weer gehecht op de stomp.
Dit kan tot gevolg hebben dat de naburige vingers, minder goed kunnen flecteren omdat de
FDP van deze vingers, door de verbindingen meer proximaal met de gelaedeerde FDP,
actief insufficiënt zijn geworden en verminderde flexie kunnen geven (Quadriga
fenomeen).(5)
Behalve goede flexoren zijn voor een krachtige vuistgreep ook de
polsextensoren van belang.
- FDP: flexie eindphalanx, “buig de top van de vinger”. (PIPgewricht in extensie fixeren).
- FDS: flexie van alleen het PIP-gewricht, “buig je vinger in het
middelste gewricht”. Door naastliggende vingers in extensie
te stabiliseren.
- Zonder FDS kan een volledige vuist gemaakt worden.
- FPL: flexie in IP-gewricht, “buig de top van de duim”.
- FCU en FCR: flexie van de pols, “buig je pols”. Palpeer om
aanspanning aan te tonen.
- Aanhechting FCU is aan os pisiforme, FCR loopt via
trapezium (smalle slip naar tuberositas trapezium + anterior
deel basis 2e metacarpaal’
Voor het strekken is het van belang om het uitzonderlijke extensor
apparaat, wat is opgebouwd uit de EDC en de intrinsieke spieren
(dorsale en palmaire interossei en de lumbricales) te kennen. De
extensoren zijn op de handrug, met name ulnair, onderling
verbonden door de conexus intertendinei, waardoor het bijvoorbeeld niet mogelijk is de
ringvinger in het meta-carpo-phalangeale (MCP) gewricht te strekken als de andere vingers
gebogen blijven. Doorsnijding van de EDC van de ringvinger proximaal van de conexus hoeft
functioneel geen gevolgen te hebben omdat de EDC van de 3e en 5e vinger via de conexus
volledige extensie kunnen geven.
Flexie contracturen van het PIP komen vaak voor. De structuren die een volledige extensie
tegen kunnen gaan zijn: collateraal banden, de checkrein en oblique retinaculair ligamenten
(ligament van Landsmeer), de volaire plaat, het gewrichtskapsel en de FDS.
Na een letsel is er altijd gevaar voor een compartiment syndroom wat kan leiden tot een
Volkmannse contractuur waarbij de flexoren fibroseren en een verkorting van de betrokken
spieren optreedt. Dan is een zogenaamd tenodese effect van de flexoren waarneembaar,
waarbij multi-articulaire extensie niet mogelijk is.
-
-
APL en EPB: hand plat op tafel met de palm naar beneden en vraag de duim naar
buiten te brengen (radiaal abductie). Palpeer de pezen ter hoogte van de tabatière
anatomique
ECRL en ECRB: vuist maken en de pols extenderen; palpeer thv basis MC 2 en 3;
vaak geen onderscheid ECRL en B
EPL: hand plat op tafel met de palm naar beneden; duim heffen
EDC en EIP: extensie in MCPs met ontspannen PIPs
EIP: vuist en alleen de wijsvinger in het MCP-gewricht strekken; let op: kan ook met
alleen de EDC
__________________________________________________________________
Ton A.R. Schreuders Jan 2010
2
-
EDM: vuist en alleen de pink in het MCP-gewricht te
strekken
ECU: pols extenderen en ulnair te deviëren
De intrinsieke plus positie is van belang om de werking van
de intrinsieke spieren te testen. Bij een nervus ulnaris laesie is
goed te zien wat de functie van de mm.interossei is : flexie
MCP en extensie PIP zijn dan niet meer mogelijk en er ontstaat
een klauwstand.(2)
Voor testen van de kracht kan de abductie (dorsale interossei) en adductie (palmaire
interossei) van de vingers getest worden. Functioneel is het beter om de interossei als groep
te testen door de patiënt de intrinsieke plus positie aan te laten nemen. Indien dit niet lukt, is
de spierkracht < MRC graad 3. Indien het lukt, kan weerstand gegeven worden volair thv het
PIP met een druk naar dorsaal.(3)
Bewegingen van de duim
• Palmaire abductie = beweging van duim van de palm af
• (Radiaal) abductie = beweging van de wijsvinger af in
zelfde vlak van de palm (soms ook extensie genoemd)
• Oppositie/antepositie = combinatie van palmair abductie
en rotatie, pronatie
De oppositie van de duim is een essentiële functie van de
hand. De duimspieren worden door alle drie de armzenuwen
geinnerveerd: de n. radialis innerveert de strekkers: (APL,
EPB en EPL), de n. medianus innerveert de thenar spieren
die voor de positionering van de duim zorgen (APB en
Opponens Pollicis) en de n. ulnaris innerveert de spieren die
belangrijk zijn voor een krachtige pincetgreep (Adductor
Pollicis en deel van de FPB). Bij een uitval van de strekkers
kunnen de intrinsieke thenar-spieren ook het interphalangeale gewricht van de duim strekken. Bij uitval van de
medianus thv de pols kan via de FPB soms nog wel een
goede abductie mogelijk zijn, zeker als die in zijn geheel door
de ulnaris wordt geinnerveerd.
Samenvattend
• Knijpen = functie van flexoren waarbij kracht afh is van polsextensoren
• Strekken = functie extensoren (MCP) en intrinsiek (IPs)
• Dakje maken = functie intrinsiek (interossei en lumbricales)
• Duim opponeren = combinatie oppositie, abductie, rotatie en extensie: thenar spieren
5. Zenuwfunctie
Onderzoek de spieren en huid: de n medianus en de n ulnaris zijn ter hoogte van de pols
gemengde (motorische en sensibele) zenuwen. Behalve gevoelloosheid kan er ook een
verminderde zweetsecretie optreden: huid is droog en voelt daardoor gladder aan.
De 3 zenuwen met hun belangrijkste bijbehorende
spierfuncties.
• ulnaris = extrinsiek uitval van FDP 5 en FCU leidt niet
tot opvallend functieverlies. Duidelijker is uitval van
intrinsieke: klauwhand en Froment sign (soms ook
newspaper sign)= zwakte m. adductor pollicis. Flexie
kracht arm/ moment op MCP van de duim is
verminderd, daardoor zal de FPL deze kracht gaan
leveren, maar veroorzaakt daarbij ook flexie in het IP
gewricht van de duim
__________________________________________________________________
Ton A.R. Schreuders Jan 2010
3
•
•
medianus: palmaire abductie van de duim
radialis; dropping hand of alleen dropping fingers
6. Bloedvaten
- Stuwing: blauw verkleurd, versnelde capillary return (refill), zwelling.
- Opgeheven of verminderde arteriële aanvoer: bleek, ondervuld (afwezige turgor met
plooivorming), vertraagde capillary return, lagere temperatuur.
- Test voor arteriële flow (capillary return time): druk op de nagel en kijk na hoe lang de
roodheid weer verschijnt. < 2 sec. is normaal.
- Polsslag: palpeer de arteria radialis en arteria ulnaris. Met de Allen test is de
afzonderlijke doorgankelijkheid vast te stellen. Hierbij wordt de patiënt gevraagd een
vuist te maken. Vervolgens worden de beide arteriën dicht gedrukt. Hierna moet de
patiënt de hand weer vlot maar ontspannen openen. Door het opheffen van de
compressie op één van de arteriën kan zijn doorgankelijkheid worden beoordeeld.
7. Functieonderzoek gewricht
Integriteit van het kapsel en bandapparaat: laxiteit testen van ligamentaire structuren
Stabiliteit van gewrichten testen: De IP-gewrichten en het MCP-gewricht van de duim zijn
stabiel in extensie. De MCP-gewrichten zijn stabiel in flexie. Het gewricht in stabiele stand
naar radiaal en ulnair te deviëren en dit te vergelijken met de gezonde zijde.
voorbeelden
Skiduim = acute laesie van het ulnaire collaterale ligament (UCL) van de duim.
Gamekeepers thumb = chronische overrekking → verlenging instabiliteit MCP
8. Enkele begrippen
8.1. Bowstringing: Pees kiest de kortste weg, geeft verandering van krachtarm Bv bij pulley
insufficiëntie flexoren, EPL, retinaculum
8.2. Position of injury; loose packed position; de stand die na een trauma vaak spontaan wordt
aangenomen door de hand Die stand waar minste spanning in gewrichten (ligamenten) is.
Voor MCP = extensie, PIP = flexie, pols = flexie
8.3. Contractuur preventieve positie = meestal zelfde als Intrinsic plus:
MCP flexie, IP extensie, duim in abductie, pols lichte extensie. Stand
is ook de test stand voor functie van intrinsieke spieren Contractuur
preventieve stand (gewrichten)
8.4. Intrinsic minus = klauwhand = Intrinsieke spierzwakte: intrinsic plus
kan niet meer; MCP hyperextensie (door EDC) en IP flexie stand
(flexoren spanning)
8.5. Tenodese effect bv wanneer een pees verkleefd is of de spier verkort is. Dit veroorzaakt een
effect op de verschillende gewrichten die pees/spier overspant.
Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Boekje Handletsels: uitgever MediRisk (2005) zie:
http://www.nvsha.nl/documenten_algemeen.asp?naam=Richtlijnen
Brand PW. 1993. Biomechanics of balance in the hand. J Hand Ther 6: 247-51
Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA, Piefer A, Oostendorp R. 1995. Manual muscle
strength testing: intraobserver and interobserver reliabilities for the intrinsic muscles of the
hand. J Hand Ther 8: 185-90
Hunter J, Schneider LH, Mackin EJ. 2002. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity:
Mosby co.
Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam HJ. 2007. The intrinsic muscles of the hand; Function,
assessment and principles for therapeutic intervention. Phys Rehab Kur Med 17: 20-7.
Zancolli EA. 1979. Structural and Dynamic Bases of Hand Surgery. Philadelphia: Lippincott
__________________________________________________________________
Ton A.R. Schreuders Jan 2010
4