Indicaties voor het meten van de centraal veneuze druk

Centraal Veneuze Druk
Index
Inleiding
Centraal veneus infuus
Indicatie
Vullingsproef
Alternatieven
Interpretatie
Nulpunt
Absolute waarde
Interpretatie
Drukcurve
Inleiding
a-golf
c-golf
v-golf
x-dal
y-dal
h-golf
Interpretatie
Invloed van de ademhaling
Spontane ademhaling
Mechanische ventilatie
Ademhaling en vullingsstatus
Invloed van de kliniek
Meting
Inleiding
In bepaalde omstandigheden is het bepalen van de bloeddruk
en het hartritme onvoldoende om volledige informatie te
verkrijgen over de cardiovasculaire status van de patiënt. Op
een bepaald ogenblik kan immers ongeveer 15% van het
bloedvolume circuleren in het arterieel systeem, terwijl 50%
zich heeft opgestapeld in het veneus systeem, dat als
reservoir werkt. Verlies van circulerend volume door elke
oorzaak kan initieel worden gecompenseerd door een shift
van de veneuze naar de arteriële circulatie, dit door
venoconstrictie. Hierdoor wordt de arteriële bloeddruk
behouden, doch intussen daalt de veneuze druk.
Een bepaling van het totale circulerend volume zou in deze omstandigheden ideaal zijn, doch een
dergelijke meting is technisch moeilijk. In plaats hiervan wordt de centraal veneuze druk (CVD)
gemeten, hetzij in de vena cava superior, hetzij in het rechter atrium. Indien er geen ernstige hartziekte
of longziekte aanwezig is zal dit een indicatie geven van het circulerend volume, niettegenstaande het
eigenlijk een index is van de preload van het rechter ventrikel.
De centraal veneuze druk is dus een weergave van zowel het bloedvolume van de patiënt, de veneuze
tonus en de functie van het rechter ventrikel. Het wordt echter ook beïnvloed door centraal veneuze
obstructies en door veranderingen in de intrathoracale druk zoals aanwezig bij positieve
drukbeademing.
Klinisch kan men de centraal veneuze druk beoordelen door de distensie van de jugulaire venen te
evalueren ten opzichte van de angulus sterni. Door 5 cmH2O op te tellen bij de bekomen hoogte bekomt
men een analoog van de centraal veneuze druk [2]. Deze interpretatie is echter vrij inaccuraat en enkel
interpreteerbaar indien de centraal veneuze druk hoger is dan normaal. De klinische evaluatie geeft
geen beoordeling over tijd en een absolute waarde ontbreekt.
Het meten van de centraal veneuze druk wordt vaak bekritiseerd omwille van een slechte correlatie met
de cardiale preload en de volumestatus van de patiënt. Door rekening te houden met de fysiologische
determinanten van de centraal veneuze druk en door het vermijden van meetfouten kan men echter
waardevolle informatie bekomen [2].
Indicaties voor het meten van de centraal veneuze
druk
Vullingsproef
Alternatieven
Met een meting van de centraal veneuze druk kan je een schatting maken van de vullingsdrukken van
het rechter hart. Jammer bereikt de cardiale functie na vulling een plateau waarbij, ten gevolge van
restrictie door het pericard of het cardiaal cytoskelet, verdere volumebelasting een toename van de
centraal veneuze druk veroorzaakt zonder toename van het hartdebiet. De toename van de centraal
veneuze druk leidt dan enkel tot meer perifeer oedeem en congestie van organen. De limiet waarbij dit
optreedt is zeer variabel en individueel verschillend, meestal wordt deze limiet echter bereikt rond een
centraal veneuze druk van 12 tot 14 mmHg [2].
Hemodynamische monitoring omvat het interpreteren van drukveranderingen in het hart, meer dan het
aflezen van een gemiddelde druk alleen. Indien men de centraal veneuze drukcurve interpreteert in
combinatie met een elektrocardiogram kan men belangrijke klinische en diagnostische informatie
inwinnen. Het algoritme van de monitor welk een berekening maakt van de gemiddelde centraal
veneuze druk mag men in die context enkel als een leidraad beschouwen.
Vullingsproef
De gouden standaard om te bepalen of de vullingslimiet voor de hartfunctie bereikt is, is het uitvoeren
van een vullingsproef waarbij bepaald wordt of een verhoging van de centraal veneuze druk
aanleiding geeft tot een toename van het hartdebiet. Geef de patiënt een volumebolus tot de centraal
veneuze druk oploopt met 2mmHg. Een onmiddellijke toename van het hartdebiet met 300mL/min
betekent een positieve test. De infusievloeistof die voor de vullingsproef gebruikt wordt is niet belangrijk,
wel is het van belang om het vocht zo snel mogelijk toe te dienen, bij voorkeur met behulp van een
drukzak [2]. Alternatief kan men de benen van de patiënt eleveren en gebruik maken van de
autotransfusie om het cardiaal antwoord te beoordelen. Soms wordt gebruik gemaakt van de
hepatojugulaire reflux waarbij druk uitgeoefend wordt op het abdomen terwijl men het effect op de
jugulaire distensie evalueert. Persisteert de jugulaire distensie langer dan 10 seconden dan is een
dysfunctie van het rechter hart waarschijnlijk en zal het hartdebiet van de patiënt niet meer toenemen na
extra vulling [2].
Alternatieven
Door het invoeren van de bed-side echocardiografie, recent door de echo-Doppler en door de
transoesofagale Doppler kan men nu veel informatie bekomen op niet-invasieve wijze. Vooral gezien
er nog steeds discussie is over het feit of de preload beter wordt gedefinieerd door volume dan door
druk, kan de echocardiografie zeker een heel waardevolle aanwinst zijn bij de hemodynamische
monitoring. Echocardiografie meet het volume van het hart, de contractiliteit, visualiseert klepafwijkingen
en het pericard. Op IZ is het soms moeilijk te beoordelen, gezien de long voor het hart schuift bij
beademde patiënten. Het lijkt dan toch ook onontbeerlijk dat indien men bij een patiënt een
pulmonaalcatheter plaatst om de hemodynamiek te monitoren, men vooraf toch ook een
echocardiografie uitvoert. Drukmetingen, metingen van zuurstofverbruik en zuurstoftransport kunnen
uiteraard niet vervangen worden door andere vormen van monitoring, hiervoor is dus absoluut een
pulmonaalcatheter noodzakelijk.
Interpretatie C.V.D.
Nulpunt
Absolute waarde
Interpretatie
Drukcurve
Inleiding
a-golf
c-golf
v-golf
x-dal
y-dal
h-golf
Nulpunt
Bij het meten van een hydrostatische druk refereren we steeds ten opzichte van een nulpunt. Bij het
meten van dergelijke lage drukken als de centraal veneuze druk is het belangrijk dezelfde nulwaarde
correct te kalibreren, vaak op het niveau van het rechter atrium. Dit komt overeen met een punt 5
centimeter onder de angulus sterni. Gezien de relatief ronde vorm van het rechter atrium blijft dit
referentiepunt correct zowel bij de patiënt in decubitus als bij de halfzittende patiënt [2]. Op intensieve
zorgen maakt men echter meer gebruik van een punt ter hoogte van het niveau van de junctie tussen
de mid-axillaire lijn en de vierde intercostaalruimte. Dit punt is echter houdingsgebonden en dient
bepaald te worden bij de liggende patiënt [2]. Indien je dit laatste nulpunt gebruikt, bekom je algemeen
een veneuze drukwaardie die 3mmHg hoger ligt [2].
Absolute waarde
De druk in de venen van de thorax is veel kleiner dan deze in de arteriën. De centraal veneuze druk
wordt gemeten met behulp van een watermanometer, dit is een waterkolom, vaak een plastiek tube, die
wordt geconnecteerd aan de katheter. De hoogte van de waterkolom boven het referentiepunt is de
centraal veneuze druk, uitgedrukt in cmH2O. Gemiddeld bedraagt de centraal veneuze druk 0 - 8
cmH2O, gemeten eind-expiratoir bij spontaan ademende patiënten. De waarde van deze druk wordt
weergegeven in cmH2O of mmH2O met een conversiefactor mmHg x 1.36 = cmH2O. De
conversiefactor 1.36 is de dichtheid van water ten opzichte van de dichtheid van kwik.
Interpretatie absolute CVD-waarde
Tussen de venae cavae en het rechter atrium van het hart bevinden zich geen kleppen, we beschouwen
de centraal veneuze druk dan ook analoog aan de druk in het rechter atrium. Deze druk wordt verder
gebruikt om een schatting te maken van de rechter ventriculaire einddiastolische druk (RVEDP).
Toch moeten we opmerken dat de druk in het rechter atrium bepaald wordt door de druk die het hart
omgeeft, we spreken van de transmurale druk. De transmurale druk wordt opgebouwd door de
pleurale druk welke varieert in functie van de ademhalingscyclus, terwijl de meetsensor de druk
registreert onafhankelijk van de ademhalingscyclus [2]. Om die reden wordt de centraal veneuze druk
steeds eindexpiratoir bepaald, vermits op dit punt in de ademhalingscyclus de pleurale druk net iets
kleiner is dan de atmosferische druk. Hou dus steeds rekening met de invloed van de ademhaling op de
centraal veneuze druk.
De bekomen centraal veneuze druk geeft een idee over de vullingtoestand van de venae cavae alsook
van de functie van het rechter ventrikel bepaald door de Frank-Starlingcurve. Bij een zittende patiënt is
de centraal veneuze druk vaak lager dan nul, een lage CVD kan echter ook correleren met een
hypovolemische patiënt of met een hyperdynamisch hart, zelfs bij een overvulde patiënt. Ventriculair
falen veroorzaakt een toegenomen weerstand en aldus een toename van de centraal veneuze druk.
Hypotensie samengaand met een toename van de centraal veneuze druk kan een indicatie zijn van
rechter hartfalen. Het is dus nuttig om de centraal veneuze druk te analyseren in combinatie met het
hartdebiet.
Onder normale omstandigheden stellen we de centraal veneuze druk verder gelijk aan de linker atriale
druk. In het verleden werd de centraal veneuze druk dan ook gebruikt om patiënten met linker
ventrikelziekte of longziekten te evalueren. Men toonde echter aan dat de CVD-waarden slecht
correleren met de linker atriale drukken bij deze patiënten. Een meting van de Arteria Pulmonalisdruk is
meer aangewezen in deze omstandigheden.
Bovendien wordt de absolute CVD-waarde verder beïnvloed door:
Longembool
Pulmonale hypertensie
Triscupidalis klepziekte
Pericardtamponnade
Obstructie van de vena cava superior
Drukcurve
Inleiding
a-golf
c-golf
v-golf
x-dal
y-dal
h-golf
Inleiding
Men kan absolute waarden van de centraal veneuze druk dus wel meten, het evalueren van de evolutie
van deze waarde is veel belangrijker. Geeft men bijvoorbeeld aan een patiënt met een bepaalde CVDwaarde een infusie van 3 - 5 ml/kg fysiologisch vocht, dan zal bij een hypovolemische patiënt de CVD
kort stijgen en nadien meteen terugvallen tot de vorige waarde. Bij de goed gevulde patiënt zal de
centraal veneuze druk meer stijgen en langer behouden blijven.
De drukcurve die verschijnt op de monitor is opgebouwd uit drie golven (a, c en v) gevolgd door een xen een y-dal. Het punt waar de c-golf begint op de a-golf noemt men soms het z-punt. Als
ezelsbruggetje kan men stellen dat de a-golf overeenkomt met de atriale contractie terwijl de c-golf
ontstaat tijdens de contractie van het ventrikel met gesloten (closed) atrioventriculaire klep. De v-golf
komt dan overeen met de veneuze vulling van het atrium. De absolute cvd-waarde leest men af als het
gemiddelde tussen de a-golf en het x-dal.
a-golf
De a-golf wordt gevormd door de contractie van het atrium en ontstaat na de p-golf op het
elektrocardiogram. De a-golf bevindt zich dus aan het eind van de diastole van het ventrikel en komt
overeen met de atriale kick.
c-golf
De c-golf ontstaat door isovolemische contractie van het rechter ventrikel tegen een gesloten
atrioventriculaire klep waarbij bulging ontstaat in het atrium. De c-golf ontstaat vroeg in de systole van
het ventrikel, net na het QRS-complex op het elektrocardiogram. Het begin van de c-golf is de beste
referentie om een schatting te maken van de gemiddelde centraal veneuze druk.
z-punt
Het z-punt, gedefinieerd als de plaats waar de c-golf ontstaat op de a-golf, komt overeen met het einde
van de diastole van het atrium.
v-golf
Door vulling van de atria tegen een gesloten atrioventriculaire klep stijgt de druk in het atrium en
ontstaat de v-golf. Deze doet zich voor tijdens de T-top op het elektrocardiogram.
x-dal
Door daling van de druk in het atrium ten gevolge van relaxatie en door geometrische veranderingen
van het atrium ten gevolge van contractie van het ventrikel ontstaat het x-dal. Het x-dal doet zich voor in
het midden van de systole van het ventrikel en vertegenwoordigt een systolische collaps van de atriale
druk. Het deel van het x-dal na de a-golf noemt men soms het x1-dal, het deel na de c-golf is dan het
x2-dal.
y-dal
Door het openen van de atrioventriculaire klep ontstaat een daling van de druk in het atrium aan het
einde van de diastole en dus ook aan het eind van het QRS-complex op het elektrocardiogram.
h-golf
Bij een traag hartritme met dus een verlengde diastole ziet men soms een plateau na het y-dal. Dit
plateau noemt men de h-golf.
Interpretatie
De a- en c-golven zijn vaak zeer groot, tot 8 - 10mmHg, waardoor er een groot verschil bestaat tussen
de hoogste en de laagste waarden. Om in dit geval een schatting te maken van de preload van het hart
bepaal je best de druk aan het begin van de c-golf; dit is de laatste atriale druk vóór de contractie van
het ventrikel en correleert dus best met de RVEDP. Kan je de c-golf niet identificeren, bepaal dan de
centraal veneuze druk aan de hand van de basis van de a-golf.
De einddiastolische druk kan nog beter benaderd worden door de centraal veneuze drukcurve te
vergelijken met het elektrocardiogram. Trek een vertikale lijn doorheen de q-golf op het
elektrocardiogram naar de CVD-curve om de correcte einddiastolische druk te bepalen.
Golf
CVD
PCWP
a
In PR
Aan eind QRS
c
Aan eind QRS
In ST-segment
v
Aan eind T-golf
In TP-interval
Een y-dal groter dan 4mmHg zou een negatieve vullingsproef voorspellen [2].
Invloed ademhaling op CVD
Spontane ademhaling
Mechanische ventilatie
Ademhaling en vullingsstatus
Spontane ademhaling
Gedurende de spontane inademing wordt de daling van de intrapleurale druk overgezet op de atria. Dit
veroorzaakt een daling van de centraal veneuze druk terwijl de transmurale druk eventueel zelfs
toeneemt. Door toename van de veneuze return worden de a- en c-golven groter. Gezien eindexpiratoir de pleurale druk en de pericardiale druk nagenoeg gelijk zijn aan de atmosferische druk, kan
men de absolute waarde van de centraal veneuze druk op dit punt in de tijd best beoordelen. De
expiratie is in princiepe passief, kritisch zieke patiënten moeten echter vaker actief de uitademing
verwezenlijken. In dit geval zorgt de contractie van de abdominale en thoracale spieren voor een
toename van de pleurale druk waardoor tijdens geen enkele fase in de ademhalingscyclus de gemeten
druk overeen komt met de transmurale druk. In dit geval registreer je best de centraal veneuze druk
gedurende meerdere ademhalingscycli waarbij je de meting van de absolute waarde uitvoert tijdens de
minst geforceerde uitademing. Soms is geen enkele uitademing bevredigend, in dit geval is een
bepaling van de absolute waarde vroeg in de expiratoire fase meer betrouwbaar dan laat in de
expiratoire fase, de absolute waarde blijft echter zeer onbetrouwbaar [2].
Mechanische ventialtie
Omgekeerd zal mechanische ventilatie daarentegen zorgen voor een toename van de centraal veneuze
druk met 3 tot 5 cmH2O. Gezien eind-expiratoir de pleurale druk en de pericardiale druk nagenoeg gelijk
zijn aan de atmosferische druk, kan men de centraal veneuze druk op dit punt in de tijd best
beoordelen.
Beademen we de patiënt met positeive eindexpiratoire druk (PEEP) dan zal bovendien de
transmurale druk overschat worden en wordt een fout gemaakt die niet eenvoudig kan gecorrigeerd
worden [2]. Dit effect is evenwel klein bij lage PEEP bij patiënten met een verminderde longcompliantie
[2].
Ademhaling en vullingsstatus
De analyse van de variatie van de centraal veneuze druk bij een spontaan ademende patiënt kan
voorspellen of een patiënt zal reageren op een vullingsproef. Dezelfde test kan uitgevoerd worden bij de
beademde patiënt indien deze minimaal triggert. De variatie in pulmonaaldruk kan een idee geven over
de adequaatheid van de inspiratoire inspanning, hoewel ook een klinische observatie voldoende
informatie kan geven. Indien de CVD, gemeten ter hoogte van de basis van de a-golf, tijdens inspiratie
daalt met meer dan 1mmHg dan zal de patiënt positief reageren op een vullingsproef [2]. De test leert
echter meer in omgekeerde zin: indien de inspiratie een daling veroorzaakt in de PCWP van minstens
2mmHg zonder daling in de CVD zal de patiënt niet reageren op extra vulling [2].
Invloed kliniek op CVD
Tachycardie
Bradycardie
Voorkamerfibrillatie
A/V-dissociatie
Rechter ventrikelinfarct
Tricuspiedregurgitatie
Tricuspiedstenose
Tachycardie
Het korte P-R interval bij een tachycardie zorgt voor een samenvloeien van de a-golf
en de c-golf, de korte diastole zorgt voor een kort y-dal. Men krijgt de indruk dat de a-golf en de c-golf
op de curve versmolten zijn.
Bradycardie
Elke golf op de CVD-curve is bij bradycardie duidelijk te onderscheiden, dit geldt ook voor de x1 en x2golven. De h-golf is beter zichtbaar als plateau in de midsystolische of eindsystolische fase, deze golf
heeft echter weinig klinische betekenis.
Voorkamerfibrillatie
Bij een fibrillatie van het atrium verdwijnt de atriale kick en dus ook de a-golf. Door het groter atriaal
volume aan het begin van de systole zal de c-golf daarentegen prominenter zijn. Bij trage hartritmes
onderscheiden we bovendien f-golven. Men kan de absolute cvd-waarde best bepalen aan het eind
van de diastole.
A/V-dissociatie
Bij dissociatie tussen het atrium en het ventrikel contraheert het atrium tegen een gesloten
tricuspiedklep. Hierdoor stijgt de druk in het atrium drastisch wat men op de CVD-curve waarneemt als
een canon a-wave boven op de c-golf. Klinisch merkt men veneuze pulsaties ter hoogte van de venae
jugulares.
De canon a-wave komt ook voor bij ventriculaire pacing en bij junctionele ritmes.
De canon a-wave heeft een belangrijke hemodynamische impact op de organen stroomopwaarts zoals
de lever en de nieren. De centraal veneuze druk in de dependente gebieden van het lichaam is
bovendien nog 8 tot 10 mmHg groter dan de waarde gementen ter hoogte van het nulpunt [2]. Dit
veroorzaakt op zijn beurt een grotere capillaire filtratiedruk.
Rechter ventrikelinfarct
Bij infarcering van het rechter ventrikel ontstaan hoge centraal veneuze drukken in combinatie met lage
pulmonaaldrukken. Het ventrikel kan het bloed immers moeilijker vanuit de veneuze circulatie naar de
longslagaders pompen. De cvd-curve krijgt een M of W-configuratie ten gevolge van prominente a- en
v-golven. In de arteriële circulatie heerst hypotensie.
Tricuspiedregurgitatie
Bij een insufficiënte tricuspiedklep komt tijdens de systole een hoeveelheid bloed terug in het atrium. De
c- en v-golven vloeien hierdoor samen tot een giant v-wave terwijl het x-dal verdwijnt gezien de
afwezigheid van isovolumetrische contractie. De cvd-curve lijkt op een ventriculaire drukcurve,
klinisch merkt men een systolisch hartgeruis.
De canon v-wave heeft een belangrijke hemodynamische impact op de organen stroomopwaarts zoals
de lever en de nieren. De centraal veneuze druk in de dependente gebieden van het lichaam is
bovendien nog 8 tot 10 mmHg groter dan de waarde gementen ter hoogte van het nulpunt [2]. Dit
veroorzaakt op zijn beurt een grotere capillaire filtratiedruk.
Tricuspiedstenose
Stenose van de tricuspiedklep is een zeldzame aandoening. Ten gevolge van de smalle uitgangsweg
van het atrium ontstaan hoge cvd-waarden. De einddiastolische a-golf is groot en het y-dal is afgevlakt.
Harttamponnade
Bij een harttamponnade wordt de terugkeer van het veneus bloed naar het atrium beperkt, terwijl ook
het slagvolume en het hartdebiet laag zijn. De cvd-curve toont een M-configuratie door de prominente
a- en v-golven met diep x- en y-dal. Bij het y-dal daalt de atriale druk, welke einddiastolisch weer
toeneemt. De cvd-curve neemt dan de vorm van een vierkantswortelteken aan.