96 circulatie-apparaat - Utrecht University Repository

96
CIRCULATIE-APPARAAT
10
Circulatie-apparaat
A.A. Stokhof en A. De Rick
Inhoud
10 - 1
10-1-1
10-1-2
10-1-3
10 - 2
10-2-1
10-2-2
10-2-3
10-2-4
10 - 3
10 - 4
Anamnese
Verschijnselen
Leefomstandigheden
Voorgeschiedenis
Lichamelijk onderzoek
Arterieel systeem
Capillair systeem
Veneus systeem
Het hart
Notatie
Verder onderzoek
CIRCULATIE-APPARAAT
97
Het circulatie-apparaat kan alleen optimaal functioneren wanneer zowel de
lymfstroom als de circulatie van het bloed adequaat verlopen. Het onderzoek
van het lymfsysteem, vooral door onderzoek van de lymfknopen, is in
hoofdstuk 8 aan de orde geweest. Het onderzoek van de rest van het
circulatie-apparaat kan worden onderverdeeld naar:
–
arterieel systeem
–
capillair systeem
–
veneus systeem
–
het hart.
Het onderzoek van het circulatie-apparaat bestaat dus uit het afnemen van
de specifieke anamnese, het onderzoek van de genoemde systemen en van het
hart.
10-1 Anamnese
Van de aandoeningen van het circulatie-apparaat die leiden tot voor de
eigenaar waarneembare verschijnselen, is hartinsufficiëntie de
belangrijkste. De vragen worden dan ook geconcentreerd rond de uitingen
hiervan. Het beeld van de falende linker ventrikel wordt gedomineerd door
verschijnselen van longstuwing en longoedeem. Een falende rechter ventrikel
leidt tot verschijnselen van systemische veneuze stuwing en perifeer
oedeem. Ook een combinatie van beide komt vaak voor. In deze gevallen kan
het uithoudingsvermogen sterk verminderd zijn en kunnen flauwtes optreden.
Daarom komen in een op het circulatie-apparaat toegespitste anamnese de
volgende aspecten aan de orde.
10-1-1 Verschijnselen
Dyspnoe en snelle vermoeidheid (dyspnée d'effort)
Deze verschijnselen zijn in de hoofdstukken 8 en 9
Cardiale dyspnoe laat zich niet goed onderscheiden
oorzaken. Niettemin krijgt men soms een aanwijzing
vragen naar verschillen tussen rust en inspanning;
cardiale oorsprong kan in rust belangrijk afnemen.
Hoesten
reeds besproken.
van dyspnoe door andere
door de eigenaar te
een benauwdheid van
Hoesten is wat de achtergronden en verschijningsvormen betreft aan de orde
geweest in het vorige hoofdstuk. De eigenaar weet soms te melden dat het
luide hoesten aanvalsgewijs 's nachts optreedt. Tijdens de slaap verkeert
het dier gedurende lange tijd in dezelfde positie. Dit kan aanleiding geven
tot redistributie van bloed vanuit de grote naar de kleine bloedsomloop1
met als gevolg prikkeling van hoestreceptoren in trachea en bronchiën2. Het
hoesten eindigt vaak nadat wat schuimig taai materiaal is opgebracht, wat
meestal wordt ingeslikt en aanleiding kan zijn tot kokhalzen. Soms loopt
wit, schuimig vocht uit de neusopeningen, wat ook rood gekleurd kan zijn
door bloedbijmenging.
Oedeem
De eigenaar kan perifeer oedeem zijn opgevallen op de plaatsen die zijn
genoemd in hoofdstuk 8, maar vaak is dit zo gering dat het pas bij
lichamelijk onderzoek wordt vastgesteld. De verhoogde veneuze druk kan ook
aanleiding geven tot uittreden van vocht in de peritoneale holte, wat tot
een voor de eigenaar waarneembare toename van de buikomvang kan leiden.
Mogelijk als gevolg van de portale stuwing wordt bij hartinsufficiëntie ook
wel diarree gezien.
Flauwtes
Een inadequate doorbloeding van de hersenen kan leiden tot een onvermogen
om verder te gaan en zelfs tot neervallen met kortdurend
bewustzijnsverlies. De eigenaar zal kunnen aangeven dat dergelijke
aanvallen optreden op momenten dat de afgenomen reservecapaciteit van het
hart wordt aangesproken, dus in het bijzonder in aansluiting op inspanning.
Wanneer is aangetoond dat de flauwte van cardiale oorsprong is, wordt
gesproken van Adams-Stokes-aanvallen.
Overige verschijnselen
Deze omvatten een brede scala. Zo kunnen angst en onrust worden gemeld bij
dieren waarbij (aanvalsgewijs) tachycardieën voorkomen. Sommige
hartaandoeningen hebben, vooralsnog niet goed verklaarde, gevolgen voor het
concentrerend vermogen van de nier, zodat de
98
CIRCULATIE-APPARAAT
eigenaar soms polyurie meldt. Bij jonge dieren leidt de insufficiënte
circulatie, waarschijnlijk als gevolg van de niet optimale perfusie van
diverse orgaansystemen, tot groeiachterstand.
10-1-2 Leefomstandigheden
Informatie over het gebruik van het dier is van wezenlijk belang. Het kan
zijn dat het dier een taak heeft die inspanning vergt en die het niet meer
kan volbrengen. Bij een ander gebruik zouden mogelijk geen problemen
optreden.
10-1-3 Voorgeschiedenis
Navraag naar eerder doorgemaakte ziekten en behandelingen kan later van
groot belang blijken bij de interpretatie van gegevens. Denk hierbij aan
doorgemaakte virusinfecties en septische processen en ook aan het voorkomen
van hartaandoeningen bij genetisch verwante individuen.
10-2 Lichamelijk onderzoek
10-2-1 Arterieel systeem
De perifere pols is wat betreft de kwaliteit (gelijkmatigheid, amplitude en
vorm) afhankelijk van het voorwaartse slagvolume van de linker ventrikel,
de ejectiesnelheid, de elasticiteit van het arteriële vaatbed, de perifere
weerstand, de polsfrequentie, de systolische en diastolische bloeddruk, de
grootte en druk-volumekarakteristieken van het onderzochte vat en de
afstand tussen het hart en de plaats waar de pols wordt gepalpeerd3. Voor
de overige aspecten van dit deel van het onderzoek wordt verwezen naar het
algemeen onderzoek (hoofdstuk 8).
Wat betreft de systolische en diastolische bloeddruk bij hond en kat
zijn enkele opmerkingen op hun plaats. Door het opnemen van de perifere
pols is hiervan geen betrouwbare indruk te krijgen. Men moet zich dus
baseren op fysische meetmethoden. De mogelijkheden hiervoor zijn de
zogenaamde bloedige en onbloedige meetmethoden. De eerste is zeer
betrouwbaar, maar is door het invasieve karakter minder geschikt voor het
lichamelijk onderzoek. Onbloedige metingen van de arteriële
druk met methoden, die in de humane geneeskunde algemeen ingang hebben
gevonden, zijn vooral voor kleinere honden onvoldoende betrouwbaar, ook na
sedatie4. Onder algehele narcose worden wel betrouwbare waarden gevonden5.
10-2-2 Capillair systeem
Daar waar bloed uit de arteriolae in de capillairen stroomt, heerst een
druk van ongeveer 4 kPa (= 30 mm Hg). In de grote circulatie kan het
capillaire bloed wat de bloedgassen betreft worden beschouwd als arterieel
bloed. De stroomsnelheid in de capillairen is een duizendste van die in de
aorta (oppervlakte dwarsdoorsnede aorta 2,5 cm2, oppervlakte dwarsdoorsnede capillairen 2500 cm2) en bedraagt on-geveer 0,3 mm/s6. Capillairen
hebben een lengte van 0,3 tot 1 mm, zodat een eenheidje bloed gedurende 1
tot 3 s in de capillairen verblijft.
Het gebied van de capillairen wordt onderzocht door de slijmvliezen
te beoordelen. De kleur geeft belangrijke informatie over de
oxygenatietoestand van het bloed. Gereduceerde hemoglobine (Hb) is wat
blauwer van kleur dan geoxygeneerde Hb. Bij slechte oxygenatie van het
bloed kan dan ook een blauwe verkleuring van de slijmvliezen (cyanose)
worden waargenomen. Bedenk hierbij wel dat cyanose alleen is waar te nemen
als ten minste een derde van de normale hoeveelheid Hb in de circulatie
aanwezig is7. Bij een dergelijke anemie komt slechte oxygenatie van het
bloed dus niet tot uiting als cyanose.
De capillaire vullingstijd informeert de onderzoeker omtrent de
perifere doorbloeding (zie hoofdstuk 8).
10-2-3 Veneus systeem
Volgens gegevens uit de circulatiefysiologie6 bevindt zich onder normale
omstandigheden 59% van het circulerende bloedvolume in het veneuze systeem
(afb. 10 - 1). Vanuit alle systemische venen stroomt het bloed naar het
rechter atrium. De druk in het rechter atrium wordt de centrale veneuze
druk (CVD) genoemd en hangt enerzijds af van de veneuze toevloed naar het
hart en wordt anderzijds bepaald door het vermogen van het hart om het
aangevoerde
CIRCULATIE-APPARAAT
99
bloed weg te pompen. Een sterke ondervulling van het vaatstelsel zal een
lage centrale veneuze druk te zien geven, hoewel dit ook kan optreden bij
een zeer krachtige hartwerking. Een te hoge veneuze druk kan behalve op
hartinsufficiëntie ook berusten op overvulling van het vaatstelsel.
Bij hartinsufficiëntie wordt ook het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS) gestimuleerd. Dit leidt tot vergroting van het
circulerend volume en daarmee tot verdere verhoging van de CVD. De waar te
nemen afwijkingen zijn afhankelijk van de ernst van de drukverhoging. Een
geringe drukverhoging is alleen waar te nemen bij onderzoek van de
v.jugularis en de v.saphena. In ernstiger situaties treedt leververgroting
en ascites op. Perifeer oedeem wordt alleen in de meest ernstige situaties
gezien.
Doordat bij een hoge veneuze druk de veneuze vaatwanden onder
spanning staan, worden pulsaties in de grote venen verder naar perifeer
zichtbaar dan onder normale omstandigheden het geval is. Door de hogere
tensie van de venewand wordt de drukgolf beter voortgeleid. Bij elke
hartactie kunnen drie veneuze drukgolven worden geregistreerd (afb. 10 2), de A-golf, de C-golf en de V-golf. De A-golf of presystolische golf
volgt onmiddellijk op de P-top in het ECG en is het gevolg van de
atriumcontractie. De C-golf is een vroeg-systolische golf en verloopt
synchroon met de plateaufase van de carotispols; het betreft een beweging
van de v.jugularis, die wordt opgewekt door de pulsaties van de a.carotis.
De V-golf is een wat vlakkere golf en markeert het einde van de
ventriculaire systole; de golf ontstaat door de geleidelijke vulling van
het rechter atrium met bloed uit het veneuze systeem. De hiermee
samenhangende bewegingen worden wel aangeduid met de term ‘venepols'.
Door metingen van een via een perifere vene tot in het rechter atrium
opgeschoven catheter (afb. 10 - 3) is vastgesteld, dat de centrale veneuze
druk zich bij gezonde honden beweegt tussen de -1 en +4 cm H2O. Bij
hartinsufficiëntie kan een sterk verhoogde centrale veneuze druk optreden,
soms wel tot 20 à 30 cm H2O. Bij het lichamelijk onderzoek probeert men een
indruk te krijgen van de hoogte van de centrale veneuze druk en de
bijbehorende veneuze tensie door een aantal uitwendige waarnemingen.
Het veneuze systeem is een stelsel van communicerende vaten. Het
gedraagt zich echter niet helemaal als zodanig, omdat het een gesloten
systeem is. Niettemin is het mogelijk om door onderzoek van perifere venen
een indruk te krijgen van de hoogte van de centrale veneuAfbeelding 10 - 1
Procentuele verdeling van het bloedvolume over de diverse typen bloedvaten.
Afbeelding 10 - 2
Schematische weergave van een elektrocardiogram (boven) en een drukmeting
in de v.jugularis. De A-golf of presystolische golf is het gevolg van de
atriumcontractie. De C-golf is het resultaat van een vroeg-systolische golf
door de uitpuiling van de tricuspidaliskleppen tijdens de isovolumetrische
contractie en van de voortplanting van de beweging van de nabijgelegen
a.carotis. De V-golf ontstaat door ophoping van toegestroomd bloed. De
daarop volgende daling is het gevolg van de opening van de
tricuspidaliskleppen. Het X-dal berust op relaxatie van het atrium en de
afname van de tricuspidalis-uitpuiling in het atrium aan het einde van de
contractie van de rechter ventrikel. Het Y-dal markeert de snelle
vullingsfase van de rechter ventrikel na opening van de
tricuspidaliskleppen.
100
CIRCULATIE-APPARAAT
ze druk. Zo'n perifere vene wordt dan gebruikt als manometerbuis. Men moet
hierbij rekening houden met de mogelijkheid dat veneuze obstructie tussen
de observatieplaats en het rechter atrium een veneuze tensieverhoging te
zien kan geven, zonder dat dit als een aanwijzing voor een
hartinsufficiëntie mag worden opgevat. Een aantal perifere veneuze systemen
leent zich goed voor een schatting van de CVD.
Vena jugularis
Bij het symmetrisch staande dier en de bijpassende kophouding is de vena
jugularis niet zichtbaar of voelbaar. Wel zijn bij de apertura thoracis
vaak zwakke pulsaties te onderkennen. Bij belemmering van de veneuze afvoer
is het vat vaak wel goed te zien en/of te voelen. Indien de vacht dit
toelaat zijn de genoemde pulsaties (A-golf, C-golf en V-golf) bij verhoogde
centrale veneuze druk dan ook meer perifeer van het hart te zien dan onder
normale omstandigheden. Ook de variatie in de veneuze tensie door de
intrathoracale-drukveranderingen onder invloed van de ademhaling komt bij
een verhoogde centrale veneuze druk duidelijk tot uiting. Voor nauwkeurig
onderzoek van de veneuze pulsaties is registratie nodig.
Vena saphena
Met het onderzoek van de vena jugularis kan men soms een centrale
belemmering van de veneuze afvoer op het spoor komen. Misleiding kan echter
voorkomen door lokale veneuze obstructies proximaal, maar ook distaal van de observatieplaats. Bovendien
bestaat een grote variatie aan thorax- en halsvormen zodat het gewenst is
ook andere venen in het onderzoek te betrekken. De vena saphena leent zich
hiervoor, met de waarschuwing dat het om een betrekkelijk kleine perifere
vene gaat en het ‘manosysteem' daardoor nogal wat traagheid vertoont. De
veneuze pulsaties, eerder aangeduid met A-, V- en C-golven, kunnen hier dan
ook niet worden waargenomen. De variaties in veneuze tensie door de
ademhaling zijn bij grotere dieren vaak verrassend goed waar te nemen.
Voor het onderzoek van de vena saphena wordt de patiënt op de zij
gelegd, door de vrijwel mediane positie van het centrale veneuze systeem en
de matige gevoeligheid van het meetsysteem om het even op de rechter of de
linker zij. Zo wordt de afstand bepaald van het sternum tot de tafel en van
het dorsale uitsteeksel van de zevende thoracale wervel tot de tafel. De
gevonden waarden (in cm) worden opgeteld en gedeeld door twee, zodat aldus
schattenderwijs de afstand van het centrale venensysteem tot de tafel is
vastgesteld, en daarmee het nulniveau voor de bepaling van de centrale
veneuze druk. Wanneer nu de te onderzoeken vena saphena op deze hoogte
wordt gebracht door de poot op te tillen, zal dit vat onder normale
omstandigheden de tensie verliezen en deels collaberen. Pas wanneer de
v.saphena ongeveer 5 cm boven het zojuist genoemde referentiepunt wordt
gebracht, collabeert de vene volledig. De tensie van de vena saphena wordt
beoordeeld door inspectie en vooral ook door palpatie. De palpatie maakt
het vaak ook bij langharige dieren mogelijk om de tensie te beoordelen
zonder dat haren behoeven te worden weggeknipt. Wanneer het vat niet
collabeert wordt de extremiteit verder omhoog gebracht. De hoogte waarop
het vat samenvalt geeft dan een indruk van de mate van veneuze hypertensie.
Episclerale venen
In bepaalde situaties treedt er een zodanig hoge centrale veneuze druk op
dat zelfs de episclerale vaten zijn gestuwd. Deze venen hebben dan een
normale dikte en een kronkelend verloop. Dit zou reeds opgevallen kunnen
zijn bij het algemeen onderzoek (hoofdstuk 8).
Afbeelding 10 - 3
Meting van de centrale veneuze druk met behulp van een vloeistofkolom.
Circulatie-apparaat
101
Grootte van de lever
De lever is in staat om veel bloed op te nemen dank zij de compliantie van
het intrahepatische venensysteem en de elasticiteit van dit orgaan.
Hierdoor heeft drukverhoging in het centrale veneuze systeem snel een
leververgroting tot gevolg. Hiervan wordt gebruik gemaakt bij de
beoordeling van de veneuze circulatie. Vooral rechts achter de ribboog
wordt dan de lever palpabel. De onderzoeker staat achter de hond en beweegt
de rechter hand over de rechter ventrale ribwand naar caudaal. Normaal
voelt men de lever niet. Bij leververgroting is een weerstand in de buik
juist achter de ribboog te voelen. Aangegeven wordt hoeveel centimeter de
lever achter de ribboog palpabel is (afb. 10 - 4).
Ascites
Een enige tijd bestaande verhoging van de centrale veneuze druk leidt
vooral bij de hond tot vrij vocht in de buikholte. Bij voldoende
hoeveelheden kan dit met de undulatieproef worden aangetoond. Hiertoe gaat
de onderzoeker achter het dier staan (afb. 10 - 5). Vervolgens legt hij aan
de ene zijde de vlakke hand als een detector tegen de buik en met de
vingers van de andere hand geeft hij een korte tik tegen de
tegenoverliggende buikwand. De undulatieproef is positief wanneer de
opgewekte trilling zeer duidelijk wordt waargenomen met de vlakke hand (zie
ook hoofdstuk 11). Bij de kat leidt een enige tijd bestaande verhoging van
de veneuze druk vooral tot ophoping van los vocht in de pleuraholte.
Oedemen
Indien een belemmerde veneuze afvoer aanleiding geeft tot perifeer oedeem,
wordt dit gezien op laaggelegen plaatsen met een relatief lage weefseldruk.
Het betreft de ventrale borst- en buikwand, het preputium en het
gebied rond en boven de hak. In het oedemateuze lichaamsdeel kan een putje
worden gedrukt, dat enige tijd blijft bestaan.
10-2-4 Het hart
Met de hartactie wordt een scala van trillingen opgewekt, waarvan de
frequentie ongeveer ligt
Afbeelding 10 - 4
Onderzoek op leverstuwing door middel van palpatie. In het ventrale
epigastrium wordt met de rechter hand voorzichtig een heen-en-weergaande
beweging uitgevoerd om na te gaan of er direct achter de ribboog een
weerstand in de buik palpabel is.
Afbeelding 10 - 5
Undulatieproef ter vaststelling van vrij vocht in de buikholte (ascites).
102
CIRCULATIE-APPARAAT
tussen de 1 en de 1000 Hz. Deze trillingen kunnen aan de buitenkant van het
lichaam worden waargenomen en diagnostische betekenis hebben. De lagere
frequenties, tot ongeveer 30 Hz, zijn alleen te zien of te voelen, maar
niet te horen. De hogere frequenties (> 30 Hz) kunnen alleen door
beluisteren worden waargenomen. Het hartonderzoek moet dan ook uit
inspectie, palpatie en auscultatie bestaan. Verder kan men nog percussie
toepassen. Zowel bij inspectie als bij palpatie gaat het om het waarnemen
van een gevolg van de hartactie, de hartpuntstoot of ictus cordis. Hoewel
niet volledig bekend is hoe de hartpuntstoot ontstaat, blijkt uit
gelijktijdige registratie van ECG, ictuscurve en carotiscurve dat de ictus
reeds begint tijdens de isometrische contractiefase. De beweging wordt in
verband gebracht met een vormverandering van het hart8. Plaats en kracht
van de ictus worden onder normale omstandigheden bepaald door de grootte
van het hart, het slagvolume, de uitdrijfsnelheid, de ballistische
terugstoot en de draaiing van het hart tijdens de systole. De dikte van de
thoraxwand en de hoeveelheid (long)weefsel, die zich tussen hart en
thoraxwand bevindt, hebben ook duidelijk invloed. Ook de positie van de
patiënt is van grote betekenis9. Bij de gezonde hond en kat manifesteert de
ictus cordis zich in het ventrale deel van de thorax, rechts wat dichter
bij het sternum dan links.
Inspectie
Vooral dieren met een diepe thorax en een korte vacht laten zich op deze
wijze goed onderzoeken. Gelet wordt op de plaats waar de hartactie
zichtbaar is, maar vooral ook op de intensiteit waarmee de thoraxwand ter
plaatse in beweging wordt gebracht. Normaal is de beweging op díe plaatsen
zichtbaar waar ook de ictus is te voelen. Bij gezonde dieren wordt links
doorgaans een krachtiger ictus waargenomen dan rechts. De ictus wordt van
terzijde en enigszins vanaf caudaal geïnspecteerd.
Palpatie
De palpatie wordt met beide handen uitgevoerd, waarbij de onderzoeker
achter het dier staat. De intensiteit van de beweging is bij het gezonde
dier links altijd krachtiger dan rechts. Vervolgens wordt vastgesteld in
welke intercostale ruimten de ictus cordis rechts en links palpabel is. Voor het
tellen van de intercostale ruimten wordt, vooral bij adipeuze dieren,
ventraal van de musculus lattisimus dorsi van achter naar voren geteld, te
beginnen bij de twaalfde intercostale ruimte. Met dit onderzoek wordt
nagegaan 1 over welk gebied de ictus cordis palpabel is, 2 of een fremitus
aanwezig is en zo ja, waar deze gelegen is.
De kracht van de ictus cordis is moeilijk exact weer te geven. Het
oppervlak waarover de ictus wordt gevoeld hangt echter samen met de kracht,
zodat met de vastlegging van de intercostale ruimten waarover de ictus
wordt gevoeld ook informatie over de kracht wordt vastgelegd. Zo leidt
bijvoorbeeld opwinding tot een groter slagvolume, waardoor de ictus
duidelijk krachtiger is dan in rust en wordt de ictus cordis ook over een
groter aantal intercostale ruimten gepalpeerd. Bij het gezonde dier in rust
wordt de ictus cordis links in de vierde, vijfde en zesde intercostale
ruimte gevoeld en rechts in de derde, vierde en vijfde intercostale ruimte.
Er is normaal geen fremitus aanwezig. In het geval van een fremitus wordt
de plaats bij het staande dier vastgelegd door vermelding van de
intercostale ruimte en de hoogte op de thoraxwand.
Auscultatie
Harttonen
De bij auscultatie waar te nemen harttonen worden aangeduid als eerste,
tweede, derde en vierde harttoon. Bij de gezonde hond en kat zijn vooral de
eerste en tweede toon goed te horen. Volgens Rushmer1 kan men zich het
ontstaan hiervan als volgt voorstellen.
Eerste harttoon. De eerste harttoon wordt vooral veroorzaakt door de
contractie van de beide ventrikels. Er kunnen vier componenten worden
onderscheiden, A, B, C en D (afb. 10 - 6).
De atriumcontractie leidt ertoe dat de atrioventriculaire kleppen een
stand aannemen als een aanzet tot sluiting. Dit vormt het begin van de
eerste harttoon (A). Dan volgt de isovolumetrische druktoename in de
ventrikel. Hierdoor komt de intraventriculaire bloedkolom onder spanning en
geraakt deze in trilling (B). De druk in de ventrikel wordt nu hoger dan in
de
CIRCULATIE-APPARAAT
103
aorta en pulmonale arterie, waardoor de semilunaire kleppen openen (C). Een
deel van het bloed in de ventrikel wordt nu uitgeworpen (D).
Tweede harttoon. Gedurende de rest van de systole zijn normaal geen
geruisen hoorbaar. Na het uitwerpen van het bloed zakt de druk in de
ventrikel onder die in de aorta en de pulmonale arterie, zodat de
bloedkolom in deze vaten terug gaat stromen en de semilunaire kleppen zich
sluiten. De hierdoor optredende trillingen zijn de aanleiding tot de tweede
harttoon. De eerste component van deze toon bestaat vooral uit de
trillingen opgewekt door de aortakleppen, de tweede component uit de
trillingen afkomstig van de pulmonaliskleppen. De aortakleppen sluiten
juist iets vroeger dan de pulmonaliskleppen.
Derde harttoon. Gerekend vanaf de eerste harttoon was de ventrikel
nog steeds in de contractiefase. Op dit moment komt hieraan een einde. Het
in de atria voor de gesloten atrioventriculaire kleppen opgehoopte bloed,
stroomt snel de verslapte ventrikel binnen. Dit veroorzaakt de derde
harttoon.
Vierde harttoon. Tijdens de verdere diastole is geen hartgeruis
hoorbaar, behalve tijdens de contractie van de atria, hetgeen als vierde
harttoon hoorbaar kan zijn. Dit laatste is bij hond en kat goed hoorbaar
wanneer de prikkelgeleiding van atrium naar ventrikel volledig is gestoord.
Bij de gezonde hond en kat worden alleen de eerste en tweede harttoon
gehoord. De derde en vierde harttoon hebben te weinig geluidsintensiteit.
Alleen in bepaalde pathologische situaties kunnen de derde en vierde
harttoon een zodanige geluidsintensiteit krijgen dat ze wel hoorbaar zijn.
Bijgeruisen
Als bijgeruisen (souffles) worden vastgesteld is het van belang te bepalen
of het gaat om een cardiaal of een extracardiaal bijgeruis (zie
Uitvoering). Is het een cardiaal bijgeruis dan wordt hiervan het punctum
maximum aangegeven, dus de plaats op de thoraxwand waar het bijgeruis het
duidelijkst is waar te nemen. Wanneer deze plaats overeenkomt met een
bepaald klepgebied, kan dit betekenen dat de desbetreffende hartklep een
afwijking vertoont. De plaats van het punctum maximum wordt aangegeven aan
de hand van de intercostale ruimte en de hoogte op de thoraxwand. Behalve
dat men de plaats vastlegt waar het geluid zich voor ons het duidelijkst
manifesteert geeft men ook de aard van het geluid aan (toonhoogte,
kwaliteit, intensiteit) en de variatie van het geluid in de tijd
gerelateerd aan de hartactie. De kwaliteit of het karakter van het geluid
wordt aangeduid met behulp van een nominale schaal (hoofdstuk 3): blazend,
piepend, rauw, muzikaal enz.
De intensiteit kan op diverse manieren worden aangegeven. Echter de
toepassing van een ordinale schaal (hoofdstuk 3) met zes schaaldelen is
algemeen geaccepteerd10.
Wanneer we bijvoorbeeld te maken hebben met een patiënt waarbij een souffle
is gehoord met een intensiteit 4/6, wordt hiermee aangeduid dat de
intensiteit van het bijgeruis of de luidheid van de souffle valt in graad 4
van een totale schaal van zes klassen. De graden van intensiteit worden als
volgt omschreven:
graad 1: een souffle met een geringe intensiteit,
Afbeelding 10 - 6
Schematische voorstelling van het ontstaan van harttonen. De eerste
harttoon is opgebouwd uit de volgende componenten: A stellen van de
kleppen, B isovolumetrische contractie, C opening van de semilunaire
kleppen en D snelle uitdrijffase. De tweede harttoon wordt vooral
veroorzaakt door het sluiten van de semilunaire kleppen, E. De derde
harttoon markeert het begin van de diastolische relaxatie, F.
104
CIRCULATIE-APPARAAT
die pas wordt gehoord wanneer men al enkele seconden bezig is geweest met
de auscultatie;
graad 2: een zeer zacht bijgeruis, dat direct wordt gehoord als men begint
te ausculteren;
graad 3: het bijgeruis is luider dan bij 2, hoewel geen fremitus wordt
gevoeld;
graad 4: een luide souffle met fremitus;
graad 5: is nog luider dan graad 4, maar is niet meer hoorbaar wanneer de
fonendoscoopkelk los wordt gehouden van de thoraxwand;
graad 6: het geluid van de souffle is zelfs nog hoorbaar als de
fonendoscoop los van de thoraxwand wordt gehouden.
Wat de intensiteitsvariatie in relatie tot de hartactie betreft wordt
gesproken van b.v. een systolisch crescendo-decrescendo-geruis, een
crescendo-geruis, een continu geruis, een diastolisch geruis enz. (afb. 10
- 7). Deze kenmerken zijn vaak alleen door een geoefende onderzoeker te
herkennen en aan te geven. Voor een meer objectieve en gedetailleerde
beoordeling van de bijgeruisen wordt vaak een fonocardiogram gemaakt.
De voortgeleiding van het bijgeruis kan soms van belang zijn voor het
lokaliseren. Voortgeleiding van geluidstrillingen verloopt vooral dan goed
wanneer verzwakking door energie-absorptie gering is. Ook de akoestische
impedantie speelt hier een belangrijke rol (hoofdstuk 4). Bij bepaalde afwijkingen vindt zodanige voortgeleiding plaats dat
het bijgeruis ook op andere plaatsen dan op het punctum maximum te horen
is. Als voorbeeld geldt de aortastenose waarbij het systolisch crescendodecrescendo-geruis ook goed te horen is over de carotiden. De fonendoscoop
wordt dan geplaatst op de apertura thoracis, daar waar men de arteria
carotis kan voelen pulseren.
Uitvoering
Het onderzoek moet worden uitgevoerd in een ruimte met een zo laag mogelijk
geluidsniveau. Ook de patiënt zal zo veel mogelijk rustig moeten zijn. Het
ligt voor de hand dat tijdens de auscultatie elk gesprek wordt gestaakt
(!). Bij auscultatie op de linker thoraxwand staat de onderzoeker links
achter het dier, bij auscultatie op de rechter thoraxwand rechts. Hij maakt
gebruik van die kant van de kelk van de fonendoscoop waarop een membraan
aanwezig is (zie hoofdstuk 4). Alleen wanneer hij laagtonige diastolische
bijgeruisen vermoedt, gebruikt hij ook de andere kant. Bij de
hartbeluistering moet men onderscheid maken tussen cardiale en
extracardiale geluiden. De grens ligt bij het epicard. Hiervoor kan het
nodig zijn de ademhaling even stil te leggen door de neus dicht te houden
(afb. 10 - 8). Vier zogenaamde klepgebieden worden achtereenvolgens
beluisterd. Op grond van klinische ervaringen meent men te weten dat
bijgeruisen veroorzaakt door afAfbeelding 10 - 7
ECG en plaats van de hartgeluiden binnen twee hartcycli, met illustratie
van de relatieve geluidsintensiteit. S1 en S2 eerste en tweede harttoon, a
elektrocardiogram, b harttonen zonder bijgeruisen (reine harttonen), c
systolisch crescendo-decrescendo-geruis, d continu geruis, zowel systolisch
als diastolisch crescendo-decrescendo, e vroeg-diastolisch crescendodecrescendo-geruis, f vroeg-systolisch crescendo-decrescendo-geruis.
Afbeelding 10 - 8
Handgreep om ademgeruisen uit te schakelen tijdens auscultatie van het
hart.
CIRCULATIE-APPARAAT
105
wijkingen van de desbetreffende hartklep in een bepaald gebied het best
zijn waar te nemen. Bij de hond worden vier klepgebieden onderscheiden,
namelijk links het gebied van de mitralis (valva bicuspidalis of
atrioventricularis sinistra), de pulmonalis (valva trunci pulmonalis) en de
aorta (valva aortae), respectievelijk in de vijfde, derde en vierde
intercostale ruimte zoals aangegeven in afbeelding 10 - 9. Rechts op de
thoraxwand vindt men het klepgebied van de tricuspidalis (valva
tricuspidalis of atrioventricularis dextra) in de vierde intercostale
ruimte, juist onder het niveau van het aortaklepgebied op de linker
thoraxwand.
De auscultatie per klepgebied wordt systematisch uitgevoerd. Eerst
richt men zich op de eerste harttoon en vergelijkt de opeenvolgende
eerste harttonen onderling. Vooral bij lagere hartfrequenties kan met de
nagenoeg gelijktijdig optredende ictus cordis worden vastgesteld welk
geluid als eerste harttoon is te beschouwen. Daarna concentreert men zich
op de tweede harttoon en vergelijkt men de opeenvolgende tweede harttonen
onderling. Vervolgens let men op de verhouding tussen de eerste en tweede
toon mede in relatie tot het klepgebied waar men luistert. Op de
klepgebieden van mitralis en tricuspidalis wordt de eerste harttoon luider
gehoord dan de tweede. Op de klepgebieden van pulmonalis en aorta is het
juist andersom. Wanneer men de eerste en de tweede toon respectievelijk
aanduidt met BR en TP en de geluidsintensiteit door hoofdletter en kleine
letter symboliseert, ontstaat tabel 10 - 1.
Hierna besteedt men aandacht aan de derde of vierde harttoon en gaat na
of die hoorbaar zijn. Wanneer de derde of vierde harttoon hoorbaar is,
wordt vaak gesproken van een galop-ritme (resp. S3- en S4-galop). De vierde
harttoon is vooral bij een derdegraads atrioventriculair blok hoorbaar bij
hond en kat.
Bij de kat met zijn vaak relatief kleine thorax zijn de klepgebieden
moeilijker weer te geven.
Afbeelding 10 - 9
Klepgebieden bij de hond: 1 mitralis, 2 pulmonalis, 3 aorta, 4
tricuspidalis.
Tabel 10-1
klepgebied
symbool
PCG
mitralis
BR
tp
pulmonalis
br
TP
aorta
br
TP
tricuspidalis
BR
tp
106
CIRCULATIE-APPARAAT
Men beperkt zich meestal tot drie plaatsen (afb. 10 - 10):
– mitralis: links in de vijfde en zesde intercostale ruimte
– aorta en pulmonalis: links in de tweede en derde intercostale ruimte
– tricuspidalis: rechts in de vierde en vijfde intercostale ruimte boven de
costochondrale overgang.
De accentverschillen wat betreft de eerste en tweede harttoon zijn dezelfde
als de hierboven vermelde voor de hond. Spinnen kan zeer storend zijn. Men
kan proberen dit te beëindigen door de kop ver achterover te strekken,
enige druk juist onder de larynx op de trachea uit te
oefenen, of de eigenaar te vragen de kat los te laten.
Percussie
In situaties waarin niet direct over een röntgenfoto van de thorax kan
worden beschikt, komt deze oude techniek nog een zinvolle plaats in het
onderzoek toe. Door de indirecte vinger-vinger- of hamerplessimeterpercussie (hoofdstuk 4) is het mogelijk de hartdemping vast te
stellen. De verticale percussielijnen worden craniaal van de zesde
intercostale ruimte gekozen, te beginnen op de linker thoraxwand. De
techniek is nauwkeurig beschreven in hoofdstuk 9. Men kan er een indruk mee
krijgen van de relatieve en absolute hartdemping. Normaal begint de
relatieve hartdemping juist onder de schouderlijn als een geleidelijk
toenemende demping. Speciaal de absolute hartdemping is goed vast te
stellen. Bij gezonde middelgrote honden wordt de absolute demping links
ongeveer 4 cm vanaf het sternum en rechts ongeveer 3 cm vanaf het sternum
vastgesteld. Deze criteria behoeven niet alleen aanpassing naar gelang de
grootte van het dier, maar ook naar gelang de thoraxvorm. Bij een hond met
een diepe thorax ligt de demping wat hoger dan bij een hond van
vergelijkbare grootte met een ronde thorax. De techniek heeft vooral
betekenis bij liquothorax, sterke hartdilatatie en pericard-overvulling.
10-3 Notatie
Aan het einde van dit hoofdstuk is een formulier afgebeeld waarop de
bevindingen overzichtelijk kunnen worden vastgelegd.
10-4 Verder onderzoek
In gevallen waarin men met behulp van het bovenbeschreven lichamelijk
onderzoek niet tot een diagnose kan komen, of nadere objectivering
noodzakelijk acht, kan verder onderzoek worden verricht. Hiervoor bestaan
veel mogelijkheden. Gezien het kennis- en kapitaalintensieve karakter zijn
de methoden enigszins gerangschikt naar niveau van praktijkuitoefening:
Afbeelding 10 - 10
Klepgebieden bij de kat: 1 mitralis, 2 en 3 pulmonalis en aorta (niet goed
te onderscheiden), 4 tricuspidalis.
CIRCULATIE-APPARAAT
–
–
–
107
natieve röntgendiagnostiek, ECG
PCG, echografie
RCG, hartcatheterisatie.
Literatuur
1
Rushmer, R.F. Cardiovascular dynamics. 3de ed. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1970.
2
Ettinger, S.J. en P.F. Suter. Canine cardiology. Philadelphia, W.B.
Saunders, 1970.
3
Hurst, J.W. The heart. 4de ed. New York, McGraw-Hill, 1978.
4
Immink, W.F.G.A., A.G.P. Derksen, R.J.M. Steijger en A.A. Stokhof.
Bloodpressure measurement with a cuff in conscious dogs. Proc.
Voorjaarsdagen, Amsterdam, 1984. pp. 83 - 87.
5
Hamlin, R.L., M.D. Kittleson, D. Rice, G. Knowlen, R. Steiffert.
Noninvasive measurement of systemic arterial pressure in dogs by automatic
sphygmomanometry. Am. J. Vet. Res. 43: 1271, 1982.
6
Guyton, A.C. Textbook of medical physiology. 4de ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1971.
7
Keele, C.A., E. Neil en N. Joels. Samson Wright's applied physiology.
Oxford, Oxford University Press, 1982.
8
Werf, T. van der. Klinische pathofysiologie van het hart. Utrecht,
Oosthoek, 1974.
9
Franke, P. Allgemeine und spezielle Auskultation des Herzens.
München, J.F. Bergman, 1984.
10
Harvey, W.P. en A.C. de Leon, Jr. Murmurs. In: J.W. Hurst (red.). The
heart. 6de ed. New York, McGraw-Hill, 1986.
108
CIRCULATIE-APPARAAT