Uw Diagnose?

2
Neuro-imaging
Uw Diagnose?
J.A.F. Coebergh, G.J. Lammers, M.C. Kruit
(Tijdschr Neurol Neurochir 2012;113:90-2)
Ziektegeschiedenis
Een 44-jarige man onderging een CT-geleide diagnostische punctie van de thorax vanwege longafwijkingen bij status na niertransplantatie. Verder was
hij bekend met paroxysmaal atriumfibrilleren en had
hij een trombosebeen gehad, waarvoor hij behandeld
werd met therapeutische fraxiparine die tijdelijk
was gestopt vanwege de ingreep. Tijdens de punctie gaf de patiënt aan plotseling in het hele lichaam
niets meer te voelen. Aansluitend werd hij zweterig,
klam, begon hij te gapen en verloor hij het bewustzijn gedurende enige minuten, hetgeen door de
interventieradioloog werd geduid als een vasovagale
wegraking. De eerste bloeddrukmeting geschiedde
na vijf minuten en toonde een waarde van 140/90
mmHg. De neuroloog werd na 25 minuten in consult gevraagd in verband met krachtsverlies en zag
een ontremde, grappenmakende man, met anosognosie, een neglect voor links, en een hemiparalyse
met een voetzoolreflex volgens Babinski links.
Auteurs: dhr. drs. J.A.F. Coebergh, neuroloog, Ashford/St. Peter’s Hospital, Engeland. dhr. dr. G.J. Lammers, neuroloog, dhr. dr. M.C. Kruit,
radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.
Correspondentie graag richten aan: dhr. drs. J.A.F. Coebergh, neuroloog, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag, e-mailadres:
[email protected].
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële vergoeding: geen gemeld.
Ontvangen 6 december 2010, geaccepteerd 17 augustus 2011.
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 113 - nr. 2 - april 2012
90
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 113 - nr.2 - april 2012
A
91
B
Figuur 1. A: blanco CT van de hersenen (30 minuten na het ontstaan van de klachten) toont luchtbel in de sinus sagittalis (linkerbeeld), alsook een luchtbel diep ter plaatse van een frontale sulcus (Figuur B).
A
B
Figuur 2. A: aansluitend vervaardigde perfusie-CT toont vertraagde ‘time to peak’ (TTP) in de territoria van a. cerebri anterior en a.
cerebri media van de rechter hemisfeer. Figuur B: multifocaal zones van diffusierestrictie in de rechterhemisfeer op diffusie-gewogen
–MRI-opname (1 dag na ontstaan van de symptomen).
Neuro-imaging
Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie
vol 113 - nr.2 - april 2012
92
Diagnose:
Cerebraal luchtembolie tijdens transthoracale biopsie.
Op de CT/CTA van de hersenen direct na het
optreden van de symptomen werden geen tekenen
van ischemie of bloeding gevonden; de CT-perfusiebeelden werden vervaardigd in wetenschappelijk verband en kwamen pas later beschikbaar. De
patiënt ontwikkelde na 10 uur een partiële status
epilepticus aan de linkerzijde en werd vanwege
respiratoire insufficiëntie geïntubeerd. Een MRI
van de hersenen toonde de volgende dag multipele
zones van diffusierestricties en signaalverhoging
op FLAIR-gewogen beelden in de anterior-media
en media-posterior. De patiënt herstelde niet volledig, zodat sprake is geweest van deels permanente
ischemische schade. Retrospectief werd op de CTthorax lucht waargenomen in de coronaire arteriën
en de aorta, en op de CT-hersenen meerdere discrete luchtbellen ter plaatse van oppervlakkigere en
diepere sulci van de rechterhemisfeer, alsook enkele
luchtbellen in de sinus sagittalis. De perfusie CTbeelden toonden discreet vertraagde TTP-waarden,
het meest uitgesproken in de arteriële borderzones
van de rechterhemisfeer.
Bij diverse medische interventies, waaronder transthoracale biopsie, zijn gasembolieën in zowel de
pulmonale als systemische arteriële en veneuze circulatie beschreven.1 Klinische verschijnselen zijn
afhankelijk van het type en de hoeveelheid gas, de
temperatuur en oxygenatie van de patiënt, de infusiesnelheid (met andere woorden de mate waarin de
gasbel kan worden opgelost in de circulatie) en de
locatie waar de gasbellen belanden. Klinisch is er
dan vaak een wegraking (cardiaal outputprobleem)
of neurologische uitval en insulten. Mortaliteit
wordt geschat tussen de 48 en 80%.2 Met betrekking tot arteriële cerebrale luchtembolie wordt een
predispositie beschreven voor de (waterscheidingsgebieden van de) rechterhemisfeer, aangezien de
truncus brachiocephalicus als eerste aftakt van de
aorta, en ook meest ventraal gelegen is; lucht vindt
hierlangs de snelste weg omhoog.
Verschillende mechanismen zijn beschreven. Bij de
beschreven patiënt is er vermoedelijk lucht in de
veneuze longcirculatie gekomen die vervolgens naar
de coronaire arteriën, de aorta en via de rechter a.
carotis is doorgestroomd naar de rechterhemisfeer.
De aanwezigheid van lucht in de sinus sagittalis kan
Figuur 3. Ventrale pneumothorax en luchtspiegel in de aorta
ascendens op CT van de thorax.
echter het beste verklaard worden op basis van retrograde veneuze luchtemboli, direct via de v. jugularis,
danwel via intercostale venen en de paravertebrale
(kleploze) plexus. Zowel veneuze als arteriële cerebrale luchtemboli kunnen resulteren in ischemische
schade.3
Indien de lucht rechtstreeks in de veneuze systemische circulatie komt wordt de positie van Durant
geadviseerd, met het rechterbeen omhoog (zodat de
lucht via de vena cava inferior die aan de rechterzijde
van het abdomen ligt naar het been gaat) en het
hoofd omlaag, om te voorkomen dat gasbellen via
een patent foramen ovale, of de longcirculatie in de
systemische arteriële circulatie terechtkomen. Voor
alle vormen wordt behandeling met 100% zuurstof
en hyperbare zuurstof geadviseerd.4
Referenties
1. Hiraki T, Fujiwara H, Sakurai J, et al. Nonfatal systemic air embolism complicating percutaneous CT-guided transthoracic needle biopsy: four cases
from a single institution. Chest 2007;132:684-90.
2. Shaikh N, Ummunisa F.J. Acute management of vascular air embolism.
Emerg Trauma Shock 2009;2:180-5.
3. Schlimp CJ, Loimer T, Rieger M, et al. Pathophysiological mechanism and
immediate treatment of retrograde cerebral venous air embolism. Intensive
Care Med 2006;32:945.
4. Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342:476-82.
2