Reumatologie

Reumatologie
1. Algemene principes in de reumatologie
reumatologie = medische specialisatie gericht op musculoskeletale aandoeningen met
specifieke aandacht voor de (synoviale) gewrichten zowel axiaal als perifeer.
etiologische indeling:
1. infectieus: bacterieel of viraal: leidt tot gewrichtsbeschadiging
2. metabool: osteoporose, kristalartriden (jicht)
3. degeneratief : osteoartrose => verlies van functie van gewricht
4. immuunaandoeningen (evt. met systeemweerslag): reumatoide artritis,
spondyloartropathie, SLE, vasculitis
5. congenitaal: skeletdysplasie, OI
6. neoplasie: primair of secundair
7. andere: fibromyalgie (pijn zonder duidelijke oorzaak)
patiënt wordt naar reumatoloog verwezen omwille van pijn en/of zwelling
1. PIJN
Pijn anamnese:
1. neurogeen type:
vertoont een typisch distributiegebied (volgens verloop van zenuwbaan, ook sensibele
zenuwen vaak mee aangetast => schietende pijn, voosheid, tintelingen)
vnl ’s nachts door stase
vb. carpal tunnel
2. inflammatoir type:
pijn in 2e deel van de nacht (pt wordt er evt van wakker)
ochtendstijfheid gedurende > 1u (! Dit is niet gelijk aan startstijfheid (slechts paar
minuten)) Dit leidt tot functieverlies
3. mechanisch type:
vnl ’s avonds, na belasting
betert met rust
Vb. knippen met schaar, uitwringen dweil => pijn thv duimbasis
4. psychogeen/functioneel type:
geen dagritme, geen typisch pijnpatroon
chronisch
discrepantie tss kliniek en klacht (elke pt uit klachten op eigen manier)
!! patient behandelen volgens objectieve gegevens en niet volgens subjectieve impressie
1
Pijn onderzoek
1. Electieve drukpijn:
bij periartritis of tendinitis
pijn in regio of op 1 punt
vb. teken van Tinel: pijn uitlokken in gebied n. medianus door kloppen op retinaculum
2. diffuse pijn:
septische artritis- jichtartritis
pijn terug te brengen tot bepaald gebied
3. tangentiële drukpijn
bij polyartritis (pijn op verschillende gewrichtskapsels)
vb. druk op gezwollen, ontstoken MCP doet pijn
4. pijn bij mobilisatie
bij hyperflexie en hyperextensie
vb. heup: pijn in endorotatie => artrose
pijn in exorotatie => RA
! hypermobiele gewrichten kunnen pijn veroorzaken (abnormale laxiteit kan voorkomen
bij sommige congenitale bindweefselaandoeningen)
2. GEWRICHTSZWELLING
!! steeds beide kanten vergelijken
1. periarticulair oedeem
diffuus of pitting oedeem
DD: probleem met bloedvaten, pancoast tumor,…
2. synoviale zwelling
deegachtige zwelling
3. vochtuitstorting
fluctuatie (als je klopt op de zijkant van het gewricht zie je verplaatsing van vocht)
4. beenderige zwelling
harde gewrichtsboorden
vb. Heberden noduli: thv distale interphalangeale gewricht (DIP)
vb. Bouchard: thv proximale interphalangeale gewricht (PIP)
Hoeveel gewrichten betrokken?
monoarticulair: 1 gewricht (goed onderzoeken want vaak gaat het toch om oligo-)
oligoarticulair: 2-4 gewrichten (zowel grote als kleine)
polyarticulair: 5 of meer gewrichten; symmetrisch of asymmetrisch; grote of kleine
Symptomen: inflammatoir vs mechanisch
2
Inflammatoir:
Rubor, tumor, calor, dolor en functio laesa
Deze symptomen kunnen allemaal samen voorkomen, het is echter frequenter dat er
geïsoleerde symptomen voorkomen
3. PROBLEEMGERICHT DENKEN
Anamnese:
1.Hoe is de pijn opgekomen?
plots => fractuur
progressief over uren => infectie, kristal
progressief over dagen => reumatoide artritis
progressief over weken => osteoartrose, tumoren
2. hoelang?
acuut vs chronisch monoartritis
vb. pas diagnose RA indien min. 6 weken
3. trauma? Beroep?
4. infectie?
5. andere symptomen ?
6. andere gewrichten ?
7. koorts?
8. antecedenten?
9. medicatie? Vb. cholesterolverlagende medicatie geeft vaak gewrichtspijn
10. familiaal?
11. leeftijd, geslacht?
Klinisch onderzoek:
Genu varum – genu valgum – genu recurvatum (zie lessen semeiologie knie)
Flexiecontractuur
Baker cyste in de kniekuil (hernia van de synoviale membraan)
cyste van de mediale of laterale meniscus
Let op!
*soms is zwelling discreet en dus niet goed te zien => lintmeter
*bij inspectie moet patient rechtop staan
*bij pijn in de knie ook onderzoek van de heup
* het is belangrijk om diagnose snel te stellen, zodat snel kan gestart worden met
behandeling. Dit bevordert de prognose.
3
2. Monosynovitis: acute/chronische monoartritis
Acute monoartritis is een medische urgentie. Het is heel belangrijk een infectie uit te
sluiten of tijdig te diagnosticeren.
Symptomen
pijn en zwelling (zonder zwelling geen –itis)
onderscheid acuut (< 6 w) en chronisch (> 6 w)
1 gewricht
Steeds infectie tot tegendeel bewezen is!! (infectie zorgt voor irreversibele vernietiging
van gewricht)
Diagnose
Punctie van het gewricht => classificatie van synoviaal vocht (in normaal gewricht kan je
eigenlijk niks optrekken)
Type
Normaal
Uitzicht
Helder, lichtgeel
WBC/ mm³
0-200
% PMN
< 10 %
groep 1 (niet
inflammatoir)
helder tot lichtjes
troebel
200-2000
< 20 %
groep 2
(inflammatoir)
troebel
2000-50000
20-70%
groep 3 (pyartrose)
etter
> 50000
>70%
Bij groep 2 en 3 steeds cultuur laten nemen én ingangspoort van infectie opsporen
Verdere onderzoeken:
- RX: weinig nut want pas afwijkingen in laat stadium (nut bestaat erin dat je een
beginfoto hebt en dat je dus later kan vergelijken)
- biochemie: ESR, CRP, COFO
- culturen: bloed, urine, andere infectiehaarden
Behandeling
hospitalisatie
spoeling
6 weken iv AB
4
Differentieel diagnose acute monoartritis:
- Septisch: bacterieel, mycobacterien, Lyme
- kristaldepositie: jicht, CPPD, hydroxyapatiet, calciumoxalaat
- trauma
- andere: OA, JCA, monoarticulair begin van een polyarticulaire aandoening
Factoren om rekening mee te houden:
- leeftijd (vb kristalartritis bij ouderen)
- koorts (koorts wijst op infectie maar afwezigheid van koorts sluit infectie niet uit)
- verloop: vb. gonococcen artritis: eerst polyarticulair en migratoir, monoarticulair in
latere fase. Vaak gepaard met tenosynovitis en huidletsels (erytheem en pustula)
Soms kan geen duidelijke diagnose gesteld worden. De artritis wordt dan chronisch.
Differentieel diagnose chronische monoartritis
- infectieus: mycobacterien, fungi, Lyme
- inflammatoir: begin van polyarticulaire ziekte, sarcoidose
- niet- inflammatoir: OA, post-traumatisch, chondromatosis, avasculaire necrose van het
bot, villonodulair
! hoe langer symptomen, hoe minder de infectieuze tot de mogelijkheden behoren
Zijn er andere symptomen?
- articulair: vb. meniscusproblematiek
- extra-articulair: vb. spondyloartropathie: mondaften, conjunctivitis, uveitis, psoriasis,
diarree, erythema nodosum bij sarcoidose en IBD (Crohn, colitis ulcerosa)
Diagnose chronische monoartritis
- punctie
- artroscopie: lokale letsels, specifieke merkers opsporen (vb. cytolinekleuring)
- synoviale biopsie: tumor, sarcoidose, mycobacterien, villonodulair
- botscan met Tc99: avasculaire necrose, OA, osteomyelitis
Casus
Jongen - 18 jaar
Consulteert wegens aanhoudende zwelling rechterknie sinds 2 maanden
Anamnese:
Hoe ontstaan? Langzaam opgekomen
Trauma voorafgegaan? Voetbal??
Infectieus proces voorafgegaan? Geen koorts
5
Tevoren nog gedaan? neen
Andere symptomen geassocieerd? Huid, intestinaal, urogenitaal,…
Wat reeds gebeurd? Evacuerende puncties: geen resultaat geweten
CS intra-articulair
NSAID
zonder duidelijk resultaat
pijnpatroon? Mechanisch (vnl hydrops)
familiaal? Negatief
beroep? Schoolgaand
antecedenten? Negatief
klinisch onderzoek:
Enorme synoviale zwelling = hydrops
Flexiebeperking 90°, extensie OK, geen abnormale laxiteit, geen specifieke drukpijn,
McMurrayAndere gewrichten Wervelzuil - Schöber 5 cm
Hand-grondafstand 0
Systeemonderzoek: geen afwijkingen ogen -, huid -, GI -, cardiaal -, longen diff diagnose:
* Infectieus
Bacterieel, (viraal), mycobacteriën, Lyme, (gonococcen -)
Punctie:
70 ml troebel, roodbruin vocht 14700/mm²
27% PMN, glucose 110 mg/dl
geen kristallen
[kweken: negatief]
gramkleuring; Ziehlkleuring
* (Kristal: onwaarschijnlijk)
* [Post-traumatisch: RX - (botscan)]
* Beginnend oligo/polyarticulair proces
RA - systeemziekte
seronegatieve spondylartropathie (Reiter, Crohn, IBD, psoriasis, reactieve, SA)
* Osteochondritis dissecans
Avasculaire necrose  botscan, RX, MRI
*Tumoren
* Pigmented villonodulaire synovitis
* Leukemie, (hemofilie)
* Sarcoïdose
eerste onderzoeken
Biologie
Sedimentatie CRP RF ANF Immuuncomplexen B27 3-glazen -
6
RX
Thorax Knieën Th LWZ, SIG Ileocoloscopie: geen afwijkingen
Urine verdere onderzoeken
Artroscopie + Biopsie:
sterke synoviale hypertrofie, nodulaire verdikkingen  villonodulaire?
(histologie: neen, matige chronische synovitis)
Laattijdig: Borrelia
Burgdorferi: 1/256
Elisa: +++
7
3. Polyartritis
REUMATOIDE ARTRITIS
het synovium wordt herschapen in een slagveld
=>
inflammatoir pijnpatroon (2e deel van de nacht, ochtendstijfheid),
chronische polyartritis,
symmetrisch (grote en kleine gewrichten vnl. PIP, MCP, pols), zelden DIP (tenzij van de
pink) noch thoracolumbaal (! Graad van zwelling moet niet aan 2 kanten hetzelfde zijn)
Verder zijn er extra-articulaire symptomen
Criteria: 4 op 7 positief
- ochtendstijfheid gedurende > 1u
- weke delen zwelling (artritis) van 3 of meer gewrichten (gezien door arts)
- zwelling van PIP, MCP of pols (=> typische zwanehalsmisvorming)
- symmetrische artritis
- subcutane noduli
- RF positief
- radiografische erosies of periarticulaire osteopenie (hand of pols) (als je dit ziet, ben je
eigenlijk te laat en is er belangrijk functieverlies)
Differentieel diagnose: inflammatoire synovitiden
- Seronegatieve (reumafactor neg) spondyloartropatie
- Bindweefselziekten (SLE, sclerodermie,…)
- Kristalartropathie (jicht, …)
- osteoartrose + -itis
- zeldzame aandoeningen (sarcoidose, lyme)
Verloop RA (zie figuur)
meestal progressief verloop
soms intermitterend
zeldzaam volledige remissie
8
e
r
n
s
t
tijd
Diagnose RA
1. verloop en criteria (cf supra)
2. radiologie (pas in laat stadium)
- Destructie van weefsel (boterosie), weinig herstel (itt osteoartrose waar wel herstel,
remodelling optreedt)
- vernauwing gewrichtsspleet
DD: osteoartrose: osteofyten => gewrichtsspleetvernauwing
remodelling => ankylose
DIP mee betrokken
vb. aantasting cervicale wervelzuil vnl. dens axis waardoor abnormale flexibiliteit
(synoviaal membraan rond dens ontsteekt en zorgt voor erosie van dens)
behandeling: zachte halskraag of heelkundige fixatie op schedelbasis
soms zodanig ernstig dat er paresthesieën optreden in de armen of zelfs een
extrapiramidaal syndroom
3. inflammatoir bloedbeeld
- sedimentatiesnelheid gestegen
- CRP gestegen
- anemie (! Ijzer toedienen helpt niet, je moet de inflammatie behandelen)
- trombocytose
- laag serum ijzer (wordt immers gecapteerd door reticulo-endotheliaal systeem)
9
4. reumafactor
= auto-antilichaam tegen IgG en IgM
laat evt toe de diagnose te stellen en zegt ook iets over prognose
test:
- Waaler Rose test:
schape RBC worden in contact gebracht met konijne antistoffen. Hierdoor ontstaan
gesensibiliseerde schape RBC. Als deze in contact gebracht worden met RF, leidt dit tot
agglutinatie
(meer en meer vervangen door CCP: cyclisch gecitrilluneerde peptiden. Dit verschijnt
vroegtijdiger, 2 jaar voor klinische symptomen)
- RA latex (zelfde principe als waaler rose)
! reuma factor komt ook voor bij andere aandoeningen en zelfs bij 5% van de normale
bevolking. Enkel de reumafactor mag dus niet leiden tot de diagnose. (diagnose wordt nog
altijd vnl klinisch gesteld)
5. extra-articulaire manifestaties
- algemeen: vermoeidheid, gewichtsverlies
- huid: nodules (half hard/half zachte, inflammatoir infiltraat rond bloedvaten, enkel
indien RF pos) , palmair erytheem, vasculitis (vaak necrotische haarden rond nagelbed;
slecht genezende ulcera aan voeten)
- oculair: (epi-)scleritis, sicca syndroom
- pulmonair: pleuritis, nodulus (DD: longtumor met paraneoplastische artralgie),
interstitieel longlijden
- cardiaal: pericarditis, myocarditis, nodules op hartkleppen
- neuromusculair: entrapment, mononeuritis multiples (tgv vasculitis)
- hematologisch: Felty ( hepatosplenomegalie en leucocytose)
- andere: sjogren, amyloidose
Behandeling
1. doelstelling:
behandeling van pijn en inflammatie
behandeling om kracht en mobiliteit te vrijwaren
behandeling om quality of life te vrijwaren
behandeling om ziekte evolutie en duur te beïnvloeden
2. hoe?
* Inflammatie onderdrukken:
NSAID
selectieve COX 2 antagonisten
corticoiden (lage dosis)
* schade voorkomen:
basistherapie: DMARD (disease modifying anti reumatic drugs) vb. methotrexaat,
sulfasalazine, leflunomide. Deze producten werken veel langzamer dan NSAID maar
hebben op lange termijn betere uitkomst.
10
indien dit niet helpt combinatie van DMARD
‘in uiterste nood’: biologisch targeted treatment: cytokine blokkade (TNF alfa, IL 1)
B cel blokkade (retuximab)
Second signal blokkade ( CTLA 4)
Prognose
1/3 goed
1/3 gemiddeld
1/3 ernstig
vrij hoge mortaliteit. Door nieuwe behandelingen is lange termijn prognose gestegen.
RF
DR4
Aantal gezwollen gewrichten
Vroege erosie
ESR-CRP
Opleiding/inkomen
zwaar werk
extra-articulair
Raynaud
palmair erytheem
noduli
1/3 goed
<5
Laag
-
1/3 ernstig
+
+
>10
+
Hoog
laag
+
+
SYSTEEMLUPUS (SLE)
Opm: itt bij RA moet hier geen synovitis aanwezig zijn om de diagnose te stellen
Criteria
- rash: malar of discoid vb vlindervormig erytheem in het aangezicht
- haaruitval
- fotosensitiviteit
- orale ulceraties
- arthritis: gewrichtsaantasting komt in 60% van de gevallen voor:
polyarticulair,
perifere gewrichten,
niet erosief (maw. aantasting weke delen),
vnl artralgie (weinig zwelling)
- serositis: pleuritis, pericarditis,…
- nierdysfunctie
- neurologische afwijkingen
- hematologische afwijkingen (leukopenie, anemie,..)
11
- immunologische afwijkingen (auto-immuun aandoeningen)
- antinuclear antibody (ANA): zeer hoge sensitiviteit (99%), lage specificiteit,
verschillende patronen (homogeen, gespikkeld,…), typering (ssDNA, dsDNA, …)
behandeling
niet steroidale anti-inflammatoire medicatie
antimalaria preparaten (bij aantasting van huid en gewrichten)
corticoiden (indien systeemaantasting)
antimitotica (indien ernstige systeemaantasting): azathioprine (Imuran), cyclofosfamide (
Endoxan)
SCLERODERMIE
Types
Gelokaliseerde sclerose
Systeemsclerose: limited of diffuus (! 50% overleden binnen 5j)
orgaanaantastingen
- huid: huidverdikking, calcinose, teleangiectasien, raynaud
- gewrichtslijden: inflammatoire artralgie, artritis, tendinitis, beenresorptie (punch out
lesion op RX)
- myopathie (=> verminderde spierkracht)
- oesofageale hypomotiliteit (=> slikstoornissen)
- pulmonaire fibrose
- pulmonaire hypertensie
- congestief hartfalen
- nieraantasting
INFLAMMATOIRE SPIERZIEKTEN
Types
Polymoyositis
dermatomyositis
Karakteristieken
- proximale spierzwakte vb. trap moeilijk opgaan
- gestegen spierenzymen (CK)
- artralgie, artritis (milde oligoartritis)
12
- associatie met neoplasie (darm, long,…)
- Goutron: rode verkleuring en zwelling op gewricht (MCP,PIP,DIP) en rond ogen
OVERLAPSYNDROMEN
Onderscheid vnl bepaald door orgaanaantasting (orgaan aantasting bepaald ook de
agressiviteit van de behandeling)
MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE
Systeemlupus, systeemsclerose, myositis
labo: ANF, anti-RNP (ribonucleine proteine)
behandeling: NSAID, CS, antimitotica
SJÖGREN SYNDROOM
Kenmerken
- xeroftalmie D/ schirmer test, R/ kunsttranen
- xerostomie
- artralgie- arthritis: milde symmetrische niet-erosieve polyartritis
- speekselkliervergroting (vnl parotis)
- Raynaud
- koorts
- vermoeidheid
- dyspareunie
kan primair of secundair zijn
behandeling: CS
ADULT STILL
Kenmerken
- Griepachtig syndroom (keelpijn, algemene malaise)
- artralgie- artritis
- myalgie
- hoge koortspieken (dagelijks) zéér typisch
POLYMYALGIA REUMATICA
Het gaat om een uitsluitingsdiagnose!
13
Kenmerken
- bij oudere patient
- uitgesproken inflammatoire gordelpijnen (stijve schouders, bekken maar passieve
mobiliteit is normaal DD: rotator cuff probleem)
- sedimentatie > 40mm
- transiente milde synovitiden (knie, pols)
- spectaculair antwoord op corticoiden
- associatie met arteritis temporalis (hoofdpijn, oogaantasting leidend tot blindheid)
14
4. Seronegatieve spondyloartropathie (spondylartritis)
ALGEMEEN
!! seronegatieve spondyloartropathie is niet hetzelfde als seronegatieve reumatoide
artritis (immers ander onderliggend mechanisme)
Kenmerken
- articulair:
perifere asymmetrische oligo- tot polyartritis
axiale aantasting: sacroiliitis (verspringende bilpijn) en spondylitis ( rugpijn zowel
cervicaal, thoracaal als lumbaal)
inflammatoire enthesopathie (thv insertie van pees)
- extra-articulair
huid: psoriasis, Reiter
gastrointestinaal: IBD
urogenitaal: Reiter
ogen: SA (uveitis itt scleritis bij systeemaandoeningen)
- labo
RF negatief
anti-CCP negatief
HLA- B27 positief
!! familiale clustering
tot dit spondyloartropatie concept behoren:
- psoriatische artropathie
- Bechterew
- Undefined
- reactieve artritiden
- IBD
- SAPHO: combinatie van osteitis, serositis, aftose, polymyositis,..
- juveniele artritis
- acute anterior uveitis
!! er bestaat overlap tussen deze verschillende syndromen. Ook één patient kan
evolueren tussen deze syndromen
15
ESSG criteria
inflammatoire wervelkolompijn OF synovitis(asymmetrisch of dominant thv onderste
ledematen)
EN één of meer van volgende:
- positieve familiale geschiedenis
- psoriasis
- inflammatoire darmaandoening
- uretritis, cervicitis
- acute diarree binnen maand voor begin van artritis
- pijn in bilstreek alternerend links en rechts
- enthesopathie
- sacroiliitis
uitleg bij deze criteria:
- inflammatoire wervelkolompijn: actuele of vroegere symptomen van
wervelkolompijn in lage rug, dorsale of cervicale regio met minstens 4 van de
volgende kenmerken:
voor leeftijd van 45 jaar,
insidieus begin (nooit spectaculair),
beterend bij bewegen,
geassocieerd met ochtendstijfheid,
minstens 3 maand
- synovitis: geschiedenis van/of actuele asymmetrische artritis of artritis dominerend
thv onderste ledematen
- sacroiliitis: bilaterale graad 2-4 of unilaterale graad 3-4 volgens de volgende
radiologische gradering:
0: normaal
1: mogelijk
2: minimaal
3: matig
4: ankylosis
Typische voor deze sacroiliitis is alternerende pijn thv bilstreek: actuele of vroegere
pijn in bilstreek afwisselend van links naar rechts
- enthesopathie: geschiedenis van of actuele pijn of gevoeligheid bij onderzoek thv
insertie van achillespees, quadricepspees of fascia plantaris
op RX: destructie van bot op insertieplaats van pees en tegelijkertijd nieuwvorming
(remodelling)
op MR: botoedeem, osteitis van onderliggend bot, beetje tendinitis)
- familiale geschiedenis: aanwezigheid bij 1e graadsverwanten van één van de
volgende aandoeningen:
ankyloserende spondylitis
psoriasis
16
acute uveitis
reactieve artritis
inflammatoire darmziekte
- psoriasis: actuele of vroegere psoriasis gediagnosticeerd door een arts
(je moet er naar op zoek gaan als je aan deze diagnose denkt)
- uretritis: niet gonokokken uretritis of cervicitis binnen maand voor begin van artritis
- inflammatoir darmlijden: actuele of vroegere ziekte van crohn of colitis ulcerosa
gediagnosticeerd door arts en bevestigd door radiografie of endoscopie
- acute diarree: episode van diarree binnen maand voor begin artritis
SPONDYLITIS ANKYLOSANS
Kenmerken
jonge man
rugpijn
symmetrische sacroiliitis
Perifere artritis (30%) (vnl heup en schouders) !! heup: snel zware beschadiging; pijn thv lies
bij exorotatie
extraskeletale manifestaties
HLA-B27 (90% bij blanken)
epidemiologie
mannen veel meer dan vrouwen
vnl op jonge leeftijd
17
klinische tests
- Schober index: op onderrug een afstand van 10 cm afmeten. Bij vooroverbuigen
moet dit 5 cm toenemen. Indien minder dan 4 cm toename is er een probleem
- hand-grondafstand
- thorax expansie: bij uitademen de thoraxomtrek meten thv tepellijn. Bij inademen
zou dit 8 cm moeten toenemen
- laterale flexie: beperkt symmetrisch (itt discuspathologie: asymmetrisch)
- compressietest: sacroiliacale drukpijn
- Patrick test: voet van patient op zijn knie plaatsen, been in exorotatie en duwen op
andere knie
extraskeletale manifestaties
- anterior (posterior) uveitis (op termijn leidend tot visusvermindering)
- aorta-insufficiëntie
- spondylodiscitis (hevige rugpijn op 1 niveau)
- microscopische colitis (30-60%) (discussie: wat is oorzaak en wat gevolg??)
- atlantoaxiale subluxaties (met risico op ruggemerg compressie)
- cauda equina syndroom
- nefrologische problemen (proteïnurie): secundaire amyloidose, IgA nefropathie
- pulmonaire fibrosis => restrictief
radiologie
RX: pas iets te zien in laat stadium (soms pas diagnose na 7 j!!)
volledige overbrugging tussen de wervels (bamboo spine)
disci gespaard
randen van de wervels vierkanter
Romanus lesions: inflammatoire infiltraten
overbrugging syndesmofyten (verticaal)
DD/ degeneratief: vernauwde disci, osteofyten (horizontaal)
MRI: veel duidelijker. Op basis hiervan biopsie: inflammatoir infiltraat
opm: DISH: diffuse idiopathische skeletale hyperostose: toevallige vondst op RX,
unilateraal, thoracaal thv aortaboog, minstens over 4 niveaus
ENTEROPATHISCHE ARTRITIDEN
asymmetrisch vnl onderste ledematen, knie en enkel
bij:
- Crohn, colitis ulcerosa
- infecties: salmonella, shigella, campylobacter
- microscopische/ idiopathische colitis
- Whipple
- intestinale bypass
kenmerken
18
- jonge mensen
- vrij acuut
- migratoir
- asymmetrisch
- oligoarticulair
- perifeer en/of axiaal
- inflammatoir gewrichtsvocht (tot 50000 WBC/mm³ vnl PMN)
geassocieerde symptomen
- pyoderma gangrenosum: gangreneuze ontsteking van huid van onderste ledematen
- afteuze stomatitis (DD/ SLE)
- uveïtis
- erythema nodosum: rode, gezwollen noduli op onderste ledematen, pijnlijk
!! artritis kan voorafgaan aan de gastro-intestinale symptomen (je kan ze dus niet
uitsluiten indien er geen darmproblemen zijn. Dus bloedname en indien hierin
inflammatoire parameters sterk gestegen zijn, coloscopie)
REACTIEVE ARTRITIDEN
= infectie-geïnduceerde inflammatoire synovitis (1-4 weken erna) waarin geen levende
micro-organismen kunnen aangetoond worden, typisch op een genetische background
(HLA –B27)
mechanisme: molecular mimicry (?)
types
- Reiter syndroom: uretritis, artritis, conjunctivitis/uveitis
- urogenitaal: chlamydia (D/ speciale cultuur, PCR)
- enterogeen: shigella, salmonella, yersinia, campylobacter (D/ antistoffen bepalen)
- andere: borrelia
kenmerken
- asymmetrische oligoartritis soms erosief bij evolutie naar chroniciteit (20-30 %)
- vnl onderste ledematen, knie, enkel, voet
- enthesitis
- spondylitis, asymmetrische of unilaterale sacroiliitis (DD/ bilateraal bij
ankyloserende spondylitis)
- ulcereuze hyperkeratotische letsels
- karikaturale heterotopische verbeningen (lumbaal, 2 niveaus, asymmetrisch,
unilateraal) DD/ DISH
PSORIATISCHE ARTRITIS
vroeger dacht men dat dit niet zo ernstig was, nu weten we dat 80% van de patiënten
19
op de duur beschadiging hebben van hun gewrichten met handicaperend
functieverlies.
classificatie
Subtype
1. asymmetrisch
Percentage
> 50%
Typische gewrichten
DIP en PIP van handen en
voeten, MCP, MTP, knie,
heup, enkel
2. predominant DIP
3. artritis mutilans
4. “reumatoid like”
polyartritis
5. axiale betrokkenheid
5-10%
5%
15-25%
DIP
DIP en PIP
MCP, PIP, pols
20-40%
sacroiliacaal, vertebraal
!! artritis mutilans is enorm handicaperend: 2 vormen:
- pencil in cup
- volledige ankylose
!! psoriasis kan aan artritis voorafgaan (67%) of parallel of nadien verschijnen (33%)
differentieel diagnose met RA
- asymmetrische artritis
- axiale gewrichtsaantasting
- RF negatief
- nail pitting – olievlek fenomeen
- psoriasis letsels
- DIP betrokken
- sausage vingers: diffuus gezwollen, inflammatoir infiltraat in onderhuid (op MR hele
vinger wit)
- familiale voorgeschiedenis van psoriasis of psoriatische artritis (evt hoeft patient zelf
geen psoriasis te hebben)
- radiologie: belangrijke remodelling, weinig periarticulaire osteopenie
Differentieel diagnose erosieve osteoartrose
bloedonderzoek: pso: inflamm <> OA: nml
familiaal: pso: pos <> OA: neg
punctie: pso: veel ontsteking <> OA: veel ontsteking
BEHANDELING
- houdings- en lenigheidsoefeningen
- medicatie: NSAID (ontstekingsremmend)
20
basistherapie: - methotrexaat, salazopyrine (bij IBD), leflunomide
- biological: TNF blok
het gaat om een chronische aandoening, je zal patient dus nooit genezen!
CASUS
30-jarige Schotse man
op spoed opgenomen met 2 enkels gezwollen, pijnlijk, rood, warm (sinds 1 week).
Verder pijn in re knie en thv polsen, zonder zwelling.
op basis hiervan geniet spondylartropathie de voorkeur
anamnese:
hoe ontstaan? Subacuut, sinds 1 week progressief (=> geen kristalartropathie, geen
infectie)
geen trauma
infectie? 3 weken voordien griep met koorts
voorgeschiedenis negatief
Geen andere symptomen
medicatie: NSAID genomen maar hielp niet
pijnpatroon? Inflammatoir: ochtendstijfheid
is handelsreiziger en heeft ongezonde levensstijl
DD/ spondylartropathie
beginnend RA
infectieuze artritis (?)
jicht (?)
TBC
klinisch onderzoek:
enkels rood en gezwollen, verminderde mobiliteit, pijn
infiltratie van de subcutane weefsels
re knie geen pijn, wel discrete zwelling
schober index nml
hand-grond afstand 0 cm
pro’s en contra’s:
reactieve Spa: - geen voorgeschiedenis
ankyloserende spondylitis: - geen ruglijden
- schober nml
- geen bilpijn
psoriatische artritis: - geen pso
undefined: kunnen we niet uitsluiten op dit moment
IBD: kunnen we ook niet uitsluiten maar wel verder onderzoeken: bloed en evt
coloscopie
RA: - oligo
- man
- onderste ledematen
21
+ symmetrisch
+ inflammatoir pijnpatroon
=> bloed (RF, CCP), RX, MR
22
5. Rugpijn
Types
1. mechanisch
- belastingsgebonden, verbeteren bij rust
- OZ: spondylose, osteoporose
- vaak vrouw, 40+, hyperlordose (cervicaal en lumbaal)
- radiologisch: lordose- kyfose, evt anterolistesis
- vb. na herhaalde zwangerschappen
2. inflammatoir
- 2e deel nacht, ochtendstijfheid
- OZ: spondylitis
3. infiltratief
- pijn steeds aanwezig
- OZ: neoplasie, metastasen => navragen voorgeschiedenis!!
4. neurogeen
- uitstralende pijn volgens verloop zenuw: L4-L5: grote teen; L5-S1: kleine teen
- OZ: discushernia
5. functionele rugpijn
- geen afwijkingen vast te stellen
- OZ: verkeerd belasten,…
!! chronische rugpijn is geen indicatie voor heelkunde. Uitz. Jonge persoon met plotse
motore uitval waarbij de afwijkingen moeten overeenkomen met kliniek
Classificatie
Kenmerk
Locatie
Symmetrie
Begin
Uitlokkende
factor
Mechanisch
Diffuus
unilateraal
variabel (ac-chr)
trauma,
spondylose,
overbelasting
Inflammatoir
Diffuus
bilateraal
subacuut
HLA-B27
functioneel
Diffuus
gegeneraliseerd
subacuut
slecht geslapen,
stress
Infiltratief
Focaal (1-2 niv)
mid-line
insidieus
infectie (TBC),
kanker
23
Ochtendstijfheid
Activiteitrespons
Rust respons
Nachtelijke pijn
Systemische
aandoening
< 30 min
verslechtering
verbetering
mild
nee
> 1u
verbetering
verslechtering
matig
ja
variabel
variabel
variabel
matig
nee
geen
persisterend
persisterend
ernstig
mogelijk
Diagnose
- anamnese:
palliatieve/uitlokkende factoren: verbeteren bij beweging? Valsalva? Hoesten? …
type pijn: scherp, dof, tintelingen
uitstraling
geassocieerde factoren
hoe begonnen?
voorafgaande factoren?
- klinisch onderzoek:
- bewegingsbeperking: partieel/segmenteel of globaal?
(partieel => mechanisch/degeneratief/infiltratief; globaal => inflammatoir)
- actieve vs passieve mobilisatie (! Trucjes om simulanten eruit te halen)
- druk- en kloppijn
!! kijk ook naar rest van skelet
!! niks van dit klinisch onderzoek is heel specifiek voor één bepaalde afwijking
- biochemie
- RX
- botscan bij specifieke drukpijn
- KST/CT: >2 maand , niveau
- EMG bij radiculopathie
! cave: overinvestigatie
! 30 tot 40% van de patiënten zonder rugpijn zullen afwijkingen hebben op KST of CT,
vaak disc bulging
differentieel diagnose
1. aandoeningen refererend naar de rug
- gastro-intestinaal: cholelithiasis, cholecystitis, pancreatitis, ulcus duodeni
- nefrologisch: acute en chronische pyelonefritis, hypernefroma, congenitale hydronefrose,
retroperitoneale fibrose, chronische prostatitis
-aneurysma aortae
- gynecologisch
24
2. aandoeningen van de rug
- lokale degeneratieve afwijkingen: osteoartrose
discuspathologie en spondylartrose
scoliose
spondylosis – spondylolisthesis
- inflammatoire aandoeningen
spondylartropathie
reumatoide artritis (alleen cervicaal)
- secundair
osteoporose met fracturen
tumoren: primair of metastasen (prostaat, thyroid, nier, mammae)
hematologische tumoren: lymfoma, plasmocytoma, multipel myeloom
infectieus proces (tbc, syfilis, osteomyelitis)
3. functionele aandoeningen: geen onderliggende organische afwijkingen (! Rug is een
psychosomatische zone)
- psychiatrische aandoeningen
depressie
hypochondrie
hysterie, conversiereactie
masochisme
- functionele pijn zonder diagnose
Lokalisatie
1. cervicaal
RA: C1-C2
AS: volledige wervelzuil (vnl. thoracolumbaal), C5-C6 fractuur
DISH: unilateraal, verschillende niveau’s
OA: C5-C7
PMR: pijn, stijfheid (gordelpijn)
fibromyalgie: “tender points”
2. thoracolumbaal
25
6. Osteoartrose - osteoporose
OSTEOARTROSE/ OSTEOARTRITIS
= gewrichtsfalen door degeneratief gewrichtslijden (kraakbeen + onderliggend bot +
weinig synoviale ontsteking + regeneratietekens)
Diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van aanwezigheid van mechanische klachten en
typische radiologische afwijkingen. Zonder radiologische afwijkingen is de diagnose
onmogelijk te stellen. Er is echter een slechte correlatie tussen de RX afwijkingen en de
kliniek.
radiologie
- gewrichtsspleetvernauwing (compartimenteel)
- subchondrale sclerose = dikker worden van bot onder kraakbeen (doordat kraakbeen
dunner wordt komt er immers meer druk op bot)
- osteofytose => dragend opp neemt toe
- geoden = cysten tgv scheuren in kraakbeen
- vacuum sign (discopathie) = luchtband te zien tussen de wervels, de tussenwervelschijf
is practisch volledig verdwenen
Patroon van (perifere) gewrichtsaantasting
wel: DIP, PIP, CMC I (duimbasis)
MTP I
knie-heup
acromioclaviculair
apofysaire gewrichten van de cervicale en lumbale wervelzuil
niet: MCP (indien wel aangetast: hemochromatose of kristalartropathie)
polsen
ellebogen
glenohumeraal
enkels
MTP II-V
!! postmenopauzale erosieve, inflammatoire DIP aantasting
!! onderzoek steeds volledig
behandeling
26
1. niet farmacologisch en medicatie
2. geïndividualiseerde behandeling ( rughygiëne, vermageren,…)
3. niet farmacologisch: tissue repair
4. paracetamol
5. topische NSAID
6. NSAID/ Coxib
7. opiaten
8. symptomatische traagwerkende antiartrose middel vb. glucosamines,
chondroitinesulfaat
9. intra-articulair steroïden ( -: toegenomen laxiteit van gewrichten) of hyaluronzuur (-:
geen invloed op evolutie)
10. totale knieprothese
OSTEOPOROSE
! doet geen pijn, veroorzaakt (indeukings)fracturen
meting
radiodensiteitsmetingen zijn zeer onnauwkeurig
- variatie in filmexpositie en ontwikkeling
- beïnvloed door kwantiteit en kwaliteit onderliggende weke weefsels
- ongevoelig: 30% verlies vooraleer gedetecteerd
=> botmineraalgehaltebepaling (DEXA: dual energy X ray absorptiometry)
definitie
T-score: -1< T< -2,5 SD: osteopenie
-2,5 < T: osteoporose
Z-score: < -1 SD: osteoporose
T-score vs jongvolwassenen (densiteit vergelijken met peak bone mass)
Z-score vs age-matched (densiteit vergelijken met leeftijdgenoten)
27
fractuurlijn
B
M
C
leeftijd
lokalisatie
- lumbaal (trabeculair)
- femoraal (corticaal-trabeculair)
- radius (corticaal)
types
Parameters
Leeftijd
Geslacht
Type botverlies
Anatomische plaats
Etiologische factor
TYPE I
55-75
6/1
Trabeculair > corticaal
radius = wervelzuil
oestrogeentekort
TYPE II
70-85
2/1
trabeculair = corticaal
femur
veroudering
differentieel diagnose: andere condities geassocieerd met lage botdensiteit
- osteomalacie
- osteogenesis imperfecta
- hyperparathyroidie
- hyperthyroidie
- cushing – corticoiden
- inflammatoire gewrichtsaandoeningen vnl RA
- nierinsufficientie (zz)
- idiopathische hypercalciurie (zz) (meer bij mannen dan bij vrouwen)
28
risicofactoren
- familiaal/genetisch
- tengere bouw
- vroegtijdige menopauze
- sedentair leven
- lage kalkinname
- sigaretten/tabak
- alcohol (> 2 drinks/dag)
- koffie ( > 2 tassen/ dag)
- medicatie: corticoiden, l-thyroxine
behandeling
- vit D + calcium
- calcitonine (geen standaard meer)
- bifosfonaten: resultaat binnen 6 md, 50% reductie van fracturen, inhibitie van
osteoclasten
- Synthetische oestrogeen receptor modulatoren (SERM): inhiberen specifiek de
oestrogeen receptor thv bot
valpreventie
vooral belangrijk bij ouderen
- medicatie?
- visus? Vb. cataractoperatie
- bewegingsbeperking?
- organisatie woning? Trappen? Tapijten?
7. Tot slot
Enkele gouden regels in de reumatologie
1. anamnese en klinisch onderzoek zijn absoluut kritisch
2. vraag geen labotest zonder te weten waarom en wat je zal doen als het abnormaal is
3. elke acute inflammatoire mono-artritis moet gepuncteerd worden
4. meeste schouderpijnen zijn peri-articulair en lage rugpijnen zijn geen indicatie voor
chirurgie
5. patroon van gewrichtsaantasting is diagnostisch belangrijk
6. positieve RF is niet noodzakelijk RA, positieve ANF is niet per se SLE
7. systemische reumatische aantasting met koorts => denk aan infectie
8. osteoporose veroorzaakt geen rugpijn
29
30