Richtlijn depressie

IHT
What’s new?
Elnathan.J.D. Prinsen
Psychiater, IHT-team Dimence Deventer
Voorzitter commissie Wet & Regelgeving NVvP
Lid Landelijk platform IHT
Redacteur handboek IHT
Inhoud
•
•
•
•
Historisch perspectief
Veranderende zorgvisie
Politiek, financiering, wetgeving
IHT
– Model
– Effecten
– Modelgetrouwheid
• Conclusies
Historisch perspectief
• Tot 1910 enkel klinische psychiatrie
• Sindsdien nazorg en gezinsbehandeling
vanuit gestichten
• 1916: F.S. Meijers een consultatiebureau
voor Zenuw- en Zielszieken
1: Abma & Weijers 2005
3
Querido
•
•
•
•
1920-1930 verdubbeling aantal opnames
1929 begin crisisjaren
1930 opdracht: kostenreductie
Onderzoek naar nut en noodzaak
opnames
• Van de opgenomen patiënten
– 100% psychiatrische stoornis
– 10% kan onder voorwaarde buiten instelling
1: Abma & Weijers 2005 en
2: David, 1968
4
Querido
• Psychiatrische eerste hulp dienst
– Assesment van alle patiënt aangeboden voor
opname
– 90% psychiatrische stoornis. 50% kan buiten
de instelling behandeld worden.
• Begin ambulante psychiatrische teams
– Psychiater op de fiets
1: David, 1968
5
Querido
• Psychiatrische eerste hulp dienst
– Assesment van alle patiënt aangeboden voor
opname
– 90% psychaitrische stoornis. 50% kan buiten
de instelling behandeld worden.
• Begin ambulante psychiatrische teams
– Psychiater op de fiets
Nieuwe deïnstitutionalisatie
beweging
•
•
•
•
Veranderende zorgvisie
Politieke beleidskeuzes
Financiering
Wetgeving
Zorgvisie:Ambulantisering
• Internationaal veranderd richting ambulant
• Ook bij goede klinische zorg
– Verlies sociale rollen
• Ouder, werknemer, partner, vrijwilliger, buur
– Ongevraagd voegen naar afdeling
• Dagindeling, bezigheden, eten
• Staat rehabilitatie, herstel en participatie in
de weg
1: Medeiros e.a. 2008
2: Trendrapportage GGZ, 2012
Politiek: Ambulantisering
• Gekoppeld aan visie
– zorg in de thuissituatie sluit aan bij sociale en
maatschappelijk omstandigheden
– Daarmee gericht op het behouden of
herstellen van de sociale rollen van de
patiënt.
• Bestuurlijk akkoord 2012-14 en 2014-17
– Ontwikkeling ambulante zorgvormen
– Beddenreductie  primair doel
1: Trendrapportage GGZ, 2012
2: Bestuurlijk akkoord GGZ
Beddenreductie
Priebe, 2008 , psychiatric services
Financiering: Ambulantisering
• Opvallende stijging tussen 2002 en 2006
• Oorzaak: Politieke beleidskeuzen en
daarbij passende financiering
• Tot 2003 stimulering van ambulante en
semimurale alternatieven
• 2003-4 beleidsomslag  financieel
aantrekkelijk intramuraal zorg te leveren
• 2008 nieuw financieringsstelsel
1: Priebe, 2008
2: van Hoof e.a. Toekomstverkenning intramurale GGZ , 2009
Wetgeving
• 1841-1884-1994 Krankzinnigenwet
• De dokter bepaalde wat goed was
– Onderscheid bewaarplaatsen/ geneeskundige
gestichten
– Doel wel genezing ziekten
– Bestwill principe
• Wijziging in 1929
– de verpleegde verkreeg recht zelf ontslag te
verzoeken.
Wetgeving
• Sinds jaren ‘60 liberale ontwikkeling
richting meer autonomie1
• Nieuwe wetgeving en professionele
richtlijnen internationaal2
• BOPZ (1971-1994) is hiervan duidelijk
voorbeeld
– Enkel opname mogelijk bij gevaar
– Geen ruimte voor ‘bestwil’ principe
1: Valimaki M, Taipale J, Kaltiala-Heino R. Deprivation of liberty in psychiatric treatment: a Finnish
perspective. Nurs Ethics 2001; 8(6):522-32.
2: Sailas E, Wahlbeck K. Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Curr Opin Psychiatry
14
2005; 18(5):555-9.
BOPZ
•
•
•
•
Eerste wetsvoorstel 1971
Uiteindelijk aangenomen in 1994
Autonomie het belangrijkste uitganspunt
Rechtsbescherming patiënt centraal
– Enige reden schenden autonomie is gevaar
– Waarborgen: onafhankelijke toets, oordeel
rechter e.d1
– Essentieel verschil tussen opname en
behandeling2
1: Derde evaluatie BOPZ (2007)
2: Giordano, S. (2000) For the Protection of Others. Health Care Analysis, 8, 309-319
15
BOPZ
• Uit evaluatie bleek onder meer dat in de Wet
Bopz:
Gedwongen opname centraal staat. Dit
strookt niet met hedendaagse opvattingen
over zorg en behandeling voor personen
met een psychische stoornis.
• Aanpassingen in BOPZ
– 2004 VW RM
– 2008 uitbreiding dwangbehandeling
Paradigmashift
• gedwongen opname als inbreuk
op autonomie (Wet Bopz) 
ernstig zieke mensen hebben
recht op behandeling, ook als zij
door hun ziekte niet in staat zijn
om de noodzaak daarvan te
onderkennen (WvGGZ)’
• Terugkeer zwak paternalisme?
WvGGZ
• Ander concept autonomie
– ambulantisering en de vermaatschappelijking
van de psychiatrie  relationele autonomie
• Doelen
– versterking rechtspositie;
– voorkomen en beperken van dwang;
– verhogen van de kwaliteit van verplichte zorg;
– integrale benadering van zorg op maat;
– betere rolverdeling voor de actoren.
WvGGZ
• “In veel gevallen kan de behandeling
gericht zijn op het herstel van de
autonomie van betrokkene en volledige
maatschappelijke participatie.”
• “…om voor deze persoon de
randvoorwaarden te creëren om weer
succesvol aan het maatschappelijke leven
deel te kunnen nemen”
Memorie van toelichting bij de WvGGZ
Intensive Home Treatment
• Gebaseerd op CRHT uit Engeland
• Voorkomen en verkorten opnames
• Maximale gezondheidswinst voor
patiënten en hun naasten door intensieve
ambulante zorg
• Integreren van verschillende ambulante
opschalingsmogelijkheden
– Crisisdienst
– PIT/KPT/SPITS/PCT/ADB
IHT model
• Acute crisisbeoordeling
– 24 uur per dag beschikbaar
• Poortwachter voor de kliniek
• Direct starten thuisbehandeling als nodig
– Frequente huisbezoeken (tot 3dd)
– Tot de crisis voorbij is en totdat de zorg is
overgedragen aan een (zorgprogrammatisch)
ambulant team.
• Faciliteren van vervroegd ontslag
• Multidisciplinair team
IHT model
•
•
•
•
•
Snelle respons op nieuwe verwijzing
Doelgroep: ieder met opname-indicatie
Onderscheiden team, shared caseload
Intensief betrekken van systeem/netwerk
Schakel tussen polikliniek en kliniek
– Opschaling van zorg naast reeds bestaande
behandeling
– Afschaling van zorg na opname
• Zonodig regelen nazorg
IHT werkt?
• Single centre studies in GB1,2
– Reductie van aantal en duur opnames
– Verbetering tevredenheid patiënten en familie
• Echter geen eenduidige uitkomsten
• Grote variatie in model getrouwheid
1: Glover G, Arts G, Babu, KS (2006) Crisis resolution/hometreatment teams and psychiatric admission
rates in England. Br.J. Psychiatry; 189;441-5
2: Johnson S. e.a. (2005) Randomised controlled trial of acute mental health care by a crisis
resolutinon team: the North Islington crisis study. BMJ. 331:599
Verloop HoNOS
16
14
12
Beperkingen
10
Gedragsproblemen
Symptomatologie
8
Sociale problemen
Functioneren
Toegevoegde items
6
Totaalscore
4
2
0
Voormeting (N=29)
Nameting (N=29)
25
Zelfverwonding
Alcohol,drugs,medicatie
Cognitieve problemen
Lichamelijke problemen
Hallucinaties
Depressieve stemming
Psychiatrie gedrag overig
Sociale contacten
ADL activiteiten
Woonomstandigheden
Gebruik vaardigheden beroep/vrije
tijd
10.00%
Gedrag
HoNOS voormeting
% score 2 of hoger
70.00%
65.60%
60.00%
50.00%
40.00%
34.40%
30.00%
21.90%
9.40%
26.60%
20.00%
6.20%
9.40%
14.10%
10.30%
14.10%
3.10%
6.20%
0.00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
26
Opname duur
•
•
•
•
2011: 31,4 dagen
2012: 29,7
2013: 22,5
2014: 17,4
• Start IHT augustus 2013
Modelgetrouwheid
• CRHT in 2000 verplicht in GB
• In 2005 beschreef slechts 40% van de
teams zichzelf als CRHT1
– 1/3 geen poortwachter
– 50% 24x7 uur bereikbaar
• Ook in NL veel variatie
• Onduidelijk wat de effecten van model
getrouwheid zijn op effect.
1: Wheeler, C. e.a. (20015) Implementation of the CRT model in adult mental health settings: a
systematic review. BMC Psychiatry 15:74
Landelijk platform
•
•
•
•
•
•
Eens per 2 maanden bijeenkomst
Meer dan 20 IHT teams vertegenwoordigd
Discussie over model (getrouwheidsschaal)
Initiëren handboek
Meedenken over onderzoek
Organiseren symposia e.d.
Conclusies
• Intensieve ambulante behandeling is niet nieuw
• Ambulantisering is meer dan zorgvisie
– Politiek, financiering, wetgeving, maatschappelij
• IHT is een goed model voor intensieve
ambulante zorg in de acute psychiatrie
– Duidelijke plaats in de keten
• IHT heeft effect op aantal en duur opnames
• Modelgetrouwheid is niet hoog
• Staan aan het beging
Bedankt voor uw andacht