Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het

Casus
Behandeling van
aspecifieke lagerugpijn
volgens het principe
van de Mechanische
Diagnose & Therapie
(mckenziemethode)
T. Barbe
Revalidatiewetenschappen &
Kinesitherapie Gent
Correspondentie
Tom Barbe
Revalidatiewetenschappen &
Kinesitherapie Gent
Campus Heymans (UZ), 3B3
De Pintelaan 185
9000 Gent
Tel: 09 332 58 06
Fax: 09 332 38 11
E-mail: [email protected]
Tom Barbe
Inleiding
Een groot aantal van de patiënten met rug- en
nekklachten die we in de dagelijkse praktijk
zien, zijn patiënten met aspecifieke rug- of nekpijn. Zij hebben geen duidelijk aantoonbare
oorzaak voor hun klachten en er is ook geen
specifieke therapie voor hen voorhanden.1 De
Mechanische Diagnose & Therapie (MDT), ook
wel de mckenziemethode genoemd, is een behandelingswijze die specifiek voor dit soort
klachten ontwikkeld is.
De behandeling van de patiënt is dan ook toegespitst op de klinische voorstelling van de patiënt en niet zozeer op de aangereikte diagnose. Aan de hand van een uitgebreid en specifiek
onderzoek wordt de patiënt gecategoriseerd
naar een van de drie syndromen: derangement-, disfunctie- of posturaal syndroom. Op
basis van die classificatie en de bevindingen
van het klinisch onderzoek wordt voor elke patiënt afzonderlijk een behandelplan opgesteld
dat het best voldoet aan zijn/haar noden.2
De belangrijkste kenmerken en doelstellingen
van de mckenziemethode zijn:
a zelfbehandeling voor de patiënt mogelijk
maken,
b onafhankelijkheid van de therapeut promoten,
c progressie van krachten (toename van druk)
in de behandeling.2
24
Tijdschrift voor kinesitherapie
Jg. 3 • nr. 3 • september 2008
Het syndroom dat in de onderstaande casus
beschreven wordt, is een voorbeeld van een
derangementsyndroom, wat tevens ook het
meest voorkomende syndroom is (78 % van de
gevallen). Een derangement speelt zich vooral
af bij patiënten tussen de 25 en 55 jaar en kan
zowel door statische als dynamische belasting
veroorzaakt worden. De oorzaak van de pijn bij
een derangement is van mechanische aard.2, 3
Een langdurige overbelasting van structuren
zorgt voor een prikkeling van de nociceptoren,
waardoor pijn opgewekt wordt. Mechanische
pijn valt het best te vergelijken met de pijn die
je voelt als je je vinger gaat overstrekken.3
Anamnese
Een 30-jarige man die wegen, terrassen en opritten aanlegt, werd door zijn huisarts doorverwezen wegens recidiverende lagerugklachten.
Uit de anamnese blijkt dat hij afwisselend met
de vrachtwagen rijdt en voorovergebogen staat
(lange periodes). Zijn klachten waren een viertal maanden geleden ontstaan tijdens het heffen en verplaatsen van een zware last. De pijn
is kort daarna vanzelf verdwenen, maar is
sindsdien enkele keren teruggekomen, met telkens toenemende intensiteit en kleiner wordende intervallen. Dit is ondertussen de derde
episode van lagerugpijn. Activiteiten die de
klachten verergeren zijn voornamelijk vooroverbuigen, lang zitten en lang rechtstaan. Liggen
Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe
van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode)
verbetert de klachten en de patiënt voelt zich
doorgaans beter als hij niet te veel moet bewegen. Naarmate de dag vordert, worden zijn
klachten telkens erger, maar zijn nachtrust
wordt niet verstoord.
De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de lage
rug, lichtjes uitstralend naar rechts en naar het
zitvlak. De patiënt geeft geen neurogene klachten aan en ook ‘red flags’ (bv. onverklaarbaar
gewichtsverlies, zadelanesthesie, nachtelijke
pijn zonder aanduidbare oorzaak …) kunnen
uitgesloten worden. De patiënt wordt in die
mate gehinderd door zijn klachten dat hij niet
kan gaan werken. Hij wil dan ook zo snel mogelijk het werk hervatten.
De patiënt heeft mondelinge toestemming gegeven voor het gebruik van zijn gegevens om
deze casus voor te stellen.
Klinisch onderzoek
Aan de hand van een gestandaardiseerd onderzoeksformulier worden eerst de zithouding en
de houding in stand gescoord, waarna een aantal bewegingen geëvalueerd worden naar ‘range
of motion’ (ROM).2
Vervolgens worden diezelfde bewegingen nog
eens herhaaldelijk uitgevoerd om het effect ervan op de symptomen te kunnen beoordelen
(zowel in positieve als negatieve zin). Herhaaldelijk uitoefenen van de bewegingen laat immers een betere evaluatie van de klachten toe
en ook de invloed van bewegingen op de klachten wordt hierdoor duidelijker.2, 3
De intensiteit van de pijn, de regio en de mate
van uitstraling worden telkens voor en na het
uitvoeren van de bewegingen gescoord. Er
wordt ook telkens nagevraagd welk effect herhaaldelijk bewegen heeft op de symptomen.
De bewegingen die getest kunnen worden zijn
flexie, extensie (in stand of in lig) en mogelijk
sideglide links en sideglide rechts (lateroflexie
via het bekken) (figuur 1).
Bij inspectie vindt men een eerder doorgezakte
zithouding. Rechtstaan doet de patiënt met een
normale lordose. Onderzoek van de ROM toont
een matige beperking naar flexie aan die aan
het einde van de beweging pijnlijk is en een minimale beperking naar sideglide rechts die ook
pijnlijk is. Er is geen duidelijke shift van de
romp merkbaar. Voor het onderzoek geeft de
patiënt een pijn aan van 4/10 op de VASschaal.
Herhaaldelijke flexie in stand lokt de klachten
uit en verergert ze tot 6/10, terwijl repetitieve
extensie in lig de klachten vermindert tot 3/10.
Analyse – klinische interpretatie
Uit het klinisch onderzoek blijkt dat de patiënt
ondergebracht kan worden in de categorie van
derangement en waarschijnlijk betreft het een
posterolateraal derangement naar rechts (verplaatsing van het discusmateriaal naar posterieur en naar lateraal door herhaaldelijke belasting).
De oorzaak van de klachten ligt waarschijnlijk
in het heffen van het zware voorwerp en de repetitieve flexiebelasting tijdens het werk.
Behandeling
De mckenziemethode
(MDT) is ontwikkeld
voor de behandeling
van aspecifieke rugen nekklachten
De behandeling van een derangement is gebaseerd op een discusmodel. Dat model stelt dat
er bij beweging van de lumbale wervelkolom
een verplaatsing is van discusmateriaal. Zo verplaatst het materiaal zich bij flexie in posterieure richting en bij extensie gebeurt hetzelfde
in de tegenovergestelde richting. Bij lateroflexie
geldt hetzelfde principe in het frontale vlak.4-7
Figuur 1. De testbewegingen
A Sideglide (hier links)
B Extensie in lig
C Extensie in stand
D Flexie in stand
E Flexie in lig
Bron: Donelson et al., Spine, 1990, 15 (3), 211-213.
Tijdschrift voor kinesitherapie
Jg. 3 • nr. 3 • september 2008 25
Casus
Figuur 2. Centralisatie – Periferalisatie
Bron: Donelson et al., Spine, 1990, 15 (3), 211-213.
Het doel van de behandeling van een derangement is het verkrijgen van centralisatie (discusmateriaal terug op zijn plaats brengen). Dit
zorgt voor een snelle en blijvende verandering
van de klachten, waarbij de locatie van de
klachten verandert en meer van distaal (perifeer) naar proximaal (centraal) verschuift. Centralisatie werd het eerst ontdekt door Robin
McKenzie in de jaren 1950. Het tegengestelde
van centralisatie wordt periferalisatie genoemd
(figuur 2).2, 8-14 Bij de behandeling van een derangement is het de bedoeling om:
Figuur 3. Extensie in lig
Bron: McKenzie, R., May, S. Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae,
New Zealand: Spinal Publications, 2003.
26
Tijdschrift voor kinesitherapie
Jg. 3 • nr. 3 • september 2008
1 een reductie van het derangement te realiseren,
2 de reductie te handhaven,
3 de functie te herstellen,
4 recidieven te voorkomen.2
In dit geval kan centralisatie van de pijn bereikt
worden door in de richting van extensie te werken, al dan niet gecombineerd met sideglide
naar rechts.
Behandeling 1
De oefening waarvoor initieel gekozen werd,
was extensie in lig (figuur 3). Er werden aan de
patiënt instructies gegeven om deze oefening
10 x te doen, en dit om de 2 uur, dus zeven- tot
achtmaal per dag. Het was de bedoeling om telkens zo ver mogelijk te bewegen en de pijn op
te zoeken. Er werd voldoende uitgelegd dat het
de bedoeling was dat de pijn centraliseerde en
dat een mogelijke verergering van de pijn in het
midden van de wervelkolom een normaal gegeven was. Als de pijn verder naar perifeer begon
uit te stralen, moest de oefening onmiddellijk
gestaakt worden.
Verder werd de patiënt geadviseerd om flexie
zoveel mogelijk te vermijden. Om dit wat te vergemakkelijken en de patiënt er meer bewust
van te maken, werd langs beide zijden van de
wervelkolom een proprioceptieve tape aangebracht tegen het buigen van de wervelkolom.
Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe
van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode)
Behandeling 2
Behandeling 5
De volgende dag werd na herevaluatie van de
bewegingen en van het effect van herhaaldelijke bewegingen een toename in de ROM gevonden in de richting van flexie. De waarde op de
VAS-schaal was gedaald tot 1/10. De pijn was
nu gelokaliseerd ter hoogte van het midden
van de rug en lichtjes uitstralend naar rechts
paravertebraal. Extensie in lig gaf geen verdere
centralisatie meer, dus werd ervoor gekozen
om de druk op te voeren (progressie van krachten), eerst door overdruk van de patiënt en
daarna van de therapeut. Ook dit gaf geen verbetering van de pijn. Vervolgens werd de uitgangshouding aangepast. De patiënt voerde
dezelfde oefening uit maar met de heupen naar
links (hips off centre) zodat hij eigenlijk extensie uitvoerde vanuit lateroflexie naar rechts.
Dat zorgde wel voor een verandering van de
pijn en de pijn verdween volledig. De patiënt
werd geadviseerd om deze oefening thuis opnieuw te doen: elke twee uur 10 x.
Met een tussenperiode van twee weken was dit
de laatste behandeling. De patiënt was pijnvrij
gebleven gedurende de hele periode. Alle technieken met betrekking tot heffen en tillen werden nog eens overlopen en er werden nog wat
tips gegeven naar preventie toe. De patiënt
werd aangeraden om nu en dan nog een extensie in te bouwen, zeker voor het heffen van een
zwaar voorwerp en na lange perioden van voorovergebogen staan. De patiënt kreeg de aanbeveling om dit te blijven doen en het in zijn werk
te integreren.
Behandeling 3
Bij herevaluatie vier dagen later bleek dat er
nog een toename in ROM naar flexie was. De
ROM naar sideglide rechts was volledig normaal. Herhaaldelijke flexie produceerde geen
klachten meer. Na veertigmaal vooroverbuigen
begon de patiënt opnieuw lichtjes iets te voelen. Om de druk opnieuw op te voeren werd nu
extensie in stand aangeleerd. Die oefening
werd opnieuw meegegeven naar huis en de patiënt werd ook aangeraden om de oefening tijdens het werk te doen als hij lang voorovergebogen stond of iets zwaar moest tillen.
Behandeling 4
Een week later was de patiënt pijnvrij en de
ROM naar flexie was volledig hersteld. Tijdens
deze behandeling werden vooral aanwijzingen
gegeven over hoe correct getild moest worden,
wat een correcte zithouding was … Een aantal
basistechnieken voor heffen en tillen, verplaatsen van lasten enz. werden overlopen. Tevens
werd een correcte zithouding aangeleerd. In
principe moest nu een herstel van functie naar
flexie gestart worden, maar dat is niet gebeurd
aangezien de patiënt het werk al hervat had en
er daar voldoende flexie aan bod komt. Bovendien had de patiënt geen schrik om opnieuw
voorover te buigen dus van ‘fear avoidance’
was in dit geval geen sprake.
Discussie
Momenteel is het een groot probleem om een
geschikte therapie te vinden voor de behandeling van lagerugpijn. Er is echter wel een tendens in de literatuur merkbaar waar men stelt
dat de classificatie van de lagerugklachten leidt
tot een betere prognose voor de patiënt.15-19 Verschillende classificatiesystemen zijn voorgesteld, maar slechts weinige zijn wetenschappelijk ondersteund. De MDT biedt hier een
mogelijk classificatiesysteem, op basis van een
onderzoek, dat bovendien een hoge inter- en
intrabetrouwbaarheid heeft.18, 20, 21 De reden
hiervoor is de gestandaardiseerde manier
waarop het onderzoek opgebouwd is en afgenomen wordt. Een goede opleiding over de afname van het onderzoek is uiteraard de basis
voor een goede classificatie.
Het centralisatiefenomeen blijkt ook een goede
prognostische waarde te hebben. Als er centralisatie optreedt, is de kans immers groter dat
patiënten goed reageren op conservatieve therapie en ze sneller het werk zullen hervatten.
Indien er geen centralisatie optreedt, is er meer
kans dat de pijn chronisch wordt en kan heelkunde bijgevolg nodig zijn.9-11, 14, 19
Een vergelijking van MDT met andere therapieën (bv. advies, manipulatie, rugschool, krachtoefeningen) pleit meestal voor MDT op korte
termijn (1-3 weken).12, 13, 19 Op lange termijn echter vindt men geen significante resultaten in
het voordeel van de ene of de andere therapie.
Twee belangrijke
doelstellingen van de
mckenzie methode
zijn: zelfbehandeling
door de patiënt
mogelijk maken en
onafhankelijkheid
van de therapeut
promoten
Het doel van de
behandeling is
centralisatie van de
klachten realiseren
Of MDT zinvol is naar de preventie van rugproblemen toe, moet verder onderzocht worden.
Een studie die de preventie van lagerugklachten bij militairen onderzocht door het uitvoeren
Tijdschrift voor kinesitherapie
Jg. 3 • nr. 3 • september 2008 27
Casus
van extensie in lig toont aan dat er wel degelijk
sprake kan zijn van een verminderde prevalentie van lagerugpijn.22 Verder onderzoek moet
hierover meer uitsluitsel brengen.
8
9
10
Besluit
De mckenziemethode kan voor patiënten met
aspecifieke rugpijn een goed alternatief zijn
dat bovendien hun inzicht in de problematiek
en hun zelfredzaamheid verhoogt. Bij recidieven kan de patiënt ook zelf reageren en wordt
hij op die manier onafhankelijker van de therapeut. n
11
12
13
14
Classificatie van
lagerugklachten
leidt tot een betere
prognose voor de
patiënt
Met dank aan Hans van Helvoirt, Roel De Ridder
en Stephanie Nachtergaele voor hun opmerkingen en aanvullingen bij het schrijven van deze
casus.
16
Referenties
1
2
3
4
5
6
7
28
Tijdschrift voor kinesitherapie
Jg. 3 • nr. 3 • september 2008
15
Aina, A., May, S., Clare, H. The centralization phenomenon of spinal symptoms – a systematic review. Man
Ther, 2004, 9, 134-143.
McKenzie, R., May, S. Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003.
McKenzie, R. Treat your own back. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003.
Brault, J., Driscoll, D., Laakso, L., Kappler, R., Allin, E.,
Glonek, T. Quantification of lumbar intradiscal deformation during flexion and extension, by mathematical
analysis of Magnetic Resonance Imaging pixel intensity
profiles. Spine, 1997, 22 (18), 2066-2072.
Edmonston, S., Song, S., Bricknell, R., Davies, P., Fersum, K., Humphries, P., Wickenden, D., Singer, K. MRI
evaluation of lumbar spine flexion and extension in
asymptomatic individuals. Man Ther, 2000, 5 (3), 158164.
Fennel, A., Jones, A., Hukins, D., David, W. Migration
of the nucleus pulposus within the intervertebral disc
during flexion and extension of the spine. Spine, 1996,
21 (23), 2753-2757.
Edwards, T., Ordway, N., Zheng, Y., McCullen, G., Han,
Z., Hansen, A. Peak stresses observed in the posterior
lateral annulus. Spine, 2001, 26, 1753-1759.
17
18
19
20
21
22
Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. Centralization phenomenon, its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990, 15 (3), 211-13.
Skytte, L., May, S., Petersen, P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine, 2005, 30 (11), 293-299.
Werneke, M., Hart, D., Cook, D. A descriptive study of
the centralization phenomenon: a prospective analysis.
Spine, 1999, 24(7), 676-683.
Werneke, M., Hart, D. Centralization phenomenon as a
prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine, 2001, 26(7), 758-765.
Clare, H., Adams, R., Maher, C. A systematic review of
efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Aust J Physiother, 2004, 50, 209-216.
Machado, L., von Sperling de Souza, M., Ferreira, P. The
McKenzie method for low back pain: a systematic review
of the literature with a meta-analysis approach. Spine,
2006, 31 (9), 254-262.
Berthelot, J.M., Delecrin, J., Maugars, Y., Passuti, N.
Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis and treatment of diskogenic low back
pain. Joint Bone Spine, 2007, 74, 319-323.
Long, A., Donelson, R., Fung, T. Does it matter which
exercise? A randomized control trial of exercise for low
back pain. Spine, 2004, 29 (23), 2593-2602.
Brennan, G.P., Fritz, J.M., Hunter, S.J., Thackeray, A., Delitto, A., Erhard, R.E. Identifying subgroups of patients
with acute/subacute non-specific low back pain. Results of a randomized clinical trial. Spine, 2006, 31 (6),
623-631.
Fritz, J.M., Delitto, A., Erhard, R.E. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on
clinical practice guidelines for patients with acute low
back pain. A randomized clinical trial. Spine, 2003, 28
(13), 1363-1372.
Wetzel, F.T., Donelson, R. The role of repeated endrange/pain response assessment in the management of
symptomatic lumbar discs. Spine J, 2003, 3, 146-154.
Browder, D.A., Childs, J.D., Cleland, J., Fritz, J.M. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in
a subgroup of subjects with low back pain: A randomized clinical trial. Phys Ther, 2007, 87 (12), 1-11.
Razmjou, H., Kramer, J.F., Yamada, R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients
with mechanical low back pain. J Orthop Sports Phys
Ther, 2000, 30 (7), 368-389.
Kilpikoski, S., Airaksinen, O., Kankaanpää, M., Leminen, P., Videman, T., Alen M. Interexaminer reliability of
low back pain assessment using the McKenzie method.
Spine, 2002, 27 (8), 207-214.
Larsen, K., Flemming, W., Leboeuf-Yde, C. Can passive
prone extensions of the back prevent back problems?
Spine, 2002, 27 (24), 2747-2752.