Crisiszorgdossier

Crisiszorgdossier
Crisiszorg 4.1
Naam: Charisa Ellis
Studentnummer: 500679018
Groep: DG_LD14-GGZ2
Docent: M. Vermaat
Studieonderdeel: crisiszorg 4.1
Studiegidsnummer: 4614GCRZOP
Aantal woorden: 2134
Inleverdatum: 02-03-2015
Inhoudsopgave
blz.
Inleiding................................................................................................................................ 3
Spoedeisende zaken in de geestelijke gezondheidszorg ................................................... 4
Inschatten van agressie en suïcidaliteit bij patiënten in crisis .......................................... 6
High en Intensive Care binnen de GGZ (HIC) ..................................................................... 8
Intensive Home Treatment (IHT) ........................................................................................ 9
Literatuur ........................................................................................................................... 10
2
Inleiding
Acute psychiatrische problematiek komt in alle lagen van de bevolking voor en heeft uiteenlopende
oorzaken. Elk acuut psychiatrisch beeld uit zich op verschillende manieren, zowel de ambulant als de
klinische verpleegkundige wordt tijdens haar werkzaamheden geconfronteerd met patiënten die
suïcidaal of agressief gedrag vertonen. Daarbij is het van belang dat ze in samenwerking met het
multidisciplinair team en het steunsysteem van de patiënt in crisis, de juiste interventies inzet om het
toestandsbeeld te stabiliseren.
3
Spoedeisende zaken in de geestelijke gezondheidszorg
De 27 jarige Sandra bekend met een bipolaire stoornis II is afgelopen nacht bewusteloos in bed
aangetroffen door haar echtgenoot nadat haar echtgenoot van drie jaar, haar heeft verteld dat hij
verliefd is op een andere vrouw. Ze een onbekende hoeveelheid aan oxazepam tabletten van vijftig
milligram in combinatie met alcohol had ingenomen. De spoedeisende hulp van het algemeen
ziekenhuis heeft een beoordeling aangevraagd bij de crisisdienst van GGZ inGeest. Nadat ze
somatisch is vrijgegeven.
De verpleegkundige interventies worden inzet afhankelijk van het ziektebeeld en de mate van de
crisis waarin de patiënt zich bevind. De crisisinterventies zijn gericht op stabiliseren in een veilige
omgeving door het intensiveren van zorg en meer individuele begeleiding op de afdeling. De
persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor de coördinatie van de behandeling tijdens de kort
durende crisis opname. De persoonlijk begeleider heeft een respectvolle en gastvrije attitude en
bejegening, afhankelijk van het acute toestandsbeeld geeft ze informatie en indien mogelijk psycho
educatie over de behandeling en het ziektebeeld aan de patiënt en familieleden(1).
De persoonlijk begeleider verdiept zich indien mogelijk voor de opname in het dossier van de patiënt,
afhankelijk van het toestandsbeeld stelt de persoonlijk begeleider samen met de behandelend
psychiater observatiepunten en behandel doelen op voor de korte, middellange en lange termijn
deze zijn terug te vinden in het behandelplan en signaleringsplan. De korte termijn doelen zijn in
deze situatie het meest van belang om verergering of de escalatie te voorkomen. Er wordt extra
aandacht besteed aan het bewaken van zelfzorg, de voedingstoestand en het dag nachtritme van de
patiënt. Ze inventariseert de huidige problematiek , observeert op het gedrag en de instant
houdende factoren en verzameld informatie bij familieleden. Op de acute afdeling heeft de
persoonlijk begeleider wekelijks gesprekken waar deze punten worden geëvalueerd, waarna er
steeds een nieuwe inschatting wordt gemaakt voor de veiligheid van de (mede)patiënt en
medewerkers op de afdeling. De persoonlijk begeleider is tijdens de kortdurende opname regie
houder, werkt nauw samen met het multidisciplinair team waaronder de afdelingspsychiater, arts
assistent en ervaringsdeskundigen(1). Als de patiënt al een ambulante behandelaar plant de
persoonlijk begeleider zorg afstemmings- gesprekken om de voortgang van de behandeling te
evalueren.
De belangrijkste interventies die de persoonlijk begeleider uitvoert om de patiënt te ondersteunen
tijdens de kortdurende klinische opname:
→ crisis/suïcidepreventie: het toepassen van een (crisis)signaleringsplan en begeleidende
interventies gericht op het bieden van veiligheid, de escalatie en structuur
→ steunende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op praktische en mentale
ondersteuning, het bieden van een luisterend oor.
→ structurerende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op ordening in tijd, ruimte en
het creëren van veiligheid
→ activerende begeleiding: gesprekken en activiteiten gericht op het stabiliseren van het
toestandsbeeld.
→ Systeembegeleiding, informatie voorziening, psycho educatie
→ Het bevorderen van therapietrouw: observatie en begeleiding medicatiegebruik en -effecten,
controle op bijwerkingen, bemiddeling en mediatie in conflictsituaties
→ bewaken verantwoord niveau van zelfzorg (waaronder de algemene en de bijzondere
dagelijkse levensverrichtingen), lichamelijke conditie, voedingstoestand, vochthuishouding,
slaap-waakritme
→ rehabilitatieactiviteiten
4
→ Het toepassen van middelen en maatregelen: zorg bieden in een juridisch geregelde context,
zorgbemiddeling en zorgcoördinatie
5
Agressie risicotaxatie bij patiënten in crisis
Een goede risico taxatie is van belang om de kans op agressie te reduceren bij patiënten in crisis. De
medewerkers op de acute afdeling worden regelmatig geconfronteerd met gebeurtenissen waarbij
agressief gedrag van de patiënt kan zorgen voor gevaarlijke situaties voor de patiënt zelf, de
medewerkers en medepatiënten op de afdeling. De meeste risicotaxatie-instrumenten die worden
gebruikt zijn niet geschikt om agressie van psychiatrisch patiënten op korte termijn in te schatten. De
CRC checklist is opgebouwd uit items met vragen die verband houden met het optreden van
eventuele agressie, en op welke wijze de medewerkers in staat zijn de risico’s vooraf in te
schatten(2).
→ Door wie was de crisisdienst ingeschakeld? algemeen ziekenhuis
→ Wat is de eerste inschatting van het toestandsbeeld of diagnose van de patiënt? depressief/
suïcidaal
→ Zijn er eventuele andere risico verhogende patiëntgebonden niet aanwezig
→ Lijkt er sprake van eventuele risico verhogende omgevingsfactoren ?andere
omgevingsfactoren namelijk relatieproblematiek
→ Hoe hoog schat u op basis van de beschikbare informatie, de kans in dat de patiënt tijdens
het consult agressief naar u zal reageren? laag risico
→ Zijn er preventieve maatregelen genomen ter voorkoming van gevaarlijke situaties? patiënte
is gezien op een andere locatie dit is echter geen preventieve maatregel geweest.
Uit onderzoek blijkt dat de inschatting van aanwezigheid van agressie door het gebruiken van de
Checklist Risico Crisisdienst (CRC) in de meeste gevallen juist werd voorspeld(2). Na het bestuderen
van diverse risicotaxatie lijsten, heb ik de CRC lijst in de praktijk gebruik om het risico op agressie bij
de patiënt uit de eerder genoemde casus in te schatten. Het risico op agressie werd vooraf laag
ingeschat, deze uitkomst komt overeen met de werkelijke situatie.
Inschatten van suïcidaliteit bij patiënten in crisis
Suïcidaal gedrag wordt veroorzaakt door een combinatie van biologische, psychologische en sociale
factoren. Er word onderscheid gemaakt tussen twee aspecten de suïcidale toestand en de
achterliggende factoren die bijdragen aan de totstandkoming en het instant houden van het suïcidale
toestandsbeeld. Het herkennen van suïcidaal gedrag en het uitvoeren van oriënterend onderzoek
behoren tot de basisvaardigheden van verpleegkundigen, het gaat hierbij om contact maken,
onderzoek doen naar de actuele suïcidale toestand, stress en kwetsbaarheidsfactoren in kaart
brengen , naasten betrekken en de continuïteit van zorg waarborgen(3).
Om de actuele suïcidale toestand van Sandra uit de eerder genoemde casus systematisch te
onderzoeken en te beoordelen. Heb ik de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van
suïcidaal gedrag geraadpleegd, de richtlijn doet een aanbeveling om gebruik te maken van de casebenadering Chronological Assessment of Suïcide Events. In overleg met de psychiater van de
crisisdienst heb ik tijdens de beoordeling van Sandra in het algemeen ziekenhuis de volgende vragen
van de case benadering gesteld om de actuele suïcidale toestand vast te stellen.
→ Hoe lang speelt dit al? Na het gesprek met mijn echtgenoot waarin hij me heeft verteld dat
hij verliefd is op iemand anders en niet meer met me verder wil vier dagen geleden.
→ Hoe was dit in de laatste weken? Ik ben al maanden depressief, maar zonder zijn steun hoef
ik niet meer te leven, ik kon altijd op hem rekenen tijdens mijn depressie
→ Hoe vaak had u deze gedachten? Ik heb deze gedachten tijdens mijn vorige depressieve
episode vier jaar geleden gehad, ik had destijds geen plannen om mezelf iets aan te doen.
6
→ Wat zijn aanleidingen voor u om zo te denken en hoe is het nu voor u? Mijn gevecht tegen de
bipolaire stoornis kan ik niet langer aan zonder steun van mijn aanstaande echtgenoot,
verder heb ik niemand in mijn omgeving die me begrijpt. Vanaf het moment dat hij dit heeft
verteld denk ik de hele dag aan zelfmoord zelfs nu nog, ik heb er geen spijt van. Ik heb er veel
moeite mee dat het niet is gelukt.
→ Hoe ziet u de toekomst? Voor mij is er geen toekomst zonder hem, ik kan het leven niet meer
aan.
→ Wat gaat u doen als u straks weer thuis bent of als we weg zijn? Ik voel me alleen de situatie
zal niet veranderen mijn echtgenoot heeft zijn keuze gemaakt, voor mij hoeft het niet meer.
De echtgenoot van Sandra weigert om mee te werken bij het verzamelen van aanvullende
informatie, hij wil niet betrokken worden bij de behandeling van zijn vrouw. De kans op herhaling
word hoog ingeschat, gezien de ernst van de suïcidale klachten heeft de psychiater van de
crisisdienst Amstelland-Meerlanden besloten om over te gaan tot opname op de acute opname
afdeling in Amstelveen.
7
High Intensive Care (HIC)
Volgens het HIC model word een klinische opname tegenwoordig beschouwd als een korte
onderbreking van de ambulante behandeling van patiënten die in crisis verkeren. Als er tijdens de
opname sprake is van een verergering van de klachten zoals angst, kan de zorg worden opgeschaald,
omdat de afdeling is voorzien van een Intensive Care Unit (ICU), waar de continuïteit van zorg word
geboden in de vorm van een op een begeleiding. Het toepassen van dwangen drang word zo min
mogelijk uitgevoerd. Een belangrijk uitgangspunt van de HIC is dat tijdens de opname de ambulant
behandelaar betrokken blijft bij de behandeling en nauw samenwerkt met de klinische afdeling, het
ambulante behandelplan is daarbij leidend ook tijdens de opname op de HIC. Er wordt regelmatig
zorgafstemming gesprekken geplant tussen de HIC behandelaar, de ambulante behandelaar, de
cliënt en diens naasten. De doelen van de HIC behandeling zijn het bieden van veiligheid, behandelen
van de ernstige ontregeling en herstellen van de autonomie van de patiënt(4).
Naast de bovenstaande punten zijn er nog een aantal kernuitgangspunten kenmerkend voor de
werkwijze van HIC:
→ Autonomie en veiligheid van de patiënt zijn de focus van de behandeling.
→ Contact is de basis van de behandeling, vanuit een nieuwsgierige open houding.
→ Contact met de cliënt en zijn directe omgeving door present zijn, respectvolle bejegening,
een team zijn, multidisciplinair, professioneel en in een aanspreekcultuur
→ Er zijn heldere inclusie en exclusiecriteria.
→ Familie en naasten zijn nauw betrokken (de afdeling werkt in triade)
→ gezonde omgeving draagt bij aan herstel. Principes van healing environment op basis van
normen Oazis.
→ Verwachtingsmanagement: ontwikkelingen worden met elkaar vormgegeven
→ een lerende cultuur binnen het team
→ de escalerend werken is de basis
→ alle patiënten die de afdeling verlaten zijn voorzien van een crisiskaart
→ zeven dagen per week zinvolle dagbesteding aanwezig
→ de aanwezigheid van ervaringsdeskundigen
→ de behandeling is gericht op crisispreventie
→ veiligheid zeer belangrijk
→ voorlichting en psycho educatie onderdeel van de reguliere behandeling
De verpleegkundige competenties zoals correcte bejegening, openheid, het nakomen van afspraken,
het bieden van veiligheid worden standaard toegepast bij iedere behandeling. Daarnaast beschikt de
verpleegkundige over uitgebreide kennis van de werking en bijwerkingen van de medicatie, om de
medicatietrouw te bevorderen bij de patiënt.
Verpleegkundige competenties op een HIC-gecertificeerde afdeling
8
Intensive Home Treatment (IHT)
Door bezuinigingen vanuit de overheid heeft er binnen de instelling waarvoor ik werkzaam
ben een beddenreductie plaatsgevonden. Landelijk wordt de focus gelegd op het uitbreiden
van ambulantisering. Het Intensive Home Treatment team is gespecialiseerd in het bieden
van ambulante crisisinterventie, ter voorkoming van een opname of het verkorten daarvan.
(bron) Het IHT team is negen maanden geleden opgezet en bevind zich nog in de opstart
fase. Sinds het bestaan van het IHT team word er na de crisisinterventie steeds sneller
gekozen om de behandeling ambulant te continueren. Opgenomen patiënten worden
sneller ontslagen uit de kliniek(5).
Casus
De volwassen open opname afdeling de ‘Amstelmere’ heeft de 45 jarige Roos aangemeld
voor intensieve home treatment (IHT). Roos is opgenomen in verband met recidiverende
depressieve klachten na een TS met medicatie. Na een korte opname van twee weken heeft
de afdeling een aanvraag gedaan voor IHT met als doel de klinische opname duur te
verkorten en Roos extra ondersteuning te bieden bij de transitie van de afdeling naar haar
eigenwoning. In het verleden is Roos meerdere malen opgenomen voor dezelfde klachten.
De opnames duurden onnodig lang waarna Roos hospitaliseerde zonder positief effect.
De sociaal psychiatrisch verpleegkundige van IHT beoordeeld de aanmelding en plant een
zorgafstemming gesprek in met de patiënt, behandelaar van de afdeling en de ambulant
verpleegkundige van IHT. Tijdens dit gesprek worden er kleine haalbare doelen gesteld waar
de ambulant verpleegkundige samen met de patiënt voor de duur van zes weken aan
werken. Als de doelen niet worden behaald is het met hoge uitzondering de kortdurende
crisis interventie te verlengen met maximaal zes weken. De verpleegkundige gaat dagelijks
op huisbezoek , stelt een signaleringsplan op, betrekt het steunsysteem en evalueert de
resultaten van de behandeling tijdens de ZAG gesprekken. Daarnaast heeft de
verpleegkundige regelmatig contact met de patiënt via beeldbellen, geïntegreerd in de
behandeling. Indien er geen sprake meer is van crisis trekt het IHT team bestaande uit een
psychiater, SPV en ambulant verpleegkundigen zich terug en draagt de behandeling over aan
de verwijzer. Het doel van IHT is laagdrempelig op de korte termijn inzetten van crisis
interventie ter voorkoming of verkorting van de klinische opname. Contra indicatie voor IHT
zijn patiënten van het FACT, agressie en patiënten onder de 18 jaar.
9
Literatuur
1. Achilles RA, Beerthuis RJ, Van Ewijk WM. redactie. Handboek spoedeisende psychiatrie.
2de druk. Amsterdam: Bernecke; 2011.
2. http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_2788pdf.pdf
(geraadpleegd op 8 februari 2015)
3. http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-suicide/samenvatting-mdr-diagnostieken-behandeling-van-suicidaal-gedrag.pdf (geraadpleegd op 8 februari 2015)
4. http://hic-psy.nl/hic/ (geraadpleegd 19 februari 2015)
5. www.ggznederland.nl/themas/ambulantisering (geraadpleegd op 6 februari 2015)
10