ORTHO - Reumatoide Artritis

ORTHO - Reumatoide Artritis
ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur†
artritis simultaan aanwezig in 3 of meer gewrichtsgroepen (zelden DIP’s) (links of rechts PIP’s, MCP’s,
pols, elleboog, knie, enkel, MTP’s) †
3. artritis van ten minste één handgewricht: pols, MCP of PIP†
4. symmetrische artritis†
5. subcutane reumanoduli (vaak onder elleboog; DD met cholesteroldepositie jichttophi: biopsie)
6. reumafactor aantoonbaar
7. radiologische veranderingen (op X-hand/pols of - voorvoet)
*Indien 4 van de 7 criteria aanwezig zijn, spreekt men van reumatoïde artritis.
†
Criteria moeten ten minste zes weken aanwezig zijn.
Anamnese
Eerst moet trauma worden uitgesloten, vervolgens:
 Wanneer zijn de klachten begonnen en zijn er eerdere episodes van gewrichtsklachten geweest?
 Is er alleen pijn bij bewegen (onbelast en belast) of ook in rust? Is er nachtelijke pijn? (Ontstoken
gewrichten zijn ook in rust pijnlijk).
 Is er ochtendstijfheid die langer dan één uur aanhoudt?
1.
2.
Klinisch onderzoek
Inspectie
Palpatie
algemeen
let op roodheid, zwelling,
atrofie, standafwijkingen
let op warmte, zwelling, pijn let op capsulair
patroon
PIP
spoelvormige zwelling
pijnlijke gewrichtsspleet en
zwelling
flexie meer beperkt dan
extensie
MCP
ruimte tussen de knokkels
opgevuld, later ulnaire
deviatie
pols
diffuse zwelling a/d dorsale
zijde v/d pols en
handrugatrofie intrinsieke
musculatuur, later radiaire
deviatie
a. zwelling dorsale zijde;
kuiltjes lateraal en mediaal
van olecranon zijn opgevuld
b. voorkeurslokalisatie voor
subcutane noduli
diffuse zwelling dorsale zijde
voorvoet, uiteenwijken
(spreidstand) tenen
circulaire zwelling van
onderste en bovenste
spronggewricht
a. zwelling boven en naast de
patella door verdikking van
synovia en hydrops
b. zwelling aan achterzijde
(Bakerse cyste)
a. moeilijk te palperen
gewrichtsspleet distaal van de
knokkel bij geringe flexie
b. pijn bij ‘handen geven’:
tangentiële drukpijn
pijnlijke gewrichtsspleet aan de
dorsale zijde juist distaal van
de proc. styloïdeus radii en
ulnae; warmte en zwelling
verminderde knijpkracht,
niet volledig kunnen
sluiten van de vuist,
flexie meer beperkt dan
extensie
beperking bij flexie en
extensie in gelijke mate
pijnlijke gewrichtsspleet ter
hoogte van ruimte tussen
laterale epicondylus en het
olecranon en zwelling
flexie meer beperkt dan
extensie; opvallend:
eerst (geringe)
flexiecontractuur
a. tangentiële drukpijn
b. MTP’s en PIP’s afzonderlijk
palperen in licht gebogen stand
pijnlijke gewrichtsspleet op de
wreef en onder de malleoli;
warmte
a. pijnlijke gewrichtsspleet
juist boven het tibiaplateau en
naast het ligamentum patellae
b. ballottement patella
c. warmte (huidtemperatuur
vergelijken met de temperatuur
boven de quadriceps)
flexie en extensie
beperkt
elleboog
MTP/PIP
enkel
knie
Bewegingsonderzoek
passief
plantairflexie meer
beperkt dan extensie
a. flexie meer beperkt
dan extensie
b. bij geringe artritis
alleen pijn in de uiterste
standen
Axiaal: Cervicaal (zelden thoraco-lumbaal): atlanto-axiaal en facettair.
Extra-articulair: algemeen onwel, huid (nodules,vasculitis), ogen (sicca,(epi)scleritis), longen (nodules,
interstitieel, pleuritis), hart (myocarditis, pericarditis, kleppen), neuromusculair, Felty, verminderde botdensiteit
Technisch onderzoek
Labo: Reumafactor (RF)  weinig toegevoegde waarde voor diagnose, enkel ondersteuning,
+ RF is een
prognostisch slecht teken.
Sedimentatie en CRP: verhoogd bij artritis, normaal bij artrose, goed voor volgen activiteit bij behandeld reuma.
Anti-CCP AS: verschijnt vroegtijdig, indien op en af gaande symmetrische poly-synovitis én + anti-CCP AS:
zeer waarschijnlijk RA.
RX: handen, polsen, voorvoeten: erosies (meestal pas na 6m. zichtbaar) zijn een maat voor progressie van de
ziekte, weinig diagnostische waarde, INVENTARISATIE
Differentieel diagnose Artritis
-
-
spondylartropathie: SIgewricht
reactieve artritis, na gastroenteritis met Salmonella paratyphi, Campylobacter jejuni of Yersinia
enterocolitica, uretritis door Chlamydia trachomatis of tonsillitis door de bètahemolytische streptokok
van groep A. (Reiter Syndroom)
episode van artritis bij artrose
jicht: mannen, MTP grote teen, knie, enkel
bacteriële artritis: 1 groot gewricht, koorts, roodheid
LE, polymyositis en sclerodermie
Behandeling
NSAID’s:
onmiddellijk opstarten, in de diagnostische fase.
Voorkeur: ibuprofen, naproxen, diclofenac. Hoge dosering: ibuprofen viermaal daags 600 mg, naproxen
tweemaal daags 500 mg of diclofenac driemaal daags 50 mg, na 4 weken op geleide van de pijnklachten
afbouwen tot onderhoudsdosering.
 Na enkele weken onvoldoende effect? Ander NSAID, niet meer dan 2 proberen
 Risicopatiënten: maagbescherming!
Na 6 tot 12 weken niet onder controle?  reumatoloog : DMARD’s
Meest voorkomende bijwerkingen veel gebruikte DMARD's:
Sulfasalazine
maagdarmklachten, hoofdpijn, depressieve gevoelens, huiduitslag, leukopenie,
agranulocytose, leverfunctiestoornissen
Methotrexaat
maagdarmklachten, leukopenie, trombopenie, pneumonitis,
leverfunctiestoornissen, stomatitis, subcutane noduli
Leflunomide
maagdarmklachten, leverfunctiestoornissen, leukopenie, hypertensie
Etanercept, infliximab
Goud, d-penicillamine
Huidreacties, pruritus; onduidelijk of de kans op infecties en (op lange termijn)
maligniteiten verhoogd is
maagdarmklachten, leukopenie, trombopenie, proteïnurie, stomatitis, dermatitis
(Hydroxy)chloroquine
retina-afwijkingen bij langdurig hoge dosering, zonlichtintolerantie
Azathioprine
maagdarmklachten, leukopenie, trombopenie, griepachtig beeld,
leverfunctiestoornissen
nierfunctieverlies, hypertensie, hypertrichose, tandvleeshypertrofie
Ciclosporine
 regelmatig labo: COFO, nierfunctie, leverfunctie , begin behandeling: 2-4 wkn, later 3 mnd
Exacerbatie: NSAID’s toevoegen/dosis verhogen
medicatie aanpassen in overleg met reumatoloog
Cortisone-infiltratie in gewricht
Stabiele fase: controle bij reumatoloog
BSE-bepaling, anamnese naar algemeen welzijn
 Oefentherapie
Functie aangedane gewrichten bewaren, spiertonus, zwemmen