Richtlijn Blaascarcinoom

Richtlijn Blaascarcinoom
Nederlandstalige samenvatting van de
EAU guidelines on bladder cancer
INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Urologie
IN SAMENWERKING MET
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Kennisinstituut van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
(SKMS)
1
Richtlijn Blaascarcinoom
Colofon
RICHTLIJN BLAASCARCINOOM
© 2016
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mercatorlaan 1200, 3528 BL UTRECHT
030 282 3218
[email protected]
www.nvu.nl
Alle rechten voorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige
wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter
uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik
van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever
aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
2
Richtlijn Blaascarcinoom
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Achtergrond en inleiding................................................................................. 5
Hoofdstuk 2 Verantwoording .............................................................................................. 8
Hoofdstuk 3 Classificatie en stadiëring ..............................................................................11
Hoofdstuk 4 Diagnostiek ....................................................................................................15
Hoofdstuk 5 Prognose........................................................................................................18
Hoofdstuk 6 Behandeling van niet-spierinvasief blaascarcinoom .....................................19
Hoofdstuk 7 Behandeling van spierinvasief blaascarcinoom ............................................24
Hoofdstuk 8 Vervolgbehandeling blaascarcinoom ............................................................32
Hoofdstuk 9 Module Brachytherapie ................................................................................34
Bijlage 1 Afkortingenlijst ....................................................................................................40
Bijlage 2 Methodiekbeschrijving ........................................................................................41
Bijlage 3 Verslag Focusgroep Niet-spierinvasief blaascarcinoom......................................47
Bijlage 4 Verslag focusgroep Spierinvasief blaascarcinoom ..............................................51
Bijlage 5 Zoekverantwoording EAU Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer
Guidelines ..........................................................................................................................56
Bijlage 6 Zoekverantwoording EAU Non-muscle-invasive Bladder Cancer Guidelines .....58
Bijlage 7 Bijlagen bij module brachytherapie ....................................................................60
3
Richtlijn Blaascarcinoom
Samenstelling van de werkgroep
-
Prof. Dr. J.A. Witjes, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen [NVU] (voorzitter)
Dr. A.G. van der Heijden, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen [NVU]
Dr. R.I. Nooter, uroloog, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam [NVU]
Dr. B.W.G. van Rhijn, uroloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam [NVU]
Dr. T.J. Smilde, internist-oncoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch
[NIV]
Dr. A.M. Bergman, internist-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam
[NIV]
Dr. C.A. Hulsbergen-van de Kaa, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen [NVvP]
Dr. A.M. Leliveld, uroloog, UMCG, Groningen [NVU]
Dr. M.C.C.M. Hulshof, radiotherapeut, AMC, Amsterdam [NVRO]
Met ondersteuning van:
P.H. Broos, MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
H.L. Vreeken, MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, tot
december 2015
E.A. Rake, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, vanaf
januari 2016
4
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 1 Achtergrond en inleiding
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
Blaascarcinoom is een relatief veelvoorkomende vorm van kanker met wereldwijd meer
dan 300.000 nieuwe patiënten per jaar. In Nederland wordt jaarlijks bij ca. 6700 mensen
deze diagnose gesteld (Nederlandse Kankerregistratie, 2015). Blaascarcinoom is
daarmee de vierde meest voorkomende tumor bij mannen en de achtste bij vrouwen.
Blaascarcinoom wordt vooral bij mensen ouder dan 60 jaar vastgesteld en komt
viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Bij een tumor van de blaaswand
wordt onderscheid gemaakt tussen een niet-spierinvasief (ongeveer 70% van de
gevallen) en een spierinvasief groeiende blaastumor (Richtlijn urotheelcarcinoom van de
blaas, 2009). Een spierinvasief groeiende tumor bevindt zich zowel in het blaasslijmvlies
als in de blaasspier. De behandeling hiervan is over het algemeen radicaal, bijvoorbeeld
het verwijderen van de blaas. Een oppervlakkig groeiende tumor bevindt zich alleen in
het blaasslijmvlies en wordt over het algemeen veel minder radicaal behandeld,
namelijk met het wegschrapen van de tumor en het al dan niet nabehandelen met
blaasspoelingen. De blaas zelf wordt dus niet verwijderd. In een minderheid van de
gevallen kan een niet invasieve tumor wel invasief worden.
De ontwikkeling van deze richtlijn maakt als deelproject onderdeel van het project
Gebruik internationale richtlijnen in Nederland – Richtlijnen 2.0-proof. Dit project
beoogt een efficiënte werkwijze te ontwikkelen om internationale richtlijnen in
Nederland geschikt te maken voor autorisatie zonder concessies te doen aan de gestelde
eisen in het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op basis van onder
andere dit deelproject en het deelproject Richtlijn Werkgerelateerd astma zal een
analyse plaatsvinden. Hieruit volgt een checklist om een inschatting te maken van de
haalbaarheid van het succesvol en efficiënt gebruiken van een internationale richtlijn als
basis voor een in Nederland geautoriseerde richtlijn.
Doel van de richtlijn
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter
ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg voor patiënten. Het
voorliggende document is een Nederlandstalige samenvatting van de aanbevelingen uit
de richtlijnen over spierinvasief blaascarcinoom (Witjes, 2016) en niet-spierinvasief
blaascarcinoom (Babjuk, 2016) van de European Association of Urology (EAU). Deze EAU
richtlijnen beogen een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en
geeft aanbevelingen over de diagnose, behandeling, follow-up en begeleiding van
patiënten met (verdenking op) urotheelcarcinoom van de blaas. Daarnaast biedt de
richtlijn aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen.
Door de Engelstalige aanbevelingen te vertalen naar het Nederlands is getracht de
richtlijnen toegankelijker te maken binnen de Nederlandse praktijk. Deze aanbevelingen
berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en expert opinion van de
internationale werkgroep (overwegingen). De gedetailleerde onderbouwing bij de
aanbevelingen is niet in dit document opgenomen en te raadplegen in de
oorspronkelijke documenten van de EAU (zie http://uroweb.org/guidelines).
5
Richtlijn Blaascarcinoom
Afbakening van de richtlijn
Alle patiënten met blaascarcinoom, zowel niet spierinvasief als spierinvasief, zolang het
om het histologische type urotheelcarcinoom gaat, welke 90% van alle blaascarcinomen
omvat.
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek,
behandeling, follow-up en begeleiding van patiënten met urotheelcarcinoom van de
blaas, zoals urologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, pathologen, radiologen,
huisartsen, oncologieverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen.
Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Het KWF gebruikt
deze richtlijn voor het maken van patiënten informatiemateriaal.
Geldigheid
Uiterlijk 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze
richtlijn (module) nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om
de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien
nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De werkgroep
adviseert de search van de module Brachytherapie jaarlijks te herhalen en indien er
nieuw bewijs beschikbaar is, de module te vernieuwen. Deze module maakt immer geen
deel uit van de EAU-richtlijnen.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de
eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze
richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn
delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante
ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De NVU kiest ervoor om vanaf 2017 jaarlijkse updates van de twee EAU-richtlijnen
(spierinvasief en niet-spierinvasief blaascarcinoom) in het Engels naar de
Wetenschappelijke Verenigingen te versturen met in de tekst aangegeven waar de
Nederlandse situatie afwijkt. Deze procedure zorgt voor een efficiënte opname van de
vernieuwde EAU-richtlijnen, waarbij aanvullingen en wijzigingen die specifiek zijn voor
de Nederlandse situatie toegevoegd kunnen worden. Deze richtlijn zal dus éénmalig in
dit format (namelijk de Nederlandse vertaling van aanbevelingen) worden aangeleverd.
Initiatief
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is de initiërende vereniging.
Autorisatie:
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Internisten Vereniging

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
6
Richtlijn Blaascarcinoom
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch
Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars
over de diagnostiek en behandeling van blaascarcinoom.
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars in de tweede lijn
van de patiënt met blaascarcinoom, zoals urologen, internisten, pathologen en
radiologen.
Literatuur
Babjuk M, Böhle A, Burger M, et al. Guidelines on non-muscle -invasive bladder cancer. European association of
urology. 2016.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Nederlandse Kankerregistratie, 2015 http://www.cijfersoverkanker.nl/selecties/Dataset_2/img5742bccca2da2.
Richtlijn urotheelcarcinoom van de blaas (2009). http://www.oncoline.nl/urotheelcarcinoom-van-de-blaas.
Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, et al. Guidelines on Muscle-invasive and Metastaci Bladder Cancer. European
Association of Urology. 2016.
7
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 2 Verantwoording
De richtlijn is gebaseerd op de Europese richtlijnen ‘Muscle-invasive and Metastatic
Bladder Cancer’ (http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-andmetastatic/)
en
‘Non-muscle-invasive
Bladder
Cancer’
(http://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/) van de European
Association of Urology (EAU). De werkwijze van de ontwikkeling van de EAU richtlijn
wordt verderop beschreven (‘ verantwoording methodiek EAU richtlijn). Bij de
ontwikkeling van de Nederlandse versie van deze richtlijn diende het document
Richtlijnen 2.0 als uitgangspunt. Er werd door de werkgroep beoordeeld in hoeverre de
richtlijn voldeed aan de in dit document omschreven kaders en welke aanvullende
activiteiten noodzakelijk waren. De werkgroep beoordeelde onder andere dat in
aanvulling op de EAU richtlijnmethodiek het organiseren van focusgroepbijeenkomsten
noodzakelijk waren. De gehele verantwoording is te vinden in bijlage 2.
Werkwijze vertaling en aanpassen EAU-richtlijnen
Voorbereidingsfase
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep
ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die
betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met blaascarcinoom (zie hiervoor de
samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep werkte gedurende één jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een
(financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven,
organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door
persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen
vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De
belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van
Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:
Werkgroeplid
Functie
Bergman
Internist oncoloog
HulsbergenVan de Kaa
Patholoog,
consulent
urologische
pathologie
Radboudumc
Hulshof
Radiotherapeutoncoloog AMC
Voorzitter LPRU
Nevenfuncties
consulent
pediatrische
oncologische
pathologie UMCU detachering
op
consult basis
Geen
Gemelde belangen
Investigator Initiated studie bij
blaaskankerpatiënten
gesponsord door Amgen B.V.
Advisory Board Roche PD-L1
Geen
Ondernomen
actie
Geen
Geen
Geen
8
Richtlijn Blaascarcinoom
Werkgroeplid
Functie
Nevenfuncties
Gemelde belangen
Lelieveld
commissie
lid.
Deelname
vergaderingen en
voorbereiding en
uitvoeren
van
verdeelde taken.
Geen
Nooter
full time uroloog
SFG
internist oncoloog
uroloog
UMC
Groningen.
Lid
oncoforum waarvoor
reporter op oncourologie congressen
en review van slides
met abstracts van die
congressen. Tegen
vergoeding.
Geen
Ondernomen
actie
Geen
Geen
Geen
werkzaam
als
internist oncoloog in
Jeroen
Bosch
ziekenhuis, met als
bijzonder
aandachtsgebied
uro-oncologie.
Lid
stuurgroep
urooncologie IKNL regio
Zuid
Geen
Geen
Geen
Reputatiemanagement:
lid van europese richtlijn voor
spierinvasief blaascarcinoom
Kennisvalorisatie:
eigendom paten genenpanel
voor prognose hoog risico niet
spierinvasief blaascarcinoom
Overige belangen:
adviesraad
Janssen
Pharmaceutical
Adviesraad
Ferring
Pharmaceutical
Persoonlijke financiële belangen
/ relaties:
advisory board meeting: Astellas
Bladder
Cancer
Discovery
meeting, 10 en 11 feb 2015
Reputatiemanagement:
Lid 'European Association of
Urology Guideline Panel on NonMuscle Invasive (Ta, T1 and CIS)
Bladder Cancer' en "European
Association of Urology Guideline
Panel on Upper Urinary Tract
Urothelial Cell Carcinomas'.
Voorzitter
Spier-invasieve
Blaascarcinoom werkgroep van
DUOS (Dutch UroOncology
Studygroup).
voorzitter van europese richtlijn
voor
spierinvasief
blaascarcinoom
vanaf 2014: adjuvante studie na
cystectomie BMS; markerstudie
NMIBC Cepheid; NMIBC studie
Taris; KWF studie blaaskanker
zorg; prostaat kanker imaging
studie Aestellas; ZonMW studie
(robot) cystectomie; prostaat
kanker diagnose studie KWF;
Geen
Smilde
Van der
Heijden
oncologisch
uroloog
Radboudumc
Van Rhijn
uroloog
geen
Witjes
oncologisch
uroloog
en
opleider
Radboudumc, 1.0
FTE
geen
Geen
Geen
9
Richtlijn Blaascarcinoom
Werkgroeplid
Functie
Nevenfuncties
Gemelde belangen
Ondernomen
actie
keuzehulp urienderivatie KWF
en Ipsen
adviseur in of na 2014: MEL
Amsterdam, Sanofi Pasteur,
Spectrum Pharma, Astellas,
MSD, Ipsen, Photocure, Nucleix
Ltd
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van focusgroepen
met patiënten met spierinvasief en niet-spierinvasief blaascarcinoom. De verslagen van
de focusgroepen zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn
verwerkt in de richtlijn. De verslagen zijn te vinden in bijlage 3 en 4.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de
implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk
kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft na de vertaling van de
aanbevelingen uit de EAU-richtlijnen een inschatting gemaakt of de aanbevelingen
implementeerbaar zijn in de Nederlandse praktijk en deze waar nodig aangepast.
Knelpunteninventarisatie
De werkgroep besloot geen invitational conference te organiseren aangezien de EAUrichtlijnen alle relevante medisch-inhoudelijke onderwerpen beschrijven. De werkgroep
heeft ervoor gekozen geen expliciete knelpuntenanalyse uit te voeren aangaande
organisatie van zorg omdat dit project een vertaling van een medisch inhoudelijke
richtlijn betrof. Bij de vertaling van de aanbevelingen is wel beoordeeld of deze te
implementeren zijn in de Nederlandse zorgpraktijk (lees: organisatie van zorg). De
werkgroep verwacht dat de implementatie van de medisch inhoudelijke aanbeveling uit
de EAU richtlijn geen implementatie barrières zijn wat betreft organisatie van zorg.. De
in Nederland veelgebruikte behandeling brachytherapie is niet opgenomen in de
Europese richtlijnen, daarom heeft de werkgroep besloten dit onderwerp aan de
Nederlandse richtlijn Blaascarcinoom toe te voegen.
Literatuur
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
10
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 3 Classificatie en stadiëring
Uitgangsvraag
Welke classificatiesystemen dienen gebruikt te worden voor het beschrijven van de
histologie en diepte van invasie van de tumor?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden zijn de volgende sub-vragen geformuleerd:

Hoe dient een biopt door middel van TURT genomen te worden?

Welke informatie dient in het pathologierapport te worden beschreven?
Achtergrond
Bij blaascarcinoom wordt gebruik gemaakt van classificatiesystemen en tumorstadiëring.
Mede op basis hiervan wordt de behandelstrategie gekozen. Het doel van de
uitgangsvraag is om inzicht te geven in welke classificatiesystemen gebruikt worden.
Aanbevelingen
Niet-spierinvasief blaascarcinoom
TURT en biopten
Overweeg als diagnose-procedure en eerste behandelstap bij patiënten met
A
een verdenking op het hebben van blaascarcinoom een TURT gevolgd door
een pathologie-onderzoek van het verkregen tumorweefsel
C
Verricht een TURT systematisch volgens de volgende stappen:

bimanueel onderzoek onder narcose;

onder zicht inbrengen van de resectoscoop met inspectie van de
urethra;

inspectie van het gehele blaasslijmvlies;

biopsie van de urethra prostatica (indien geïndiceerd);

koude biopten (indien geïndiceerd);

resectie van de tumor(en);

opstellen OK verslag;

nauwkeurige beschrijving van het preparaat voor de pathologische
beoordeling.
Uitvoering van de afzonderlijke stappen
Verricht een resectie aan één stuk in het geval van kleine papillaire tumoren
B
(<1 cm), inclusief een gedeelte van de onderliggende blaaswand.
B
Verricht een gefractioneerde resectie inclusief het exofytische gedeelte, de
onderliggende blaaswand met detrusor en de tumor randen bij tumoren >1
cm in diameter.
11
Richtlijn Blaascarcinoom
C
Voorkom weefsel cauterisatie zo veel mogelijk om beschadiging van weefsel
te voorkomen.
C
Neem biopten van abnormaal ogend slijmvlies.
Neem biopten van normaal ogend slijmvlies (trigonum, blaasdak, linker,
rechter, anterieure en posterieure blaaswand) in het geval van positieve
cytologie.
C
Neem een biopt van de urethra prostatica in het geval van tumoren bij de
blaashals, indien CIS aanwezig is of wordt vermoed, bij positieve cytologie
zonder cystoscopische afwijkingen, of bij afwijkingen in de urethra prostatica.
Doe dit tijdens een resectie indien dit niet is gedaan tijdens de initiële TURT.
C
Neem biopten uit afwijkinende gebieden in de urethra prostatica en voor de
colliculus (5 en 7 uur positie) met de resectielis. Neem een biopsietang
(koude biopten) in geval van primaire niet-spierinvasieve tumoren zonder
verdenking op stroma invasie.
B
Overweeg biopten te nemen van normaal ogend slijmvlies (trigonium,
blaasdak (nr. 8 in figuur 4.1), linker, rechter, voorste en achterste blaaswand)
bij positieve cytologie of wanneer hoog-risico exofytische tumoren worden
verwacht (non-papillaire verschijning). Indien de apparatuur voorhanden is,
gebruik dan fluorescentiegeleide biopten.
C
Stuur weefsel van verschillende biopten en resecties bij voorkeur in aparte
containers naar de patholoog en markeer ze afzonderlijk met vermelding van
locatie en wel of geen (voor CIS) verdacht aspect van de mucosa met of
zonder fluorescentie. Vermeld of en welke voorafgaande therapie is gegeven.
C
Beschrijf in het TURT-verslag het aspect van de tumor, alle stappen van de
procedure, de bevindingen van het bimanueel toucher en de uitgebreidheid
als ook de radicaliteit van de resectie. Indien meerdere tumoren aanwezig
zijn, wordt dit aantal en grootte vermeld en bij voorkeur apart ingestuurd
voor weefselonderzoek.
C
Sluit, bij patiënten met positieve cytologie zonder afwijkingen in de blaas,
een tumor van de hoge urinewegen, CIS in de blaas (random of fluorescentie
geleide biopten) en een tumor in de urethra prostatica (biopt aldaar) uit.
A
Verricht een tweede TURT in de volgende situaties:

na een incomplete initiële TURT;

indien het preparaat van de initiële resectie geen detrusor bevat, met
uitzondering van Ta laaggradige tumoren en primair CIS;

bij alle T1 tumoren;

bij alle graad 3 tumoren met uitzondering van primair CIS.
12
Richtlijn Blaascarcinoom
C
Verricht een tweede TURT twee tot zes weken na de initiële TURT, inclusief
een resectie van de initiële tumorlocatie.
Pathologie(Tumor)Classificatie
Aanbevelingen voor conclusie PA rapport algemeen
Specificeer in het pathologie rapport tumor locatie, tumor graad,
A
invasiediepte, aanwezigheid van CIS, en of detrusor aanwezig is
A
Gebruik voor tumortypering en subtypering (bijzondere histologische
varianten) de WHO 2016 classificatie
A
Gebruik voor de gradering in ieder geval de WHO/ISUP 2004 en de WHO
1973 gradering ( Malstrom gradering is optioneel)
A
Gebruik voor stadiering het 2009 TNM-systeem (of recenter), pT1
substadiëring is optioneel
C
Rapportage patroon van invasieve groei is optioneel
C
Rapporteer de aanwezigheid van lymfovasculaire invasie
B
Overweeg revisie van de pathologie indien er twijfel is over de uitslag.
Spierinvasief blaascarcinoom
Pathologierapport radicale cystectomie
Specificeer in het pathologierapport het tumor (sub)type (WHO 2016), de
tumor locatie, de tumor graad (tenminste WHO/ISUP 2004 en WHO 1973) en
de invasiediepte (TNM 2009), patroon van invasieve groei en lymfovasculaire
invasie volgens Pathologie rapportage algemeen.
Registreer aantal en grootte van de verschillende tumoren bij multifocaliteit.
Vermeld de status (vrij of niet vrij) van de resectievlakken met speciale
aandacht voor radiale vlakken, prostaat, ureteren, urethra en peritoneaal vet
en uterus en vagina en peritoneale doorgroei.
Registreer het aantal lymfeklieren en het aantal positieve lymfeklieren, de
maximale diameter van de grootste metastase en de aanwezigheid van
extranodale groei.
Registreer de aanwezigheid van CIS (carcinoma in situ)
13
Richtlijn Blaascarcinoom
TNM CLASSIFICATIE
2009 TNM classificatie van urotheelcarcinoom van de urineblaas
T - Primaire Tumor
TX Primaire tumor kan niet worden beoordeeld
T0 Geen bewijs van primaire tumor
Ta Niet-invasief papillair carcinoom
Tis Carcinoma in situ: "vlakke tumor"
T1 Tumor invadeert subepitheliale bindweefsel (submucosa)
T2 Tumor invadeert musculus detrusor
T2a Tumor invadeert oppervlakkige spier (binnenste helft)
T2b Tumor invadeert diepe spier (buitenste helft)
T3 Tumor invadeert perivesicaal
vetweefsel
T3a Microscopisch
T3b Macroscopisch (extravesicale massa)
T4 Tumor invadeert één of meer van de volgende structuren: prostaat stroma, vesicula
seminales, uterus, vagina, bekkenwand, buikwand
T4a Tumor invadeert prostaat stroma, vesicula seminales, uterus of vagina
T4b Tumor invadeert bekkenwand of buikwand
2009 TNM classificatie N - Lymfeklieren bij blaaskanker
NX Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Metastase in een enkele lymfeklier in het bekken (hypogastrisch, obturator, externe
iliaca of prescraal)
N2 Metastase in een meerdere lymfeklieren (hypogastrisch, obturator, externe iliaca of
prescraal)
N3 Metastase in iliaca communis lymfeklier(en)
2009 TNM classificatie van urotheelcarcinoom van de urethra prostatica
T - Primaire Tumor
Tis pu (prostatic urethra): Carcinoma in situ in urethra prostatica
Tis pd (prostatic ducts): Carcinoma in situ in prostaatklierbuizen
T1 Tumor groeit in subepitheliale bindweefsel
T2 Tumor groeit in prostaat stroma, corpus spongiosum, periurethrale spier
T3 Tumor groeit buiten de prostaat - extracapsulair, in blaashals, in corpus cavernosum
T4 Tumor groeit in aangrenzende organen (blaas, vesicula seminalis)
2009 TNM classificatie N – lymfeklieren bij urethra prostatica carcinomen:
NX Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Metastase in een enkele lymfeklier ≤ 2 cm in grootste diameter
N2 Metastase in een enkele lymfeklier > 2 cm in grootste diameter, of in meerdere
lymfeklieren
2009 TNM classificatie M - Metastasen op afstand
MX Metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand
14
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 4 Diagnostiek
Uitgangsvraag
Welke primaire diagnostiek is minimaal noodzakelijk bij een patiënt met een
(vermoedelijk) blaascarcinoom?
Om deze vraag te beantwoorden zijn de volgende subvragen geformuleerd:

Wat is minimale diagnostiek voor vermoedelijk niet-spierinvasief blaascarcinoom?
- Wat is de plaats van echografisch onderzoek en gebruik van CT’s binnen de
primaire diagnostiek?
- Wanneer en hoe dient een cystoscopie te worden verricht?
- Wat is de plaats van de cytologie binnen de primaire diagnostiek?

Wat is minimale diagnostiek voor vermoedelijk spierinvasief blaascarcinoom?
Achtergrond
Om de juiste diagnose te kunnen stellen, zijn er verschillende mogelijkheden. Het doel
van deze uitgangsvraag is om inzicht te geven in diagnose-opties en wanneer deze
toegepast dienen te worden.
Aanbevelingen
Niet-spierinvasief en spierinvasief blaascarcinoom
Primaire diagnostiek
A
Neem een anamnese af bij de patiënt
Beeldvormend onderzoek (CT, Echografie)
Overweeg het gebruik van echografisch onderzoek van blaas en nieren in de
C
initiële work-up van patiënten met hematurie.
B
Maak bij initiële diagnostiek alleen in geselecteerde patiënten (zoals bij
tumoren in het trigonum, multipele tumoren of hoog risico tumoren) een
CTU.
Cystoscopie
Verricht een cystoscopie bij alle patiënten met symptomen die een
A
blaastumor doen vermoeden. De cystoscopie kan niet worden vervangen
door urine cytologie of andere niet-invasieve testen.
C
Beschrijf bij een cystoscopie alle aspecten van een blaastumor (locatie,
grootte, aantal en aspect en eventuele andere afwijkingen van het slijmvlies).
Maak bij voorkeur een blaasdiagram (figuur 4.1). Wanneer dit niet mogelijk
is, maak een foto of video.
15
Richtlijn Blaascarcinoom
Figuur 4.1 Blaasdiagram
Cytologie
C
Gebruik cytologie van spontaan geloosde urine (zonder katheter) om voor
een TURT op hooggradige tumoren bedacht te zijn.
C
Verricht cytologie op verse urine met adequate fixatie. Ochtendurine is niet
geschikt omdat hierbij regelmatig sprake is van cytolyse.
Epidemiologie en risicofactoren
Informeer de patiënt over de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor
B
blaascarcinoom, zoals roken (actief en passief).
Primaire beoordeling van vermoedelijk invasieve blaastumoren
Beschrijf bij cystoscopie alle macroscopische eigenschappen van de tumor
C
(plaats, grootte, aantal en uiterlijk) en urotheliale afwijkingen. Een
blaasdiagram wordt aanbevolen.
C
Verricht een biopsie van de urethra prostatica voor tumoren die zich
bevinden op de blaashals, bij aanwezigheid van CIS, als er sprake is van
positieve cytologie zonder bewijs van tumor in de blaas, of bij afwijkingen
van de urethra prostatica.
Indien bij de primaire resectie geen biopsie is verricht, dient dit alsnog te
worden uitgevoerd bij de tweede resectie.
C
Verkrijg bij vrouwen die een orthotope blaasvervanging ondergaan
(histologische) informatie van blaashals en urethra.
C
Vermeld in het pathologieverslag het stadium, de graad en aanwezigheid van
lamina propria en musculus detrusor.
Stadiering van spierinvasief blaascarcinoom
Maak een CT thorax-abdomen met excretiefase ter stadiering en screening
van de hoge urinewegen, bij patiënten met bewezen spierinvasief
B
blaascarcinoom. MR-urografie wordt gebruikt wanneer CT-urografie
gecontra-indiceerd is om redenen die verband houden met
16
Richtlijn Blaascarcinoom
contrasttoediening of stralingsdosis.
C
Neem een endoscopische biopsie voor histopathologische bevestiging bij
verdenking op een urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen.
CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging
17
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 5 Prognose
Uitgangsvraag
Waarop wordt de prognose gebaseerd?
Achtergrond
Om een zo nauwkeurig mogelijke prognose te stellen, wordt gebruikt gemaakt van
risico-groepen bij niet-spierinvasief blaascarcinoom.
Aanbevelingen
Niet-spierinvasief blaascarcinoom
Stratificeren (+ aanverwante producten)
B
Stratificeer patiënten volgens de drie risico groepen uit tabel 6.1.
B
Gebruik de EORTC risicotabellen en/of -calculator om het individuele risico
op tumorrecidief en -progressie op verschillende tijdstippen na TURT te
voorspellen.
Spierinvasief blaascarcinoom
Comorbiditeit schalen
Baseer de beslissing over een blaassparende of radicale cystectomie bij
B
oudere/geriatrische patiënten met invasief blaascarcinoom op tumorstadium
en comorbiditeit.
Kwantificeer comorbiditeit met een gevalideerde score, zoals de Charlson
Comorbiditeit Index.
18
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 6 Behandeling van niet-spierinvasief blaascarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de aangewezen behandeling voor Ta en T1 tumoren en CIS?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden zijn de volgende subvragen geformuleerd:

Wat is de aangewezen behandeling van Ta en T1 tumoren en behandeling van CIS
met adjuvante therapie?
- Bij welke patiënt en op welk moment is behandelen met blaasinstillaties met
chemotherapie of met BCG geïndiceerd?
- Welk medicament, welke dosering en welk schema wordt geadviseerd voor de
diverse tumoren
- Wat zijn de contra-indicaties van behandeling met BCG en hoe dient hiermee te
worden omgegaan?
- Wat is de aangewezen behandeling van bijwerkingen na intravesicale therapie
met BCG?
- Wat is de aangewezen behandeling na falen intravesicale therapie met BCG?

Wat is de plaats van een cystectomie in de behandeling van niet-spierinvasief
blaascarcinoom?
Achtergrond
Het soort tumor bepaalt welke behandeling(en) er mogelijk is (zijn). Het doel van deze
uitgangsvraag is om inzicht te geven in verschillende risicogroepen van tumoren en hoe
men om moet gaan met contra-indicaties en bijwerkingen van behandelingen.
19
Richtlijn Blaascarcinoom
Tabel 6.1 Therapeutische aanbeveling naar risicocategorie
Risicocategorie
Definitie
Therapeutische aanbeveling
Laag
risico Primair, solitair, Ta, LG/G1, <3cm, Geef één direct postoperatieve chemotherapietumoren
zonder CIS.
instillatie. De EAU richtlijn adviseert een vroege
chemospoeling na TURT bij laag risico tumoren en
sommige intermediair risico patiënten. Dit kan
overwogen worden maar het mogelijke voordeel dient
te worden afgewogen tegen de mogelijke complicaties
van deze vroege chemospoeling en met de patiënt te
worden besproken.
Intermediair
Alle
gevallen
tussen
de Geef patiënten met eerdere lage recidief-scores (kleiner
risico tumoren
categorieën laag- en hoog risico.
of gelijk aan één recidief per jaar) en een verwachte
EORTC recidief score van <5, onmiddellijk een instillatie
van intravesicale chemotherapie na TURT. Geef alle
andere intermediair risico patiënten ofwel een 1 jaar
durende volledige dosis BCG behandeling (inductie (1x
per week gedurende 6 weken) plus driewekelijkse
instillaties (1x per week gedurende drie weken) na 3, 6
en 12 maanden) ofwel een chemotherapeutische
blaasinstillatie (optimale schema is onbekend) voor
maximaal 1 jaar.
Hoog
risico Elk van de volgende:
Geef volledige dosering BCG-instillaties gedurende 1-3
tumoren
- T1 tumor;
jaar of verricht cystectomie (bij de hoogste risicogroep).
- HG/G3 tumor;
- CIS;
- Multipele en recidiverende en
grote (>3cm) Ta G1G2 tumoren
(al deze voorwaarden moeten
aanwezig zijn).
Subgroep van hoogste risico tumoren
T1G3 in combinatie met CIS van Overweeg radicale cystectomie bij patiënten die een
de blaas, multipele en/of grote adequaat BCG-schema gedurende 1-3 jaren weigeren.
T1G3 en/of recidiverende T1G3,
T1G3 met CIS in de urethra
prostatica,
ongebruikelijke
histologie
van
het
urotheelcarcinoom,
LVI (zie sectie 4.6 en 6.2).
BCG falen.
Adviseer radicale cystectomie.
Aanbevelingen
Adjuvante therapie
Adviseer rokers met bewezen niet-spier invasief blaascarcinoom te stoppen
B
met roken.
Intravesicale chemotherapie en immunotherapie met BCG
Baseer de verdere behandeling na TURT op de risicogroepen weergegeven in
A
tabel 6.1.
A
Geef patiënt met een laag risico tumor en patiënten met een intermediair
risico tumor met eerdere lage recidief scores (kleiner of gelijk aan één
recidief per jaar) en verwachte EORTC recidief score < 5, een éénmalige
blaasinstillatie met chemotherapie, zie ook tabel 6.1.
A
Geef een patiënt met een intermediair risico tumor (met of zonder
onmiddellijke instillatie) een één jaar durende volledige dosis BCG
20
Richtlijn Blaascarcinoom
behandeling (inductie (1x per week gedurende 6 weken) plus driewekelijkse
instillaties (1x per week gedurende drie weken)) drie, zes en 12 maanden) of
maximaal één jaar chemotherapeutische blaasinstillaties (optimale schema is
onbekend). Baseer deze keuze zowel op het individuele risico (tabel 6.1) op
een recidief en ziekte progressie als op de effectiviteit en bijwerkingen van
beide vormen van behandeling.
A
Geef een patiënt met een hoog risico tumor één tot drie jaar volledige dosis
BCG (inductie (1x per week gedurende 6 weken) plus driewekelijkse
instillaties (1x per week gedurende drie weken)) na drie, zes, 12, 18, 24, 30 en
36 maanden). Bedenk dat het therapeutische voordeel van jaar 2 en 3 van de
onderhoudsbehandeling afgezet moet worden tegen de extra kosten en
bijwerkingen.
Intravesicale chemotherapie
Geef een éénmalige blaasinstillatie met chemotherapie binnen 24 uur na
C
TURT.
C
Geef geen éénmalige blaasinstillatie met chemotherapie wanneer na een
TURT een blaasperforatie aanwezig is of vermoed wordt (na zeer uitgebreide
TURT of bloeding waarvoor blaasirrigatie nodig is).
C
Instrueer de verpleegkundigen de blaaskatheter te controleren na een
éénmalige blaasinstillatie met chemotherapie.
C
Weet dat het optimale schema na inductie chemotherapeutische
blaasinstillaties en de duur ervan niet gedefinieerd is maar dat het niet langer
dan een jaar gegeven zou moeten worden.
B
Optimaliseer het effect van intravesicale chemotherapie met behulp van
optimale pH en m.b.v. concentratie van de chemotherapie door patiënt
minder te laten drinken voorafgaand aan en tijdens de blaasinstillatie.
C
Zorg ervoor dat de duur van de instillatie tussen de één en twee uur is.
Behandeling van CIS
Overweeg bij patiënten met CIS in het epitheel van de urethra prostatica, een
C
TUR-prostaat gevolgd door intravesicale BCG instillaties.
Contra-indicaties intravesicale immunotherapie met BCG
Ken de volgende absolute contra-indicaties voor een intravesicale BCGinstillatie:

binnen twee weken na een TURT;
C

bij patiënten met macroscopische hematurie;

na een traumatische katheterisatie;

bij patiënten met een symptomatische infectie van de urinewegen.
21
Richtlijn Blaascarcinoom
C
Behandel bijwerkingen na een intravesicale BCG instillatie volgens hun soort
en ernst (zie tabel 6.2).
Behandeling van bijwerkingen intravesicale BCG
Tabel 6.2 Lokale en systemische bijwerkingen
Lokale bijwerkingen
Symptomen van cystitis
Hervat de instillaties indien symptomen verbeteren binnen enkele dagen.
Indien symptomen persisteren of verergeren:
a. Stel de instillatie uit;
b. Neem een urinekweek af;
c. Begin empirische antibiotische behandeling.
Indien symptomen persisteren onder antibiotische behandeling:
a. Bij positieve kweek: antibiotische behandeling op geleide van het antibiogram;
b. Bij negatieve kweek: chinolonen en potentieel analgetische anti- inflammatoire
instillaties eenmaal daags gedurende 5 dagen.
Indien symptomen persisteren: tuberculostatica en corticosteroïden.
Overweeg radicale cystectomie indien geen reactie op de behandeling en/of een
schrompelblaas.
Hematurie
Indien hematurie persisteert: Voer een cystoscopie uit om de aanwezigheid van een
blaastumor te evalueren.
Neem een urinekweek af om hemorragische cystitis uit te sluiten wanneer andere
symptomen aanwezig zijn.
Symptomatische
Start chinolonen.
granulomateuze prostatitis
Start isoniazide (300 mg/dag) en rifampicine (600 mg/dag) gedurende 3 maanden indien
chinolonen niet effectief zijn.
Stop met intravesicale behandeling.
Neem een urinekweek af en start met chinolonen.
Epididymo-orchitis
Stop met intravesicale behandeling.
Verricht een orchidectomie in geval van abces of uitblijven van reactie op behandeling.
Systemische bijwerkingen
Algehele malaise, koorts
Lost meestal op binnen 48 uur, met of zonder antipyretica.
Artralgie en/of artritis
Zeldzame complicatie en veronderstelde auto-immuun reactie.
Artralgie: behandel met NSAIDs.
Artritis: behandel met NSAIDs.
Indien geen of onvoldoende reactie: vervolg met corticosteroïden, hoge dosis
chinolonen of tuberculostatica.
Aanhoudende
koorts Stop definitief met BCG instillaties.
(>38.5°C, gedurende >48 Zet direct het volgende onderzoek in: urinekweek, bloedonderzoek, X-Thorax.
uur)
Start direct met meer dan 2 antibiotica terwijl het diagnostisch traject loopt.
Consulteer een specialist op het gebied van TBC-infecties (bijvoorbeeld een arts
microbioloog of specialist infectieziekten).
BCG sepsis
Preventie: start BCG ten minste 2 weken post-TURT (indien er geen tekenen of
symptomen van hematurie zijn).
Stop direct BCG-toedieningen.
Bij ernstige infectie:
- Geef hoog gedoseerd chinolonen of isoniazide, rifampicine en ethambutol 1.2 gram per
dag gedurende 6 maanden;
- Geef in vroege fase hoog gedoseerd corticosteroïden, zo lang de symptomen blijven
bestaan.
Overweeg empirisch niet-specifiek antibiotische therapie tegen Gram-negatieve
bacteriën en/of Enterococcus.
Allergische reacties
Geef antihistaminica en anti-inflammatoire medicatie.
Overweeg hoge dosis chinolonen of isoniazide en rifampicine bij persisterende
symptomen.
Stel intravesicale behandeling uit tot dat de reacties verdwenen zijn.
22
Richtlijn Blaascarcinoom
Behandeling na falen intravesicale therapie met BCG
Categorie
BCG-ongevoelige tumor
HG-recidief na BCG
Niet-HG recidief na BCG voor primair intermediair
risico tumoren
Aanbevolen behandeling
1. Radicale cystectomie
2. Blaas sparende therapie bij patiënten die geen
cystectomie kunnen ondergaan
1. Radicale cystectomie
2. Herhaal BCG (inductieschema)
3. Blaassparende therapie
1. Herhaal BCG of intravesicale chemotherapie
2. Radicale cystectomie
GR
B
C
C
Radicale cystectomie
Aanbevelingen
Overweeg een onmiddellijke radicale cystectomie bij patiënten die in de
C
hoogste risicocategorie voor progressie vallen (zie tabel 6.1).
B
Radicale cystectomie is geïndiceerd als BCG behandeling gefaald heeft.
23
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 7 Behandeling van spierinvasief blaascarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de aangewezen behandeling voor spierinvasief blaascarcinoom?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden zijn de volgende subvragen geformuleerd:

Wat is de aangewezen behandeling na falen van (conservatieve) behandeling van
niet-spier invasief blaascarcinoom?

Wanneer is neo-adjuvante chemotherapie geïndiceerd?

Wanneer is radiotherapie geïndiceerd?

Bij welke patiënt en op welk moment is radicale cystectomie en urine derivatie
geïndiceerd?

Wanneer kan gebruik worden gemaakt van laparoscopische/robot-geassisteerde
laparoscopische cystectomie?

Bij welke patiënten zijn seksualiteit sparende technieken geïndiceerd?
Achtergrond
Het soort tumor bepaalt welke behandeling(en) er mogelijk is (zijn), waarbij een
spierinvasief blaascarcinoom een andere behandelstrategie vraagt dan een nietspierinvasief blaascarcinoom. Deze uitgangsvraag geeft inzicht in verschillende
behandelstrategieën, waarbij ook in wordt gegaan op het behandelen van
gemetastaseerde blaascarcinoom.
Aanbevelingen
Patiënten die falen op (conservatieve) behandeling niet-spierinvasief blaascarcinoom
Overweeg directe radicale behandeling voor alle patiënten met een T1 tumor
met hoog risico op progressie (dat wil zeggen hooggradig, multifocaal,
C
aanwezigheid van CIS en tumorgrootte zoals opgenomen in de EAU richtlijn
voor niet-spierinvasief blaas carcinoom).
B
Bied radicale behandeling aan bij alle patiënten met een T1 tumor die falen
op intravesicale behandeling.
CIS = carcinoma in situ
Neo-adjuvante chemotherapie
Pas cisplatin-bevattende neo-adjuvante chemotherapie toe bij patiënten met
A
een T2-T4a, cN0M0 blaascarcinoom.
A
Zie af van neo-adjuvante chemotherapie bij patiënten die niet fit zijn voor op
cisplatin gebaseerde combinatie chemotherapie.
Preoperatieve radiotherapie
A
Zie af van preoperatieve radiotherapie om overleving te verbeteren.
24
Richtlijn Blaascarcinoom
Radicale cystectomie en urine derivatie
Stel cystectomie niet langer uit dan drie maanden na de diagnose omdat dit
B
het risico op progressieve en carcinoom-specifieke mortaliteit verhoogt.
B
Informeer de patiënt, voorafgaande aan cystectomie, volledig over de
voordelen en de mogelijke risico’s van alle mogelijke alternatieven, en het
uiteindelijke besluit dient te berusten op een evenwichtige discussie tussen
patiënt en uroloog.
B
Bied een orthotope blaasvervanging (mits geen tumor in de urethra of op het
sneevlak van de urethra), een ileum conduit of een continent
katheteriseerbaar stoma (indianapouch) aan aan mannelijke en vrouwelijke
patiënten die geen contra-indicaties hebben
C
Overweeg “Fast track” maatregelen om de tijd tot darmherstel bevorderen.
Preoperatieve darmvoorbereiding is niet noodzakelijk.
C
Overweeg radicale cystectomie bij T2-T4a, N0M0 en hoog risico nietspierinvasief blaascarcinoom (zoals boven vermeld).
A
Verricht een extended lymfeklierdissectie als integraal onderdeel van de
cystectomie.
B
Spaar de urethra als de sneevlakken vrij zijn van tumor. Als er geen blaas
vervanging wordt aangesloten moet de urethra regelmatig worden
gecontroleerd.
Laparoscopische cystectomie /robot-geassisteerde laparoscopische cystectomie
Informeer de patiënt over de voor- en nadelen van open radicale cystectomie
C
en robot-geassisteerde radicale cystectomie zodat de juiste procedure
gekozen kan worden.
B
De werkgroep adviseert om gespecialiseerde centra te selecteren voor het
uitvoeren van radicale cystectomie en robot-geassisteerde radicale
cystectomie.
C
Overweeg de mogelijkheid van een neoblaas na een robot-geassisteerde
radicale cystectomie.
Monitor de uitkomsten na een en robot-geassisteerde radicale cystectomie.
Seksualiteit sparende technieken bij mannen
Bied technieken aan die behoud van seksueel functioneren mogelijk maken
2B
aan mannen die gemotiveerd zijn om hun seksuele functie te behouden,
aangezien de meerderheid hier baat bij heeft.
25
Richtlijn Blaascarcinoom
2A
Selecteer patiënten gebaseerd op:

orgaan-beperkte ziekte;

afwezigheid van elke soort van tumor op het niveau van de prostaat,
urethra of blaashals.
C
Bied niet standaard een cystectomie met behoud van seksueel functioneren
aan ter behandeling van spierinvasief blaascarcinoom.
Seksualiteit sparende technieken bij vrouwen
Bied technieken aan die behoud van seksueel functioneren mogelijk maken
3C
aan vrouwen die gemotiveerd zijn om hun seksuele functie te behouden,
aangezien de meerderheid hier baat bij heeft.
C
Selecteer patiënten gebaseerd op:

orgaan-beperkte ziekte;

afwezigheid van elke soort van tumor op het niveau van de urethra of
blaashals.
C
Bied niet standaard een cystectomie met behoud van seksueel functioneren
aan ter behandeling van spierinvasief blaascarcinoom.
26
Richtlijn Blaascarcinoom
Figuur 7.1 Stroomdiagram voor de behandeling van T2-T4a N0M0 urotheelcarcinoom van de blaas
Diagnose
Cystoscopie en tumor resectie
•Onderzoek van de urethra¹ op indicatie (zie 5.1.9,
aanbeveling 2)
•Beeldvorming met CT thorax/abdomen en HU
•MRI kan gebruikt worden voor lokale stadiëring
1
Mannen: biopt apicale zijde urethra
prostatica of vriescoupe tijdens operatie
Vrouwen: biopt proximale urethra of
vriescoupe tijdens operatie
Overweeg als blaassparende behandeling:
Bevindingen
-
brachytherapie voor T2 tumoren (Zie
module Brachytherapie)
-
chemoradiatie voor T2 -T4a tumoren
•cT2-4a, klinisch urotheelcarcinoom van de blaas
Neo-adjuvante chemotherapie
•Dient te worden overwogen in geselecteerde patiënten
•5-7% 5 jaarsoverleving voordeel
Radicale cystectomie, klierresectie en derivatie
Directe adjuvante chemotherapie
•Niet standaard geindiceerd na cystectomie
CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; HU = hoge urinewegen
27
Richtlijn Blaascarcinoom
Tumor kan niet curatief verwijderd worden
Overweeg het uitvoeren van een palliatieve cystectomie bij patiënten met
B
symptomen van een lokaal uitgebreide tumor.
TURT
B
Uitvoeren van alleen een transurethrale resectie van een invasieve
blaastumor (TURT) is bij de meeste patiënten geen curatieve optie.
Uitwendige radiotherapie
Indien voor een blaasparende behandeling wordt gekozen, is de eerste keus
B
een combinatie van radiotherapie en chemotherapie of in geselecteerde
gevallen een combinatie van uitwendige bestraling met brachytherapie
Chemotherapie bij spier invasieve blaastumoren
Behandel gelokaliseerd blaascarcinoom
A
chemotherapie
primair
niet
enkel
met
Multi-modaliteitsbehandeling bij spier invasief blaascarcinoom
Bied multi-modaliteits behandeling als alternatief aan bij geselecteerde en
B
goed geïnformeerde patiënten, met name indien cystectomie niet tot de
mogelijkheden behoort.
Adjuvante chemotherapie
Gebruik adjuvante chemotherapie, indien mogelijk, alleen binnen de setting
A
van klinische trials.
C
Overweeg het gebruik van adjuvante combinatie chemotherapie met
cisplatinum bij patiënten met pT3-4 en/of pN+ blaascarcinoom indien geen
neoadjuvante chemotherapie is gegeven.
Gemetastaseerd blaascarcinoom
Eerstelijns behandeling voor patiënten met een goede conditie (fitte patiënten)
Gebruik een combinatie schema met cisplatinum, zoals GemCis, Paclitaxel
A
GemCis, accelerated MVAC (accMVAC) of hoge dosis accelerated MVAC met
G-CSF.
Eerstelijns behandeling voor patiënten die geen cisplatinum kunnen krijgen (niet fitte
patiënten)
Behandel patiënten:
die geen cisplatinum- kunnen krijgen (niet fitte patiënten)
met een performance score van 2
met een verminderde nierfunctie
B
die een verminderde nierfunctie hebben én 0 of 1 slechte prognostische
factoren volgens Bajorin hebben
bij voorkeur met chemotherapie combinaties met carboplatin, bij voorkeur
gemcitabine/carboplatin.
28
Richtlijn Blaascarcinoom
Tweedelijnsbehandeling
Er is geen standaard tweedelijnsbehandeling voor gemetastaseerd
C
blaascarcinoom. Als alternatief kunnen patiënten behandeld worden in
klinische trials.
B
Overweeg zoledronine zuur of denosumab bij de behandeling van
botmetastasen.
Gebruik van biomarkers
Gebruik geen biomarkers in de dagelijkse klinische praktijk, aangezien
biomarkers nog geen overtuigend aangetoonde waarde hebben voor het
C
voorspellen van het ziektebeloop, noch bij het kiezen of vervolgen van de
behandeling bij patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom.
29
Richtlijn Blaascarcinoom
Figuur 7.2 Schema voor de behandeling van gemetastaseerd urotheelcarcinoom
Patiëntkarakteristieken
PS 0-1/ 2/ >2
GFR ≥/< 60 ml/min
Comorbiditeit
CISPLATINUM?
Ja
Nee Nee
PS 2 of
GFR < 60 ml/min
Combinatie chemo met carboplatin
PS 0-1 en
GFR ≥ 60 ml/min
STANDAARD
6,7
GC
accMVAC
HD accMVAC
PCG
PS ≥ 2 en
GFR < 60 ml/min
8
GEEN combinatie chemo
Studies, monotherapie, best
supportive care
Tweedelijns therapie
PS 0-1
1. Progressie > 6-12 mnd na
eerstelijns chemo, adequate
22,25,28
nierfunctie
a. herhaling eerstelijns
chemo (cisplatinum-based)
b. klinische studie
PS ≥ 2
2. Progressie
> 6-12 mnd na eerstelijns
chemotherapie, PS 0-1,
verminderde nierfunctie
a. klinische studie
22
3. Progressie
< 6-12 mnd na
eerstelijns
chemotherapie,
a. best supportive care
b. klinische studie
22
PS 0-1
a. klinische studie
30
Richtlijn Blaascarcinoom
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
Gebruik gevalideerde vragenlijsten om de kwaliteit van leven van patiënten
B
met spierinvasief blaascarcinoom te beoordelen.
C
Bied een continente urinederivatie aan (orthotoop of continent
cathereriseerbaar stoma), tenzij er duidelijke contra-indicaties zijn zoals
comorbiditeit, tumorkarakteristieken of onvermogen een dergelijke derivatie
te verzorgen.
C
Betracht preoperatieve informatie, patiëntenselectie, operatieve technieken
en zorgvuldig postoperatieve follow-up controles als basis voor goede lange
termijn resultaten.
C
Moedig patiënten aan om actief deel te nemen aan de besluitvorming.
Heldere en uitgebreide informatie over alle potentiële voor- en nadelen
moeten worden besproken, zodat een weloverwogen beslissing kan worden
genomen.
31
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 8 Vervolgbehandeling blaascarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de vervolgbehandeling bij blaascarcinoom?
Hiertoe zijn de volgende sub-vragen geformuleerd:
Niet-spierinvasief blaascarcinoom:

Wat is de vervolgbehandeling na TURT?
Spierinvasief blaascarcinoom:

Wat is de vervolgbehandeling bij recidieven?
Achtergrond
Elke patiënt moet na de behandeling een monitor-schema krijgen opgesteld om recidief
of progressie te kunnen volgen. Het doel van deze uitgangsvraag is om inzicht te geven
in de frequentie en duur van vervolgbehandelingen voor niet-spierinvasieve en
spierinvasieve blaascarcinomen.
Aanbevelingen
Niet-spierinvasief blaascarcinoom
Follow-up na TURT
A
Baseer de follow-up van Ta, T1 tumoren en CIS op reguliere cystoscopieën.
C
Plan bij patiënten met laag-risico Ta- niet-spier invasief blaascarcinoom een
cystoscopie na drie maanden. Indien negatief, de volgende negen maanden
later en daarna jaarlijks gedurende vijf jaar.
C
Plan bij patiënten met hoog-risico niet-spier invasief blaascarcinoom een
cystoscopie en urine cytologie na drie maanden. Indien negatief, de volgende
twee jaar elke drie maanden een cystoscopie en urine cytologie; van twee tot
vijf jaar elk half jaar een cystoscopie en urine cytologie en daarna jaarlijks.
C
Bedenk voor patiënten met intermediair-risico niet-spier invasief
blaascarcinoom een follow-up schema met cystoscopie en urine cytologie dat
tussen dat van de laag-risico en hoog-risico niet-spier invasief blaascarcinoom
patiënten in zit. Dit is min of meer gebaseerd op persoonlijke en subjectieve
factoren.
C
Controleer jaarlijks de hoge urine wegen met behulp van CTU bij patiënten
met hoog-risico niet-spier invasief blaascarcinoom.
B
Plan een cystoscopie met blaasbiopten als bij cystoscopie verdachte
afwijkingen in de blaas worden gezien of als de urine cytologie positief is.
32
Richtlijn Blaascarcinoom
C
Overweeg bij CIS random biopten of biopten met behulp van PDD na
intravesicale behandeling (na drie of zes maanden).
B
Plan bij patiënten met positieve cytologie zonder dat er in de blaas duidelijke
afwijkingen te zien zijn: random biopten of biopten met behulp van PDD (als
de apparatuur hiervoor aanwezig is) en onderzoek mogelijke locaties buiten
de blaas (bijvoorbeeld met behulp van CTU, biopt urethra prostatica).
PDD: photodynamic diagnosis; CIS=carcinoma in situ; CTU=computed tomography urography
Spierinvasief blaascarcinoom
Bespreek patiënten indien nodig in een multi-disciplinair overleg zoals
C
beschreven in het SONCOS normeringsrapport (SONCOS, 2016).
Specifieke locaties van recidieven
Locatie recidief
Lokaal recidief
Metastase
Recidief
in
hoge
urinewegen
Secundair
urethracarcinoom
Conclusie
Slechte prognose
Therapie toegespitst op de
individuele patiënt op basis van
lokale uitgebreidheid van de
tumor
LE
Aanbeveling
GR
2b
C
Slechte prognose
2b
Stadiering en therapie zoals
voor
een
primair
urethracarcinoom
3
Radiotherapie, chemotherapie en
eventueel operatie zijn opties voor
therapie,
als
monoof
multimodaliteitstherapie.
Na blaassparende behandeling: bij
een niet-spierinvasief recidief kan
blaasinstillatie worden overwogen;
bij spierinvasief een salvage
cystectomie.
Chemotherapie is eerste keus.
Overweeg metastasectomie in
individuele gevallen bij solitaire
metastase
Zie EAU-richtlijn ‘Tumoren hoge
urinewegen’
Lokale conservatieve therapie is
mogelijk
voor
niet-invasieve
tumoren
Als dit de enige invasieve
tumorlocalisatie is, moet een
urethrectomie worden overwogen
Urethraspoelingen en cytologie zijn
niet aanbevolen
C
C
B
A
Literatuur
SONCOS 4e normeringsrapport 2016. http://www.soncos.org/Home.html.
33
Richtlijn Blaascarcinoom
Hoofdstuk 9 Module Brachytherapie
Leeswijzer
Onderstaande conceptrichtlijntekst wordt na het doorlopen van de commentaar- en
autorisatiefase opgenomen in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Verwijzingen naar tabbladen zijn in de huidige versie van de richtlijntekst terug te vinden
in de bijlagen aan het einde van de hoofdtekst.
Uitgangsvraag
Wat is de positie van brachytherapie bij de behandeling van patiënten met een invasief
blaascarcinoom?
Inleiding
De huidige standaard behandeling voor het invasieve (cT1-4aN0M0) urotheelcarcinoom
van de blaas is een radicale cystectomie met eventueel perioperatieve chemotherapie.
Chemoradiatie van de blaas is een geaccepteerd alternatief in een geselecteerde
patiëntengroep die goed geïnformeerd is.
Daarnaast wordt in Nederland en mindere mate België en Frankrijk ook brachytherapie
van de blaas (voorafgegaan door externe radiotherapie) toegepast. Deze behandeling is
gereserveerd voor een selecte groep van patiënten met invasief urotheelcarcinoom. De
inclusie criteria zijn cT1-3N0M0, solitair urotheelcarcinoom met een tumordiameter van
minder dan drie tot vijf cm en niet gelegen ter plaatse van de blaashals en/of trigonum
van de blaas. De techniek wordt beschreven in Bos (2014) en Koning (2012). Lokale
controle van de tumor vijf jaar na behandeling wordt bereikt in 73 tot 89% van deze
zorgvuldig geselecteerde patiënten groep. De voordelen van brachytherapie zijn behoud
van de blaas en de hoge locale dosis die ter plaatse van het tumorbed gegeven kan
worden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse
verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat is de effectiviteit van brachytherapie vergeleken met cystectomie bij
patiënten met een invasief blaascarcinoom?
P: Patiënten met invasief blaascarcinoom T1 en T2
I: Brachytherapie
C: Cystectomie
O: mortaliteit/overleving, blaas-behoud, recidief, complicaties.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit/overleving, blaas-behoud, recidief en complicaties
(een) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.
34
Richtlijn Blaascarcinoom
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde
de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (OVID) en Embase is op 27 augustus 2015 met relevante
zoektermen gezocht naar gerandomiseerde niet-gerandomiseerde studies,
gecontroleerde en ongecontroleerde studies over Brachytherapie vanaf 1980. De
zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De
literatuurzoekactie leverde 403 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van
de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek, een studiepopulatie van tenminste
20 deelnemers van volwassen leeftijd met een invasief blaascarcinoom (T1-T2) waarbij
brachytherapie werd vergeleken met cystectomie. De volgende uitkomstmaten dienden
gerapporteerd te worden: mortaliteit/overleving, recidief en complicaties. Op basis van
titel en abstract werden in eerste instantie elf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging
van de volledige tekst, werden vervolgens negen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel
onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd.
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste
studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen. De
beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias
tabellen.
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de retrospectieve studie van Nieuwenhuijzen, 2005 werden 108 patiënten die
behandeld waren met brachytherapie (192Iridium) vergeleken met 77 patiënten die een
radicale cystectomie hadden ondergaan. De twee groepen waren beperkt vergelijkbaar:
in de cystectomie-groep werden patiënten geïncludeerd waarbij de tumordiameter niet
bepaald was (54 patiënten, 70%), terwijl in de brachytherapie-groep de patiënten een
tumor van maximaal vijf centimeter hadden (vijf patiënten hadden een tumor waarbij de
diameter niet was bepaald, 5%). Verder verschilden de groepen ook enigszins in stadium
van de tumor (de brachytherapie-groep had significant meer patiënten met een T2tumor ten opzichte van de cystectomiegroep). In de brachytherapie-groep hadden alle
patiënten één tumor, in de cystectomie-groep had 78% (n=60) van de patiënten
meerdere tumoren. De patiënten die een cystectomie hadden ondergaan waren niet
geschikt voor behandeling door middel van brachytherapie, voornamelijk omdat ze
meervoudige tumoren hadden. De studie gaf weinig toelichting op de follow-up van
patiënten, waardoor er veel gecensureerde data waren tussen de tijdsintervallen in de
overlevingscurve zonder dat duidelijk is waarom deze patiënten niet meer gevolgd
werden in de tijd. De mediane follow-up was 54 maanden in de brachytherapie-groep
(range 1 tot 178 maanden) en 24 maanden in de cystectomie-groep (range van 1 tot 174
maanden); voor patiënten die nog leefden aan het eind van de studie was de follow-up
68 maanden in de brachytherapie-groep en 30 maanden in de cystectomie-groep.
In de retrospectieve case-control studie van Van der Steen-Banasik, 2009 werden 76
patiënten die behandeld waren met brachytherapie (192Iridium) vergeleken met 65
patiënten die een radicale cystectomie hadden ondergaan. De patiënten in de
controlegroep (cystectomie) voldeden aan het criterium dat ze ook brachytherapie
35
Richtlijn Blaascarcinoom
hadden kunnen ondergaan. Zodoende bestonden beide groepen uit patiënten met
tumoren kleiner dan vijf centimeter. De brachytherapie-groep hadden 80% een cT2
tumor ten opzichte van 100% in de cystectomiegroep; 20% had een T1 met graad 3
tumor in de brachytherapie-groep (p=0.00). In de cystectomie-groep hadden alle
patiënten een enkelvoudige tumor, in de brachytherapie-groep had 12% een
meervoudige tumor (p=0.004). De gemiddelde leeftijd bij de start van de behandeling
was 68.3 jaar met een standaarddeviatie van 8,9 in de brachytherapie-groep en 63,3
met een standaarddeviatie van tien jaar in de cystectomie-groep (p=0,002). De mediane
follow-up was 5,7 jaar in de brachytherapie-groep en 5,1 jaar in de cystectomie-groep.
Ook in deze studie werd niet duidelijk hoeveel censored data er tussen de
tijdsintervallen waren en waarom deze patiënten niet meer gevolgd werden in de tijd.
Resultaten
Overleving
In de studie van Nieuwenhuijzen, 2005 werd een gecorrigeerde algehele-overleving
gevonden van 65% na vijf jaar in de brachytherapie groep en 62% in de
cystectomiegroep(geen p-waarde gerapporteerd); na tien jaar was dit respectievelijk
53% en 51% (geen p-waarde gerapporteerd). De correctiefactoren waren: leeftijd, tumor
stadium (T1 vs. T2), lymfeklieren (Nx vs. N0), graad van de tumor, enkelvoudige vs.
meervoudige tumor. De gecorrigeerde ziekte-specifieke overleving was 75% na vijf jaar
in de brachytherapie-groep en 66% in de cystectomie-groep (geen p-waarde
gerapporteerd); na tien jaar was dit respectievelijk 70% en 66% (geen p-waarde
gerapporteerd).
In de studie van Van der Steen-Banasik, 2009 werd een algehele-overleving gevonden
van 57% na vijf jaar en in de brachytherapie-groep en 52% in de cystectomiegroep; na
tien jaar was dit respectievelijk 33% en 42% (p=0,7). De ziekte-specifieke overleving was
na vijf jaar 71% in de brachytherapie-groep en 60% in de cystectomie-groep; na tien jaar
was dit 66% respectievelijk 57% (p=0,12). De algehele-overleving werd gecorrigeerd voor
leeftijd, maar dit had geen significante invloed op de overlevingspercentages. De nietgecorrigeerde overlevingspercentages zijn te vinden in de evidence-tabellen.
Recidief
In de studie van Nieuwenhuijzen, 2005 trad bij 23 van de 108 patiënten (21,3%) in de
brachytherapie-groep een recidief op. De gemiddelde tijd tot het optreden van een
recidief was 20 maanden. Zeven patiënten (6,5% van het totaal) hadden een
oppervlakkig recidief (Ta/Tis/T1) en zestien patiënten (14,8% van het totaal) een spierinvasief recidief. De studie rapporteerde geen informatie over recidief voor de
cystectomie-groep.
In de studie van Van der Steen-Banasik, 2009 trad er bij 35 patiënten (46%) van de
brachy-therapiegroep een recidief op. Bij 25 patiënten betrof dit een lokaal recidief.
Hiervan waren er veertien patiënten die een recidief op een tweede locatie hadden,
negen hadden een ‘true-in implant recidief’ en twee hadden een geïsoleerde urethra
recidief.
In de cystectomie-groep traden er bij 22 patiënten recidieven op, de meeste recidieven
werden binnen twee jaar vastgesteld, met een range van 1 tot 51 maanden. Zeven
36
Richtlijn Blaascarcinoom
patiënten ontwikkelden alleen een lokaal recidief, negen patiënten een metastase en
zes patiënten hadden een lokaal recidief in combinatie met een metastase. Er werd geen
statistische analyse uitgevoerd om de groepen te vergelijken voor deze uitkomstmaat.
Complicaties
Complicaties werden alleen in de studie van Van der Steen-Banasik, 2009
gerapporteerd.
In de brachytherapie-groep traden er bij 13 patiënten (17%) acute toxiciteit op (binnen
drie maanden) en bij acht patiënten (11%) late toxiciteit (na drie maanden).
In de cystectomie-groep hadden 47 patiënten (72%) last van complicaties. Acute
toxiciteit kwam voor bij 34 patiënten (52%) en late toxiciteit (na drie maanden) werd
gezien in 30 patiënten (52%). Er werden geen p-waardes gerapporteerd om de groepen
te vergelijken.
Hieronder is nog een korte beschrijving van een aantal complicaties gegeven, het gaat
om het aantal gevallen, het is niet altijd duidelijk om hoeveel patiënten het ging (soms
traden er meerdere complicaties per patiënt.
In de Brachytherapie-groep was er één geval van postoperatieve ileus en één geval van
pneumonie. Twee patiënten werden psychotisch door de behandeling en één patiënt
moest een laparotomie ondergaan naar aanleiding van het bloeden van de blaas. Deze
complicaties traden allemaal binnen drie maanden op.
In de cystectomie-groep waren meer complicaties te vinden: zeven keer binnen drie
maanden was er sprake van sepsis, drie keer van een bloeding, vier keer een geval van
postoperatieve ileus. Twee keer kwam er later dan drie maanden na de behandeling een
postoperatieve ileus voor.
De specifieke complicaties van beide groepen zijn terug te vinden in de evidence tabel.
Blaasbehoud
In de studie van Van der Steen-Banasik, 2009 behielden 52 patiënten hun blaas (67% van
de brachytherapie-groep).
In de studie van Nieuwenhuijzen, 2006 behield 92% van de ‘long-term survivors’ hun
blaas in de brachytherapie-groep. Na tien jaar na de behandeling waren er nog 19
mensen over in deze groep, dus dat zou betekenen dat het gaat om 17 patiënten, maar
dit werd niet duidelijk gerapporteerd in de studie.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor alle uitkomstmaten is gestart op lage bewijskracht vanwege de
observationele studie-opzet. Vervolgens is dit met één niveau verlaagd naar zeer lage
bewijskracht gezien de bias ten gevolge van indirectheid (verschillen tussen de
patiëntgroepen), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en de beperkingen in
onderzoeksopzet (weinig informatie over censored data en follow-up van patiënten).
37
Richtlijn Blaascarcinoom
Conclusies
Overleving
Er zijn aanwijzingen dat brachytherapie, eventueel gevolgd door
Zeer laag cystectomie, resulteert in vergelijkbare ziekte-specifieke overleving en
GRADE overall overleving in vergelijking met radicale cystectomie in geselecteerde
patiënten.
Bronnen (Nieuwenhuijzen, 2005; Van der Steen-Banasik, 2009)
Recidief
Over het algemeen is er onvoldoende informatie beschikbaar om een
Zeer laag conclusie te trekken over het optreden van recidieven. Bij zorgvuldig
GRADE geselecteerden patiënten is er geen significant verschil tussen beide
behandelmodaliteiten gevonden.
Bronnen (Nieuwenhuijzen, 2005; Van der Steen-Banasik, 2009)
Complicaties
Zeer laag Er zijn aanwijzingen uit één studie dat naast de acute toxiciteit ook de late
GRADE toxiciteit minder is bij brachytherapie dan bij radicale cystectomie.
Bronnen (Van der Steen-Banasik, 2009)
Overwegingen
Naast de bovenstaande vergelijkende studies, zijn er nog enkele niet-vergelijkende
studies te noemen om de toepasbaarheid van brachytherapie te laten zien. De grootste
Nederlandse multi-center serie (n=1040) over brachytherapie werd in 2012 gepubliceerd
(Koning, 2012). De vijf-jaar-cijfers uit deze studie zijn als volgt: 75% recidief-vrij, 74%
metastase-vrij, 61% ziekte vrij, 62% algehele overleving. In de meeste instituten werd
daarbij gestreefd naar een zo radicale mogelijk resectie middels TURB. Een
systematische review over de resultaten van brachytherapie gepubliceerd in 2014 liet
zien dat wederom voor een goed geselecteerde groep patiënten met invasief
blaascarcinoom, de overall survival tenminste gelijk is aan radicale cystectomie (Bos,
2014). Alhoewel de protocollaire inclusie voor brachytherapie tumoren tot 5 cm
bedroeg, blijken de studieresultaten voornamelijk beperkt te zijn tot tumoren van
maximaal 3 cm.
Brachytherapie voor de behandeling van het invasieve blaascarcinoom wordt wereldwijd
met uitzondering van Nederland zeer weinig toegepast. Vanwege de strenge selectie
criteria om in aanmerking te komen voor brachytherapie, is een vergelijking met de
standaard behandeling (radicale cystectomie) onmogelijk en de literatuur hierover is ook
zeer beperkt. Er kunnen dan ook slechts voorzichtige conclusies met lage bewijslast over
de toepasbaarheid van brachytherapie getrokken worden. Alles bij elkaar zijn de cijfers
die er zijn over overleving, recidieven en toxiciteit, zeker niet ongunstig voor
brachytherapie ten opzichte van de standaard behandeling, radicale cystectomie in een
38
Richtlijn Blaascarcinoom
zeer geselecteerde patiëntengroep. De werkgroep geeft aan dat een tumor met een
diameter van maximaal 3 cm het meest toegankelijk lijkt voor brachytherapie. Voor
tumoren tussen 3 en 5 cm dient de indicatie en technische haalbaarheid voor
brachytherapie individueel te worden afgewogen.
Aanbevelingen
Pas brachytherapie alleen toe bij patiënten die voldoen aan de volgende criteria:

invasieve blaastumor, maximaal 3 cm diameter, solitaire tumor, buiten
trigonum/blaashals;

gestadieerd als cT1-3aN0M0 urotheelcarcinoom.
Pas geen brachytherapie toe bij patiënten met CIS en/of ernstige mictieklachten.
Geldigheid en Onderhoud
De search zal jaarlijks herhaald worden en zo nodig wordt de literatuursamenvatting en
tekst bijgewerkt.
Literatuur
Bos MK, Marmolejo RO, Rasch CR, et al. Bladder preservation with brachytherapy compared to cystectomy for
T1-T3 muscle-invasive bladder cancer: a systematic review. Journal of Contemporary Brachytherapy.
2014;6(2):191-9
Koning CC, Blank LE, Koedooder C, et al. Brachytherapy after external beam radiotherapy and limited surgery
preserves bladders for patients with solitary pT1-pT3 bladder tumors. Annals of Oncology.
2012;23(11):2948-53.
Nieuwenhuijzen JA, Pos F, Moonen LM, et al. Survival after bladder-preservation with brachytherapy versus
radical cystectomy; a single institution experience. European Urology. 2005;48(2):239-45.
Van der Steen-Banasik E, Ploeg M, Witjes JA, et al. Brachytherapy versus cystectomy in solitary bladder cancer: a
case control, multicentre, East-Netherlands study. Radiotherapy & Oncology. 2009;93(2):352-71
39
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 1 Afkortingenlijst
Afkorting
AGREE II
BCG
CI
CIS
CT
CTU
EAU
EORTC
GC
G-CSF
GFR
GR
GRADE
HD
HU
ISUP
KWF
LE
MRI
MVAC
NIV
NSAIDs
NVU
NVvP
NVvR
PCG
PDD
PICO
PS
SKMS
TNM
TURT
WHO
Omschrijving
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II
Bacillus Calmette-Guerin
Confidence Interval
Carcinoma In Situ
Computertomografie
Computed Tomography Urogram
European Association of Urology
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Gemcitabine plus Cisplatin;
Granulocyte Colony Stimulating Factor
Glomerular Filtration Rate
Grade of Recommendation
Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
High Dosis
Hogere urinewegen
International Society of Urologic Pathologists
Koninging Wilhelmina Fonds Kankerbestrijding
Level of evidence
Magnetic Resonance Imaging
Methotrexate (M), Vinblastine (V), Adriamycin (A), Cisplatin (C)
Nederlandse Internisten Vereniging
Non-steroidal anti-inflammatory drugs
NEderlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie
Paclitaxel, Cisplatin, Gemcitabine
Photodynamic Diagnosis;
Patient Intervention Comparison Outcome
Performance Status;
Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
Tumor Nodes Metastases
Trans Urethrale Resectie van een Blaastumor
World Health Organization
40
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 2 Methodiekbeschrijving
Stappenplan vertalen en aanpassen EAU richtlijnen:
Na de voorbereidingsfase werden de volgende stappen gevolgd om de richtlijn te
vertalen en het Nederlandse perspectief te integreren.
AGREE II
De EAU richtlijnen werden door twee adviseurs uit de Nederlandse werkgroep
onafhankelijk van elkaar gescoord m.b.v. het AGREE II instrument (Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). AGREE II is een internationaal
breed geaccepteerd instrument waarmee de kwaliteit van de internationale richtlijn kan
worden bepaald, door middel van het scoren van de richtlijn op zes domeinen: ‘scope
and purpose’, ‘stakeholder involvement’, ‘rigour of development’, ‘clarity of
presentation’, ‘applicability’, ‘editorial independance’. De AGREE II scores zijn op te
vragen bij het Kennisinstituut.
Beoordelen kwaliteit searches
Om te bepalen hoe recent de zoekstrategie van de EAU richtlijnen was en wat de
kwaliteit van de zoekstrategieën was, heeft de werkgroep de searches opgevraagd bij de
EAU. Het bleek lastig om alle searches te achterhalen. Bij het maken van de EAU-richtlijn
werd een brede scopingsearch uitgevoerd. Bij het onderwerp seksualiteit sparende
technieken bij mannen en vrouwen werd een nieuwe search uitgevoerd inclusief
informatie over de selectie van artikelen. Van de brede searches bleek geen informatie
beschikbaar over de selectie van artikelen. De werkgroep besloot om de aanbevelingen
over te nemen en geen aanvullende searches uit te voeren, aangezien dit teveel tijd in
beslag zou nemen en dit niet in de projectaanvraag was voorzien. De EAU is bezig met
een verbeterproces rondom de searches en studieselectie, waardoor de updates van de
EAU-richtlijnen hier meer informatie over zullen bevatten.
Vertaling aanbevelingen
De werkgroepleden vertaalden per module in duo’s de aanbevelingen uit de EAU
richtlijnen naar het Nederlands. De vertaalde aanbevelingen werden plenair
bediscussieerd en besproken tijdens de vergaderingen van de werkgroep.
Raamwerk vaststellen
De werkgroep besloot om de losse richtlijnen over spierinvasief en niet-spierinvasief
blaascarcinoom samen te voegen tot één richtlijndocument. Om tot een geheel te
komen besloot de werkgroep per onderwerp een uitgangsvraag op te stellen, omdat
deze uitgangsvragen ontbreken in het EAU format. Verder werden er inleidende teksten
geschreven.
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van
zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals
coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Ten
41
Richtlijn Blaascarcinoom
aanzien van het onderwerp brachytherapie werd een uitgangsvraag geformuleerd met
bijpassende wetenschappelijke zoekvraag en PICO.
Richtlijnteksten vertalen
De werkgroep vertaalde relevante onderdelen van de richtlijnen, dat wil zeggen de
aanbevelingen en relevante tabellen en flowcharts. Gedurende deze ‘ontwikkelfase’
werden verschillende plenaire werkgroepbijeenkomsten gepland om de voortgang en
inhoud van de teksten te bespreken. Gezien de grote hoeveelheid
achtergrondinformatie en de verwevenheid van evidence en overige overwegingen in de
richtlijnteksten werd besloten deze teksten niet geheel te vertalen.
Patiëntenperspectief
Om het Nederlandse patiëntenperspectief te integreren in de richtlijn, werden twee
focusgroepen gehouden: één met patiënten met niet-spierinvasief blaascarcinoom en
één met patiënten met spierinvasief blaascarcinoom. Een verslag hiervan (zie bijlage 3
en 4) is besproken in de werkgroep waarbij werd beoordeeld of aanbevelingen dienden
te worden toegevoegd of aangepast.
Toevoegen van overwegingen per uitgangsvraag
De werkgroep vertaalde relevante onderdelen van de richtlijnen, dat wil zeggen de
aanbevelingen en relevante tabellen en flowcharts. Gedurende deze ‘ontwikkelfase’
werden verschillende plenaire werkgroepbijeenkomsten gepland om de voortgang en
inhoud van de teksten te bespreken. Gezien de grote hoeveelheid
achtergrondinformatie en de verwevenheid van evidence en overige overwegingen in de
richtlijnteksten werd besloten deze teksten niet geheel te vertalen. De werkgroep heeft
er voor gekozen alleen de relevante onderdelen van de richtlijnen te vertalen. Er werden
dan ook geen paragrafen met overige overwegingen toegevoegd. De werkgroep
veranderde de aanbevelingen wel indien dit op basis van een aanvullende overweging
relevant was (zie stap herformuleren aanbevelingen).
Herformuleren aanbevelingen
De vertaalde aanbevelingen werden geherformuleerd met de Nederlandse situatie als
uitgangspunt. Hierbij werden toevoegingen gedaan op basis van de uitkomsten van de
focusgroep met patiënten. In sommige gevallen bleken aanbevelingen niet relevant voor
de Nederlandse situatie en werden ze weggelaten. Tevens werden de nieuwste
aanbevelingen uit de update van de EAU richtlijnen uit 2016 vertaald, besproken en
opgenomen in deze Nederlandse versie van de richtlijn.
Conceptrichtlijn vaststellen en commentaarfase
Na het vertalen van de relevante onderdelen van de richtlijn en de aanbevelingen en het
aanvullen van de richtlijn met relevante onderwerpen, stelde de werkgroep de
conceptrichtlijn vast.
42
Richtlijn Blaascarcinoom
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en
(patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld
en besproken met de werkgroep.
Commentaren verwerken
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief
vastgesteld door de werkgroep.
Autorisatie
De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en
(patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel
geaccordeerd.
Verantwoording richtlijnmethodiek EAU - richtlijnen
De richtlijnen van de EUA worden jaarlijks geüpdatet. In de laatste versies die voor dit
richtlijndocument (2016) zijn gebruikt zijn alle artikelen gepubliceerd in 2014 en 2015
meegenomen. Voor elk onderwerp is een literatuursearch uitgevoerd naar level 1
originele en review artikelen (randomized controlled trials [RCTs], systematic reviews
[SRs], and meta-analyses of RCTs) in de databases Medline, Web of Science, en Embase.
Deze zijn te vinden in bijlage 5 (niet-spierinvasief blaascarcinoom) en 6 (spierinvasief
blaascarcinoom).
De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd gewaardeerd (Level of Evidence).
1a: Systematic reviews (with homogeneity) of randomized controlled trials
1b: Individual randomized controlled trials (with narrow confidence interval)
1c: All or none randomized controlled trials
2a: Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies
2b: Individual cohort study or low quality randomized controlled trials (e.g. <80% follow-up)
2c: "Outcomes" Research; ecological studies
3a: Systematic review (with homogeneity) of case-control studies
3b: Individual case-control study
4: Case-series (and poor quality cohort and case-control studies)
5: Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"
De sterkte van de aanbeveling (grading of recommendations) werd gewaardeerd aan de
hand van tabel B2.1.
B2.1 Graad van aanbeveling
Graad
Aanbevelingen
A
Op basis van goede klinische studies waaronder ten minste één gerandomiseerde studie.
B
Op basis van goed uitgevoerde klinische studies, maar zonder gerandomiseerde studies.
C
Aanbevolen ondanks het ontbreken van klinisch onderzoek van goede kwaliteit.
43
Richtlijn Blaascarcinoom
DE EAU-richtlijn werd naar drie onafhankelijke experts gestuurd ter commentaar.
Verantwoording module Brachytherapie
AGREE
Deze module is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische
Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit
(www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument
(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een
internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor
de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De adviseur heeft de concept-uitgangsvraag opgesteld en deze met de werkgroep
besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvraag heeft vastgesteld.
Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt
relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De
werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek,
belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij
klinisch relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Vervolgens werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde
wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd
aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de
geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste
mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden
artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen
werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is
gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde
selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand
opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende
studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de
methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk
weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden
beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A)
Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.
GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and
Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
44
Richtlijn Blaascarcinoom
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs:
hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die
er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE
Hoog
Matig
Laag
Zeer laag
Definitie
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect
van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek
wordt gedaan.
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect
van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte
effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect
van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
de conclusie is zeer onzeker.
B)
Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en
prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADEmethode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een
generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en
prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van
de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)
relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een
beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog;
downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt
getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de
werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans
werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten
belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten,
beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden,
voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje
‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het
beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline
development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi:
10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
45
Richtlijn Blaascarcinoom
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of
recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from
http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for
diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE.
Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van
Loghum 2004.]
46
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 3 Verslag Focusgroep Niet-spierinvasief blaascarcinoom
Datum: Woensdag 1 juli 2015, 19.00 tot 20.30
Plaats: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht
Deelnemers: Elf patiënten, twee naasten, prof. dr. F. Witjes (uroloog;
werkgroepvoorzitter), Pieter Broos (adviseur, Kennisinstituut), Hilde Vreeken (adviseur,
Kennisinstituut).
________________________________________________________________________
1.
Opening
Prof. Dr. Witjes heet iedereen van harte welkom.
2.
Achtergrond en doel van de bijeenkomst
Na de huishoudelijke mededelingen licht heer Witjes kort de achtergrond van de richtlijn
en het doel van de bijeenkomst toe.
De Europese richtlijnen vormen de basis voor een nieuwe Nederlandse richtlijn. De
werkgroep zal de richtlijn dit jaar afronden. De werkgroep bestaat uit leden uit alle
relevante specialismen: urologie, interne geneeskunde, pathologie, radiotherapie.
De richtlijn beschrijft de best mogelijke behandeling van blaaskanker. Dit betreft de
huidige stand van de wetenschap, maar ook de best mogelijke organisatie van zorg:
zoals de optimale samenwerking tussen zorgverleners, en goede informatievoorziening
naar de patiënt. Centraal staat verbetering van de zorg: het gaat om de patiënt. Om te
zien of en hoe optimale zorg kan worden geboden, wil de werkgroep dit voorleggen aan
patiënten en partners. Daarom worden er twee focusgroepen gehouden met
verschillende ernst van ziekten, invasief en niet-invasief blaaskanker.
Doel van de bijeenkomst is het bespreken en bediscussiëren ervaringen met zorg
rondom blaaskanker. Hierbij is patiënt aan het woord, de werkgroep voorzitter en
adviseurs zullen vooral luisteren. Tijdens de bijeenkomst komen onder andere de
volgende vragen aan de orde:
Welke verwachtingen heeft u van uw behandelaar ten aanzien van de diagnostiek,
behandeling, voorlichting en begeleiding?
Wat zijn mogelijkheden tot verbetering van het behandeltraject?
Welke knelpunten heeft u ervaren? En welke goede/positieve punten heeft u
ervaren, die zeker behouden moeten worden?
Alle informatie wordt verwerkt in een anoniem verslag. Deze wordt rondgestuurd naar
de deelnemers ter commentaar en wordt als bijlage aan de richtlijn toegevoegd. Alle
informatie wordt meegenomen in de verdere ontwikkeling van de richtlijn.
3.
Voorstelronde
Iedereen stelt zich even kort voor, vertelt waar hij/zij vandaan komt en kort het verloop
en behandeling van de aandoening.
47
Richtlijn Blaascarcinoom
4.
Groepsgesprek
Tijdens het gesprek worden ervaringen in drie verschillende fases besproken: diagnose,
behandeling en vervolgbehandeling. Per fase worden zowel negatieve als positieve
ervaringen en verbeterpunten besproken.
DIAGNOSE
Huisarts
Er worden tijdens de bijeenkomst ervaringen uitgewisseld over de verwijzing van de
huisarts naar de specialist:

De verwijzing door de huisarts gaat niet altijd goed. Zo is een patiënt niet
doorverwezen door huisarts, maar zelf naar de specialist gegaan. Hij had pijn bij
het plassen, maar geen bloed in urine, wel bloedcellen. De patiënt dacht zelf aan
gruis. Pas na derde keer heeft hij verwijzing gekregen naar de uroloog.

Patiënten geven aan dat zij het belangrijk vinden dat de huisarts ze informeert
over de mogelijke diagnosen bij de klachten. Soms wordt er wél gezegd dat het
mogelijk blaaskanker kan zijn. Patiënten vinden het belangrijk dat de huisarts de
patiënt erop attendeert dat het ernstig kan zijn.

Het is erg prettig dat de huisarts op de hoogte is van de situatie met behulp van
een elektronische directe lijn waarmee de huisarts het ziekenhuisdossier kan
inzien.
INFORMATIE
Informeren over behandelopties
Er zijn veel verschillende typen van oppervlakkig blaascarcinoom, met daardoor ook veel
verschillende vormen van behandelingen. Patiënten geven aan dat de informatie over
de koppeling tussen diagnose en behandeling mist: ‘wat gaan we doen, wat kunnen we
doen, waarom jij niet en andere patiënt op de kamer wel’. Patiënt hebben de wens om
beter te worden geïnformeerd over:

welke behandeling de patiënt nodig heeft/krijgt,

waarom wel/geen chemo

duur van de behandeling
Patiënten hebben graag een overzicht van de behandelopties met alle voor- en nadelen.
Er wordt voorgesteld om aan de hand van een schema (A4tje) met alle verschillende
mogelijkheden uitleggen aan patiënt en aanwijzen wat voor deze specifieke patiënt van
toepassing is.
De patiënten geven aan dat collegiale toetsing in een multidisciplinair overleg erg fijn is.
Bij twijfel over stadium T1/T2, dit in teamverband bespreken. Dit geeft de patiënt een
veilig gevoel.
Informatie over bijwerkingen van spoelingen
Er is geen informatie over bijvoorbeeld de bijwerkingen van spoelingen, etc. Er is vooral
veel informatie over het verwijderen van de blaas, maar weinig informatie te vinden
over deze vorm van blaaskanker. Een patiënt heeft bijvoorbeeld veel mitomycin
gekregen en hiervan veel klachten gehad, bijvoorbeeld spijsvertering. Een andere
patiënt heeft TBC gekregen van de BCG-behandeling. Graag ontvangen patiënten meer
informatie over mogelijke bijwerkingen. Momenteel worden er in de regio Rotterdam
48
Richtlijn Blaascarcinoom
enquêtes afgenomen over hoe het nu gaat met patiënten op het gebied van
bijwerkingen, functioneren en klachten. Patiënten vinden dit een heel goed initiatief.
Variatie in informatie
Patiënten geven aan dat er voldoende informatie verkrijgbaar is over spoelingen.
Contact met de oncologisch verpleegkundige is hierbij heel fijn. Wel wordt er opgemerkt
dat er veel variatie is in informatie, bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen. Het zou erg fijn
zijn als de informatie over spoelingen hetzelfde is in heel Nederland. Zelfs binnen een
ziekenhuis geven verschillende verpleegkundigen ook niet altijd dezelfde informatie.
Eenduidigheid zou fijn zijn.
Informatie van internet
Informatie zoeken op internet is heel lastig. De website www.kanker.nl is wel fijn.
Voorgesteld wordt om de patiënt een lijstje met ‘goede’ websites mee te geven.
BEHANDELING
Meekijken bij cystoscopie
Vaak vraagt de uroloog of patiënt wil meekijken bij cystoscopie. De patiënten geven aan
dat bij eerste cystoscopie het heel belangrijk is om eerst uit te leggen waar je naar moet
kijken en wat te zien en erop attenderen dat het beeld vertekent door de vergroting.
BCG-tekort
De BCG wordt besproken. Momenteel zijn BCG-spoelingen beperkt leverbaar, dit wordt
door artsen heel verschillend aangepakt en geeft onrust onder patiënten. Dhr. Witjes
licht kort de achtergrond van het BCG tekort toe. Een alternatieve behandeling kan zijn
het gebruik van mitomycin. Ook zijn er mogelijkheden om efficiënter om te gaan met
BCG zijn door een kleinere dosis per spoeling (1/3 van de gebruikelijke hoeveelheid) te
gebruiken. Er wordt gevraagd naar een nieuw onderzoek waarin m.b.v. genetisch testen
van tevoren kan worden voorspeld wie baat heeft bij BCG. Dit is echter heel lastig en
onvoldoende bewezen (slechts een studie). Hopelijk komt er binnen nu en een paar jaar
meer informatie over het in kaart brengen van gehele genoom en daarmee voorspellen
van de beste behandeling per patiënt. Hierop wordt gevraagd of je als patiënt hieraan
kan bijdragen, door bijvoorbeeld deelname aan groot wetenschappelijk onderzoek. Dit is
wel heel kostbaar en duurt lang, het geeft op de korte termijn geen oplossing.
Prognose
Er wordt opgemerkt dat er veel onzekerheid heerst over de prognose. Patiënten zouden
daarom wel vaker willen testen. Dhr. Witjes geeft aan dat door middel van het in kaart
brengen van risicofactoren het risico zo goed mogelijk wordt ingeschat.
Urinetest versus cystoscopie
Aanwezigen geven aan dat de zekerheid die een cystoscopie geeft opweegt tegen de
last. Patiënten willen veel zekerheid. Ook is het fijn om even contact te hebben met de
behandelend uroloog. Cystoscopie kan alleen worden vervangen door een urinetest
wanneer deze 100% zekerheid heeft.
Wisselende personeel
Patiënten hebben steeds verschillende urologen, nooit dezelfde mensen. Elk onderzoek
weer een andere arts. Een van de patiënten moet zelf telkens weer zijn comorbiditeit
49
Richtlijn Blaascarcinoom
benadrukken. Vooral in grote ziekenhuizen zijn er vaak nieuwe mensen (bijvoorbeeld
medisch specialisten in opleiding).
Een patiënt stelt voor om, als er een nieuwe arts in dienst komt, dit graag eerst samen
bespreken, want er moet wel een klik zijn tussen arts en patiënt.
Ondersteunend personeel/ oncologisch verpleegkundige
Ondersteunend personeel is heel fijn. Informatie over verloop van behandeling,
prognose. Er is veel mogelijkheid om vragen te stellen aan de assistent tijdens de
spoeling. Dit wordt unaniem als zeer prettig ervaren.
Nazorg
Er is, zeker in het begin, veel onzekerheid en angst rondom de cystoscopieën. Na
verschillende ‘goede’ cytoscopiën komt er meer gerustheid en ebt de angst wat weg,
maar dit heeft tijd nodig.
Lotgenotencontact
In de beginfase hebben sommige patiënten behoefte aan lotgenotencontact,
bijvoorbeeld via ‘leven met blaaskanker’. Voor anderen is de website www.kanker.nl
voldoende. Ook wordt opgemerkt dat men het gevoel van onmacht met behulp van
sport kan omzetten in kracht. Een evenement zoals 'Alpe d'HuZes’ geeft verbondenheid
onder elkaar.
5.
Rondvraag
Tot slot worden een aantal tips uitgewisseld. Het innemen van een paracetamol
voorafgaand aan cystoscopie maakt de behandeling comfortabeler. Van te voren weinig
drinken zodat je het goed binnen kan houden. En een kwartier voor het uitplassen veel
water drinken zodat het verdunt en uitplassen beter/comfortabeler gaat.
6.
Sluiting en vervolg
Dhr. Witjes bedankt alle deelnemers voor hun komst en input en sluit vervolgens de
bijeenkomst. Het verslag wordt iedereen toegestuurd ter commentaar. Alle
opmerkingen worden besproken in de richtlijnwerkgroep. Het verslag wordt bij de
richtlijn gepubliceerd.
50
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 4 Verslag focusgroep Spierinvasief blaascarcinoom
Datum:
Plaats:
Woensdag 1 juli 2015, 17.00 tot 18.30
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht
Aanwezig:
Acht patiënten, vier naasten, prof. dr. F. Witjes (uroloog;
werkgroepvoorzitter), Pieter Broos (adviseur, Kennisinstituut), Hilde
Vreeken (adviseur, Kennisinstituut).
________________________________________________________________________
1.
Opening
Prof. dr. Witjes heet iedereen van harte welkom.
2.
Achtergrond en doel van de bijeenkomst
Na de huishoudelijke mededelingen licht heer Witjes kort de achtergrond van de richtlijn
en het doel van de bijeenkomst toe.
De Europese richtlijnen vormen de basis voor een nieuwe Nederlandse richtlijn. De
werkgroep zal de richtlijn dit jaar afronden. De werkgroep bestaat uit leden uit alle
relevante specialismen: urologie, interne geneeskunde, pathologie, radiotherapie.
De richtlijn beschrijft de best mogelijke behandeling van blaaskanker. Dit betreft de
huidige stand van de wetenschap, maar ook de best mogelijke organisatie van zorg:
zoals de optimale samenwerking tussen zorgverleners, en goede informatievoorziening
naar de patiënt. Centraal staat verbetering van de zorg: het gaat om de patiënt. Om te
zien of en hoe optimale zorg kan worden geboden, wil de werkgroep dit voorleggen aan
patiënten en partners. Daarom worden er twee focusgroepen gehouden met
verschillende ernst van ziekten, invasief en niet-invasief blaaskanker.
Doel van de bijeenkomst is het bespreken en bediscussiëren ervaringen met zorg
rondom blaaskanker. Hierbij is patiënt aan het woord, de werkgroepvoorzitter en
adviseurs zullen vooral luisteren. Tijdens de bijeenkomst komen onder andere de
volgende vragen aan de orde:
Welke verwachtingen heeft u van uw behandelaar ten aanzien van de diagnostiek,
behandeling, voorlichting en begeleiding?
Wat zijn mogelijkheden tot verbetering van het behandeltraject?
Welke knelpunten heeft u ervaren? En welke goede/positieve punten heeft u
ervaren, die zeker behouden moeten worden?
Alle informatie wordt verwerkt in een anoniem verslag. Dit wordt rondgestuurd naar de
deelnemers ter commentaar en wordt als bijlage aan de richtlijn toegevoegd. Alle
informatie wordt meegenomen in de verdere ontwikkeling van de richtlijn.
3.
Voorstelronde
Iedereen stelt zich even kort voor, vertelt waar hij/zij vandaan komt en kort het verloop
en behandeling van de aandoening.
51
Richtlijn Blaascarcinoom
4.
Groepsgesprek
Tijdens het gesprek worden ervaringen in drie verschillende fases besproken: diagnose,
behandeling en vervolgbehandeling. Per fase worden zowel negatieve als positieve
ervaringen en verbeterpunten besproken.
DIAGNOSE EN VASTSTELLEN VAN BEHANDELPLAN:
Verwijderen prostaat/baarmoeder bij cystectomie
Het is verschillende patiënten onduidelijk waarom bij een blaasverwijdering altijd de
prostaat eruit moet. Witjes licht toe dat dit een afweging is om de prostaat/baarmoeder
te behouden versus de hogere kans op recidief. Het behouden van deze organen tijdens
de cystectomie wordt alleen in het AVL in Amsterdam en in het Radboud UMC in
Nijmegen gedaan1. Verschillende patiënten geven aan dat de afweging over het wel of
niet behouden van de prostaat nooit met de hen is besproken. Patiënten willen hier
graag over meedenken en meebeslissen. Ook willen patiënten dat de mogelijkheid van
een zenuw sparende operatie bespreken.
De eventuele reisafstand is voor de patiënt geen probleem.
Patiënt informeren
Er zijn zeer wisselende ervaringen, op sommige plekken is er veel goede begeleiding,
maar er zijn ook negatieve ervaringen. Op de vraag welke informatie naar de patiënt van
belang zijn komen de volgende antwoorden:

Wel hoop geven, maar geen valse hoop. Zeggen waar het op staat. Wees eerlijk,
onzekerheid wegnemen. Niet afgezwakt.

Relatie arts-patiënt op gelijkwaardige basis, niet hiërarchisch. Vertrouwen is van
groot belang, wanneer er vertrouwen is dan kan de patiënt ook beter omgaan met
complicaties.

Praten met patiënt, niet over patiënt. Het gaat erom dat je het gevoel hebt dat het
draait om de patiënt.

Alleen adequate informatie verstrekken, richten op informatie over de
situatie/operatie van de patiënt. Niet uitweiden over wetenschappelijk onderzoek
of andere statistieken en studies die niet van belang zijn.

Betrek de partner bij het slechtnieuwsgesprek! Dit is zeer belangrijk, de partner is
de spreekbuis van de patiënt.

Direct contact met oncoloog en uroloog is zeer belangrijk. Er moet een klik zijn
tussen patiënt en uroloog, dit is zeer belangrijk.

Patiënt begeleiden, patiënt meenemen in het proces en voldoende informeren.

Afspraken nakomen. Bijvoorbeeld over het wachten op de uitslag, van belang dat
wanneer de patiënt is beloofd de uitslag te geven, dit ook doen, niet telkens
verschuiven.

Juiste informatie naar de huisarts.

Verpleegkundige heeft een zeer belangrijke rol, bereikbaarheid met een
rechtstreeks nummer. Korte lijnen met verpleegkundige worden zeer
gewaardeerd.
1
N.a.v. de commentaarfase is deze voetnoot toegevoegd aan de notulen: Prostaat /
baarmoedersparende c.q. seksualiteit sparende cystectomie wordt ook in het LUMC te Leiden
uitgevoerd.
52
Richtlijn Blaascarcinoom

Er is al veel informatie (zie internet) beschikbaar. De hoeveelheid info is geen
probleem, maar wel is veel info al verouderd. De website: www.kanker.nl is erg
fijn.
53
Richtlijn Blaascarcinoom
Second opinion
Onder de deelnemers hebben veel patiënten een second opinion nodig gehad. Zij vinden
het zeer spijtig dat de eerste behandelaar onvoldoende was. Bij een second opinion is
goed overleg tussen de betrokken artsen erg prettig en noodzakelijk.
Sommige patiënten hebben zelf om een second opinion moet vragen. Patiënten
waarderen het als artsen, bij onduidelijkheid, zelf de mogelijkheid van een second
opinion aanbieden. Een van de patiënten geeft het voorbeeld dat hij het ene moment
gezond werd verklaard en de volgende week ‘opgegeven’ met minder dan een jaar te
leven. Nadat deze patiënt zelf een second opinion had aangevraagd heeft de nieuwe arts
wel behandeling gegeven en dat gaat nu erg goed.
BEHANDELING:
Perifeer ziekenhuis
Zowel over academische als perifere ziekenhuizen worden positieve ervaringen gedeeld.
Patiënten zijn in een perifeer ziekenhuis zeer snel geholpen. Maar ook zijn er zeer
positieve ervaringen met grote ziekenhuizen. Patiënten vinden het prima om voor de
follow-up weer terug te gaan naar het perifeer ziekenhuis na een behandeling in
bijvoorbeeld een academisch centrum.
Wisselende artsen
Patiënten zien verschillende urologen, verschillende artsen bij controles en andere arts
die opereert, maar dat is niet erg.
Robot-geassisteerde operatie
Bij patiënten is het onduidelijke waarom soms wel en soms niet met een robot wordt
geopereerd. Dit geeft veel verwarring en onrust. Dhr. Witjes vertelt dat het effect van de
robot onduidelijk is, er zijn zowel positieve als negatieve ervaringen. Hij heeft zojuist een
subsidie ontvangen om een grote vergelijkende studie op te zetten naar de effectiviteit
van robotcystectomie.
Blaasspoelingen
Patiënten vinden het prettig dat de blaasspoeling en uitslag alles op 1 dag is.
NA DE BEHANDELING
Functioneren
Patiënten willen meedenken en meebeslissen over de keuze voor een neoblaas of
stoma. Deze keuze is lastig, maar het is erg fijn om zelf te kunnen kiezen. Het aanbieden
van contact met een ervaringsdeskundige en het kunnen uitproberen van de stoma
wordt gewaardeerd. Patiënten willen na de keuze voor neoblaas graag de mogelijk van
de stoma nog hebben.
Patiënten werden goed voorbereid op het functioneren van en met een stoma. Er is
vooraf veel informatie gegeven over stomazorg (technieken). In het natraject is er echter
bij sommige patiënten wel veel onduidelijkheid geweest. Eén patiënt had bijvoorbeeld
geen informatie gekregen over het afbouwen van de katheterisatie. Vragen die hierbij
spelen zijn; is dit een taak van thuiszorg, moet de patiënt hier zelf over nabellen? Ook
54
Richtlijn Blaascarcinoom
willen patiënten graag meer informatie over ontstekingen aan de stoma. Dit is voor
patiënten erg angstig.
Psychosociaal welzijn
Patiënten geven aan dat er behoefte is aan psychosociale nazorg naast de technische
begeleiding mist de begeleiding bij het omgaan met de nieuwe situatie. De patiënt kan
‘een leegte’ ervaren na het ontslag. De fysieke conditie is weg en de partner heeft een
rol van verzorger gekregen i.p.v. partner. Een oncologisch/urologisch verpleegkundige of
GZ-psycholoog zou hierbij kunnen helpen. Ook het revalidatieprogramma ‘Herstel en
balans’ voor mensen met klachten na kanker is door andere patiënten zeer positief
ervaren. Aspecten die hierin zijn behandeld zijn: hoe pas je weer aan, en kom je in
nieuwe situatie. Patiënten geven aan hier graag door arts op geattendeerd te worden.
Indien patiënt hier behoefte aan heeft kan de behandelend arts de patiënt hiernaar
doorverwijzen.
Sporten samen met lotgenoten wordt door sommige patiënten prettig ervaren.
5.
Rondvraag
Rondvraag: heeft nog op/aanmerkingen of aanvullingen; hoe heeft u het gesprek
ervaren, bent u tevreden, wellicht heeft u nog tips voor ons?
6.
Sluiting en vervolg
Dhr. Witjes bedankt alle deelnemers voor hun komst en input en sluit vervolgens de
bijeenkomst. Het verslag wordt iedereen toegestuurd ter commentaar. Alle
opmerkingen worden besproken in de richtlijnwerkgroep. Het verslag wordt bij de
richtlijn gepubliceerd.
55
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 5 Zoekverantwoording EAU Muscle-invasive and Metastatic
Bladder Cancer Guidelines
EAU Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer Guidelines Panel scope search for their 2016 print.
Database: EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials <May 2015>, EBM Reviews - Cochrane
Database of Systematic Reviews <2005 to May 2015>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed
Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Embase <1974 to 2015 July 01>
Search Strategy:
-------------------------------------------------------------------------------1 exp bladder tumor/ (113220)
2 exp Urinary Bladder Neoplasms/ (113220)
3 exp transitional cell carcinoma/ (35340)
4 (bladder adj3 (cancer* or carcin* or malig* or tumor* or tumour* or neoplas* or papilloma)).tw,kw. (96445)
5 or/1-4 (142653)
6 (muscle adj2 (invasive or invasion)).tw,kw. (10664)
7 ((T2* or T3* or T4* or N1 or N2 or N3 or M1) adj3 (cancer* or carcin* or malig* or tumor* or tumour* or
neoplas* or papilloma)).tw,kw. (37032)
8 ((high or higher) adj grad* adj3 (cancer or carcin* or neoplas* or tumor* or tumour* or maglin* or
papilloma)).tw,kw. (29316)
9 exp advanced cancer/ (55096)
10 exp metastasis/ or exp Neoplasm Metastasis/ (603268)
11 exp tumor invasion/ (16106)
12 (metastatic or metastasis or metastases).tw,kw. (810170)
13 ((advanced or inoperable or unopera* or unresectable or nonresect* or non resect*) adj5 (cancer* or carcin*
or malig* or tumor* or tumour* or neoplas* or papilloma)).tw,kw. (256032)
14 or/6-13 (1242902)
15 5 and 14 (39888)
16 limit 15 to yr="2014 -Current" (5125)
17 limit 16 to english language [Limit not valid in CDSR; records were retained] (4926)
18 ((exp animals/ or exp nonhuman/ or exp animal experiment/) not humans/) or ((rats or mice or mouse or cats
or dogs or in vitro or cell lines) not (human* or men or women)).ti. (10375235)
19 17 not 18 (4788)
20 (children/ not adult/) or ((children or pediatric* or paediatric*) not (aged or adult* or men or women)).ti.
(2262575)
21 19 not 20 (4774)
22 case report/ or case reports/ or ((case report or case series) not (literature review or systematic review)).ti.
(3834231)
23 21 not 22 (4445)
24 note/ or editorial/ or letter/ or Comment/ or news/ (3536601)
25 23 not 24 (4285)
26 (Systematic review or meta-analysis).tw,pt. (267382)
27 Meta analysis/ (152624)
28 (Medline or Embase or Cochrane).tw. (197558)
29 random:.mp. or randomized controlled trial.pt. (2669340)
30 clinical trial:.mp. or controlled clinical trial.pt. (2198749)
31 double-blind:.mp. or placebo:.tw. or blind:.tw. (1015338)
32 prospective*.tw. (1253710)
33 exp cohort analysis/ or exp Cohort Studies/ (1764847)
34 (cohort* adj3 (study or studies or analy*)).tw. (314467)
35 (followed or follow up).tw. or exp follow up/ or exp Follow-Up Studies/ (3771040)
36 exp longitudinal study/ or exp Longitudinal Studies/ (274006)
37 comparative study/ or controlled study/ or major clinical study/ (8289676)
38 longitudinal.tw. (361037)
39 ((evaluat* or multicenter) adj3 (studies or study)).tw. (840485)
40 ((population or hospital) adj based).tw. (234291)
41 (groups or trial* or controlled or compar*).tw. (12458143)
42 or/26-41 (20655273)
43 25 and 42 (3383)
44 conference abstract.pt. (1895912)
56
Richtlijn Blaascarcinoom
45 43 not 44 (2288)
46 remove duplicates from 45 (1571)
47 non muscle invasive bladder cancer.ti. (1479)
48 46 not 47 (1453)
49 limit 48 to ed=20140401-20150702 use prmz [Limit not valid in CCTR,CDSR,Embase; records were retained]
(106)
50 limit 48 to em=201413-201527 [Limit not valid in CCTR,CDSR,Ovid MEDLINE(R),Ovid MEDLINE(R) In-Process;
records were retained] (1220)
51 limit 48 to dd=20140401-20150702 use oemezd [Limit not valid in CCTR,CDSR,Ovid MEDLINE(R),Ovid
MEDLINE(R) In-Process; records were retained] (1029)
52 limit 48 to yr="2014 -Current" use cctr (23)
53 limit 48 to yr="2014 -Current" use coch (6)
54 or/49-53 (1316)
57
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 6 Zoekverantwoording EAU Non-muscle-invasive Bladder
Cancer Guidelines
EAU Non-muscle-invasive Bladder Cancer Guidelines Panel scope search for their 2016 print.
(Combined search with the Urothelial Carcinomas of the Upper Urinary Tract Guidelines)
Database: EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials <May 2015>, EBM Reviews - Cochrane
Database of Systematic Reviews <2005 to May 2015>, Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed
Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>, Embase <1974 to 2015 July 01>
Search Strategy:
-------------------------------------------------------------------------------1 exp non muscle invasive bladder cancer/ (1198)
2 exp bladder tumor/ or exp Urinary Bladder Neoplasms/ (113220)
3 (bladder adj3 (cancer* or carcin* or malig* or tumor* or tumour* or neoplas* or papilloma)).tw,kw. (96445)
4 exp transitional cell carcinoma/ (35340)
5 or/2-4 (142653)
6 ((non-muscle or nonmuscle or non muscle) adj3 invasive).tw,kw. (4544)
7 exp carcinoma in situ/ (39766)
8 ((urothelial or urothelium) adj3 (cancer or carcin* or neoplas* or tumor* or tumour* or maglin* or
papilloma)).tw,kw. (21205)
9 ((low risk or superficial or early) adj3 (cancer or carcin* or neoplas* or tumor* or tumour* or maglin* or
papilloma)).tw,kw. (135620)
10 (NMIBC or (non adj2 invasive) or carcinoma in situ or CIS).ti,ab. (359754)
11 ((Ta or T1 or TIS or G1 or G2 or G3) adj3 (cancer or carcin* or neoplas* or tumor* or tumour* or maglin* or
papilloma)).tw,kw. (20523)
12 ((low grade or lower grade) adj3 (cancer or carcin* or neoplas* or tumor* or tumour* or maglin* or
papilloma)).tw,kw. (17455)
13 or/6-12 (559232)
14 5 and 13 (37503)
15 1 or 14 (37616)
16 limit 15 to yr="2014 -Current" (4723)
17 limit 16 to english language [Limit not valid in CDSR; records were retained] (4569)
18 ((exp animals/ or exp nonhuman/ or exp animal experiment/) not humans/) or ((rats or mice or mouse or cats
or dogs or in vitro or cell lines) not (human* or men or women)).ti. (10375235)
19 17 not 18 (4452)
20 (children/ not adult/) or ((children or pediatric* or paediatric*) not (aged or adult* or men or women)).ti.
(2262575)
21 19 not 20 (4427)
22 case report/ or case reports/ or ((case report or case series) not (literature review or systematic review)).ti.
(3834231)
23 21 not 22 (4209)
24 note/ or editorial/ or letter/ or Comment/ or news/ (3536601)
25 23 not 24 (3999)
26 (Systematic review or meta-analysis).tw,pt. (267382)
27 Meta analysis/ (152624)
28 (Medline or Embase or Cochrane).tw. (197558)
29 random:.mp. or randomized controlled trial.pt. (2669340)
30 clinical trial:.mp. or controlled clinical trial.pt. (2198749)
31 double-blind:.mp. or placebo:.tw. or blind:.tw. (1015338)
32 prospective*.tw. (1253710)
33 exp cohort analysis/ or exp Cohort Studies/ (1764847)
34 (cohort* adj3 (study or studies or analy*)).tw. (314467)
35 (followed or follow up).tw. or exp follow up/ or exp Follow-Up Studies/ (3771040)
36 exp longitudinal study/ or exp Longitudinal Studies/ (274006)
37 comparative study/ or controlled study/ or major clinical study/ (8289676)
38 longitudinal.tw. (361037)
39 ((evaluat* or multicenter) adj3 (studies or study)).tw. (840485)
40 ((population or hospital) adj based).tw. (234291)
41 (groups or trial* or controlled or compar*).tw. (12458143)
42 or/26-41 (20655273)
58
Richtlijn Blaascarcinoom
43 25 and 42 (3220)
44 conference abstract.pt. (1895912)
45 43 not 44 (2167)
46 remove duplicates from 45 (1401)
47 limit 46 to ed=20140401-20150702 use prmz [Limit not valid in CCTR,CDSR,Embase; records were retained]
(99)
48 limit 46 to em=201413-201527 use oemezd [Limit not valid in CCTR,CDSR,Ovid MEDLINE(R),Ovid MEDLINE(R)
In-Process; records were retained] (905)
49 limit 46 to dd=20140401-20150702 use oemezd [Limit not valid in CCTR,CDSR,Ovid MEDLINE(R),Ovid
MEDLINE(R) In-Process; records were retained] (986)
50 limit 46 to yr="2014 -Current" use cctr (16)
51 limit 46 to yr="2014 -Current" use coch (7)
52 or/47-51 (1122)
59
Richtlijn Blaascarcinoom
Bijlage 7 Bijlagen bij module brachytherapie
Exclusietabel
Auteur en jaartal
Bos, 2014
Colvett, 1996
De Neve, 1992
Smith, 2013
Hulshof, 2013
Koning, 2012
van der Veen, 2001
Pernot, 1996
van der Werf-Messing, 1983
Redenen van exclusie
Groepeert niet-vergelijkende studies over cystectomie en over brachytherapie (t1-t3) waarna de behandelingen worden vergeleken; geen juiste
vergelijking voor de uitgangsvraag
Review, geen systematic review
Oude behandelmethode (caesium naalden) die niet meer wordt toegepast
Comprehensive review
Geen primair onderzoek of systematic review
Geen vergelijkend onderzoek
Narrative review
Geen vergelijkend onderzoek
Geen vergelijkend onderzoek
5
Zoekverantwoording
Database
Medline (OVID)
1980-aug. 2015
Engels,
Nederlands
Zoektermen
1 exp Urinary Bladder Neoplasms/ or exp transitional cell carcinoma/ (49952)
2 (bladder NEAR/3 (cancer* or carcin* or malig* or tumor* or tumour* or neoplas* or squamous)).ti,ab,kw. (41075)
3 1 or 2 (59549)
4 limit 3 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (41251)
9 Brachytherapy/ (16391)
10 (Brachytherap* or ICBT).ti,ab,kw. (13339)
11 9 or 10 (19985)
12 4 and 11 (204)
13 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj
overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl
or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not
humans/)) (249387)
14 12 and 13 (5)
15 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or
Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or
controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*:ab,ti or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or
doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1512514)
16 12 and 15 (30)
17 14 or 16 (32) – 31 uniek
Totaal
403
60
Richtlijn Blaascarcinoom
Embase (Elsevier)
18 12 not 17 (172) 169 uniek
'bladder tumor'/exp OR 'transitional cell carcinoma'/exp OR (bladder NEAR/3 (cancer* OR carcin* OR malig* OR tumor* OR tumour* OR neoplas* OR
squamous)):ab,ti
AND ('brachytherapy'/exp OR brachytherap*:ab,ti OR icbt:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [1980-2015]/py NOT
'conference abstract':it
AND 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR
'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized
controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it) OR 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab
OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR
cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) (66) – 42 uniek
Overig (238) – 161uniek
Evidence tabel
Study reference
Nieuwenhuijzen,
2005
Study
characteristics
Type of study:
retrospective
study
Setting:
Department
of
Urology/Radiology
general hospital
Country:
Netherlands
Source of funding:
Not reported
Patient characteristics 2
Inclusion criteria:
-Patients
treated
between 1988-2003
- patients with clinical
stage
T1G3 and T2 tumours
with a diameter ≤5 cm
- Up to
1997 stage T3a (tumour
invades
in
deep
muscle). From 1997
onwards, T3a became
T2b.All stages were
converted to the 2002
TNM-system of the
International
Union
Against Cancer, so a
T3a tumour before
1997 is included in the
analysis as T2 tumour.
-tumors with unknown
Intervention
(I)
Brachytherapy
with
192Iridium. The
mean
application
time was 71 h
ranging from
36 –102 h and
the
mean
dose rate was
59
cGy/h
ranging from
40–110 cGy/h.
Comparison
/
control (C) 3
Pelvic
iliac
lymphadenectomy
with a
radical cystectomy
and
urinary
diversion.
The
neighbouring
organs, (prostate
and
seminal
vesicles in males,
uterus and adnexa
in females) were
also removed in
most cases.
Follow-up
Outcome measures and effect size 4
Comments
Length
of
follow-up:
Median
(range)
I: 54 months
(1-178)
C: 24 (1-174)
Survival:
The 5/10 year overall survival rates
I: 62%/50%
C: 67%/58%
(p = 0.67).
Author’s
conclusion: This
study does not
provide
evidence
regarding
survival against
the
use
of
bladder
preservation
with
brachytherapy
for patients with
solitary, T1–T2
invasive bladder
cancer of <_5
cm
diameter,
seeking bladdersparing
alternatives to
radical
For patients
still alive the
median
follow-up
was:
I: 30 months
C: 68 months
Loss-tofollow-up:
Intervention:
56 % up to 5
years
The 5/10 year disease specific
survival rates
I: 73%/67%
C: 72%/72%
(p = 0.28).
The adjusted 5/10 year overall survival rates
I: 65%/53%
C: 62%/51%
Hazard ratio for treatment type (cystectomy
vs. brachytherapy, overall survival): (95%CI)
1.6 (0.7 – 3.6)
Adjusted 5/10 year disease specific survival
rates
61
Richtlijn Blaascarcinoom
diameter were included
in the
cystectomy
group if applicable
Exclusion criteria:
For cystectomy:
Patients
who
had
previous irradiation for
bladder
cancer
or
neoadjuvant
chemotherapy
were
excluded from analysis
N total at baseline:
I: 108
C: 77
Important prognostic
factors2:
Age: median (range)
I: 63 (31-88)
C: 63 (36-84)
P=0.79
Gender (%male)
I: 82%
C: 81%
P=0.78
T-stage:
T1:
I: 16%
C: 84%
T2:
I: 36%
C: 64%
P=0.002
83% up to 10
years
Reasons: not
reported
(probably
because
people died)
Control:
Not reported
Incomplete
outcome
data:
Not reported
I: 75%/70%
C: 66%/66%
Hazard ratio for treatment type (cystectomy
vs. brachytherapy, disease specific survival):
(95%CI)
2.0 (0.8 – 5.1)
Recurrence within 20 months (mean):
I: 23/108: 7 superficial (Ta/Tis/T1), 16 muscle
invasive
cystectomy
Comments:
Patient
selection:
In
total
77
cystectomy
patients
were
selected. They
were
no
candidates for
brachytherapy
for the following
reasons;
multiple bladder
tumours
(60),
previous
irradiation (3),
patients’ choice
(2),
tumour
location
not
suitable
(3), inadequate
bladder capacity
(2), unknown (7)
Brachytherapy
included
only
those patients
with
solitary
tumours,
whereas
the
majority of the
cystectomy
patients
had
multi-focal
tumours.
62
Richtlijn Blaascarcinoom
Tumor diameter
< 3cm:
I: 72%
C: 23%
3-5cm:
I: 23%
C: 14%
Unkown:
I: 5%
C: 70%
P=0.000
Number of tumours:
Solitary:
I: 100%
C: 22%
Multiple:
I: 0%
C: 78%
P<0.001
N-stage and Grade
were not different
between groups.
Groups comparable at
baseline?
Significant differences
were observed in
tumour
stage
distribution (T1 vs. T2),
tumour multiplicity
(solitary vs. multiple)
and tumour diameter.
Furthermore,
the
brachytherapy
group included
only
tumours
smaller than 5
cm.
Because
tumour
diameter
is
not
a
diagnostic
criterion in the
work-up
for
cystectomy,
for the majority
of
the
cystectomy
group the
tumour
diameter
was
unknown.
Furthermore,
little
information was
given
about
censored data,
therefore,
interpretation of
the
survival
rates is difficult.
63
Richtlijn Blaascarcinoom
Van der SteenBanasik, 2009
Type of study:
Case-control study
Setting:
Registration files
from 2 general
hospitals and 1
university hospital
Country:
Netherlands
Source of funding:
Not reported
Inclusion criteria:
Brachytherapy: solitary
T1, Grade 3 or T2
tumours < 5 cm in
patients fit for surgery
and with sufficient
bladder
function,
matched with controls
from
the
same
geographical area
Exclusion criteria:
Cystectomy: patients
who received either
pre-cystectomy
radiotherapy
or
neoadjuvant
chemotherapy
N total at baseline:
I: 76
C: 65
Important prognostic
factors2:
Age at start treatment:
mean (SD)
I: 68.3 (8.9)
C: 63.3 (10)
P=0.002)
Brachytherapy
with
192Iridium
(prospective
selection of
cases 19832002).
Radical
cystectomy
(retrospective file
study for controls
from the period
1991-2001
elective
for
brachytherapy)
Length
of
follow-up in
years
Median
(range)
I: 5.7 (0.221.4)
C: 5.1 (0.0416.8)
Loss-tofollow-up:
Intervention:
N (%) 1 (1%)
Reasons not
reported
Control:
N (%) 0 (0%)
Incomplete
outcome
data:
See lott-tofollow-up
Survival
5-/10-year overall survival (OS):
I: 57%/33%
C: 52%/42%.
p=0.7
Hazard ratio for treatment type (overall
survival): (95%CI)
1.18 (0.72 – 1.91)
Hazard ratio for age at start treatment(overall
survival): (95%CI)
1.06 (1.03-1.08)
5-/10-year disease specific survival (DSS)
I: 71% /66%
C: 60%/57%
p = 0.12
Hazard ratio for treatment type (disease
specific survival): (95%CI)
1.86 (0.94 – 3.65)
OS scaled at age 66 at start treatment
adjusted for age: no significant difference
between the two groups.
% Male:
I: 88%
C: 80%
(not sign.)
Recurrences
I: 46% (n=35) within 30 months after
treatment.
Subgroups (number of patients)
Local bladder recurrence: 25
True-in implant recurrence: 9
Second bladder locations: 14
Isolated urethral recurrences: 2
%cT2 tumors:
I: 80% (20% T1 grade 3
C: 34% (n=22). Time to development
of recurrences ranged between 1 and 51
Author’s
conclusion:
A selected group
of patients can
benefit from an
organ
sparing
procedure
by
means of a
brachytherapybased combined
treatment. The
results of our
retrospective
study
suggest
that
brachytherapy is
effective
and safe in this
selected patient
population.
Comments:
Although
all
patients
had
tumours smaller
than 5 cm, the
patient groups
were
not
comparable at
baseline.
Furthermore,
little
information was
given
about
censored data,
therefore,
interpretation of
64
Richtlijn Blaascarcinoom
tumor)
C: 100%
P=0.00
Multiplicity:
I: 12%
C: 0%
P=0.004
Grade 2/3
I: 25%
C: 0%
(not sign.)
months with a majority of recurrences within
2 years after cystectomy.
Subgroups (number of patients):
Local recurrence: 7
Distant metastases only: 9 Local recurrence
combined with distant metastases: 6
the
survival
rates is difficult.
Adverse events
Intervention:
Acute toxicity was observed in 13 patients
(17%).
Eight cases of symptomatic late toxicity were
observed.
Comparable
at
baseline?
Significant differences
were observed in age,
cT2
tumours
and
multiplicity.
Control:
Cystectomy-related adverse events were seen
in a total of 47 patients (72%). Acute toxicity
(<3 months after cystectomy) was
observed in 34 patients (52%) and late
toxicity (>3 months after cystectomy) was
seen in 30 patients (46%).
Bladder sparing
I: 51/76 (67%) preserved their bladder
65
Richtlijn Blaascarcinoom
5
Notes:
1.
Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between
treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on
these procedures
2.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
3.
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
4.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Study reference
(first author, year
of publication)
Nieuwenhuijzen,
2005
Van der SteenBanasik, 2009
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of
patients?1
Bias due to insufficiently long, or
incomplete follow-up, or differences in
follow-up between treatment groups?2
Bias due to ill-defined or
inadequately
measured
outcome ?3
Bias due to inadequate
adjustment for all important
prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear)
Likely, brachytherapy included only those patients with
solitary tumours, whereas the majority of the cystectomy
patients had multi-focal tumours. Furthermore, the
brachytherapy group included only
tumours smaller than 5 cm; for the majority of the
cystectomy group the tumour diameter was unknown.
Likely, although all patients had tumours smaller than 5
cm, there were still differences between groups due to
tumour staging, multiplicity and age. To make a valid
(unlikely/likely/unclear)
Unclear, data about follow-up in the
control group were not reported and no
explanation was given about censored
data in the intervals of the survival
analysis.
(unlikely/likely/unclear)
Unlikely,
clear
outcome
measures were reported
(survival, recurrence)
(unlikely/likely/unclear)
Unlikely,
multiple
proportional hazard analysis
has been applied.
Unclear, no explanation was given
about censored data in the intervals of
the survival analysis.
Unlikely,
clear
defined
outcome measures (survival,
recurrence, adverse events)
Unlikely,
multiple
proportional hazard analysis
has been applied.
66
Richtlijn Blaascarcinoom
1.
2.
5
3.
4.
comparison, preoperative clinical staging and not the
pathologic stage available after cystectomy was used to
compare the two treatment groups.
Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and
unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or
length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes
(detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective)
outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
67
Richtlijn Blaascarcinoom